Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему: Новые аспекты диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения хронического миелолейкоза
Автореферат диссертации по медицине на тему Новые аспекты диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения хронического миелолейкоза
На правах рукописи
Овсянникова Елена Георгиевна
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА
14.01.21 - гематология и переливание крови 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология
диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
д.м.н., профессор Давыдкин Игорь Леонидович д.м.н., профессор Попов Евгений Антонович
Семочкнн Сергей Вячеславович, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра онкологии и лучевой терапии ПФ, профессор кафедры
Балашов Дмитрий Николаевич, д.м.н., ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, отделение трансплантации ге-мопоэтических стволовых клеток, заведующий отделением Сучков Сергей Викторович, д.м.н., профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова, кафедра клинической иммунологии, профессор кафедры
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «24» декабря 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (117998, г. Москва, ул. Саморы Машела, дом 1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
Чернов Вениамин Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Заболеваемость хроническим миелолейкозом колеблется в различных странах в пределах 1-1,5 на 100 тыс. населения. Во Всероссийском регистре ХМЛ по данным на 2012. год на учете состояло 6510 больных [Туркина А.Г., 2012]. ХМЛ диагностируется чаще у трудоспособных лиц, что указывает на высокую социальную значимость заболевания. Однако общероссийская статистика по эпидемиологии ХМЛ отсутствует. Исследований по изучению заболеваемости, смертности и распространенности ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях ранее не проводилось. В то же время анализ и прогнозирование ведущих эпидемиологических показателей ХМЛ необходимы для планирования высокотехнологичной гематологической помощи.
Хронический миелолейкоз - одно из первых заболеваний, ставших моделью реализации принципов персонифицированной медицины. Фундаментом значительных успехов в лечении ХМЛ на современном этапе явились достижения геномики и протеомики, приведшие к разработке таргетной терапии. Первым представителем препаратов таргетной направленности является ингибитор тирозинкиназ первого поколения - иматиннб. Эффективность иматиниба доказана более чем десятилетним опытом применения в клинических исследованиях (IRIS, CML IV). Тем не менее через 5 лет лечения иматинибом в первой линии только 2/3 больных достигают стабильного полного цитогенетического ответа [O'Brien S.G. et al., 2008]. Резистентные к лечению иматинибом больные ХМЛ нуждаются в раннем переводе на вторую линию терапии [Larson R.A., 2012; Kantarjian Н.М, 2012]. В связи с этим актуальным является поиск предиктивно-диагностического инструментария, позволяющего на этапе диагностики ХМЛ и в процессе мониторинга формировать персонифицированный протокол терапии, включая препараты первой линии.
Для анализа нами были выбраны наиболее дискутабельные и малоизученные аспекты механизма резистентности к иматинибу: мутации гена BCR-ABL, концентрация иматиниба в плазме крови, роль индукторного звена апоптоза и роль генов HLA класса II.
По данным исследований, у резистентных к иматинибу больных ХМЛ мутации гена BCR-ABL регистрируются от 25% до 35% [Куцев С.И., 2009; Мисюрин A.B., 2012; Морданов C.B., 2013; Soverini S., 2006]. Используя значение половинной максимальной ин-гибирующей концентрации (IC50) ингибиторов тирозинкиназ по отношению к мутированному патологическому клону, можно провести
коррекцию лечения. При сравнении показателей IC50, полученных in vitro, выявляются значительные противоречия. В связи с этим окончательная оценка клинической значимости мутаций определяется именно в клинической практике [Soverini S., 2011].
Концентрацию иматиниба в плазме крови можно применять для контроля над процессом лечения у больных ХМЛ [Куцев С.И., 2009]. Дальнейшие исследования в этом направлении необходимы для индивидуализации лечения и более обоснованного перехода на НТК последующих поколений [Guilhot F., 2012].
Развитие резистентности к химиотерапии может быть обусловлено угнетением процессов апоптоза [Владимирская Е.Б., 2002]. При ХМЛ большинство исследований проведено in vitro и в лизате клеток [Барышников А. Ю., 2002; Туркина А.Г., 2010]. Для практической медицины приоритетным является поиск доступных серологических маркеров. В связи с отсутствием исследований подобного типа при ХМЛ, нами изучены маркеры апоптоза в сыворотке крови, принимающие участие в различных путях реализации апоптоза.
