Современные способы лечения гидронефроза у детей

Выраженное, прогрессирующее расширение лоханки и чашечек с нарушением оттока мочи из почки называется гидронефроз. У детей данное заболевание является самой частой патологией верхних мочевых путей. Причиной, приводящей к возникновению гидронефроза, служит препятствие, которое нарушает отток мочи из чашечно-лоханочной системы и располагается чаще всего в пиелоуретеральном сегменте.

У женщин данная аномалия встречается в два раза чаше чем у мужчин. Среди детского возраста отмечается такая же закономерность. При этом левостороннее нарушение оттока мочи превалирует над правосторонним. В 15% наблюдений бывает двухсторонний гидронефроз.

Классификация

Классификация предложенная Лопаткиным Н.А. является наиболее распространенной у взрослых пациентов. При этом гидронефроз подразделяется на три стадии:

Начальная;
Ранняя;
Терминальная А и В

Так же гидронефроз подразделяют на открытый, закрытый и интермиттирующий. При присоединении инфекции становится инфицированным

Стоит отметить, что у детей используется другая классификация, которая была предложена A. Onen в 2007 году (Society of Fetal Urology), основанная на ультразвуковой оценке состояние паренхимы и коллекторной системы почки.

Система оценки выраженности гидронефроза была разработана, чтобы определить степень расширения коллекторной системы почки. Наиболее распространенная классификация используется (SFU Общество фетального УЗИ, Society of Fetal Ultrasound), которая изначально была разработана для оценки гидронефроза у новорожденных и грудных детей.

0 степень – нет дилятации, чашечки не сливаются друг с другом. Пиелоэктазия (гидронефроз 0) характеризуется расширение лоханки до 10 мм.

1 степень (легкая) – расширение лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия) (может так же встречаться при внепочечных лоханках), нет атрофии паренхимы. Увеличение размеров лоханки > 10 мм.

2 степень (легкая) – расширение лоханки почки и чашечек без атрофии паренхимы. Расширение лоханки и чашечек < 10 мм.

3 степень (умеренная) – умеренное расширение лоханки и чашечек, сглаженность форниксов и уплощение сосочков с незначительным истончением паренхимы. Нарастание расширения лоханки и чашечек, уменьшение паренхимы < 50%.

4 степень (тяжелая) – выраженное расширение лоханки и чашечек, которые выглядят шарообразно расширенными, потеря границ между лоханкой и чашками, атрофия почки с резким истончением паренхимы. Выраженное расширение ЧЛС, истончение паренхимы >50%.

Современные способы лечения гидронефроза у детей

Доклад на международном симпозиум по детской урологии

Основные принципы открытой хирургической коррекции гидронефроза были разработаны в середине предыдущего столетия,что позволило в более чем 90-95% получать положительный результат при устранении обструкции.

Однако с развитием эндоскопической техники и оборудования стало возможным проведение подобных операций используя малоинвазивные трансперитонеальные и ретроперитонеальные доступы к лоханочно-мочеточниковому сегменту. Поэтому сегодня все оперативные вмешательства можно разделить на 3 большие группы:

1.Реконструктивные операции выполняемые открытым способом 2. Эндопросветные вмешательства – баллонная дилатация, внутрипросветное рассечение стриктур, бужирование с последующим стентированием мочеточника 3.Лапароскопические, ретроперитонеоскопические и видеоассистированные.

Преимущества и недостатки открытых и лапароскопических.

В настоящее время лапароскопический доступ является одним из распространенных при пиелопластике у детей.

Техника оперативного вмешательства.

В нашем учреждении пиелопластика по Hynes-Anderson является ведущим методом в лечении обструкции ПУС. Техника лапароскопической пиелопластики воспроизводит все шаги открытой операции с преимуществами миниинвазивности.

Требования к хирургу:

опыт в выделении структур и опыт в лапароскопической хирургии и существенный навык в лапароскопическом формировании анастомоза.

Предоперационная подготовка

была направлена на снижение газообразования в кишечнике – эспумизан, сорбенты (активированный уголь) – 3 дня, микроклизмы накануне операции.

Анестезиологическое пособие включало: комбинированный эндотрахеальный наркоз с эпидуральной анестезией.

