Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы

на правах рукописи

Авраменко Галина Вильямовна

Роль радиотермометрии при хирургическом лечении иепальпируемых новообразований молочной железы

14.00.27-«Хирургия» 14.00.14 - «Онкология»

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальн медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

доктор медицинских наук, профессор Карташева Алла Федоровна доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович

доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич -

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Вельшер Леонид Зиновьевич -

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универси"

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится « 27 » ноября 2009 года в 14.00 на заседании диссертационнс совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при Ф] «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствован врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И. Пирогова» адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65

Автореферат разослан « 17» октября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор С.А.Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Рак молочной железы является наиболее распространенной онкопатологией у женщин. Согласно данным статистических исследований, в США каждая 8-я женщина в течение своей жизни заболевает раком молочной железы, а в России - каждая 10-я (Петерсон Б.Е., 1987; Чиссов В.И., ¡995; Семиглазов В.Ф., 2001).

Залогом успешного лечения рака молочной железы является диагностика опухоли на так называемом «доклиническом» этапе - т.е. когда ее невозможно определить при пальпаторном исследовании (Трапезников H.H., 1989). Ранняя диагностика злокачественных новообразований позволяет избежать калечащих операций и дополнительных видов системной терапии (лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии), и сохранить эстетическую привлекательность (Баженова А.П., 1985; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

Для выявления (скрининга) патологических изменений в ткани молочных желез при отсутствии клинически определяемых узловых образований проводятся ежегодные профилактические обследования, включающие специальные методы исследования (Трапезников H.H., 1989).

Основным скрининговым методом является маммография -рентгенологическое исследование молочных желез. Однако данная методика связана с лучевой нагрузкой и обладает низкой информативностью у женщин молодого возраста. В последние годы у женщин моложе 35 лет в качестве скринингового обследования врачи стали использовать ультразвуковое исследование молочных желез, обладающее высокой информативностью и точностью. Однако трактовка полученных результатов часто носит субъективный характер. Одним из наиболее точных методов диагностики заболеваний молочных желез на сегодняшний день является МРТ - магнитно-резонансная томография, но сложность и высокая стоимость исследования делают невозможным его частое

использование с целью выявления новообразований (Харченко В.П., 2000; Демидов В.П., 2000).

С середины 90-х годов онкологами стал использоваться метод радиотермометрии (РТМ), основанный на измерении интенсивности электромагнитного излучения внутренних тканей. Известно, что злокачественные опухоли выделяют большее количество тепла по сравнению с нормальными тканями, что приводит к повышению температуры в зоне поражения и изменению электромагнитного излучения (Barrett А., 1977; Ladeke K.M., 1999).

С 1998г. в ведущих онкологических клиниках (в т.ч. РОНЦ им. Блохина, Диагностический Центр «Клиника женского здоровья», Онкологический клинический диспансер №1, Институт Рентгенорадиологии) проводились исследования с целью изучения эффективности РТМ при диагностике опухолевых образований молочных желез. Исследования показали высокую чувствительность точность метода при выявлении злокачественных образований, однако в большинстве случаев в обследование были включены пациентки с клинически определяемыми новообразованиями в молочной железе (Сдвижков A.M., 1999; Бурдина Л.М., 2004).

Исследований, направленных на определение эффективности радиотермометрии для выявления ранних, так называемых «малых» раков, не проводилось. Данное обстоятельство послужило причиной для более подробног изучения возможностей радиотермометрии в скрининге непальпируемых новообразований молочных желез и топической диагностике - с целью минимизации объема оперативных вмешательств.

Уменьшение объема оперативного вмешательства, при соблюдении принципо радикализма, является одной из основных тенденций в хирургическом лечении онкологии. Переход от «холдинских» и «холстедианских» принципов сверхрадикализма к функционально-щадящим модифицированным мастэктомия (D.Patey, W.Dyson, 1948; J.Madden, 1965) и органосохраняющим операциям явилс значительным шагом в эволюции хирургической онкологии.

Важным этапом в лечении ранних стадий рака молочной железы стало интегративное объединение принципов ранней точной диагностики и органосохраняющего лечения с элементами пластической хирургии и прецизионными эндовидеохирургическими технологиями, что повысило точность и тщательность хирургических манипуляций, а также уменьшило интраоперационную агрессию и позволило снизить риск гематогенной и лимфогенной диссеминации.

Таким образом, результаты хирургического лечения новообразований молочной железы тесно связаны с проблемой их ранней диагностики на доклиническом этапе, сохраняющей актуальность и в настоящее время.

Улучшение результатов хирургического лечения непальпируемых новообразований молочной железы за счет применения радиотермометрии на этапе

1. Изучить возможности радиотермометрии при скрининговом обследовании с целью выявления непальпируемых новообразований молочной железы.

2. Оценить точность, чувствительность и специфичность метода радиотермометрии при выявлении непальпируемых опухолей молочной железы.

3. Сравнить эффективность радиотермометрии с ультразвуковой и рентгенологической диагностикой непальпируемых новообразований молочной железы.

4. Оценить возможность применения радиотермометрии для топической диагностики опухолей молочной железы при предоперационной маркировке опухолей.

5. Определить место радиотермометрии в алгоритме хирургического лечения женщин с непальпируемыми новообразованиями молочной железы.

Научная новизна исследования.