Одним из развивающихся направлений предиктивной диагностики на современном этапе является выявление ассоциативных связей с генами HLA. Вопрос о роли генов HLA класса II в развитии предрасположенности или устойчивости к ХМЛ обсуждается в работах исследователей различных стран, полученные данные разноречивы [Posthuma Е.М, 2000; Oguzl F.S., Dorak Т., 2003; Хамаганова Е.Г, 2002, 2006; Liu Yan-Ping, 2009]. Фенотип HLA используется не только для прогнозирования риска заболевания, но и в качестве самостоятельного критерия его течения и исхода. В связи с этим изучение возможной ассоциативной связи аллелей HLA-DRB1 с вариантом ответа на лечение иматинибом у больных ХМЛ представляется актуальным. Особое значение региональные исследования приобретают с учетом современных данных об этнических и внутриэтнических различиях иммуногенетического статуса в свете персонифицированной геномной медицины [Степанов В.А., 2010, Студнева М.А., 2013]. Работ по изучению влияния иммуногенетического полиморфизма на чувствительность к терапии иматинибом в доступной литературе нами не обнаружено. Актуальность использования иматиниба сохраняется для российских пациентов в связи с его широкой доступностью по линии федерального обеспечения.
В связи с вышеизложенным разработка нового предиктивно-диагностического алгоритма ХМЛ является актуальной научно-практической проблемой.
Связь темы исследования с планом научных работ ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России
Диссертационное исследование является завершающим этапом выполнения комплексной работы: «Современные аспекты диагностики, мониторинга, лечения и прогноза у больных хроническим мие-лолейкозом в отдельных популяциях Южного Федерального округа», номер госрегистрации - 01201000902, протокол №45 Центральной проблемной комиссии от 26.10.2009 г., тема работы утверждена на Учёном совете 09.12.2009 г. Комплексная работа выполнялась в рамках Проблемы ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России: «Белки-маркёры и молекулярные основы патологических процессов», код ГРНТИ 31.27.03. Исследование проводилось на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования. Номер госрегистрации темы докторской диссертации - №01201000902 от 21.04.2010 г.
Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение новых критериев развития, течения и эффективности терапии хронического миелолейкоза на основе комплексной оценки цитогенетиче-ского и молекулярного ответов, мутаций гена ВСИ-АВЬ, аллельных вариантов гена ИЬЛ-БИВ!, концентрации иматиниба и маркеров индукторного звена апоптоза - каспазы 9,белка р53 для оптимизации лечения.
1. Проанализировать основные клинико-эпидемиологические показатели хронического миелолейкоза в Астраханской и Волгоградской областях за 2002-2011 годы и разработать прогностический сценарий распространенности хронического миелолейкоза до 2021 года.
2. Определить прогностические факторы выживаемости при ХМЛ на основании комплексной оценки клинико-лабораторной характеристики заболевания и ответа на терапию иматинибом.
3. Определить клиническую и прогностическую значимость мутаций гена ВСЯ-АВЬ у больных ХМЛ для оптимального выбора НТК.
4. Выявить клинико-диагностическую и прогностическую значимость концентрации иматиниба в плазме крови у больных ХМЛ.
5. Выявить клинико-диагностическую значимость серологических концентраций каспазы 9, sFasL и белка р53 для оценки эффективности терапии иматинибом больных ХМЛ.
6. Изучить характер распределения аллельных вариантов генов HLA класса II локуса DRB1 у больных ХМЛ.
7. Разработать иммуногенетические критерии раннего и долгосрочного прогноза течения и исходов ХМЛ на основе ассоциаций с аллель-ными вариантами генов HLA класса II локуса DRB1.
8. Разработать предикторный персонифицированный алгоритм прогноза хронического миелолейкоза.
Научная новизна исследования
В настоящем исследовании впервые:
- проведен эпидемиологический мониторинг ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях за 2002-2011 гг. с анализом заболеваемости, распространенности и смертности
- разработан прогностический сценарий распространённости ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях до 2021 года
- представлены результаты проспективного наблюдения больных ХМЛ в хронической фазе заболевания из популяции жителей Астраханской и Волгоградской областей с оценкой эффективности терапии иматинибом по критериям ELN-2009 и расчетом показателей долгосрочной выживаемости
- выявлены прогностически неблагоприятные факторы выживаемости, обусловленные полом и возрастом на момент диагностики заболевания, сроком предлеченности, дозой и регулярностью приема иматиниба, концентрацией иматиниба в плазме крови, достижением цитогенетического и молекулярного ответов, наличием мутаций гена BCR-ABL у больных ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях
- представлены результаты проспективного наблюдения и клинической тактики ведения больных ХМЛ в зависимости от мутации гена BCR-ABL в Астраханской и Волгоградской областях
- определены оптимально ранние сроки исследования и нижние границы концентрации иматиниба в плазме крови, необходимые для достижения полного цитогенетического и большого молекулярного ответов у больных ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях
- установлена клинико-диагностическая значимость сывороточных маркеров индукторного звена апоптоза при ХМЛ (каспазы 9, sFasL, белка р53)
- выявлена прогностическая значимость аллельного полиморфизма гена HLA-DRB1 у больных ХМЛ
- разработан предикторный персонифицированный алгоритм прогноза хронического миелолейкоза на основе оценки цигогенетиче-ского и молекулярного ответов, мутаций гена ВСЯ-АВЬ, аллельных вариантов гена НЬА-ОКВ1, концентрации иматиниба и маркеров индукторного звена апоптоза - каспазы 9, аРазЬ, белка р53.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Распространенность ХМЛ за 2002-2011 гг. значительно увеличилась как в Астраханской, так и Волгоградской областях. Заболеваемость ХМЛ в Астраханской области имеет незначительную тенденцию к снижению, в Волгоградской области устойчивую тенденцию к повышению.
