Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Бесфиксационная аллогерниопластика в лечении послеоперационных вентральных грыж

Автореферат диссертации по медицине на тему Бесфиксационная аллогерниопластика в лечении послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

КУМУКОВ МАРАТ БЕКИЕВИЧ

БЕСФИКСАЦИОННАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре эндоскопической хирургии факультета последипломного образования

Профессор кафедры эндоскопической хирургии ФПДО

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,

доктор медицинских наук Богданов Дмитрий Юрьевич

Заведующий кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО РУДН,

доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич

Заведующий кафедрой хирургии ФПДО

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Панченков Дмитрий Николаевич

Ведущая организация: ФГБУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится » О </ 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан « /£ » Оз 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ^^ Данилевская О.В.

Б1/1 &J 11/1U I сгч/л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хирургическое лечение

послеоперационных вентральных грыж является одной из актуальных и сложных проблем абдоминальной хирургии за счет достаточно высокой частоты рецидивирования. По сводным статистическим данным свыше 5% всех случаев лапаротомий осложняется развитием послеоперационных вентральных грыж, причем у больных, перенесших аппендэктомию - в 6% случаев, после операций на желудке - в 8-10%, после холецистэктомии - в 14%. В экстренной хирургии частота образования послеоперационных вентральных грыж возрастает до 28-32%. Вполне закономерным является и частота выполнения хирургами герниопластик - 15-20% от всех операций, и частота возврата заболевания - от 0 до 25-40% (Ammaturo С., Bassi G., 2005; Фелештинский Я.П., 2008).

В литературе описаны множество методов по закрытию грыжевого дефекта, однако в каждом из них есть как достоинства, так и недостатки. При хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж учесть все факторы грыжеобразования у пациента и выбрать оптимальный способ герниопластики достаточно сложно. В настоящее время методика аллогерниопластики является «золотым стандартом» в хирургии грыж, обеспечивая снижение частоты развития рецидивов до 4%, основными причинами последних являются: ненадежная фиксация имплантата, ведущая к смещению его, или выбор имплантата не соответствующего размера, а также воспалительная реакция в области интеграции имплантата (Федоров В.Д., Адам ян A.A., Гогия Б.Ш., 2000; Адамян A.A., 2003; Awad Z.T., Chan G., Chan С.К., 2005; Жебровский В.В., 2010; Белоконев В.И., 2012).

Использование синтетических материалов для закрытия грыжевого дефекта, как и любая другая методика герниопластики, имеет свои недостатки. После выполнения аллогерниопластики в 12% случаев, по данным общества герниологов России, пациенты отмечают хронический болевой синдром в области операции, что сказывается на их качестве жизни. Чувство инородного

тела в области операции или хронический болевой синдром различной интенсивности в послеоперационном периоде обусловлены травмой нервных окончаний вследствие фиксации имплантата. В ряде случаев для устранения данных осложнений пациенту выполняют повторную операцию (van Geffen

H.J.A.A., Simmermacher R.J.K., 2005; Егиев B.H., 2007; Агафонов О.И., 2008; Белоконев В.И., Жилтов А.Г., 2012).

В настоящее время в хирургической практике появились новые имплантаты, позволяющие свести к минимуму вышеуказанные осложнения за счет способности к самофиксации к тканям. С появлением новых, не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов обсуждаемыми остаются вопросы адекватности выбора бесфиксационной методики герниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, ее обоснованности и клинической эффективности (John Т. Jenkins, Patrick J. O'Dwyer, 2008; Протасов A.B., 2012).

Актуальность и необходимость решения вопросов возможностей применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж не вызывает сомнений.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем внедрения в клиническую практику методики бесфиксационной аллогерниопластики.

I. Исследовать и обосновать показания и противопоказания, технические возможности применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

2. Сравнить оперативную технику и результаты различных способов аллогерниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

3. Усовершенствовать оперативные хирургические манипуляции при выполнении бесфиксационной аллогерниопластики.

4. Исследовать эффективность применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованы условия выбора и оперативная техника методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

Изучены результаты применения методики бесфиксационной аллогерниопластики, доказана эффективность применения методики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ размещения имплантата при выполнении бесфиксационной аллогерниопластики (Патент Российской Федерации на изобретение: «Способ размещения имплантата», № 2445011 от 20.03.2012г.).

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, которая обеспечивает клиническую и медико-социальную эффективность хирургического лечения - снижение частоты развития осложнений и рецидивов заболевания.

Исследование клинических результатов и оперативной техники методики бесфиксационной аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах позволило индивидуализировать показания к применению методики, стандартизировать и усовершенствовать технику выполнения операций, что обеспечило уменьшение частоты возникновения осложнений, улучшение

результатов хирургического лечения больных и повышение эффективности и безопасности выполнения оперативных вмешательств.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Методика бесфиксационной аллогерниопластики методологически обоснована и целесообразна для применения при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров.

2. Оригинальный «Способ размещения имплантата» является технически оптимальным при выполнении бесфиксационной аллогерниопластики по поводу послеоперационных вентральных грыж.

3. Клиническая эффективность применения методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж характеризуется низким уровнем частоты развития осложнений и рецидивов заболевания.

4. Медико-социальная эффективность методики бесфиксационной аллогерниопластики при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж обусловлена низкой частотой развития хронического болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и высокими показателями уровня качества жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) (Главный врач больницы - Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор С.И. Емельянов).

