Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему: Рентгеноанатомическая изменчивость ободочной кишки и ее клиническое значение
Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгеноанатомическая изменчивость ободочной кишки и ее клиническое значение
На правах рукописи
АДЕГАМОВА Алла Мазитовна
РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
14.00.02 Анатомия человека
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ» и Оренбургской областной клинической больнице
Научный руководитель: Заслуженный деятель науки
Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович
Официальные оппоненты: Заслуженный работник высшей школы
Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Вагапова Василя Шарифьяновна доктор медицинских наук Железное Лев Михайлович
Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская
Защита диссертации состоится в « » часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ» по адресу Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, Зал заседаний диссертационного совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ»
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,
доцент Семченко Ю.П.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
В диагностике заболеваний ободочной кишки рентгеновское исследование занимает ведущее место (Фанарджян В.А., 1964; Симбир-цева Л.П., 1964; Дьяченко В.А., 1966; Михайлов А.Н., 1978; Bockus Н., 1951). Рентгеновская анатомия ободочной кишки как один из разделов её клинической анатомии составляет анатомическую основу рентгенодиагностики. Именно поэтому в современных руководствах по рентгенодиагностике заболеваний пищеварительной системы существенное значение придается рентгеноанатомическому описанию органов желудочно-кишечного тракта, в том числе ободочной кишки (Симбирцева Л.П., 1964; Дьяченко В.А., 1966; Блохин Н.И., Петерсон Б.Е. (ред.)., 1979).
Основные сведения по общей анатомии ободочной кишки были получены анатомами еще в XIX веке и существенно дополнены в XX веке (Куприянов П.А., 1922; Мельников А.В., 1925; Масловский В.В., 1925 - 1930; Осетинский Т.Г., 1928; Лусь Э.А., 1955, 1958; Овсяников В.Н., 1979; Никитюк Д.Б.,1994; Stevenson С, 1954; Pase J.L., 1968; Gladhill A., Cole F.M., 1984).
В литературе имеются обширные сведения по общей анатомии и топографии ободочной кишки, её кровоснабжению, иннервации и лимфоотоку (Корнинг Г.К., 1931; Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M., 1935; Лубоцкий Д.Н., 1953; Максименков А.Н.(ред.), 1972; МИЬг R.H., 1938;PernkopfE., 1941).
С начала XX столетия и особенно с конца 20-х годов при изучении анатомии ободочной кишки все шире применялись рентгеновские методы исследования (Осетинский Т.Г., 1928; Лорин — Эпштейн М.Ю., 1932; Гаусман Ф.О., 1938 и др.).
Рентгеноанатомическое изучение ободочной кишки развивалось главным образом в направлении исследования аномалий и пороков
развития, изучения изменений ободочной кишки непосредственно в зоне патологического очага или при распространенных поражениях (Pendergrass R.C., 1948; Roviralta E., Cassasa G., 1962; G.A.,
1966; Kothe W., 1972; Федоров В.Д., Гельфенбейн Л.С., Мейтун М.Б., 1973; Balthasar ЕЛ., 1977; Романов П.А., 1987 и др.).
Капитальные исследования по клинической анатомии толстой кишки, итоги которых представлены монографиями, проведены Романовым П.А. (1987), Горбуновым Н.С., Самотесовым П.А., Киргизо-вым И.В., Комиссаровым СВ. (2001, 2002). Значительный комплекс работ был выполнен по рентгеновскому и анатомическому изучению сфинктеров ободочной кишки (Balli R., 1923, 1929, 1939; Баженов В.Д., 1971; Байтингер В.Ф., Григорьева Л.А., Аксененко А.В., 1992 , 1993,1994; Колесников Л.А., Шаров В.А., 1996,1998,2000).
Вместе с тем среди разделов клинической анатомии ободочной кишки, не получивших ещё достаточного развития, прежде всего выделяется рентгеноанатомическая вариабельность ободочной кишки во всех ее анатомических, морфометрических и топографических проявлениях, хотя именно эти вопросы являются ключевыми в анатомической основе рентгенологической диагностики. Что же касается изменений положения отделов ободочной кишки при ее опухолевых поражениях разной локализации, то эти вопросы вообще не нашли своего отражения в рентгенологической литературе и представлены лишь отдельными отрывочными указаниями (Тарнопольская П.Д., 1955; Симбирцева Л.П.,1964).