Впервые произведена оценка возможности использования радиотермометрии при скрининговом обследовании для раннего выявления непальпируемых

новообразований молочной железы. Проведена оценка точности, чувствительности и специфичности метода до цитологической дифференцированной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Проведен сравнительный анализ результатов радиотермометрии с данными ультразвукового и маммографического исследований в различных возрастных группах, в зависимости от наличия сопутствующих диффузных изменений в молочных железах, а также в зависимости от размеров узловых новообразований.

Проведена оценка возможностей радиотермометрии в топической диагностике непальпируемых новообразований молочной железы.

Определено место радиотермометрии в алгоритме дооперационной диагностики и хирургического лечения женщин с непальпируемыми новообразованиями молочной железы.

Практическая значимость исследования.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования женщин для исключения новообразований в молочных железах.

Разработаны и обоснованы параметры отбора пациенток для групп динамического наблюдения с непапальпируемыми новообразованиями молочной железы.

Обоснованы показания для внедрения в клиническую практику метода радиотермометрии для проведения скрининговых обследований женщин не предъявляющих специфических жалоб, а также не имеющих клинических признаков заболеваний молочных желез.

Показано, что с повышением эффективности предоперационной диагностики непальпируемых новообразований молочной железы увеличивается количество

выявляемых «малых» раков и процент органосохраняющих операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радиотермометрия является высокочувствительным методом диагностики непальпируемых новообразований молочной железы на доклинической стадии.

2. Термопозитивные результаты радиотермометрии при скрининговом обследовании молочных желез позволяют выделить группу риска, требующую дальнейшего динамического наблюдения.

3. Использование радиотермометрии позволяет снизить количество ложно-отрицательных заключений в комплексной диагностике непальпируемых

новообразований молочной железы.

4. Ранняя диагностика непальпируемых новообразований молочной железы позволяет снизить степень хирургической агрессии оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты исследования используются в окружном онкологическом (маммологическом) отделении Диагностического Центра №5 УЗ СВАО г. Москвы, Институте Рентгенорадиологии.

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на VII Всероссийской Онкологической конференции (Москва, 2003), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Интервенционная радиология, ядерная медицина, новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы» (Москва, 2006).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 - в

издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 32 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы представлен 157 исследователями: 93 - отечественными и 64 - зарубежными источниками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническим материалом исследования явились данные 700 женщин, проходивших обследование молочных желез в Окружном онкологическом (маммологическом) отделении Диагностического Центра №5 УЗ СВАО и Диагностическом Центре "Клиника женского здоровья" Комитета здравоохранения г. Москвы в период с марта 2003 г. по октябрь 2006 г. В исследование были включены женщины в возрасте от 30 до 60 лет, не предъявлявшие жалоб на наличие уплотнения в молочных железах и у которых клинически не было выявлено узловых образований.

Всем женщинам, помимо физикального исследования молочных желез, были проведены маммография, УЗИ молочных желез и радиотермометрия. Все исследования проводились в период с 5 по 10 день менструального цикла (во время фолликулярной фазы). Врачи, проводящие обследования, не знали о результатах других диагностических методов. Непальпируемые образования в молочных железах (по данным одного или нескольких методов исследования) были выявлены у 74 женщин.

При проведении радиотермометрии очаги гипертермии, свидетельствующие о наличии узлового образования, были выявлены у 66 пациенток. Из них, у 59 женщин

наличие новообразования было подтверждено результатами маммографии (53 женщины) или результатами ультрасонографии молочных желез (48 женщин). При этом при УЗИ молочных желез у 6 женщин были выявлены новообразования, не обнаруженные на маммограммах; а у 11 женщин, имевших тени опухоли на маммо-граммах, при УЗИ не было выявлено патологических изменений. При проведении маммографии узловые образования были выявлены не только у 53 женщин, имевших изменения на термограммах, но также у 7 пациенток, не имевших зон гипертермии. Из этих 7-ми женщин, у 2-х очаговые изменения были также обнаружены при УЗИ молочных желез. У одной пациентки (в возрасте 35 лет) при ультрасонографии было выявлено гипоэхогенное образование, отсутствующее на маммограммах и термограммах.

Всем 67 женщинам, у которых при УЗИ или маммографии было выявлено новообразование, была выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия очаговых образований молочной железы. Цитологическая верификация рака молочной железы получена в 30 случаях (49.2 %). В 13 случаях (19.7%) был получен диагноз фиброаденомы, в 8 случаях - узловой мастопатии, в 10 случаях (15.2%) - содержимого кисты. В 5 (7.6%) случаях информативного цитологического материала получено не было даже после 3-кратной пункции, и верификация диагноза осуществлялась уже интраоперационно посредством гистологического исследования. Из этих случаев, у 2 женщин был верифицирован рак молочной железы, и у 3 женщин - фиброаденома. У женщины, имевшей эхографические признаки новообразования в молочной железе, при отсутствии изменений при проведении маммографии и радиотермометрии, после 3-хкратных пункций был установлен диагноз: жировая долька.

По результатам гистологического исследования, рак молочной железы диагностирован у 33 пациенток, фиброаденома - у 16, узловая мастопатия - у 7, киста молочной железы - у 10 женщин (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от диагноза и возраста.

