Гидрокинезотерапия при повреждениях кисти и пальцев
Процедурой, наиболее адекватной функциональному состоянию кисти и пальцев после их повреждения и, отвечающей стоящим задачам в ранние сроки проведения восстановительного лечения, является гидрокинезотерапия в форме активных физических упражнений в воде.
Местная ванна для выполнения физических упражнений в воде должна быть достаточного размера и вмещать не только кисть, но и предплечье; ванна должна иметь специальное оснащение.
Необходимыми приспособлениями для упражнении в воде являются:
- набор предметов для захватывания пальцами — резиновые губки различного размера и формы: поролоновые мячи и валики, мягкие мячи, мелкие цветные предметы из пластмассы (шарики, пуговицы);
- поплавки из пенопласта для создания противодействия движению при погружении пальцев в воду;
- механотерапевтические приспособления (механотерапевтическая катушка и качалка).
При повреждениях кисти и пальцев применяют следующие средства гидрокинезотерапии: физические упражнения в воде, подводный вихревой и вибрационный массаж, механотерапию в воде, коррекцию положением в воде.
В применении комплекса гидрокинезотерапевтических средств различают два основных этапа:
- ранний этап непосредственно после прекращения иммобилизации
- поздний этап активной гидротерапии при наличии остаточных явлений после повреждений кисти и пальцев.
На раннем этапе используются строго дозированные до направлению, локализации, объему, силе движения активные упражнения в теплой воде. Они носят облегченный характер вследствие как особенностей гидростатических условий функции, так и методики их использования.
Различают следующие последовательные фазы восстановления функции поврежденных пальцев в ходе применения гидрокинезотерапии :
- снижение болевых ощущений и расслабление мышц;
- развитие изолированных (аналитического характера) движений в отдельных суставах;
- восстановление комплексных движений (функции пальцевого захвата) пальцев;
- выработку тонкой координации движений пальцев.
Снижение болевых ощущений при движениях и расслабление рефлекторно напряженных мышц, позволяющее добиться начальной мобилизации суставов пальцев, обеспечивает температурный фактор (температура воды в ванне 35-36°С). Исключением являются случаи развития трофоневротических явлений, требующие использования воды более низкой температуры (35—34 °С). Стремление путем редрессации в воде устранить в короткий срок контрактуру в суставах пальцев, возникшую в период иммобилизации, может повести к усилению болевых ощущений и дополнительной травматизации, ухудшающей условия восстановления (а в случаях сшивания сухожилия может привести к его разрыву).
Первоначально больной в процессе гидрокинезотерапевтической процедуры производит активные движения пальцами смежными с поврежденными, а затем по мере уменьшения болевых ощущений и скованности движений — и травмированными пальцами.
Выработка изолированных, дифференцированных движений в суставах пальца в определенном направлении достигается путем фиксации здоровой рукой самого больного или инструктором лечебной физкультуры вышележащей фаланги поврежденного пальца или выполнением активных движений с подложенным под сустав карандашом. Имеется также возможность локализовать движение в проксимальном или дистальном межфаланговом суставе (что особенно важно после сшивания сухожилий сгибателей пальцев, так как сгибание в пястно-фаланговых суставах осуществляется мелкими мышцами кисти, в проксимальных межфаланговых суставах — поверхностным сгибателем пальцев, а в дистальных межфаланговых суставах — глубоким сгибателем пальцев), используя специальную металлическую шину. В процессе выполнения упражнений в воде съемная дюралевая шина фиксирует (замыкает) тот или иной сустав пальца.
Особенно большое значение имеет восстановление различных видов пальцевого захвата (цилиндрический, шаровой, щипцевой, межпальцевый и др.) путем выполнения в воде упражнений на захватывание, удерживание, перемещение предметов различной плотности. Вначале производят упражнения на захватывание и сжимание в воде поролонового валика и резиновых губок различного размера и формы.
Упражнения на захватывание упругих предметов в облегченных условиях водной среды помогают правильно ориентировать направление движений, совершаемых пальцами, благодаря целенаправленному характеру движений и легкому противодействию сжимаемой губки. Подобные упражнения особенно необходимы для целенаправленной дифференцированной тренировки функции поврежденных сухожилий. С той же целью могут быть использованы упражнения с самосопротивлением в воде, создаваемым с помощью здоровой руки ( рис. 73 ). Ощущение направления производимого пальцем активного движения в воде может быть усилено путем погружения в воду укрепленного на пальце пенопластового поплавка ( рис. 74 ). При погружении поплавка больной лучше ощущает напряжение сгибателя пальца. В процессе выполнения данного упражнения с сопротивлением (погружение в воду поплавка) постепенно восстанавливается и сила движения. Этой же цели можно достичь, сжимая в воде небольшой мягкий резиновый мяч.
Рис. 73. Упражнение сгибания пальца с самосопротивлением.
Рис. 74. Упражнение сгибания пальца с сопротивлением поплавка из пенопласта.
Силовые качества пальцев восстанавливают упражнения выжимания воды из резиновой губки (больной, взяв губку, набирает в нее воду, а затем выжимает ее в другую ванну). Выдавливание воды из резинового баллона в воде путем сжимания пальцев также является силовым упражнением.