Поэтому проведение рентгеноанатомического исследования, специально направленного на выявление закономерностей вариабельности ободочной кишки в условиях нормы и патологии, может считаться актуальной задачей современной клинической анатомии и рентгенологии.
Цель и задачи исследования.
Целью планируемого исследования является выявление закономерностей изменчивости рентгеноанатомического строения и топографии ободочной кишки и определение их клинического значения. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1.Изучить на прижизненных ирригограммах индивидуальные и возрастные различия в рентгеноанатомическом строении и скелетото-пии отделов ободочной кишки: восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной правого и левого изгибов ободочной кишки.
2.Провести сопоставительное изучение расположения разных отделов ободочной кишки при вертикальном и горизонтальном положениях тела на рентгенограммах в прямых и косых проекциях.
3.Выполнить морфометрические исследования отделов ободочной кишки на рентгенограммах и провести вариационно-статистический анализ полученных данных.
4.Выявить изменения в рентгеновской анатомии и топографии отделов ободочной кишки при опухолях ободочной кишки разной локализации.
Научная новизна.. В результате проведенного исследования выявлен полный диапазон рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки, ограниченный двумя крайними формами и содержащий 6 промежуточных вариантов.
Дана рентгеноморфометрическая характеристика всех отделов и изгибов ободочной кишки, выделены основные формы восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной ободочных кишок, правого и левого изгибов.
Показаны возрастные и половые различия в форме и положении ободочной кишки, проявляющиеся в пожилом возрасте в сравнении со зрелым.
Установлен диапазон вертикальных смещений поперечной ободочной кишки, правого и левого изгибов при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное.
Выявлен- диапазон различий в количестве и расположении сфинктеров ободочной кишки. На основе полученных рентгеноана-томических данных и сведений литературы представлена, номенклатура сфинктеров ободочной кишки. Подтверждена более выраженная концентрация их в пределах левой половины ободочной кишки.
Впервые показаны типовые рентгеноанатомические смещения отделов ободочной кишки при ее раке в зависимости от локализации опухоли..
Полученные в работе данные могут использоваться при описаниях и оценке ирригограмм с целью более точной дифференциации индивидуальных вариантов от аномальных положений ободочной кишки и пороков её развития. Данные по рентгеноанатомической изменчивости и морфометрической характеристике отделов ободочной кишки могут быть использованы при клинической рентгенодиагностике. Выявленные варианты смещений отделов ободочной кишки при её раковых поражениях разной локализации могут использоваться при рентгенологических описаниях, а также при оценке топографии ободочной кишки для последующего оперативного вмешательства.
По результатам рентгеновского изучения смещаемости отделов ободочной кишки разработан способ определения подвижности толстой кишки при ирригоскопии (удостоверение на рационализаторское предложение № 1314 от 14.04.2004 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Индивидуальные различия разных отделов ободочной кишки рентгенологически проявляются вариабельностью их формы, морфомет-рической характеристики, гаустрации, скелетотопии, количеством и расположением сфинктеров.
2. Рентгеноанатомические различия формы и положения ободочной кишки образуют диапазон, ограниченный крайними формами, которые отграничивают индивидуальные варианты нормы от аномальных положений и пороков развития ободочной кишки.
3. Изменения в положении отделов ободочной кишки при раковых поражениях происходят в рамках индивидуального рентгеноанатоми-ческого варианта и находятся в зависимости от локализации опухоли на протяжении ободочной кишки.
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на VIII региональной конференции СНО и молодых ученых (С.Петербург, 2000), региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург 2000., 2001., 2003), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (С.-Петербург, 2001), VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 2002), 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной, хирургии» (С.-Петербург, 2003).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получена приоритетная справка на изобретение, удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методика исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций по использованию выводов и списка литературы из 206 названий; включающего 147 отечественных и 59 иностранных источников. Работа иллюстрирована 80 фотографиями с рентгенограмм, 20 таблицами.