2. При развитии первичной и вторичной резистентности к иматинибу с стандартных и повышенных дозах, констатированной в контрольных точках, определенных ЕЬМ-2009, через 36 месяцев терапии иматинибом 40 % больных ХМЛ в хронической фазе остаются резистентными к лечению и не достигают большого молекулярного ответа.
3- Пол, возраст, срок предлеченности, доза и регулярность терапии иматинибом, концентрация его в плазме крови, цитогенетический и молекулярный ответы, мутации гена ВСЯ-АВЬ влияют на долгосрочную выживаемость больных ХМЛ.
4. Мутации гена ВСЯ-АВЬ являются одной из причин резистентности к терапии иматинибом ХМЛ в хронической фазе. Отсутствие коррекции лечения с учетом мутационного статуса может привести к профессии ХМЛ.
5. Уровень концентрации иматиниба в плазме крови оказывает влияние на эффективность терапии иматинибом, достижение ПЦО и БМО.
6. Концентрация маркеров индукции апоптоза (каспазы 9, БразЬ, белка р53) в сыворотке крови больных ХМЛ является дополнительным критерием оценки и прогноза терапии иматинибом.
7. Иммуногенегический статус больного ХМЛ является основой для разработки персонифицированного прогноза течения хронического миелолейкоза и для оптимизации выбора терапии ингибиторами тирозинкиназ.
Результаты оценки эпидемиологических показателей и прогноз распространенности ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях позволяют органам практического здравоохранения вносить коррективы в долгосрочное планирование гематологической службы и
целевое распределение ресурсов для оптимизации высокотехнологичной специализированной гематологической помощи населению.
Определены тендерные, возрастные, клинические и лабораторные неблагоприятные факторы, снижающие долгосрочную выживаемость больных ХМЛ.
Доказано, что исследованию мутаций гена ВСЯ-АВЬ подлежат больные ХМЛ в хронической фазе как с первичной, так и вторичной резистентностью к иматинибу. При детекции мутаций требуется пересмотр текущей терапии ХМЛ. Полученные данные об исходах ХМЛ при наличии мутаций гена ВСЯ-АВЬ могут быть использованы при принятии решений о дальнейшей тактике лечения резистентных к иматинибу больных ХМЛ с клинически значимыми мутациями гена ВСЯ-АВЬ.
Получены данные о клинической целесообразности определения концентрации иматиниба у больных ХМЛ в плазме крови как скрининга с целью выявления нарушения комплаентности к терапии и для пересмотра назначенной дозы иматиниба при низкой его концентрации. Установлены целевые концентрации иматиниба, необходимые для достижения цитогенетического и молекулярного ответов в популяции больных ХМЛ Астраханской и Волгоградской областей.
Представлены критерии интерпретации сывороточных концентраций маркеров индукторного звена апоптоза - каспазы 9, зРаэЬ, белка р53 при хрошгческой фазе ХМЛ, на их основе разработаны рекомендации коррекции терапии ХМЛ при неэффективности лечения иматинибом.
Определены иммуногенетические предикторы предрасположенности и устойчивости к развитию ХМЛ. Установлены гены-предикторы и гены-протекторы оптимального ответа, маркеры неудачи терапии иматинибом. Разработаны рекомендации по предпочтительному выбору терапии первой линии ХМЛ на основе полиморфизма аллелей НЬА-ОЯВ1.