Возраст, лет 31-40 41-50 51-60 Всего

Рак молочной железы T1N0M0 2 15 14 31

Рак молочной железы T2N0M0 - - 2 2

Фиброаденома молочной железы 3 8 5 16

Узловая мастопатия 3 3 1 7

Киста молочной железы 4 4 2 10

Хирургическое вмешательство было выполнено 56 пациентам с верифицированными доброкачественными и злокачественными опухолями. Пациентки, у которых были диагностированы кисты, а также женщины, не имевшие признаков патологических изменений молочных желез, находились под наблюдением в течение 2-4 лет (средняя продолжительность наблюдения - 3,2 года) и проходили регулярное (1 раз в год) скрининговое обследование, с применением РТМ, маммографии и УЗИ.

При выявлении на термограммах участков гипертермии и отсутствии изменений по данным УЗИ и маммографии (7женщин), пациенты были включены в группу наблюдения, им проводилось УЗИ молочных желез каждые 3 месяца и маммография: через полгода, а затем I раз в год. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 2,3 года. На протяжении периода наблюдения у 2 пациенток не было выявлено никаких изменений по данным УЗИ и маммографии, несмотря на выявление очага гипертермии при проведении радиотермометрии. У 3

женщин при повторном проведении УЗИ (через 6 месяцев у одной и через 12 у 2-х женщин) были выявлены узловые образования, в 2 случаях подтвержденные на маммографии. Из них в 2 случаях был получен диагноз фиброаденома, и в 1 диагноз аденокарцинома. Ещё у 2 пациенток с изменениями на термограммах, месяцев при маммографии были обнаружены узловые образования (отсутствующие при УЗИ) размером около 1 см в диаметре. Результаты цитологического исследования были не информативны, и окончательный диагноз был установлен после секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием - рак молочной железы.

Для диагностического обследования пациенток, принявших участие в обследовании, был использован комплекс современной аппаратуры. Все обследования молочных желез проводились в период с 5 по 10-й день менструального цикла (т.е. во время фолликулярной фазы).

Рентгенологическое исследование молочных желез выполнялось на аппарате SIEMENS МАММОМАТ, ультразвуковое исследование - на сонографе Aloka SSD-1400. Радиотермометрия молочных желез проводилась с использованием радиотермометра РТМ-01-РЭС.

Сравнение различных методов диагностики (радиотермометрии, маммографии и УЗИ молочных желез) проводилось по критериям чувствительности, точности и специфичности методов.

Критерием точной диагностики являлись данные гистологического исследования, подтверждающие наличие опухоли в молочной железе. В тех случаях, когда гистологическое исследование не проводилось (при диагнозе киста молочной железы) критерием точной диагностики являлись результаты цитологического исследования. При проведении маммографии и УЗИ результаты считались положительными при наличии, по данным исследования, узлового образования (в т.ч. кисты) в молочной железе, и отрицательными - при отсутствии очаговых изменений. Истинно отрицательными результаты считались в случае

отсутствия патологических изменений в молочных железах при последующем наблюдении в течение 2-4 лет.

Устройство и принцип работы радиотермометра РТМ-01-РЭС

РТМ-01-РЭС предназначен для измерения внутренней (глубинной) температуры тканей по их электромагнитному излучению в диапазоне сверхвысоких частот и измерения температуры кожных покровов по их тепловому излучению в инфракрасном диапазоне.

В состав радиотермометра РТМ-01-РЭС входят следующие основные блоки:

- радиодатчик (датчик глубинной температуры) с антенной - аппликатором

-датчик температуры кожи (инфракрасный датчик) (КД),

- блок обработки информации (БОИ).

Визуализация температурных полей

Данные по температуре обрабатываются и могут быть отображены на мониторе или принтере в нескольких видах.

Результаты измерения температуры отражаются в виде графика, где по горизонтальной оси отложены наименование точек измерения, а по вертикальной -значение измеренных температур (Рис.1). Этот способ представления данных удобен для оценки разности температур в одноименных точках правой и левой молочных желез, но он не позволяет наглядно отобразить изменение температуры в каждой из молочных желез. Поэтому наряду с использованием термограмм, был использован способ визуализации поля температур, где каждое значение температуры передается на экране монитора своим цветом (Рис. 2).

Рис. 1. Термограмма

Рис. 2. Способ визуализации поля температур.

Участки с пониженной температурой передаются «холодными» цветами (синими), а с повышенной температурой - «теплыми» цветами (розовым, красным). При использовании этого метода хорошо наблюдаются зоны температурных аномалий, соответствующие, в частности расположению злокачественных новообразований. Размер температурной аномалии, имеющей место, например, при злокачественном

новообразовании, значительно больше, чем размер новообразования, отмечаемый при рентгенологическом обследовании. Это объясняется тем, что ткани, окружающие новообразование нагреваются за счет теплопередачи и нейрогуморальных связей. В связи с этим, разрешающая способность метода не входит в противоречие с размерами исследуемых температурных аномалий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании сравнительных результатов проведенных обследований и учитывая в качестве истинно-положительных результатов все верифицированные узловые образования (в том числе кисты молочных желез), была рассчитана чувствительность различных методов диагностики. Чувствительность радиотермометрии была сходной с чувствительностью маммографии и превышала чувствительность УЗИ молочных желез: 88.9%, 83.3% и 70.8%, соответственно. Сравнение чувствительности методов диагностики в различных возрастных группах, представленное в таблице 2, показало, что чувствительность радиотермометрии и маммографии была выше у женщин старше 40 лет, в то время как чувствительность ультрасонографии была выше у женщин более молодого возраста. При этом у женщин старше 40 лет чувствительность РТМ была сопоставима с чувствительностью маммографии, а у пациенток более молодого возраста она была выше, по сравнению с маммографией.