Материалы и методика исследования
Всё исследование выполнено на 315 пациентах в возрасте от 20 до 84 лет, среди которых 254 женщины и 61 мужчина. Из общего числа обследованных 270 не имели рентгенологических признаков органического поражения ободочной кишки и у 45 диагностирован рак ободочной кишки разной локализации.
Распределение обследованных по полу и возрасту
Пол Все обследованные Распределение по возрасту
Зрелый возраст Пожилой возраст Старческий возраст
1-й период 2-й период
Абс % абс % абс % абс % абс %
Женщины 254 80,6 68 26,8 Ш 43,7 71 27,9 4 1,6
Мужчины 61 19,4 17 27,9 26 42,6 16 26,2 2 3,3
Всего 315 100,0 85 27,0 137 43,5 87 27,6 6 1,9
По разделам исследования, пациенты распределялись следующим образом.
Первый раздел. Изучение рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки на ирригограммах у пациентов без признаков органической патологии. Этот раздел выполнен на 270 пациентах, из которых 31,5% обследованных находились в 1-м периоде зрелого возраста, 45,5% - во 2-м периоде зрелого возраста и 23,0% - в пожилом возрасте.
Второй раздел. Изучение смещений и деформаций отделов ободочной кишки при раке ободочной кишки различной локализации. Эти исследования проведены у 45 пациентов. По возрастному составу они характеризовались преобладанием больных в пожилом возрасте (55,6%). Больные во 2-м периоде зрелого возраста составили 31,1% и в старческом возрасте — 13,3%. По локализации злокачественные опухоли у 45 больных распределялись следующим образом (таблица 2).
Распределение больных по локализации рака толстой кишки
Локализация опухоли Число больных
Рак слепой кишки 7
Рак восходящей ободочной кишки 10
Рак правого и левого изгибов ободочной кишки б
Рак поперечной ободочной кишки б
Рак нисходящей ободочной кишки 3
Рак сигмовидной ободочной кишки 13
Методика рентгеноанатомических исследований
В работе применены следующие методы исследования:
1.Ренгенологическое исследование ободочной кишки в виде ирриго-скопии и ирригографии;
4. Вариационно-статистический анализ.
Рентгенологические исследования пациентов выполняли на рентгеновском аппарате Philips bucky Diagnost ts. «Prestilix 1600 E» го стандартной методике, состоящей в следующем: после подготовки кишечника пациента (4-х кратная очистительная клизма: две накануне и две утром в день исследования) вводится per rectum водная взвесь сернокислого бария из расчета 200 гр. на 1,5 литра воды. Объём вводимой взвеси для всех обследуемых составлял 1,2 - 1,5 литра. Процесс ведения бариевой взвеси осуществляли под рентгеноскопическим контролем. Всем обследуемым выполняли ирригографию в прямой проекции при горизонтальном положении обследуемого. Условия съёмки: расстояние от объекта до трубки 1 метр, напряжение на трубке 220 кВ, мощность 80KV. Наряду со снимками в прямой проекции при горизонтальном положении тела у части обследуемых выполняли снимки в прямой проекции и при вертикальном положении тела, а также снимки в косых проекциях туловища под углом 450 справа и слева.
При описании и анализе ирригограмм регистрировали анатомические и топографо-анатомические параметры отделов ободочной кишки: скелетотопию в положении лёжа и стоя, длину отдела кишки, внутренний диаметр кишки, количество и ширину гаустр каждого отдела ободочной кишки, форму и величину угла правого и левого изгибов ободочной кишки.
Используя величины диаметра просвета кишки и ее длины, вычисляли объем полости каждого отдела ободочной кишки по формуле
я'Я2^, где чг=3,14, Я — половина диаметра просвета кишки, S — длина отдела кишки.
Величину угла правого и левого изгибов ободочной кишки определяли одним из двух способов:
а\ на ирригограммах в косых проекциях путем прямого измерения угла между восходящей и поперечной (для правого изгиба) или поперечной и нисходящей (для левого изгиба) ободочных кишок.
б\ на ирригограммах в прямой проекции по разработанному способу определения пространственного положения морфологических структур цилиндрической формы.