Внедрение в широкую клиническую практику разработанного персонифицированного алгоритма прогноза ХМЛ позволит оптимизировать терапию для улучшения долгосрочной выживаемости больных и рационального использования материальных ресурсов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы гематологического отделения и кабинета гематологического приема поликлиники ГБУЗ Астраханской области «Александро-Мариинская областная клиническая больница», ГБУЗ «Волгоградский областной онко-
логический диспансер №1», 1-го и 2-го гематологических отделений клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Материалы работы включены в лекционный материал кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации представлены 86-й, 87-й, 88-й, 89-й итоговых научно-практических конференциях (г. Астрахань,
2009 г., 2010 г., 2011 г., 2012 г.), конференциях «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2009 г., 2010 г., 2011 г., 2012 г.); Всероссийских паучно-практичсских конференциях с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.,
2010 г.), «Алмазовские чтения 2011» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), «Инновационные технологии в диабетологии и гематологии» (г. Санкт-Петербург, 2012 г.), «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010 г., 2011 г., 2012 г.), на 7-й, 8-й, 9-й научно -практических конференциях с международным участием «Достижения фундаментальной науки в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2010 г., 2011 г., 2012 г.), международной научно-практической конференции: «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), I Конгрессе гематологов России (г. Москва, 2012 г.), региональной научно-практической конференции «Хронический миелолейкоз: на пути к выздоровлению» (г. Самара, 2012 г.), научно-практической конференции «Актуальные аспекты диагностики и лечения в гематологии» (г. Самара, 2012 г.), межрегиональной научно-практической конференции: «Перспективы терапии ХМ Л: международный и Российский опыт» (г. Самара, 2013 г.), 9-ой международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения» (г. Астрахань, 2013 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии» (г. Санкт-Петербург, 2013 г.), 15th, 16th, 18th Congress
of European Hematologists Association (Barcelona, 2010 г., London, 2011 г., Stockholm, 2013 г.). По материалам диссертации опубликованы 64 научные работы, в т.ч., 15 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 учебное пособие. Имеется патент на изобретение - патент РФ № 2481583.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 358 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 147 отечественных и 206 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 80 таблицами, 97 рисунками и 18 клиническими примерами.
Личный вклад автора
Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора. Автор лично разработала цели и задачи исследования, провела анализ литературных данных, разработала методические подходы к выполнению исследования, провела сбор первичных данных (сбор и анализ первичной документации по эпидемиологии XMJ1; курация больных ХМЛ; мониторинг цитогенетических и молекулярных исследований; организация исследования концентрации иматиниба в плазме крови, мутаций гена BCR-ABL, маркеров апоптоза в сыворотке крови, иммуногенетического исследования), проанализировала полученные результаты, провела статистическую обработку полученных данных, написала и оформила рукопись, провела апробацию и презентацию работы на конференциях, конгрессах, подготовила к публикации научные статьи и тезисы по теме диссертации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Дизайн исследования: сплошное (больные ХМЛ), неконтролируемое, динамическое (мониторинг), комбинированное (сочетание ретроспективного и проспективного исследований), полевое (больные получали лечение амбулаторно, в обычных условиях жизни), эпидемиологическое, клиническое и популяционно-генетическое с оценкой эффективности лечения иматинибом и прогноза.
Анализ эпидемиологических показателей ХМЛ (заболеваемость, распространенность, смертность) в Астраханской и Волгоградской областях проведен на основе изучения 200 случаев заболевания ХМЛ за период с 2002 по 2011 годы. Суммарно исследование проведено на популяции жителей Нижневолжской географической зоны со
средней численностью населения 3 621 400 человек (по данным на 2011 г., 1010400 человек в Астраханской области и 2611000 человек в Волгоградской области).
Мониторинг и оценка эффективности терапии иматинибом и дополнительное обследование (мутации гена ВСЯ-АВЬ, аллельные варианты гена НЬА-1ЖВ1, концентрация иматиниба в плазме крови и каспазы 9, БразЬ, белка р53 в сыворотке крови) проведены у 141 больного ХМЛ в хронической фазе заболевания за период с января 2002 года по декабрь 2011 года. Пациенты проходили обследование и лечение в гематологическом отделении, консультативной поликлинике ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани и в гематологическом, диспансерном отделениях ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер N 1»*. В таблице 1 представлена общая характеристика обследованных больных.
Характеристика больных ХМЛ в хронической фазе заболевания
Показатель Характеристика, п= 141 Различия
Число мужчин/женщин, п;% 64 (45,4%) / 77(54,6%) Х2=2,78; р=0,153
Соотношение мужчины/женшины 0,8:1
Возраст на момент диагноза, Ме (голы) 51 [43:61] -
Длительность ХМЛ до начала лечения иматинибом, Ме (мес.) 4[1;15] -
Предлеченность от момента диагностики ХМЛ до начала лечения иматинибом < 12 месяцев 101 (71,6%) Х2=51,06; р< 0,001
> 12 месяцев 40 (28,4%)
нерегулярный 43 (30,5%)
Длительность терапии, Ме (мес.) 36 [19;57] -
Длительность ХМЛ к окончанию исследования - 31.12.2011г., Ме (мес.) 43 [23;72] -
♦Выражаю благодарность коллективам поликлинических и гематологических отделений, клинико-диагностических лабораторий, отделений функциональной диагностики и ультразвуковой диагностики за помощь в обследовании больных
Диагностика и мониторинг лечения ХМЛ проводились на основе комплексного обследования: клинического, инструментального, лабораторного (морфологического исследования крови и костного
мозга; биохимического анализа крови; стандартного цитогенетическо-го исследования костного мозга; молекулярно-цитогенетического исследования костного мозга - флуоресцентная in situ гибридизация хромосом (FISH) с ДНК зондом к слитному гену BCR-ABL; молеку-лярно-генетического исследования крови методом ПЦР в реальном времени (количественная оценка экспрессии химерного гена BCR-ABL типа р210)).