Положение больного на боку с валиком в посничной области. Первый 5 мм троакар устанавливался открытым способом над пупочным кольцом для введения оптики 30градус. Два манипуляционных троакара 5мм или 3мм в зависимости от возраста пациента устанавливались со стороны поражения по краю прямой мышцы живота с формированием ромба, где нижней вершиной являлся пупок, верхней проекция почки.

Реже устанавливался дополнительно 4-й порт (в 3-хслучаях) справа для элевации печени- 2случая, и элевации почки при внутрипочечной лоханке-1.

Внутрибрюшное давление сохранялось в 8-10\10-12\12-14мм РТ ст в соответствии с возрастом. В работе использовали инструменты фирмы Karl Storz 3мм и 5мм.

Хирургу приходиться преодолевать трудности 2-х мерного пространства

Помощник хирурга удерживающий камеру находится слева от хирурга, а сам оператор напротив ребенка (к лицу). Операционная сестра напротив хирурга-оператора.

Не существует большой разницы в технике выполнения операции между пиелопластикой на левой и правой сторонах. Хотя слева по мнению некоторых авторов оперировать несколько легче. Слева в подавляющем большинстве случаев доступ к ЛМС осуществлялся после вскрытия париетальной брюшины и медиального перемещения толстой кишки.

Если лоханка значительно расширена, то ее можно обнажить через брыжейку толстой кишки слева.

Лоханка и мочеточник выделяются настолько насколько это необходимо. Два фиксирующих шва накладываются удерживающие лоханку и мочеточник . Это обычно швы 3\0 из любого материала с длинной иглой. Игла выпрямляется предварительно до прямой и внедряется через брюшную стенку в брюшную полость далее захватывается иглодержателем проводится через стенку лоханки и обратно выкалывается на переднюю брюшную стенку и захватывается зажимом. Проведение иглы снаружи внутрь не затруднено, снутри-наружу-сложнее. Следовательно игла должна быть режущей и достаточной длины. Место внедрения шва определяется топографией почки и лоханки.

В дальнейшем после формирования анкерного шва производилось формирование задней полуокружности анастомоза непрерывным швом.

При обнаружении аберрантного сосуда после мобилизации сосудов и ЛМС проводилось пересечение мочеточника, переведение его в антевазальное положение рассечение лоханки и мочеточника и формирование нового соустья.

Другие варианты пиелопластики 1. лечение гидронефроза удвоеной почки 2. Пиелопластика при гидронефрозе подковообразной почки 3. Ретроперитонеоскопическая пиелопластика при гидронефрозе

Шовный материал

Использовалась во всех случаях монофиламентный материал PDS 5\0- 6\0.

Монофиламентные нити имеют «закрепленную память», а плетеные не будут сохранять пространственную конфигурацию после завязывания узла как монофиламентные. Также плетеные нити имеют тенденцию к прилипанию к соседним анатомическим структурам и должны подыматься чаще по ходу операции, возможен также капиллярный эффект. Следовательно окрашенные монофиламентные являются более подходящим материалом для лапароскопической пиелопластики. Швы накладывались преимущественно интракорпорально.

Дренирование и стентирование при пиелопластике

Мы использовали в своей практике как наружное так и «катетеры-стенты» для внутреннего дренирования.

«Стент» устанавливался как ретроградно-предоперационно, так и антеградно-интраоперационно . При невозможности установки «стента» интраоперационно устанавливалась пиелостома. Последняя выводилась на кожу внебрюшинно и фиксировалась кисетным швом к лоханке.

Видео: Стентирование мочеточника

Видео: Лапароскопическое антеградное стентирование мочеточника

При первом опыте желательно использование «стентов» с целью безопасности.

Преимущества наличия катетера стента после пиелопластики:

1.понижение риска мочевого затека 2.анатомическое выравнивание и понижение послеоперационного отека и сдавления линии анастомоза 3. сокращение времени послеоперационного нахождения пациента в стационаре (ранняя реабилитация)

1.Возможность обтурации сгустком крови и развития блока почки 2.Инфицирование при регургитации мочи из мочевого пузыря 3.Стент-синдром (дизурия, боли в боку,гематурия) 4. необходимость удаления под общей анестезией. 5.возможность инкрустации солями при длительном стоянии стента.