Таблица 2. Сравнение чувствительности различных методов обследования молочных желез в разных возрастных группах пациентов.

Метод исследования Возраст, лет Достоверность различий между разными возрастными группами

РТМ 76.7% 90.3% 92.8% р 10.05, р2<0.05

Маммография 68.3% 86.7% 91.0% р1<0.05, р2<0.05

УЗИ 91.7% 83.3% 58.3% р 1 <0.05, р2<0.05

Достоверность различий между разными методами: Между РТМ и ММГ р<0.05 р>0.1 р>0Л

Между РТМ и УЗИ р<0.05 р<0.05 р<0.05

р1- при сравнении различий между возрастными группами 31-40 и 41-50 лет; р2 - при сравнении различий между возрастными группами 41-50 и 51-60 лет;

При определении специфичности и точности диагностических методов были установлены более высокие значения этих показателей при проведении маммографии и УЗИ молочных желез, по сравнению с использованием радиотермометрии. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой точности маммографии в группе пациенток старше 40 лет и более высокой точности ультрасонографии у более молодых женщин. Специфичность УЗИ и маммографии не зависела от возраста и была практически одинаковой во всех группах пациенток. Точность и специфичность радиотермометрии была ниже по сравнению с

маммографией молочных желез во всех возрастных группах. При сравнении РТМ и УЗИ установлено, что точность РТМ была ниже точности ультрасонографии у женщин моложе 40 лет, в группе женщин в возрасте от 41 до 50 лет точность УЗИ и радиотермометрии практически не отличалась и была меньше точности маммографии, а у женщин более старшего возраста точность радиотермометрии была выше точности УЗИ. Специфичность РТМ была ниже специфичности ультрасонографии во всех возрастных группах. Следует отметить, что и точность и специфичность радиотермометрии возрастали с увеличением возраста пациенток.

Проведенное изучение влияния на чувствительность радиотермометрии наличия фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) показало (табл. 3), что чувствительность радиотермометрии была примерно на 10% ниже при наличии ФКМ, как и чувствительность маммографии (на 20% ниже при наличии ФКМ), в то время как чувствительность ультрасонографии, наоборот, была ниже в более старшей возрастной группе (51-60), что связано с явлениями фиброзно-жировой инволюции, снижающими ультрасонографическую визуализацию (прозрачность) объекта.

Таблица 3. Сравнение чувствительности различных методов обследования молочных желез при наличии сопутствующей диффузной ФКМ.

РТМ Маммография УЗИ молочных желез

Возрастная норма 94% 95% 75%

Как показало сравнение точности и специфичности различных диагностических методов при наличии сопутствующей диффузной ФКМ,

наибольшее расхождение показателей наблюдалось при использовании маммографии, в несколько меньшей степени - радиотермометрии, и в незначительной степени - ультрасонографии. У пациенток с ФКМ значения точности и специфичности маммографии и радиотермометрии были ниже, чем у женщин, не имевших признаков ФКМ.

Таким образом, наиболее высокая чувствительность, точность и специфичность радиотермометрии и маммографии наблюдались у женщин старше 40 лет, без признаков фиброзно-кистозной мастопатии. При этом радиотермометрия характеризовалась более высокой чувствительностью, по сравнению с маммографией, однако значительно более низкой точностью и специфичностью, независимо от возраста пациенток и наличия сопутствующей диффузной ФКМ. Чувствительность радиотермометрии превышала чувствительность ульрасонографии, независимо от возраста и наличия фиброзно-кистозной мастопатии.

Проведен отдельный анализ чувствительности, точности и специфичности РТМ (в сравнении с маммографией и УЗИ) при различных размерах очаговых образований в молочной желез, показавший, что чувствительность радиотермометрии не зависела от размеров узлового образования, как и чувствительность маммографии, в то время как чувствительность УЗИ несколько повышалась с увеличением размера новообразования. Полученные результаты также свидетельствуют о более высоких значениях точности и специфичности при более крупных размерах узловых образований, - как при проведении радиотермометрии, так и при проведении маммографии и УЗИ молочных желез.

Также был проведен отдельный анализ чувствительности радиотермометрии, маммографии и УЗИ молочных желез при злокачественных и доброкачественных новообразованиях молочных желез - в разных возрастных группах пациенток. Чувствительность радиотермометрии и маммографии была выше у женщин старше 40 лет, как при раке молочной железы, так и при доброкачественных новообразованиях, в то время как чувствительность ультрасонографии была выше у

женщин более молодого возраста. При этом у женщин старше 40 лет чувствительность РТМ была сравнима с чувствительностью маммографии, а у пациенток более молодого возраста она была выше, чем при маммографии. Также следует отметить более высокую чувствительность радитермометрии при раке молочной железы, по сравнению с доброкачественными новообразованиями молочных желез.

При определении специфичности и точности диагностических методов более высокие значения этих показателей наблюдались при проведении маммографии и УЗИ молочных желез, по сравнению с использованием радиотермометрии (как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях).