Мутации гена BCR-ABL определены методом прямого сек-венирования ДНК. Концентрация иматиниба в плазме крови определялась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с детекцией методом тандемной масс-спектрометрии. Концентрация кас-пазы 9, sFasL, белка р53 в сыворотке крови изучалась с помощью твердофазного ИФА. Исследование аллельных вариантов гена HLA-DRB1 у больных XMJI проводилось методом полимеразной цепной реакции с использованием набора PCR-SSP «Biotest» (Германия), в контрольной группе - методом PCR-MSSP с использованием наборов реагентов «НПФ ДНК-Технология» (г. Москва).
Диагностическая часть работы выполнена на базе лабораторий: ГБУЗ Астраханской области «Александро-Мариинская областная клиническая больница», ГБУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер N1», ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, лаборатории кариологии ГУ ГНЦ РАМН (г. Москва), лаборатории медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», лаборатории ООО «ГеноТехнология» (г. Москва), лаборатории ЗАО «Межрегиональный центр иммуногенетики и гистотипи-рующих реагентов «Гисанс» (г. Санкт-Петербург).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ STATISTICA 6.0, SPSS 17.0 и электронных таблиц MS Excel. Используя критерий Шапиро-Уилка, анализировался вид распределения количественных данных. В процессе обработки материала применялись критерии: Стыодента, Манна-Уитни, у\ Проводился ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису; метод корреляционного анализа Спирмена, Пирсона. Расчет эпидемиологических показателей проводили с учетом численности восприимчивого населения - лиц старше 14 лет. Прогноз распространенности ХМЛ был проведен на основе одномерного анализа временного ряда с использованием линейной модели. Расчет кумулятивной общей (OB), беспрогрессивной (БПВ) и бессобытийной выживаемости (БСВ) проведен по методу Каплан-Майера. Одномерный анализ на предмет выявления прогностических факторов для OB, БПВ, БСВ проводился с
использованием лог - рангового критерия. При обработке данных HLA-типирования рассчитывались частота встречаемости антигена, частота гена. Для определения статистической значимости использован критерий - X (по формуле Holdene), учитывая малый объем выборок, с поправкой Йетса на непрерывность выборки. Значение «р», соответствующее величине определялось с учетом одной степени свободы. При сравнении групп коррекция на количество исследуемых признаков не вводилась. Анализировались показатель силы ассоциации - RR (relative risk) - относительный риск, этиологическая фракция - EF, превентивная фракция - PF. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Дизайн первого этапа исследования: ретроспективное, аналитическое. В период с 2002 по 2011 гг. (10 лет) в Астраханской и Волгоградской областях проведено изучение ведущих эпидемиологических показателей XMJI (табл. 2).
Показатели заболеваемости и распространенности ХМЛ в
Астраханской и Волгоградской областях за период с 2002 по 2011 гг.
Год Случаев ХМЛ Заболеваемость, на 100 000 населения Распространенность, на 100 000 населения
Астраханская область Волгоградская область Астраханская область Волгоградская область Астраханская область Волгоградская область
новых всего новых всего
2002 5 12 8 19 0,61 0,36 1,45 0,86
2003 5 14 9 26 0,61 0,41 1,71 1,18
2004 4 15 11 32 0,48 0,49 1,81 1,41
2005 7 19 18 42 0,84 0,8 2,29 1,85
2006 4 21 21 56 0,48 0,93 2,53 2,48
2007 4 23 18 70 0,48 0,8 2,77 3,11
2008 6 25 13 79 0,72 0,58 2,99 3,52
2009 3 24 22 96 0,36 0,98 2,86 4,29
2010 7 31 20 108 0,84 0,89 3,70 4,79
2011 3 3! 12 114 0,36 0,53 3,67 5,08
Заболеваемость ХМЛ рассчитывали по формуле: число случаев заболевания, впервые выявленных за 1 год х 100 000 / численность населения. Распространенность ХМЛ - число заболеваний, впервые
выявленных за год и перерегистрированных с прошлых лет х 100 ООО / среднегодовая численность населения. Смертность при ХМЛ рассчитывали как число умерших от ХМЛ за 1 год х 100 ООО / среднегодовая численность населения. Общая летальность (госпитальная + внегосии-тальная) рассчитывалась по формуле: число умерших от ХМЛ за год х 100 / число наблюдаемых больных ХМЛ за год. Для выравнивания динамического ряда был использован метод наименьших квадратов.
