Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Хирургическая тактика при лечении тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз
Оглавление диссертации Дадашева, Зарета Райкомовна :: 2004 :: Москва
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Патогенетические аспекты ожоговой травмы глаз.
1.21 Принципы», медикаментозного, лечения ожоговой травмы глаз.
1.3. Хирургические методы лечения ожоговой травмы глаз.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала.
2.2. Методы обследования пациентов.
2.3. Методы лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой глаз.
ГЛАВА 3. Характеристика течения ожогового процесса и анализ осложнений при тяжелой ожоговой травме.
3.1. Общая характеристика пациентов при тяжелой ожоговой травме.
3.2. Характеристика неосложненного течения.
3.3. Рецидивирующая эрозия роговой оболочки.
3.4. Изъязвления и перфорации роговицы.
3.5. Васкуляризированные бельма роговицы.
3.6. Пластический иридоциклит с гипопионом.
3.7. Осложненная катаракта.
3.9. Общая характеристика осложнений.
ГЛАВА 4. Характеристика течения ожогового процесса и анализ осложнений при особо тяжелой ожоговой травме.84 4.1. Общая характеристика пациентов с особо тяжелой ожоговой травмой.
4.2. Рубцовая деформация век и конъюнктивы.
4.3. Изъязвления и перфорации роговицы.
4.4. Осложненная катаракта.
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение.
5.1. Разработка схем ранней хирургической тактики при тяжелой и особо тяжелой ожоговой травме.
5.2. Сравнительный анализ хирургических вмешательств у больных с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз.
5.3. Первичная хирургическая обработка и некрэктомия в лечении ожоговой травмы глаз.
5.4. Аутотенонопластика при тяжелой и особо тяжелой травме глаз.
5.5. Кератопластика в лечении ожоговой травмы глаз.
5.6. Экстракция катаракты в лечении ожоговой травмы глаз.
5.7. Кровавая блефарорафия в хирургическом лечении ожогов глаз.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Дадашева, Зарета Райкомовна, автореферат
Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения и представляют серьезную медицинскую и социальную проблему.
Несмотря на широкие мероприятия по предупреждению глазного травматизма, процент ожоговых травм, в том числе и тяжелых, еще велик. По данным литературы, ожоги глаз составляют 6,1- 38, 4 % всех глазных повреждений, а более 40% пострадавших становятся инвалидами, не способными вернуться к своей прежней профессии (Пучковская Н.А., Якименко С.А., Непомящая В.М.,2001г.; Либман Е.С., Мелкумянц Т.А.,1988 г.).
Несмотря на огромный опыт, накопленный в отечественной и зарубежной офтальмологии, эффективность консервативного и хирургического лечения ожогов глаз и их последствий невысока и не удовлетворяет как пациентов, так и офтальмологов. В связи с этим проблема ожогов глаз не теряет своей актуальности, и различные ее аспекты требуют дальнейшей разработки и совершенствования (Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г.,1985 г., Волков В.В., Шиляев В.Г.,1976г, Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г., 1983 г., Ченцова Е.В.,1996г).
При значительном повреждении в результате ожога в глазу развивается сложный, многокомпонентный процесс, захватывающий все структуры глаза: роговицу, конъюнктиву, склеру, сосудистый тракт и приводящий во многих случаях к ряду тяжелых осложнений и неблагоприятным исходам, несмотря на активную патогенетически направленную терапию.
Независимо от этиологии особо тяжелые ожоги обусловливают самые неблагоприятные исходы патологического процесса - образование грубых бельм, нередко сращенных с радужкой; различной степени сращение век с глазом, вплоть до полного заращения конъюнктивального мешка; выраженную деформацию век при их повреждении; рубцовый выворот век; развитие частичного или полного анкилоблефарона.
Обширные поражения кожи век и окружающих участков приводят в дальнейшем к образованию рубцов, вывороту век и зиянию глазной щели. Даже если роговая оболочка находится в хорошем состоянии, глубокое поражение кожи всегда внушает опасение за состояние глаза.
В первые недели, когда кожа покрыта струпом, офтальмологи, как правило, занимают выжидательную позицию.
Однако во многих случаях такая тактика бывает неправильной, так как сразу же после отхождения струпа начинается быстрое рубцевание кожи, которое и приводит к указанным выше осложнениям (Пучковская Н.А., Якименко С.А., Непомящая В.М.,2001г).
Одним из главных условий успешного лечения тяжелой ожоговой травмы глаз является своевременность и адекватность применения различных консервативных и хирургических методов (Вихриев Б.С.1986г; Лазаренко В.И.1976г; Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г., Гахрамов Ф.С., Тазетдинова Н.Р., 1989г., Ченцова Е.В.,1996г).