Полученные результаты свидетельствуют о более высокой точности и специфичности маммографии у женщин старше 40 лет и более высокой точности и специфичности ультрасонографии у пациенток моложе 40 лет (как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях). Точность и специфичность радиотермометрии были значительно ниже по сравнению с маммографией и УЗИ молочных желез во всех возрастных группах. Следует отметить, что более высокие значения этих показателей радиотермометрии наблюдались среди пациентов старше 40 лет.

Среди 7 женщин, включенных в группу наблюдения в связи с наличием на термограммах участков гипертермии, при отсутствии изменений по данным УЗИ и маммографии, при последующем наблюдении (средняя продолжительность которого составила 2.3 года) у 5 женщин были выявлены узловые образования: в 2 случаях - фиброаденома, и в 3 случаях - аденокарцинома. Эти данные свидетельствуют о высокой чувствительности радиотермометрии, позволяющей выявить очаг гипертермии на доклинической стадии, недоступного для определения традиционными методами диагностики. Таким образом, фактическая чувствительность радиотермометрии превышает значения, полученные нами при первичном анализе результатов.

Представляет интерес анализ ложных результатов РТМ-метода. В исследуемой группе из 68 пациентов с непальпируемыми образованиями молочных желез РТМ метод имел 7 ложноотрицательных заключений (10,4%), из них маммография выявляла 2/3 всех термонегативных раков.

Проведенный анализ совместного использования маммографии и РТМ метода показал, что причины ложных результатов у этих двух методов различны.

Маммография визуализирует структурные изменения тканей, и ее эффективность снижается при расположении опухоли малых размеров на фоне плотных железисто-фиброзных структур. РТМ метод выявляет тепловые изменения, которые, в первую очередь, зависят от скорости роста опухоли, и в меньшей степени зависят от ее размеров. Поэтому совместное использование этих двух аппаратных методов в алгоритме комплексной диагностики может существенно уменьшить число ложноотрицательных заключений.

Проведенная оценка возможности применения радиотермометрии для топической диагностики узловых образований молочных желез, т.е. для определения точной локализации непальпируемых образований, показала, что при проведении радиотермометрии получение двухмерных изображений патологического процесса не позволяет с достаточной точностью определить локализацию непальпируемых новообразований. При сравнении результатов радиотермометрии с данными, полученными при маммографии и ультрасонографическом исследовании, было выявлено расхождение в локализации новообразований до 1-3 см - как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях, что стало основанием для заключения о невозможности применения радиотермометрии для топической диагностики непальпируемых новообразований молочных желез и невозможности проведения предоперационной маркировки непальпируемых новообразований под РТМ-контролем.

Хирургическое вмешательство было выполнено 56 пациентам, в различном объеме, в зависимости от предоперационного диагноза.

Тридцати женщинам с верифицированным раком молочной железы была выполнена радикальная мастэктомия или радикальная резекция молочной железы, в ряде случаев оперативные вмешательства выполнялись с эндовидеохирургической поддержкой: кожно-сберегающая мастэктомия с одномоментной пластикой эндохирургически выделенным торако-дорзальным лоскутом и эндопротезированием, кожно-сберегающая мастэктомия с одномоментной пластикой лапароскопически выделенным лоскутом большого сальника и эндопротезированием. Женщинам, которым проводилась радикальная мастэктомия без одномоментной реконструкции, с целью выполнения отсроченной реконструкции молочной железы, вторым этапом после мастэктомии выполнялось эндовидеоассистированное помещение регулируемого имплантата Бейкера под большую грудную мышцу.

Двадцать одной пациентке с верифицированными диагнозами фиброаденомы или узловой мастопатии выполнялась секторальная резекция молочной железы по одной из следующих методик: удаление доброкачественного узлового образования молочной железы с применением радиарного разреза, с применением периареолярного доступа, эндоскопически-ассистированная секторальная резекция молочной железы из минидоступа.

Пяти пациенткам с неинформативными результатами предоперационного цитологического исследования была выполнена секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В трех случаях была диагностирована фиброаденома, и расширения хирургического вмешательства не проводилось; а у 2 пациенток (а также у 1 пациентки с предоперационным диагнозом узловая мастопатия) был диагностирован рак молочной железы, потребовавший проведения радикальной резекции молочной железы.

С целью подтверждения радикализма выполнявшихся малоинвазивных оперативных вмешательств на молочной железе при злокачественных новообразованиях нами было проведено не только гистологическое исследование краев резекции с целью выявления опухолевых клеток (что стало бы свидетельством нерадикальности хирургического вмешательства), но также определение частоты местных рецидивов, в сравнении с ретроспективными данными, полученными при хирургическом лечении пациентов с раком молочной железы, проводившихся в том же стационаре. Гистологическое исследование краев резекции во всех случаях выполнения радикальных резекций молочных желез показало отсутствие опухолевого роста.

Сравнение частоты возникновения местных рецидивов при выполнении малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств показало, что снижение объема оперативного вмешательства, ставшее возможным благодаря прецизионной диагностике локализации опухолевого узла, не приводило к достоверному повышению частоты местных рецидивов рака молочной железы, по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная методика обследования и хирургического лечения рака молочной железы и составило 3.5% и 4% соответственно (В>0,1).