Заболеваемость ХМЛ за период с 2002 по 2011 гг. в Астраханской области имеет некоторую тенденцию к снижению, а в Волгоградской области к повышению (рис.1).
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ИШ* Астрахань В® М Болгоград
—0— Линейный (Астрахань) — — Линейный (Волгоград)
Рисунок 1. Сравнительный анализ динамики заболеваемости ХМЛ за 2002-2011 гг. в Астраханской и Волгоградской областях
Зарегистрирован значительный рост распространенности ХМЛ за последние 10 лет как в Астраханской, так и Волгоградской областях (рис. 2).
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
а. «га Астрахань Ж ЯШ Волгоград
Линейный (Астрахань) — — Линейный (Волгоград)
Рисунок 2. Сравнительный анализ динамики распространенности ХМЛ за 2002-2011 гг. в Астраханской и Волгоградской областях
Уровень смертности при ХМЛ в Астраханской области за последние 10 лет существенно не изменился, в Волгоградской области имеется незначимая тенденция к увеличению данного показателя (рис.3)
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Рисунок 3. Сравнительный анализ динамики смертности при ХМЛ за 2002-2011 гг. в Астраханской и Волгоградской областях
Достоверный рост распространенности ХМЛ в Астраханской и в Волгоградской областях объясним высоким уровнем лечебной помощи с использованием ИТК. Учитывая выраженный линейный тренд роста распространенности ХМЛ за период с 2002 по 2011 гг. в Астраханской (Я2 =0,96) и Волгоградской (И. —0,99) областях, были рассчитаны прогностические показатели распространенности ХМЛ до 2021 года (рис. 4).
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 I —О" Астрахань__—□—• Волгоргад
Рисунок 4. Прогноз распространенности ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях до 2021 года
Сравнение среднемноголетней заболеваемости и смертности за 5 лет (2002-2006 гг.; 2007-2011 гг.) в Астраханской и Волгоградской областях не выявило достоверных различий (табл.3).
Сравнение среднемноголетних показателей за 5 лет (2002-2006 гг. и 2007-2011 гг.) в А.
Годы Заболеваемость, на 100 000 населения, М, 95% ДИ Распространенность, на 100 000 населения М, 95% ДИ Смертность, на 100 000 населения М, 95% ДИ
Астраханская область Волгоградская область Астраханская Область Волгоградская область Астраханская Область Волгоградская область
2002 2006 0,60 0,42-0,78 0,59 0,28-0,91 1.96 1,4-2,5 1,56 0.77-2,34 0.29 0,16-0,43 0,24 0,12-0,37
2007 2011 0,55 0,28-0,82 0,76 0,51-1,0 3,2 2,64-3,76 4,16 3,12-5,19 0,31 0,06-0,56 0,24 0,15-0,33
Р 0,67 0,3 0,002 0,0005 0,85 0,99
Среднемноголетняя распространенность ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях за последние 5 лет достоверно выше предыдущего пятилетнего уровня. Сводный сравнительный анализ эпидемиологических показателей при ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях за период с 2002 по 2011 годы представлен в таблице 4.
Анализ среднемноголетних показателей при ХМЛ___
Среднемноголет-ний показатель за 2002-2011 гг. Астраханская область М, 95% ДИ Волгоградская область М, 95% ДИ Р " критерий Сгыодента г, р -корреляция Пирсона
Заболеваемость на 100 тыс. населения 0,58 (0,45-0,71) 0,68 (0,51-0,84) 0,29 г = +0,001 р=0,98
Распространенность на 100 тыс. населения 2,58 (2,21-3,13) 2,86 (1,76-3,96) 0,61 г = +0,97, р<0,0001
Смертность на 100 тыс. населения 0,30 (0,19-0,41) 0,24 (0,18-0,30) 0,29 г = -0,4 р=0,2
Общая летальность, % 12,61 (7,96-17,27) 10,98 (5,78-16,19) 0,60 г = -0,001 р=0,9
Проведенный анализ показал, что, несмотря на значительную вариацию показателей заболеваемости, распространенности и смертности при ХМЛ в Астраханской и Волгоградской областях по годам, различия между среднемноголетними показателями статистически не значимы. Полученные данные указывают на сопоставимость данных и
возможность использования выборки из двух популяций - Астраханской и Волгоградской областей для дальнейших исследований.