При обследовании больных раком ободочной кишки выполняли полное рентгенологическое описание обнаруженных изменений и особенностей расположения разных отделов ободочной кишки.
Полученные количественные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Рентгеноанатомические различия отделов ободочной кишки
Рентгеноанатомическая вариабельность каждого из 4 отделов ободочной кишки выражается различиями в их форме, длине, степени выраженности гаустрации, наличии и расположении сфинктеров. Все эти части внешнего строения отделов ободочной кишки имеют качественное и количественное выражение на прямых и косых ирригограммах.
Основные различия внешнего строения восходящей ободочной кишки могут быть сведены в диапазон, ограниченный крайними формами. Одна крайняя форма — это короткая конусовидная кишка с более широким основанием, направленным к слепой кишке, нерезко выраженной гаустрацией, низким расположением правого изгиба. При другой крайней форме восходящая кишка имеет вид длинного,
слегка изогнутого цилиндра с многочисленными гаустрами, разделенными глубокими перетяжками.
Диапазон различий поперечной ободочной кишки определяется прежде всего выраженностью ее прогиба: от кишки, расположенной горизонтально без прогиба, до кишки с глубоким прогибом вниз, нижняя точка которого находится на уровне входа в малый таз.
У нисходящей ободочной кишки могут быть выделены три основные формы: вертикально-прямолинейная, S - образная с двумя изгибами и извилистая с образованием нескольких мелких изгибов.
Сигмовидная ободочная кишка наиболее вариабельна. На ирри-гограммах в прямой проекции она может быть короткой и занимать поперечное положение, образовывать изгиб или изгибы во фронтальной плоскости, иметь S - образную или петлеобразную форму.
Проведенный морфометрический анализ каждого отдела ободочной кишки позволяет провести сравнение основных параметров и на этой основе выявить закономерности их изменений по протяжению ободочной кишки (таблица 3).
Сравнительная морфометрическая характеристика отделов ободочной кишки.
Показатели Восходящая кишка Поперечная кишка Нисходящая кишка Сигмовидная кишка
Длина (см) 11,8 ±3,2 27,3 ±54 20,9 ±9,2 15,0 ±5,2
Диаметр(мм) 46,2 ±8,1 36,3 ±6,5 26,1 ±4,9 23,4 ±5,1
К-во гаустр 10,3 ±3,5 23,5 ±5,8 22,1 ±9,2 12,7 ±5,1
Ширина гаусгр(мм) 15,6 ±3,6 12,2 ± 2,8 10,9 ±3,6 11,1 ±4,2
Объем (см3) 288,3±110,4 372,8± 102,7 165,0±60,1 81,8±38,8
Длина отделов ободочной кишки по средне-статистическим данным оказывается наименьшей у восходящей ободочной кишки, наибольшей - у поперечной ободочной кишки и далее происходит снижение этого показателя у нисходящей, а затем у сигмовидной ободочной кишки.
При сравнении диаметров отделов ободочной кишки выявляется закономерность, состоящая в том, что по протяжению ободочной кишки происходит последовательное уменьшение среднестатистического значения диаметра.
Количество гаустр является наибольшим у поперечной и нисходящей ободочных кишок, отличающихся как было показано выше и большей длиной в сравнении с восходящей и сигмовидной ободочными кишками. Что касается ширины гаустр, то этот среднестатистический показатель выше у восходящей ободочной кишки и примерно одинаков у остальных отделов ободочной кишки.
По данным длины и диаметра отделов ободочной кишки оказалось возможным определить объем полости каждого отдела ободочной кишки в каждом наблюдении и рассчитать вариационно-статистические показатели этого параметра. Этот параметр наиболее точен для поперечной и нисходящей ободочной кишки, которые полностью выявляются на прямых ирригограммах.
Среди различных вариантов формы правого и левого изгибов могут быть выделены:
а) варианты, в которых в месте перехода восходящей кишки в поперечную ободочную и поперечной в нисходящую ободочную кишку оба отдела кишки располагаются параллельно друг другу, почти соприкасаясь. Величина угла при таком переходе минимальна или практически равна нулю;
б) варианты, в которых место перехода имеет угловую форму с острым, прямым или тупым углами разной величины;
в) варианты, в которых переход одной кишки в другую имеет закругленную, овальную форму или даже представляет собой пологий постепенный переход одной кишки в другую, что было отмечено всего в одном наблюдении правого изгиба.