Таким образом, использование комплексного подхода к диагностике непальпируемых новообразований, предоперационной маркировки уносимого сектора и интраоперационного цитологического и гистологического контроля позволило снизить до минимума риск оставления опухолевых клеток в краях резекции, что позволяет выполнить малоинвазивные хирургические вмешательства на молочной железе с полным соблюдением принципов радикализма.

1. Радиотермометрия является эффективным методом скрининга при выявлении непальпируемых новообразований молочных желез.

2. Радиотермометрия характеризуется высокой чувствительностью -88,9%, точностью - 98,6% и специфичностью - 99,7% при выявлении непальпируемых новообразований молочных желез. Чувствительность, точность и специфичность радиотермометрии возрастают с возрастом, как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях, независимо от размера новообразований и наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии - на 15-19%, 3-5% и 2-5% соответственно. Чувствительность радиотермометрии выше при раке молочной железы, чем при доброкачественных образованиях - во всех возрастных группах - на

3. Показатели эффективности радиотермометрии отличаются от параметров маммографии и ультрасонографии:

A. Чувствительность радиотермометрии превышает чувствительность маммографии во всех возрастных группах (на 2-8%), а также чувствительность ультрасонографии среди женщин старше 40 лет (на 7-34%), независимо от наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии и

B. Точность радиотермометрии практически не уступает, точность других методов исследования, при выявлении как злокачественных, так и доброкачественных образований, независимо от наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

C. Специфичность радиотермометрии в большинстве случаев уступает специфичности маммографии и ультрасонографии (ниже на 3% и 3% соответственно), достигая равных значений лишь у женщин старшей возрастной группы, независимо от характера новообразования.

Э. При размерах новообразований менее 1 см радиотермометрия обладает

наибольшей чувствительностью, по сравнению с маммографией и ультрасонографией (выше на 7,5% и 20% соответственно), однако наименьшей специфичностью (ниже на 1,5% и 1,5 % соответственно). По мере увеличения размеров образований, возрастает чувствительность и точность как радиотермометрии, так и маммографии и ультрасонографии.

4. Проведение радиотермометрии не позволяет точно определить локализацию непальпируемых новообразований молочных желез, поэтому для топической диагностики и минимизации объема оперативного вмешательства необходимо проведение комплексного обследования молочных желез.

5. Проведение комплексного обследования молочных желез, с использованием радиотермометрии в качестве скринингового метода, делает возможным ранее выявление непальпируемых новообразований молочных желез и, следовательно, более эффективное и менее травмирующее хирургическое лечение.

1. Для повышения результатов диагностики непальпируемых новообразований молочных желез при проведении скринингового обследования показано применение радиотермометрии.

2. С учетом того, что специфичность радиотермометрии, несмотря на высокие показатели, не достигает значений традиционных методов обследования: маммографии и ультрасонографии - радиотермометрия должна проводится в рамках комплексного обследования женщин.

3. Пациентки с термопозитивными результатами радиотермометрии подлежат дальнейшему динамическому наблюдению.

4. Женщины с преобладанием инволютивных изменений в молочных железах подлежат регулярному обследованию методами радиотермометрии - 2 раза в год, с последующим проведением маммографии, частота проведения которой зависит от заключения радиотермометрии. При подозрении на новообразование по данным радиотермометрии, маммографию следует проводить сразу же - для уточнения диагноза. При отсутствии изменений на мамммограмах показано проведение ультрасонографии и в последующем -контрольных обследований каждые 3 месяца.

5. Женщинам молодого возраста (моложе 40 лет) с преобладанием железистой и фиброзной тканей и с более выраженным кровотоком в молочных железах целесообразно проводить совместное обследование методами радиотермометрии и ультрасонографии - 2 раза в год. При подозрении на новообразование по данным радиотермометрии, при отсутствии ультрасонографических изменений, показано проведение контрольных обследований каждые 3 месяца.

6. Для определения точного диагноза и топической диагностики непальпируемых новообразований требуется комплексное обследование молочных желез, включающее: радиотермометрию, маммографию, ультрасонографию и пункционнцю биопсию новообразования с

цитологическим исследованием полученного материала.

7. На этапе отбора больных, подлежащих хирургическому лечению, данные радиотермометрии целесообразно использовать для определения групп повышенного риска наличия недиагностированных непальпируемых новообразований молочной железы, что в свою очередь приведет к улучшению результатов лечения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Авраменко Г.В. Радиотермометрия в диагностике новообразований молочной железы // Врач.- 2008. - №2. - С.67-68.

2. Авраменко Г.В. Использование радиотермометрии в скрининге непальпируемых новообразований молочных желез // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007. - №5. - С.9-12.

3. Авраменко Г.В. Возможности РТМ в ранней диагностике рака молочной железы// Интервенционная радиология, ядерная медицина, новейшие не-инвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы. Москва, 2006. - С.5-6.

Оглавление диссертации Авраменко, Галина Вильямовна :: 2009 :: Москва

Глава 1: Обзор литературы. Обзор современных возможностей диагностики и хирургического лечения непальпируемых новообразований молочных желез.

1.1 Новообразования молочной железы: актуальность проблемы своевременной диагностики и лечения.

1.2. Современные подходы к проведению скрининга, направленного на раннее выявление заболеваний молочных желез.

1.3 Выбор лечебной тактики. Современные тенденции в хирургическом лечении новообразований молочной железы.