Неправильное ведение лечебного процесса в первые часы и дни после травмы значительно увеличивает сроки интенсивного лечения и число осложнений (Лазаренко В.И.,1976г; Kuckelkorn R; Kottek A; Reim М, 1994г; Kuckelkorn К, Redbrake С, Schrage NF, Reim М,1993г)
В отношении консервативных методов лечения существует единый подход, базирующийся на детальном изучении патогенеза ожогового процесса (Бордюгова Г.Г., Тазетдинова Н.Р., Гахрамов Ф.С.,1987г., Ченцова Е.В., 1996г).
Показания, оптимальные сроки и объем ранних хирургических вмешательств при ожоговой травме глаз в литературе представлены не достаточно (Иванов Д.Ф., Витер Ю.Г., Безуглый Б.С., Карпович А.Я.,
1987г, Лазаренко В.И.Д976г, Kuckelkorn R; Kottek A; Reim М,1994г; Kuckelkorn R;Redbrake С; Schrage-NF; Reim МД993.)
В подавляющем большинстве случаев к хирургическим методам прибегают при развитии осложнений ожоговой травмы - угрозы перфорации или перфорации наружных оболочек глаза; ксерозе и изъязвлении роговицы при лагофтальме, трихиазе, завороте, вывороте век (Kuckelkorn R; Kottek A; Reim М.,1994г; Kuckelkorn R; Redbrake С; Schage NF; Reim М.,1993г). Значительно реже целью хирургических вмешательств является предупреждение осложнений ожоговой травмы глаз (Перетягана О. А., Легеза Г.В., 1989г.).
Последнее возможно только при активной хирургической тактике в ранние сроки после травмы, что весьма затруднительно при отсутствии удобной для практического использования классификации хирургических вмешательств и четких показаний к их применению. В настоящее же время адекватность применения хирургических методов основывается на практическом опыте и интуиции врача офтальмолога.
В большинстве случаев хирургические методы применяются спустя 3 и более недель после травмы у пациентов с уже развившимися осложнениями ожогового процесса. В специальной литературе основной причиной отказа от активной хирургической тактики в раннем периоде называется отсутствие объективных методов определения жизнеспособности обожженных тканей. ( Гундорова Р.А., 1989г; Лазаренко В.И.,1976г).
Речь, как правило, идет о роговице. Однако подобный хирургический консерватизм распространяется и в отношении повреждений конъюнктивы, в то время как важнейшее значение конъюнктивы, особенно лимбальной ее части, в жизнеспособности роговицы общеизвестно (Пучковская Н.А., Якименко С.А., Непомящая
В.М., 2001г; Feng CM; Chen JQ; Li YP.,1994r; Ronk JF; Ruiz-Esmenjaud S;OsorioM; BacigalupiM; Goosey JD.,1994).
В настоящее время отсутствуют указания на один из важнейших этапов операции - некрэктомию, тогда как необходимость проведения ранней некрэктомии не вызывает сомнений (Вихриев Б.С, 1986г; Тюрников Ю. И., Евтев А. А., 1997г, Рудовский В., Назиловский В., Зитке В., Зиткевич К.,1980г, Ягурский Е.Е.,1987г, Кузин С.И., Сологуб В.К., Юденич В.В.Д982г). Проведение первичной хирургической обработки ожоговых ран является одним из обязательных этапов лечения в общей хирургии.
Невозможность полной ревизии конъюнктивальных сводов без адекватной анестезии в условиях операционной, а также продолжающееся токсическое действие оставшихся в сводах твердых частиц ожогового агента указывают на необходимость уточнения показаний к проведению первичной хирургической обработки в комплексе неотложных лечебных мероприятий при ожоговой травме глаз. Тяжесть поражения кожи век во многом определяет динамику репарации оболочек глаза и является одной из важных причин продолжающейся деструкции тканей глаза на 2-й и более неделях после травмы.
Недооценка определяющего значения состояния век в дальнейшем течении ожоговой травмы приводит к крайне редкому применению блефарорафии в первые дни после травмы. Это указывает на необходимость уточнения показаний к проведению блефарорафии в ранние сроки с целью профилактики лагофтальма, трихиаза и последующего изъязвления и перфорации оболочек глаза при сопутствующих ожогах кожи век 3 степени и тяжелых поражениях конъюнктивы сводов и век.
Многообразие подходов к хирургической тактике ведения ожогов глаз, к сожалению, приводит к невозможности осуществления принципов этапности в лечении тяжелой ожоговой травмы глаз и, как следствие, высокой частоте неблагоприятных исходов.
В настоящее время имеет место отсутствие профилактической направленности хирургических вмешательств, отсутствие четких показаний для сроков и объемов. операций.
Учитывая все вышеизложенное, возникла необходимость разработки схемы раннего хирургического лечения с профилактической целью, которая позволит избежать неоправданных осложнений, ввести принцип этапности и значительно улучшить исходы тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз.
Цель исследования. Определение показаний, оптимальных сроков и объема хирургического лечения тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз на основе анализа причин недостаточной эффективности традиционных хирургических методов лечения.
1. Провести многофакторный анализ клинического течения ожогового процесса у пациентов с тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмой глаз, получавших традиционное лечение.