Для правого изгиба наиболее характерны угловые формы: чаще с углами менее 90° (50,9% наблюдений), реже с тупыми углами (24,5% наблюдений) и с прямым углом (17,5% наблюдений).
Для левого изгиба наиболее характерным является переход под острыми углами вплоть до параллельного расположения кишок в зоне изгиба. Такие варианты составили 56,1% всех наблюдений. Реже встречались варианты перехода под прямым углом (21,1%), и совершенно не характерны для левого изгиба варианты перехода под тупым углом, что наблюдалось всего в одном случае.
Среднее значение угла у правого изгиба оказалась больше, чем у левого и составило соответственно
Диапазон скелетотопических различий правого изгиба ограничен уровнями ТЬю сверху, снизу, но наиболее частым, включающим 91,4% всех наблюдений, является диапазон от ТЬ^ до Ьз.
Диапазон скелетотопических уровней левого изгиба ограничивается сверху и снизу. В большинстве наблюдений, составляющим 79,6%, уровень скелетотопии изгиба находился в пределах от Т^0 до 1Ь12 (таблица 4).
На прямых рентгенограммах ободочной кишки были обнаружены сфинктеры у 49,1% обследованных.
Количество сфинктеров, обнаруживаемых у одного обследованного колебалось в пределах от 1 до 6. В 69,9% наблюдений имелось по 1 сфинктеру, в 15,9% - по 2 , в 9,8% - по 3 сфинктера. Большее число (4-6) сфинктеров имело место лишь в единичных наблюдениях.
Различия в скелетотопии правого и левого изгибов ободочной кишки
Уровни скелетогопического положения Правый изгиб Левый изгиб
Th io 1 0,4 60 22,2
Th„ 14 5,2 79 29,1
Tht2 43 16,1 76 28,3
li 93 34,4 22 8,3
l2 67 24,8 11 3,9
Всего 270 100,0 270 100,0
По локализации на протяжении ободочной кишки и в соответствии с принятой классификацией сфинктеры распределялись следующим образом. Среди всех обнаруженных сфинктеров ободочной кишки, наиболее часто встречаемыми являются нисходяще-сигмовидный сфинктер (15,6%) и сфинктеры нисходящей ободочной кишки (14,4%). Следующую группу составляют сфинктеры, частота обнаружения которых составляет от 7,8% до 9,0%. К ним относятся: слепокишечный (9,0%), слепокишечно-восходящий (7,8%), средний и левый поперечно-ободочные (по 9,0%), верхний сигмовидный (8,4%), нижний сигмовидный (9,0%) сфинктеры. Наиболее редкими оказались сфинктеры, частота обнаружения которых была ниже 5%. К ним относятся: сфинктер правого изгиба (4,8%), средний сигмовидный сфинктер (4,2%), правый поперечно-ободочный сфинктер (3,6%),
сфинктеры восходящей ободочной кишки (3,0%), сфинктер левого изгиба (1,8%) и сигмовидно-прямокишечный сфинктер (0,6%).
Наибольшее количество сфинктеров располагалось в левом отделе ободочной кишки. Их общее количество составляло 90 из 167 (53,9%). Примерно одинаковое количество находилось в правом и в среднем отделах ободочной кишки: в правом отделе- 41 сфинктер (24,5%), в среднем отделе - 36 сфинктеров (21,6%).
Диапазон рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки
С учётом двух главных различий: а) различия в уровнях расположения правого и левого изгибов и соотношение между ними, б) различия в форме и величине прогиба поперечной ободочной кишки -оказалось возможным составить диапазон рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки, ограниченный двумя крайними формами.
Первая крайняя форма характеризуется высоким положением правого и левого изгибов почти на одном уровне. Разница между ними не превышает высоты тела одного позвонка. Поперечная ободочная кишка, занимает практически горизонтальное положение и не имеет какого-либо прогиба.