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: П-ой Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»

(Москва, 2010); XIV, XV Съездах общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2011, 2012); 15-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2011); XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); VIII, IX Конференциях «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2011, 2012); III-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2012); научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова «Госпитальная хирургия» (Москва, 2012); Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012); заседании кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2013).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 23 работы, из них 4 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (251 литературный источник, из которых - 103 отечественных и 148 зарубежных) и приложения. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на исследовании результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, которые были оперированы, в период с 2008 по 2013 гг., на клинической базе кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России - в Больнице Центросоюза РФ. Всего были проанализированы результаты 98 аллогерниопластик, выполненных по поводу послеоперационных вентральных грыж. В 62 случаях (63,26%) грыжи были расположены по средней линии живота, после срединной лапаротомии по поводу ушивания прободных язв двенадцатиперстной кишки, перитонита, ликвидации кишечной непроходимости. У 9 больных (9,18%) грыжи были расположены в правом подреберье, после холецистэктомии посредством лапаротомного доступа; у 7 больных (7,14%) - в эпигастрии, после лапароскопической холецистэктомии; у 6 больных (6,12%) - в правой подвздошной области, после аппендэктомии, у 14 больных (14,30%) - в параумбиликальной области, по средней линии живота - после лапароскопической холецистэктомии. В 60,2% случаев (59 операций) были оперированы пациенты мужского пола и в 39,8% случаев - женского (39 операций). Чаще всего грыжи выявлялись в двух возрастных группах: в группе возраста от 41 года до 50 лет - 27 больных (27,55%) и в группе возраста от 51 года до 60 лет - 25 пациентов (25,51 %).

С учетом применения методики бесфиксационной герниопластики мы проводили отбор пациентов в зависимости от размеров грыжевого выпячивания, т.к. послеоперационные вентральные грыжи больших (от 10 см до 20 см в диаметре) и гигантских (более 20 см в диаметре) размеров требуют частичной или полной реконструкции брюшной стенки в результате операции и ставят под сомнение возможность применения имплантатов без фиксации дополнительными материалами. Показаниями к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж мы считали факт наличия самого грыжевого выпячивания. Таким образом, показаниями к применению методики бесфиксационной аплогерниопластики в нашем исследовании были: послеоперационная вентральная грыжа малых размеров (размеры дефекта апоневроза - до 5 см, S(m+i)WiRo) - 53 случая (54,1%); послеоперационная вентральная грыжа средних размеров (размеры дефекта апоневроза от 5 см до 10 см, S(m+i)W2Ro) - 45 случаев (45,9%) (табл. 1).

Распределение больных (п=98) по классификации J. Chevrel и А. Rath

Показатели классификации SWR Количество больных

Всего по данному показателю классификации: 98 100

Всего по данному показателю классификации: 0 0

В ходе выполнения герниопластик, вне зависимости от вида применяемого имплантата, последний имплантировался в подапоневротическое или межмышечное пространство. При выполнении герниопластик по поводу

послеоперационных вентральных грыж мы использовали стандартные полипропиленовые имплантаты - 54 операции (55,10%) и два вида имплантатов, которые не требовали фиксации к тканям дополнительными материалами (Рапе1епе™ РгоОпр™ и "НегшатезЬ") - 44 операции (44,90%). В зависимости от вида применяемых имплантатов были сформированы группы сравнения (табл. 2).

Характеристика групп сравнения

Группа сравнения Подгруппа Вид имплантата Количество

I ІА Рагіеіепе™ РгоОгір™ 32 32,65

ІВ Нетіашевії 12 12,25

II Стандартный 54 55,10

В I группу сравнения (основная) было включено 44 операции (44,90%) -бесфиксационные аплогерниопластики. Из них 32 операции (32,65%) с использованием имплантата Рагіеіепе™ РгоОгір™ и 12 операций с использованием имплантата Негпіатевії (12,25%). II группу сравнения (контрольная) составили 54 операции (55,10%) - аллогерниопластики со стандартными полипропиленовыми имплантатами, т.е. в ходе выполнения операций имплантаты фиксировались к тканям дополнительными материалами.

В 21 случае (21,43% от общего числа операций - 47,73% от числа операций в I группе - 65,63% от числа операций с имплантатом Рагіеіепе™ РгоОгір™) нами был применен оригинальный способ размещения имплантата Рагіеіепе™ РгоОгір™ (Патент Российской Федерации на изобретение: «Способ размещения имплантата», № 2445011 от 20.03.2012 г.). Оригинальный способ размещения имплантата заключался в том, что имплантат перед размещением в подапоневротическом пространстве прошивался по четырем углам и посередине, через противоположные края, с выведением без завязывания длинных лигатур. Ориентировался стороной с крючками из полимолочной

кислоты к апоневрозу/мышцам. Угловые лигатуры последовательно, вначале лигатуры верхнего края, а затем лигатуры нижнего края имплантата, захватывались иглой Endo Close и путем выкола иглы из соответствующего угла подапоневротического пространства на кожу брюшной стенки выводились наружу. Выкол изнутри наружу с выведением лигатур обеспечивал возможность контроля границ подапоневротического пространства. Осуществлялась одновременная тракция за верхние и нижние угловые лигатуры, в результате имплантат одномоментно и целиком размещался в подапоневротическом пространстве, располагаясь по всей площади

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