2. Выявить причины возникновения осложнений и изучение эффективности традиционных хирургических методов лечения тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз.
3. Разработать схемы ранней хирургической тактики и апробировать их в клинике.
4. Обобщить результаты клинических исследований и дать оценку эффективности применения схем ранней хирургической тактики при тяжелой и особо тяжелой ожоговой травме глаз.
5. Определить показания к проведению раннего хирургического лечения ожоговых больных.
В данной работе проведен многофакторный анализ клинического течения ожоговой травмы и определены возможные причины возникновения тяжелых осложнений у больных с ожоговой травмой глаз тяжелой и особо тяжелой степени тяжести. Определены клинические прогностические признаки осложненного течения ожоговой травмы глаз тяжелой и особо тяжелой степени тяжести: замедленная эпителизация роговицы, ожог кожи век 3-ей степени, тяжелое и особо тяжелое поражение парного глаза. Выявлены причины неэффективности традиционных хирургических методов лечения и на основе этого впервые разработаны схемы ранней хирургической тактики.
Впервые выявлена недооценка роли состояния лимбальной конъюктивы, конъюктивы сводов и век и состояния кожи век в развитии осложнений ожогового процесса.
Установлено, что традиционная тактика поздних хирургических вмешательств, спустя 2-4 недели после травмы, направленная на лечения состоявшихся осложнений, а не на их профилактику, снижает эффективность лечение ожоговой травмы глаз.
Впервые доказана определяющее значение хирургического лечения в ранние сроки (первичная хирургическая некрэктомия, реваскуляризирующие операции) на характер течения ожогового процесса.
Впервые выработаны четкие показания к конкретному методу хирургического вмешательства в зависимости от жизнеспособности обожженных тканей.
Разработаны новые схемы хирургического лечения больных с тяжелой ожоговой травмой глаз, принципиальным отличием которых являются сроки хирургического вмешательства.
Доказана высокая эффективность их применения в клинической практике. В результате применения ранних схем лечения статистически достоверно (р<0,01) снижена частота случаев возникновения изъязвлений и перфораций наружных оболочек глаза (с 23,6% до 13% при тяжелой ожоговой травме и с 76,6% до 35,6% при особо тяжелой ожоговой травме глаза), отслойки внутренних оболочек глазного яблока (с 3,5% до 1,4% и с 13,5% до 7,8% соответственно) и персистирующих эрозий роговицы при тяжелой ожоговой травме (с 54,5% до 21,2% соответственно).
Установлено, что оптимальным способом профилактики рубцовой деформации век с формированием лагофтальма, заворота, выворота век, ксероза и, как следствие, изъязвления и перфорации наружных оболочек глазного яблока является раннее (во время первичной или вторичной хирургической некрэктомии) проведение кровавой блефарорафии.
Разработанные нами схемы раннего хирургического лечения позволили избежать неоправданных осложнений (изъязвления и перфорации наружных оболочек глаза, рубцовая деформация век сформированием лагофтальма, заворота, выворота век, ксероза и др.), ввести принцип этапности и улучшить исходы тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаза.
Разработаны практические рекомендации по раннему применению хирургических методов лечения тяжелой ожоговой травмы глаз с учетом тяжести, локализации, давности травмы, поражения одного и обоих глаз.
Положения, выносимые на защиту.
1. Результаты многофакторного анализа клинического течения ожоговой травмы при тяжелых и особо тяжелых ожогах глаз показали, что клиническими прогнастическими признаками осложненного течения тяжелой ожоговой травмы глаз являются: замедленная эпителизация роговицы, ожог кожи век 3 степени и рубцовая деформация век, тяжелое и особо тяжелое ожоговое поражение парного глаза. Консервативное лечение некроза лимбальной конъюктивы, конъюктивы сводов и кожи век приводят к осложненному течению ожогового процесса.
2. Традиционная тактика поздних хирургических вмешательств, спустя 2-4 недели после травмы, направленная на лечение состоявшихся осложнений, а не на их профилактику, снижает эффективность лечения ожоговой травмы глаз.
3. Разработана собственная хирургическая тактика ведения больных с тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмой глаз, принципиальным отличием которой является проведение операций в ранние сроки; дана оценка ее эффективности по сравнению с результатами традиционной хирургической тактики.
4. Наиболее эффективным способом раннего хирургического лечения тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз является первичная хирургическая некрэктомия, а оптимальным способом реваскуларизации пораженных оболочек -аутоконъютивальная/аутотенонопластика и кровавая блефарорафия, которая в особо тяжелых случаях является единственным средством сохранения глазного яблока.
Внедрение результатов исследований. Практические рекомендации внедрены в клиническую практику МНИИ ГБ им. Гельмгольца. По результатам исследования разработаны методические рекомендации и пособия для врачей.
Публикации. Материалы диссертационной работы опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 2 в центральной печати; пособие для врачей находится в печати.