Пиелостомия

Преимущества

1.Контроль за состоянием собирательной системы почки после операции. 2.Предупреждение несостоятельности анастомоза 3.Определение восстановления проходимости анастомоза и постепенная тренировка его уродинамики.

1.Удлинение сроков нахождения пациента в стационаре 2.возможность инфицирования ЧЛС 3.Снижение сроков социальной реабилитации пациента. 4. Вероятность самопроизвольного выпадения после операции?

Страховочный дренаж устанавливался в полость малого таза и удалялся на 2 сутки при отсутствии отделяемого.

В 1 случае отмечалось подтекание мочи до 5-х суток, прекратилось самостоятельно.

Длительность операции колебалась от 100 до 240 минут.

Продолжительность оперативного вмешательства с накоплением опыта сокращается и в идеале приближается к открытой пиелопластике!

Послеоперационный период

Удаление уретрального катетера производилось на 2-3 сутки после операции одновременно с прекращением эпидуральной анестезии.

Эндоскопическое удаление мочеточникового стента выполнялось через 4-6 недель.

Пиелостомический дренаж удаляли после получения положительной пробы с индигокармином и больной выписывался на 12-14сутки.

С наличием катетера-стента дети выписывались настолько быстро насколько начинали чувствовать себя комфортно. Обычно это были 5-7сутки после операции.

Этиология и патогенез

По результатам проведенных исследований объемы лоханки могут быть разнообразными от 2 до 8 мл. Встречаются лоханки большего объема и с нормальной эвакуаторной функцией. Такие изменения размеров лоханок не является патологией, так как не страдает функция почек и отток мочи происходит нормально. В норме из лоханки за 1 минуту эвакуируется 1 мл мочи.

Давление внутри лоханки при измерении близко к нулю. Даже незначительное повышение давление приводит к расширению коллекторной системы, атрофии почечной паренхимы и снижению функции почки.

Компенсаторные механизмы позволяют долгое время почки функционировать при гидронефрозе, так как в той или иной степени отток мочи из органа сохраняется. При определении степени гидронефроз необходимо обращать внимание не только на расширение чашечно-лоханочной системы, а на степень снижения функции почки.

Наиболее часто патологию диагностируют внутриутробно при УЗИ скрининге на 22-24 неделе беременности. Расширение лоханки и чашечек у плода выявляют у 4.5% беременных. После рождения увеличенные лоханки и чашечки достаточно часто самостоятельно сокращаются, не требуя какого-либо лечения. Правда у 13% обструкция все же остается и требует дальнейшего обследования.

Стоит отметить, что увеличение переднезаднего размера лоханки более 10 мм в сроки 28 недель беременности диктует необходимость проведения рентгенурологического обследования в неонатальном периоде.

Массаж при заболеваниях почек

Главная Медицинская энциклопедия Энциклопедия массажа Сегментарный массаж

Сегментарный массаж дает положительный эффект при лечении нефрита» нефроза, почечно-каменной болезни, олигурии.

Сегментарный массаж не проводится при инфаркте почек, почечном диабете, туберкулезе почек и острых стадиях заболеваний.

Основные рефлекторные изменения в результате сегментарного массажа наблюдаются в сегментах L4-1 и D12-9, расположенных на пораженной стороне.

Мышечные изменения происходят:

на правой стороне большой ромбовидной мышцы (D4);
в подвздошно-поясничной мышце (D12-11);
на правой стороне широчайшей мышцы спины (L1);
в крестцово-остистой мышце (D12-11).

Изменения в коже наблюдаются:

в области прямой мышцы живота с правой стороны (D12-11);
справа от позвоночного столба (D11-7);
в центральной области над лонным сочленением (Ы).

Изменения в соединительной ткани локализуются:

справа от позвоночника (D11-7);
в верхней области ягодичных мышц и в области фиксации правого бедра (81, L3-2);
в верхней части крестцовой области (S3-1);
над правой ключицей (С4);
справа от паховой области (L1);
в области правой ноги над коленом (L4-3). Изменения в надкостнице наблюдаются:
в области лонного сочленения;
в области крестца;
в области правой наружной части подвздошной кости;
в области нижних ребер с правой стороны.

Максимальные точки расположены:

на крестце;
в соединительной ткани;
в поясничном отделе (точка шэнь-шу);
в области надколенника правой ноги при пораженной правой почке, и левой ноги при поражении левой почке.