При второй крайней форме наблюдается более высокое положение левого изгиба ободочной кишки по сравнению с правым и, что особенно характерно, резким провисанием поперечной ободочной кишки так, что её середина находится над уровнем входа в малый таз:
Между этими крайними формами располагаются 6 промежуточных форм в последовательности от одной крайней формы к другой (схематический рисунок). Все 8 форм ободочной кишки могут быть объединены в три группы, включающие близкие между собой формы.
Схема форм диапазона рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки
Количественные соотношения между разными нормами и группами отражает таблица 5.
Количественная характеристика диапазона индивидуальных различий ободочной кишки
Группы Варианты Частота вариантов Частота групп
1-я группа 1-я крайняя форма 13 4,8 102 37,8
1-я промежуточ-. иая форма 44 16,3
2-я промежуточная форма 45 16,7
2-я группа 3-я промежуточная форма 58- 21,5 95 35,2
4-я промежуточная форма 37 13,7
3-я группа 5-я промежуточная форма 35 13,0 73 27,0
6-я промежуточная форма 29 10,7
2-я крайняя -форма 9 33
Сведения о форме и скелетотопии ободочной кишки при горизонтальном и вертикальном положении обследуемых, были получены при обследовании 34 пациентов без органической патологии ободочной кишки, которым оказалось возможным снять ирригограммы последовательно сначала в горизонтальном, а затем в вертикальном положении тела.
На изученном контингенте обследованных в положении лёжа скелетотопический уровень расположения середины поперечной ободочной кишки у разных обследованных изменялся в пределах от ТЪц до S1. При этом наибольшее число наблюдений (50,0%) приходилось на уровень Ьг и Ьз (соответственно 23,5% и 26,5%), несколько реже, в 17,7% скелетотопический уровень находился в пределах ¡Ц. У этих же обследованных в положении стоя сохранялся значительный разброс в скелетотопическом уровне середины поперечной ободочной кишки от 1Ъ12 ДО Бь но наиболее часто (в 53%) он находился на уровне Ьз и Ь4 (соответственно 32,4% и 20,6%) и несколько реже на уровне и (17,7%).
Таким образом, оказывается, что если в положении лежа наиболее частые варианты скелетотопии середины поперечной ободочной кишки - Ь2 и Ьз, то в положении стоя - э тЬо игЬ., е . статистически середина поперечной ободочной кишки в положении пациентов стоя чаще всего опускается на один позвонок.
В положении лёжа скелетотопический уровень правого изгиба у разных людей изменялся в пределах от чаще всего (в
58,8%) он находился на уровне или Ь2, в положении стоя он у 58,8% обследованных находился на уровне или Ц при общем значительном размахе индивидуальных различий от Таким образом смещение правого изгиба чаще всего происходило на два позвонка.
Скелетотопический уровень левого изгиба в положении лежа может изменяться в пределах от ТЬв до Ьз. Наиболее часто он располагался н а уровнеГЬю (23,5%) ТЪц (35,4^. В положении стоя наиболее частые варианты уровня расположения левого изгиба — ТЬц (23,5%) и Т1112 (26,5%). Весь диапазон изменений скелетотопического уровня левого изгиба в положении стоя составляет от
При сопоставлении пар ирригограмм каждого из 34 пациентов в положении лежа и стоя оказалось возможным выделить 4 варианта
таких смещений ободочной кишки: а) отсутствие смещений, б) малое смещение - менее высоты тела одного позвонка, в) среднее смещение - на высоту тел от одного до двух позвонков и г) большое смещение -на высоту тел от двух до трех позвонков.
Различия соотношения смещений правого и левого изгибов ободочной кишки уложились в 4 возможных варианта: а) одинаковое незначительное смещение правого и левого изгибов (8 наблюдений - 23,5%), б) выраженное одновременное смещение правого и левого изгибов (11 наблюдений - 32,4%), в) смещение правого изгиба больше, чем левого (9 наблюдений — 26,5%) и г) смещение левого изгиба больше, чем правого (6 наблюдений—17,6%).
Изменения в положении отделов ободочной кишки при опухолевой патологии Анализ изменений в положении отделов ободочной кишки при её злокачественных опухолях были изучены на ирригограммах 45 больных злокачественными опухолями разной локализации.