На втором этапе исследования был проведен анализ проспективного наблюдения за 141 больным ХМЛ в хронической фазе. Из исследования исключены больные, находившиеся на момент начала терапии иматинибом в стадии акселерации или властного криза. Мониторинг и оценка эффективности терапии иматинибом проводились согласно рекомендациям ЕЬЫ-2006, 2009. Проведенный анализ выявил снижение процента ОпО с 52% (3 месяца) и 47% (6 месяцев) до 35% к 12 месяцам лечения. Через 18 месяцев терапии ОпО сохраняют 28% больных. Отмечено увеличение процента субоптимального ответа с 6% (3 месяца) до 23% к 12 месяцам лечения. Неудача терапии иматинибом в течение первого года лечения регистрируется на уровне 42% и к 18 месяцам констатируется более чем у половины больных - 53%. Проведен анализ ответа на терапию через 24, 30, 36 месяцев, с оценкой ЦО и МО. ПЦО достигнут через 24 месяца более чем у половины (56%), через 30 и 36 месяцев терапии более чем у 60 % (65%) (рис. 5).
24 мес 30 мес. 36 мес
Рисунок 5. Структура цитогенетического ответа у больных ХМЛ
Анализ эскалации дозы иматиниба в течение трех лет терапии показал, что количество больных, получающих 400 мг иматиниба, снизилось с 100 до 39% в период с 0 до 36 месяцев терапии соответствен-
О мес 3 мес б мес 12 мес 18 мес 24 мес 30 мес 36 мес
Рисунок 6. Динамика увеличения дозы иматиниба
В то же время, с 18 до 36 месяцев увеличилось количество больных, получавших иматиниб в дозе 600 мг и 800 мг - с 29% до 48% и с 2% до 13% соответственно. Интенсификация дозы иматиниба улучшила результаты лечения к 36 месяцам за счет увеличения глубины ответов - количество БМО возросло до 60,56%. Однако, несмотря на увеличение дозы иматиниба, около 40 % больных (39,44%) оставались резистентными к лечению (недостижение БМО).
Общая восьмилетняя выживаемость больных ХМЛ в хронической фазе составила 84% (умерло - 11,3% больных, 16 из 141). Событием считалась смерть больного от любой причины. Медиана не достигается. Обращает на себя внимание выход кривой выживаемости на плато после 3-х летнего периода. Восьмилетняя выживаемость без прогрессии у больных ХМЛ в хронической фазе равна 83 %. Прогрессией считался факт трансформации хронической фазы в фазу акселерации или в бластный криз, смерть больного. Все случаи прогрес-сирования ХМЛ были сосредоточены в период с 1-го по 4-ый годы от момента начала терапии иматинибом. Бессобытийная 7-летняя выживаемость у больных ХМЛ составила 45%. Медиана равна 66 месяцам, 95% ДИ [38; 94]. Событием считались: потеря полного гематологического ответа, потеря полного цитогенетического ответа, потеря большого молекулярного ответа, смерть больного. Большая часть событий констатирована в период от 0 до 36 месяцев.
Был проведен поиск предикторов ответа на терапию иматинибом и их влияние на выживаемость больных ХМЛ в хронической фазе заболевания. Изучено несколько ведущих параметров: пол, возраст, срок предлеченности, регулярность терапии, доза иматиниба. Анализ по тендерному признаку показал, что мужчины имели статистически значимо более низкую 7-летнюю ОВ, чем женщины (75 уб 91%, р=0,008). Семилетняя ВБП и 6-летняя БСВ у больных ХМЛ мужского пола также ниже, чем у больных женского пола (76 уб 88%, р=0,02) и (31 уб 61%, р=0,008) соответственно (табл.5).
Выживаемость больных ХМЛ в зависимости ог пола
Пол 7-летняя OB, % 7-летняя ВБП, % 6-летняя БСВ, %
Мужской 75 76 31
Женский 91 88 61
Р 0,008 0,02 0,008
Бессобытийная 6 - летняя выживаемость у мужчин ниже (24%), чем у женщин (57%), в группе <50 лет на момент установления диагноза ХМЛ, более чем в 2 раза (р = 0,04) (табл.6).