Массаж в области седалищного бугра может привести к прострелам в спине, которые снимаются воздействием на поясничные отделы.

Во избежание различных побочных действий во время каждого сеанса рекомендуется проводить массаж передней стенки живота с усилением давления на область над лонным сочленением.

Порядок проведения сегментарного массажа при лечении заболеваний почек:

1. Больной ложится на живот, и массажист начинает воздействовать на поверхность спины с помощью:

плоскостного поглаживания, усиливая давление на пораженной стороне (7-8 движений);
поясного сегментарного поглаживания с усилением давления на пораженном участке (4-6 движений);
первого способа «сверления» на пораженной стороне (7-8 движений);
плоскостного поглаживания всей поверхности спины (4-6 движений);
воздействия на промежутки между остистыми отростками позвонков (10-12 движений);
«пиления» на пораженной стороне ( 10-12 движений);
перемещения с той же стороны (8-10 движений);
поясного сегментарного поглаживания с усилением давления на пораженной стороне (4-6 движений).

Примечание: для оказания успокаивающего действия после проведения воздействия на промежутки между остистыми отростками позвонков и «пиления» рекомендуется применить плоскостное поглаживание всей поверхности спины (4-6 движений).

2. Затем массируется область таза, крестца, подвздошного гребня с помощью всех приемов классического массажа в сочетании с отдельными приемами соединительнотканного и периостального массажа.

3. После этого больной ложится на спину, и массажист приступает к воздействию на переднюю поверхность грудной клетки, живота, передней и задней поверхности нижней конечности с усилением давления на бедре и коленном суставе. При этом он использует все приемы классического массажа, отдельные приемы соединительнотканного массажа, а на надкостнице проводит периостальный массаж с акцентом на надколеннике.

4. Завершается массаж воздействием на тазобедренный сустав при помощи пассивных движений, встряхивания и поглаживания.

Курс лечения при заболеваниях почек составляет 10-15 сеансов, проводимых каждый день или через день. Продолжительность одного сеанса — 25-30 минут.

Примечания:

1. Если в процессе массажа больной почувствует себя хуже, то процедуры следует проводить реже — 2 раза в неделю.

2. Повторный курс массажа можно проводить только через 1,5 месяца после предыдущего и в сочетании с другими видами лечения.

Версия для печатиДанная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Причины гидронефроз врожденного

Причины, проводящие к возникновению гидронефроза разнообразны, но в основе каждой лежит нарушение оттока мочи из почки и сужение пиелоуретерального сегмента. Среди причин выделяют внутренние и внешние.

Внутренние: сегментарная дисплазия, врожденный стеноз, клапан области пиелоуретерального сегмента, высокое отхождение мочеточника

Внешние: сдавление просвета мочеточника пересекающим, добавочным сосудом почки, эмбриональные спайки, фиксированный перегиб мочеточника

Причинами приобретенного гидронефроза может служить воспаление в области пиелоуретерального сегмента, наличие мочекаменной болезни.

Клинические проявления

Проявления могут быть разнообразными, зависеть от стадии заболевания и причины, вызывающей нарушение оттока из лоханки. Больные предъявляют жалобы на дискомфорт или тупую ноющую боль в поясничной области на стороне поражения, хроническую усталость. При обследовании общего анализа мочи у этих пациентов можно выявить увеличение лейкоцитов, наличие повышенного количества белка. Так же наличие эритроцитов в моче больше нормы может говорить о наличие гидронефроза, но не являться патогмоничным. У больных с выраженным расширением лоханки и нарастание размеров почки может пальпировать объемное образование в соответствующей половине живота. Биохимические изменения в крови и моче выявляются при выраженных изменениях функционального слоя почки. Присоединение воспалительного процесса характерно при двустороннем поражении или наличия сопутствующей патологии такой как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагностика заболевания

Для постановки диагноза используются следующие диагностические процедуры:

Клинический анализ крови. При гидронефрозе обнаруживается анемия (снижение концентрации гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов), лейкоцитоз (повышение количества белых кровяных телец). Особенно сильно лейкоцитоз выражен при сопутствующих гнойных поражениях.
Клинический анализ мочи – в анализе обнаруживается гной, кровь и белок. Понижается удельный вес урины – она становится практически белой.
Биохимия крови – в анализе повышается уровень креатинина, мочевой кислоты и мочевины. Может также появляться С-реактивный белок.
Больной должен регистрировать суточный диурез – количество выпитой и выделенной жидкости. При гидронефрозе из-за задержки урины часть жидкости остается в организме.
УЗИ почек, малого таза и ТрУЗИ простаты – во время ультразвукового обследования видны увеличенные почки с расширенными лоханками, а также и причины гидронефроза – пережатый мочеточник, камни в пузыре, аденома предстательной железы.