Глава 2. Использованные в работе материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Аппаратное и инструментальное оснащение.

2.3. Методы клинического исследования.

2.4. Устройство и принцип работы радиотермометра

2.5. Оценка эффективности диагностических методов и обработка данных.

Глава 3. Виды и техника оперативных вмешательств.

3.1 Секторальная резекция молочной железы.

3.1.1. Техника удаления доброкачественного узлового образования молочной железы с применением радиарного разреза.

3.1.2. Техника выполнения операции с применением периареолярного доступа.

3.1.3. техника эндоскопически-ассистиролванных малоинвазивных операций.

3.2. Оперативные вмешательства при раке молочной железы.

3.2.1.Радикальная резекция молочной железы.

3.2.2. Радикальная мастэктомия.

3.3. Эндовидеохирургические операции.

З.ЗЛ.Кожно-сберегаюгцая мастэктомия с одномоментной пластикой эндохирургически выделенным торако-дорзальным лоскутом и эндопротезированием.

3.3.2. Кожно-сберегающая мастэктомия с одномоментной пластикой лапароскопически выделенным лоскутом большого сальника и эндопротезированием.

3.3.3. Методика эндовидеоассистированного помещении регулируемого имплантата Бейкера под большую грудную мышцу.

3.3.4. Методика установки регулируемого имплантата

Бейкера при одномоментной реконструкции молочной железы.

Глава 4. Результаты собственных клинических исследований.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Авраменко, Галина Вильямовна, автореферат

Отсутствие знаний о современных методах лечения приводит к позднему обращению женщин к врачу, даже при наличии каких-либо жалоб. Результатом этого становится диагностирование рака молочной железы на запущенной стадии, что требует длительного комплексного лечения, травмирующего женщину физически и психологически: лечение включает не только калечащую операцию, но и проведение дополнительной лучевой терапии, химио- и гормонотерапии. В то же время, при раннем обнаружении злокачественной опухоли женщина может не только избежать дополнительных видов системной терапии, но и сохранить эстетическую привлекательность. Улучшению результатов лечения также способствует выявление и своевременное лечение предопухолевых доброкачественных заболеваний молочной железы [8, 11, 31].

Залогом раннего обнаружения опухоли является ее диагностика на так называемом «доклиническом» этапе - т.е. когда ее невозможно определить при пальпаторном исследовании. Поэтому, помимо ежемесячного самообследования молочных желез, онкологи рекомендуют всем женщинам ежегодно проходить профилактические обследования, включающие как осмотр и пальпацию молочных желез, так и специальные методы исследования, предназначенные для выявления (скрининга) патологических изменений в ткани молочных желез при отсутствии клинически определяемых узловых образований [53, 76]. В течение многих лет основным скрининговым методом являлась маммография - рентгенологическое исследование молочных желез. Однако данная методика связана с лучевой нагрузкой, требует наличия высококвалифицированного специалиста-рентгенолога для правильной трактовки снимков и обладает низкой информативностью у женщин молодого возраста. В последние годы у женщин моложе 35 лет в качестве скринингового обследования врачи стали использовать ультразвуковое исследование молочных желез. Это абсолютно безвредная методика, разрешенная для проведения даже беременным женщинам, обладает высокой информативностью и точностью. Однако тщательное исследование молочных желез занимает много времени, и должно проводиться высококвалифицированным специалистом, при этом трактовка полученных результатов часто носит субъективный характер. Одним из наиболее точных методов диагностики заболеваний молочных желез на сегодняшний день является МРТ - магнитно-резонансная томография, но сложность и высокая стоимость исследования делают невозможным его частое использование с целью выявления новообразований [6, 84,85].

С середины 90-х годов в нашей стране онкологами стал использоваться метод радиотермометрии (РТМ), основанный на измерении интенсивности электромагнитного излучения внутренних тканей, которое пропорционально температуре тканей. Известно, что клетки злокачественных опухолей выделяют большее количество тепла по сравнению с нормальными клетками; это приводит к повышению температуры в зоне поражения и изменению электромагнитного излучения, что может быть зарегистрировано при помощи специального датчика [95, 122].

С 1998г. в нескольких ведущих онкологических клиниках г. Москвы, среди которых РОНЦ им. Блохина, Городской Маммологический Центр -«Клиника женского здоровья», Онкологический Клинический Диспансер №1 г.Москвы, институт Рентгенорадиологии проводились исследования с целью изучения эффективности РТМ для диагностики опухолевых образований молочных желез, в том числе непальпируемых.

Исследования показали высокую чувствительность и точность метода при выявлении злокачественных образований, однако в большинстве случаев в обследование были включены пациентки с клинически определяемыми новообразованиями в молочной железе [15, 75].

Исследований, направленных на определение эффективности радиотермометрии для выявления ранних, так называемых «малых» раков и непальпируемых доброкачественных новообразований, не проводилось. Так как залогом успешного лечения заболевания является его раннее выявление и правильная постановка диагноза, это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости определения возможностей метода радиотермометрии в выявлении непальпируемых новообразований молочной железы и топической диагностике — с целью минимизации объема оперативных вмешательств.