После восстановления изолированных движений в суставах пальца, комплексной функции мышц при осуществлении пальцевого захвата и их силы целесообразно развивать временно утраченную тонкую координацию движений пальцами, а именно, используя щипцевой захват пальцев, производить сортировку по цвету мелких предметов различной формы, находящихся на дне ванны и плавающих на поверхности воды.
Большие трудности в восстановлении двигательной функции пальцев возникают при осложнении перелома трофоневротическим синдромом.
Следует считать ошибкой грубую пассивную разработку движений в суставах пальцев, при которой недостаточно учитываются имеющиеся у больного болевые ощущения и не принимается во внимание резкое нарушение местного кровообращения. В этих случаях благоприятное действие оказывает легкий подводный вибрационный и вихревой массаж предплечья и кисти, производимый при индивидуально подобранной, положительно воспринимаемой больным температуре воды (не превышающей 34—35 °С).
При проведении подводного вибрационного массажа используется мягкий наконечник; им производится поверхностное «поглаживание» вдоль верхней конечности в центростремительном направлении (от кисти до локтевого сустава), длительностью 5—7 мин.
Благотворное влияние на периферическое кровообращение верхней конечности оказывает также вихревой массаж небольшой силы с аналогичным температурным режимом, длительностью до 8-10 мин.
Осторожность при дозировании этих лечебных мероприятий (длительность процедуры, температура воды, глубина массажа определяется часто наблюдаемой отрицательной реакцией больного на более интенсивное воздействие. Физические упражнения в воде в этом случае носят активный облегченный характер: легкие безболезненные покачивания в суставах пальцев, сгибание и разгибание пальцев, сведение и разведение их с самопомощью и помощью (вначале неполной амплитуды), сжимание концами пальцев мягкого поролонового мяча, активные движения в лучезапястном суставе при поддержке кисти.
При наличии у больного резидуальных функциональных нарушений через несколько месяцев после повреждения кисти и пальцев средства и методика гидрокинезотерапии иные, чем в остром периоде после травмы и оперативного вмешательства.
Для устранения стойкого ограничения амплитуды движений в суставах пальцев, контрактур, снижения силы мышц, приводящих в сумме к нарушению пальцевого захвата и утрате трудоспособности, используются пассивные и активные упражнения в воде, механотерапия и коррекция положением в воде.
В связи со стойко фиксированным характером двигательных расстройств пассивные упражнения в воде в пястно-фаланговых суставах и суставах пальцев выполняются по общим методическим правилам (фиксация кисти и лежащего выше отдела пальца, медленный темп движения, постепенно нарастающее усилие, непродолжительная задержка движения в крайнем положении).
Помимо выполнения основных движений, в соответствии со степенью свободы сустава производят также пассивные упражнения с элементами мануальной терапии в воде, направленные на восстановление необходимых для функции качеств сустава, а именно известного диастаза между суставными поверхностями и некоторого «люфта» в нем, определяемых достаточным объемом полости сустава. С этой целью производят в воде (при меньшем провиводействии растяжению измененных периартикулярных тканей) пассивное растягивание сустава в продольном направлении, стремясь как бы «разъединить» суставные поверхности, а также осуществляют их смещение в поперечное направлении и небольшой по объему боковой наклон фаланги пальца.
Для восстановления рабочего (цилиндрического) пальцевого захвата путем пассивного сгибания всех пальцев добиваются достаточной амплитуды сгибания в пястно-фаланговых суставах. Закреплению достигнутого пассивными упражнениями объема движений в суставах помогает дальнейшее выполнение свободных активных движений в воде и с самопомощью, а также упражнений в воде на захватывание и сжимание мяча. К числу активных упражнений в воде, помогающих интенсивной разработке главным образом пястно-фаланговых суставов, относится движение кистью при фиксированных здоровой рукой на дне ванны пальцах и супинированном предплечье. Благодаря удлинению плеча воздействующего на сустав костного рычага повышается эффективность восстановления объема пассивных движений.
Разработку движений в суставах кисти и пальцев интенсифицирует также механотерапия в воде, в частности упражнения с использованием механотерапевтической катушки. Последнюю помещают на дно ванны, основные фаланги пальцев фиксируют, зажав их с помощью пластмассовой планки, и больной, осуществляя перекатывание катушки вперед и назад, добивается увеличения амплитуды сгибания и разгибания пальцев.
Разработку движений в «ключевом» для нормальной рабочей функции руки суставе (пястнофаланговом) ускоряет применение другого механотерапевтического приспособления — качалки для пальцев. Поместив пальцы на качалку и зафиксировав широкой плотной тесьмой основные фаланги, больной производит плавные покачивания в воде, сгибая и разгибая пальцы в пястно-фаланговых суставах.
С целью устранения сгибательной контрактуры пальцев применяется коррекция положением в воде. После предварительных пассивных и активных упражнений и механотерапии в воде кисть поврежденной руки помещается ладонной поверхностью на дно ванны и на нее сверху осуществляется давление груза, массой до 5 кг на протяжении 10—15 мин.
Процедуры гидрокинезотерапии проводятся в раннем периоде после острой травмы кисти 1—2 раза в день, а при остаточных явлениях до 3 раз в день с увеличением общей длительности каждой процедуры.