Диагностика

Начинается диагностика со сбора анамнеза заболевания и физикального обследования. Биохимический анализ крови с определение мочевины и креатинина, общий, посев мочи и общий анализ мочи необходимо исследовать у данной группы пациентов. Наиболее используемые в мировой практике для диагностики гидронефроза являются следующие методы инструментального обследования:

Ультрасонография с определением кровотока в почечных сосудах. Позволяет определить размеры лоханок и чашечек, выявить истончение паренхимы, наличие конкрементов и возможной сопутствующей патологии. Достаточно часто гидронефроз выявляют случайно при выполнении УЗИ по поводу другой патологии или при абдоминальном болевом синдроме. Допплерография позволяет выявить гемодинамические изменения в почке, а так же определить наличие добавочных нижнеполюсных сосудов.

Диуретическое УЗИ почек для дифференциальной диагностики органического или функционального характера обструкции. Диагностическое значение имеет продолжительность сохранения расширения коллекторной системы почек после введения диуретика. Расширение лоханки более чем на 20 % в течение более 20 минут говорит о наличие препятствия оттоку мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Эндолюминальное УЗИ позволяет оценить протяженность и вараженность изменение в области сегмента, а так же наличие добавочного сосуда.

Экскреторная урография необходима для визуализации чашечно-лоханочной системы почки, определения нарушения оттока мочи. При этом после биохимического исследования крови (мочевина, креатинин) внутривенного вводится йодсодержащий контраст в возрастной дозировке и выполняется серия снимков. На снимках определяется коллекторная система почки, мочеточник, мочевой пузырь. По степени расширения лоханки и чашечек, а так же по времени контрастировани полостей и скорости выведения контраста судят о выраженности гидронефроза.

Антеградная или ретроградная пиелография применяется для диагностики, когда невозможно получить визуализацию по КТ, урографии или необходимо определить протяженность суженного участка мочеточника.

Компьютерная томография применяется при диагностике гидронефроза, так же позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, определить выраженность изменений почек, но не позволяет оценить функцию мочек. Больший объем информации дает мультиспиральная компьютерная томография.

Последующая 3D реконструкция позволяет оценить протяженность суженного участка и рассмотреть орган с разных сторон.

Почечная ангиография применяется для визуализации артериальной и венозной системы почек. Позволяет выявить аномалии развития сосудов, выявить наличие добавочных сосудов и определить особенности кровоснабжения органы при наличии аномалии развития почек (подковообразная почка, дистопия и др.) в сочетании с гидронефрозом.

Радиоизотопная реносцинтиграфия дает информацию о функциональном состоянии органа, позволяет оценить тяжесть изменений, вызванных обструкцией. При нарушении функции мочки отмечается замедление выведения изотопа MAG3 (меркаптоацетилглицерин). При необходимости вводят диуретический препарат для определения оттока мочи при повышенной водной нагрузке и дифференциальной диагностики наличия препятствия в зоне ЛМС.

Магнитно-резонансная томография современный метод, позволяющий оценить состояние верхних мочевых путей. При этом исследовании отсутствует лучевая нагрузка. Наличие жидкости в мочевыводящих путях является отличной альтернативой контрасту и позволяет получить отличное изображение. С помощью различных режимов можно так же получить изображение почечных сосудов. МРТ с контрастирование позволяет выявить обструктивную уропатию. При нарушении выделительной функции почек диагностическая ценность МРТ снижается.