Уменьшение объема оперативного вмешательства, при соблюдении принципов радикализма, является одной из основных тенденций в хирургическом лечения в онкологии. Переход от «холдинских» и «холстедианских» принципов сверхрадикализма к функционально-щадящим модифицированным мастэктомиям (D.Patey, W.Dyson, 1948; J.Madden, 1965) и органосохраняющим операциям явился значительным шагом в эволюции хирургической онкологии. Органосохраняющая хирургия при начальных стадиях рака молочной железы в большинстве случаев признается предпочтительной тактикой как зарубежными, так и отечественными онкологами.

Для уменьшения послеоперационных осложнений, связанных с выполнением аксиллярной лимфаденэктомии, хирургами ведется поиск менее агрессивных и столь же эффективных, как в лечебном, так и диагностическом плане альтернативных методик. Одним из таких предложений является удаление «сторожевого» лимфатического узла. Достижения науки в области медицинской техники и, в частности, создание современных видеокамер и эндоскопического инструментария явилось новым этапом в хирургии. В то же время в онкологии и пластической хирургии эндохирургические технологии не получили столь широкого развития, хотя в последние годы значительно возросло число сообщений о выполнении эндоскопически-ассоциированных лимфаденэктомий, эндоскопического выделения торакодорзального лоскута для замещения послеоперационного дефекта, эндоскопической мастэктомии, особенно в зарубежной печати.

Важным этапом в лечении клинически ранних стадий рака молочной железы должно стать интегративное объединение принципов органосохраняющего лечения с элементами пластической хирургии и прецизионными эндовидеохирургическими технологиями, что, благодаря применению современных технологий и улучшению визуализации зоны операции, повысит точность и тщательность хирургических манипуляций, а также уменьшит интраоперационную агрессию и повреждение тканей, позволит снизить риск гематогенной и лимфогенной диссеминации. Применение новых методик оперирования обеспечит повышение эстетических возможностей реконструктивно-пластической коррекции дефекта и снижение воспалительных и геморрагических осложнений.

Целью работы является: улучшение результатов хирургического лечения непальпируемых новообразований молочной железы за счет применения радиотермометрии на этапе диагностического поиска.

В соответствии с выбранной целью были выработаны следующие задачи работы:

3.Сравнить эффективность радиотермометрии с ультразвуковой и рентгенологической диагностикой непальпируемых новообразований молочной железы.

Научная новизна работы:

Впервые произведена оценка возможности использования радиотермометрии при скрининговом обследовании для раннего выявления непальпируемых новообразований молочной железы. Проведена оценка точности, чувствительности и специфичности метода до цитологической дифференцированной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Практическая значимость работы:

Разработаны и обоснованы параметры отбора пациенток для групп повышенного риска, подлежащих динамическому наблюдению.

Обоснованы показания для внедрения в клиническую практику метода радиотермометрии для проведения скрининговых обследований женщин, не предъявляющих специфических жалоб, а также не имеющих клинических признаков заболеваний молочных желез.

Показано, что с повышением эффективности предоперационной диагностики непальпируемых новообразований молочной железы увеличивается количество выявляемых «малых» раков и процент органосохраняющих операций.

Внедрение в практику:

В настоящее время результаты исследования используются в окружном онкологическом (маммологическом) отделении Диагностического центра №5 УЗ СВАО г. Москвы, институте Рентгенорадиологии.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 32 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы представлен работами 157 исследователей: 93 — отечественных и 64 - зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы"

2. Радиотермометрия характеризуется высокой чувствительностью - 88,9%, точностью - 98,6% и специфичностью - 99,7% при выявлении непальпируемых новообразований молочных желез. Чувствительность, точность и специфичность радиотермометрии возрастают с возрастом, как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях, независимо от размера новообразований и наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии — на 15-19%, 3-5% и 2-5% соответственно. Чувствительность радиотермометрии выше при раке молочной железы, чем при доброкачественных образованиях - во всех возрастных группах - на 2-8 %.

3. Показатели эффективности радиотермометрии отличаются от параметров маммографии и ультрасонографии:

B. Точность радиотермометрии практически не уступает точности других методов исследования при выявлении как злокачественных, так и доброкачественных образований, независимо от наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

D. При размерах новообразований менее 1 см радиотермометрия обладает наибольшей чувствительностью, по сравнению с маммографией и ультрасонографией (выше на 7,5% и 20% соответственно), однако наименьшей специфичностью (ниже на 1,5% и 1,5 % соответственно). По мере увеличения размеров образований, возрастает чувствительность и точность как радиотермометрии, так и маммографии и ультрасонографии.

2. С учетом того, что специфичность радиотермометрии, несмотря на высокие показатели, не достигает значений традиционных методов обследования: маммографии и ультрасонографии - радиотермометрия должна проводиться в рамках комплексного обследования женщин.

4. Женщины с преобладанием инволютивных изменений в молочных железах подлежат регулярному обследованию методами радиотермометрии - 2 раза в год, с последующим проведением маммографии, частота проведения которой зависит от заключения радиотермометрии. При подозрении на новообразование по данным радиотермометрии, маммографию следует проводить сразу же - для уточнения диагноза. При отсутствии изменений на маммограммах показано проведение ультрасонографии и в последующем — контрольных обследований каждые 3 месяца.

6. Для определения точного диагноза и топической диагностики непальпируемых новообразований требуется комплексное обследование молочных желез, включающее: радиотермометрию, маммографию, ультрасонографию и пункционную биопсию новообразования с цитологическим исследованием полученного материала.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