Анализ 5-летней бессобытийной выживаемости в зависимости от _пола и возраста на момент диагностики ХМЛ_
5-летняя БСВ, % <50 лег на момент диагноза > 50 лет на момент диагноза мужчины, лет на момент диагноза женщины, лет на момент диагноза
муж жен муж жен <50 >50 <50 >50
24* 57* 63 65 37 63 57 65
Р 1 0,04 '0,15 0,05 >0.05
* - 6-летггяя бессобытийная выживаемость
У мужчин, диагноз ХМЛ которым установлен в возрасте <50 лет, 5-летняя БСВ выживаемость равна 37%. По сравнению с ними, у мужчин, диагноз ХМЛ которым установлен после 50 лет - выживаемость почти в 2 раза выше и составляет 63%, р=0,05.
Только у 3,5% (5 из 141) больных ХМЛ иматиниб использовался в качестве терапии первой линии. У больных ХМЛ, начавших лечение иматинибом ранее 12 месяцев от момента диагностики ХМЛ, 6-летняя бессобытийная выживаемость равна 54% (событие у 25 из 101 больных); более чем через 12 месяцев - БСВ равна 25% (событие у 18 из 40 больных). Медиана БСВ 66 [29; 103] месяцев, р=0,2. При анализе параметров выживаемости в зависимости от регулярности приема иматиниба (оценивался перерыв в лечении более 2 недель) установлено, что 5-летняя БСВ выше в группе регулярного приема иматиниба (57 уб 48%, р=0,05). На следующем этапе было оценено влияния факта достижения/не достижения оптимального ответа. Оценка эффективности терапии иматинибом проводилась в стандартные сроки, согласно критериям ЕЬЫ-2009. Больные ХМЛ были разделены на две группы: 1 группа - оптимальный ответ в срок; 2 группа - неудача терапии, не достигшие ОпО в срок (табл. 7).
Выживаемость при ХМЛ в зависимости от ответа на терапию иматинибом
Выживаемость 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев
ОпО НЕ ОпО НЕ ОпО НЕ ОпО НЕ
8-летняя ОВ, % 98 73 97 75 100 82 100 84
Р 0,0005 0,002 0,028 0,05
8-летняя ВБП, % 97 71 97 71 100 81 100 82
Р 0.0005 0,0011 0,03 0,05
5-летняя БСВ, % 77 38 70 42 88 44 88 48
Р 0,0016 0,014 0,02 0,03
Проведенный анализ в контрольных точках, определенных критериями ELN-2009, показал, что в группе неудачи терапии имати-нибом регистрируются статистически значимо более низкие показатели долгосрочной выживаемости. Минимальные значения всех видов выживаемости отмечены у больных ХМЛ, не достигших ОпО через 3 месяца терапии иматинибом.
Мутации гена BCR-ABL изучались у 36 резистентных к има-тинибу больных ХМЛ, получавших лечение не менее 18 месяцев. Мутации киназного домена BCR-ABL были обнаружены у 30,5% (11 из 36) больных ХМЛ. Большинство выявленных нами мутаций относились к миссен-мутациям, приводящим к замене аминокислотных остатков - Q252H, M244V, G250E, Y253F/H, E255K/V, Т3151, М351Т, F359V, F359C, F486S. Всего выявлено 12 мутаций, из них 58% расположены на участке гена BCR-ABL, кодирующем Р-петлю. У 17% больных выявлены мутации в зоне каталитического домена, у 8 % обнаружена мутация ТЗ151. Мутации гена BCR-ABL на участке, кодирующем А-петлю, выявлены у 17% больных. Обнаруженные мутации относятся к семи наиболее часто встречающимся мутациям гена BCR-ABL: M244V, G250E, Y253F/H, E255K/V, T315I, М351Т, F359V. При сравнении двух групп больных с обнаруженными мутациями гена BCR-ABL и без мутаций по полу, возрасту на момент диагностики ХМЛ, сроку предлеченности, длительности терапии иматинибом статистически значимых различий не обнаружено. Преобладали больные с первичной резистентностью к лечению как в группе больных ХМЛ с обнаруженными мутациями, так и в группе больных без мутаций. У 2 больных ХМЛ при детекции мутаций G250E (с первичной резистентностью к иматинибу) и F486S (с вторичной резистентностью) наблюдался положительный эффект от лечения дазатинибом с достижением ПЦО, БМО. У 3 больных ХМЛ с первичной резистентностью к иматинибу с обнаруженными мутациями G250E, M244V,Q252H назначение нилотиниба было неэффективным. Результаты нашего исследования подтверждают неоднозначность интерпретации опубликованных данных по степени чувствительности in vitro мутантных клонов BCR-ABL к воздействию ингибиторов тирозинкиназ. разработанных на основе половинной максимальной ингибирующей концентрации IC50.
В группе из 36 резистентных к иматинибу больных ХМЛ (у 11 из которых выявлены мутации гена BCR-ABL) более низкая общая и беспрогрессивная 5-летняя выживаемость констатированы у больных ХМЛ с обнаруженными мутациями гена BCR-ABL