Гидронефроз

Причины гидронефроза

Врожденные аномалии верхних мочевых путей (аномальное развитие гладкомышечных структур мочеточника, врожденные клапаны мочеточника, сдавление мочеточника сосудами и др)

Врожденные анатомические особенности почек (подковообразная почка, удвоение и поясничная дистопия почки)

Сдавление мочеточника опухолью извне

Блок мочевых путей почки опухолью мочеточника

Посттравматические или послеоперационные изменения в области перехода лоханки в мочеточник (ЛМС- лоханочно-мочеточниковый сегмент)

Воспалительные изменения мочеточника при мочекаменной болезни (камень мочеточника)

Симптомы гидронефроза

Чаще всего гидронефроз протекает бессимптомно в течение длительного времени и выявляется случайно при УЗИ органов брюшной полости по другим причинам. Выраженность клинических проявлений гидронефроза, главным образом, зависит от стадии заболевания, причины и степени обструкции ЛМС или мочеточника и осложнений.

1.Боль в поясничной области Чаще всего односторонняя боль в поясничной области, которая может усиливаться при обильном потреблении жидкости. При медленном прогрессировании данного процесса боль может менять характер, становясь тупой, ноющей.

2.Повышение температуры тела (редко). В результате длительного нарушения нормального тока мочи по мочевым путям возможно развитие воспаления последних (пиелонефрит). Для пиелонефрита характерно стойкое повышение температуры тела до фебрильной (более 38С), сопровождающееся потрясающими ознобами.

3.Тошнота и рвота4.Нарушение мочеиспускания (боль при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание)Диагностика гидронефроза

Для достоверного подтверждения гидронефроза вам будет необходимо провести ряд лабораторных и лучевых исследований:

Анализ крови (общий и биохимический)
Анализ мочи (общий и посев мочи с определением антибиотикорезистентности)
УЗИ органов мочевыделительной системы (с фармакологической нагрузкой при необходимости)
МСКТ органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием при необходимости
Динамическая (статическая) нефросцинтиграфия (по показаниям)
Антеградная пиелоуретерография (при наличии нефростомы)
Ретроградная уретеропиелография (при подозрении на рецидив сужения после ранее проведенных операций)

Лечение гидронефроза

1.Лапароскопическая пиелопластика Лапароскопическая пиелопластика- «золотой стандарт» лечения гидронефроза. Суть данной операции заключается в удалении места сужения мочеточника и/или лоханочно-мочеточникового сегмента и дальнейшем сшивании лоханки к неизмененному мочеточнику. Далее в верхние мочевые пути устанавливается мочеточниковый стент (специальная тонкая полая трубка, по которой моча поступает из почки в мочевой пузырь). Это позволяет создать благоприятные условия гладкого заживления зоны операции. Через месяц вам нужно будет вновь появиться на прием к своему лечащему врачу для удаления стента.

В тяжелых случаях (при выраженных изменениях почки на фоне гидронефроза, единственной почке, почечной недостаточности, обострении пиелонефрита и др.) задачей первостепенной важности является установка нефростомического дренажа, благодаря которому удается «разгрузить почку» и нормализовать ее функциональное состояние. После того, как острый период будет пройден, вы будете готовы к проведению главного этапа лечения- операции.

2.Нефрэктомия Нефрэктомия- это радикальная операция по удалению почки при терминальной (крайней, необратимой) стадии заболевании, когда длительно текущее, нелеченое заболевание приводит к гибели органа.

Минимально-инвазивные методы лечения гидронефроза

Пациентам с начальным (первая стадия) гидронефрозом, непротяженным сужением и сохранной функцией почки могут быть предложены малоинвазивные методы лечения, такие как баллонная дилатация

илиэндопиелотомия .

Прибаллонной дилатации через мочеиспускательный канал проводится специальный инструмент до места сужения мочеточника. Далее при помощи дозированного раздувания баллончика производится расширение суженного участка мочеточника.

Приэндопиелотомии также через мочеиспускательный канал проводится специальный тонкий эндоскоп, по рабочему каналу которого проводится лазерное волокно. При помощи лазерной энергии рассекается место сужения с последующей установкой мочеточникового стента, на котором происходит заживление мочеточника.

Если у вас возникли дополнительные вопросы по данному заболеванию, то можете связаться с нами онлайн или по телефону, указанному в шапке профиля, а также записаться на консультацию к одному из наших специалистов.

Перед госпитализацией Вам будет предложено высококачественное обследование в полном объеме в стенах нашей клиники.

Также Вы можете познакомиться с сотрудниками нашего отделения, которые специализируются на оперативном лечении гидронефроза

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