Из общего количества больных рентгенологические изменения в положении и деформация разных отделов ободочной кишки обнаружены в 34 наблюдениях, что составляет 75,6%. При раке слепой кишки у 6 больных из 7 обнаружено смещение ободочной кишки по двум вариантам. При первом варианте (3 наблюдения) правый изгиб и правая половина поперечной ободочной кишки были смещены вниз и несколько медиально в большей или меньшей степени к слепой кишке. В выраженных случаях такого смещения происходит деформация всего правого фланга ободочной кишки. При втором варианте (2 наблюдения) происходит значительное смещение сигмовидной кишки в правую сторону почти до соприкосновения со слепой кишкой. В одном наблюдении на рентгеновском снимке имели место оба описанных варианта. Из 10 больных, у которых был диагностирован рак восходящей ободочной кишки, дислокационные изменения обнару-
жены у 8. В большинстве этих случаев они имели однотипный характер и состояли в небольшом смещении правой половины поперечной ободочной кишки дугообразно вниз с приближением её к восходящей ободочной кишке. При этом правый изгиб уплощался и смещался вниз. В одном наблюдении описанные изменения сочетались со смещением к срединной линии нисходящей ободочной кишки. При локализации опухоли в области правого или левого изгиба ведущим изменением является уплощение и деформация соответствующего изгиба. Такие изменения обнаружены на рентгенограммах у 4 больных из 6. При анализе смещений отделов ободочной кишки при опухолях, локализующихся в поперечной ободочной кишке (6 наблюдений) получены наименее постоянные результаты. Изменения в положении каких-либо отделов ободочной кишки, наблюдались в 4 из 6. При этом в одном наблюдении при опухоли, локализующейся в правой половине поперечной ободочной кишки, на прямой рентгенограмме наблюдалось сближение между собой пораженной правой половины поперечной ободочной кишки и верхнего отдела восходящей ободочной кишки. В другом наблюдении при локализации опухоли в левой половине поперечной ободочной кишки имела место значительная деформация левого изгиба и верхней половины нисходящей ободочной кишки с образованием дополнительной петли.
Рак нисходящей ободочной кишки имел место в 3-х наблюдениях. Во всех трёх случаях опухоль локализовалась в самом нижнем отделе 1гасходящей ободочной кишки. В двух наблюдениях имели место топографо-анатомические изменения как нисходящей ободочной кишки, так и отделов ободочной кишки, имеющих брыжейку, т.е. поперечной и сигмовидной. В одном из этих двух случаев нисходящая ободочная кишка выше опухоли была деформирована. Во втором она приобретала дугообразную форму, выпуклостью обращенной лате-рально. В обоих случаях поперечная ободочная кишка приобретала петлеобразную форму и в виде петли смещалась вниз и латерально в
сторону пораженного участка нисходящей кишки. В одном случае также к месту расположения опухоли была смещена петля сигмовидной кишки.
Наибольшее число наблюдений (13) было с опухолью, локализующейся в пределах сигмовидной кишки. В 10 из них имели место различные смещения и деформация. Среди них преобладали два вида изменений. Первое из них - уплощение сигмовидной кишки, при котором большая её часть приобретала горизонтальное положение и располагалась над уровнем входа в малый таз. Такое изменение имело место в 5 наблюдениях из 10.
Ещё чаще (в 7 наблюдениях из 10) имело место изменение положения поперечной ободочной кишки. Она дугообразно или горизонтально смещалась вниз, подтягиваясь к поражённому участку сигмовидной кишки. В наиболее выраженных случаях это приводило к значительным деформациям правого или левого флангов ободочной кишки, сопровождаясь деформациями и смещениями вниз правого или левого изгибов, а также нисходящей ободочной кишки. Из других изменений при опухолях сигмовидной кишки в единичных наблюдениях были отмечены: сближение поражённого участка сигмовидной кишки с прямой кишкой или сближение проксимального и дистального отделов сигмовидной кишки.
Топографо-анатомические изменения имели место в отделах ободочной кишки, имеющих брыжейку, т.е в поперечной и сигмовидной. Наиболее смещаемой и деформируемой является поперечная ободочная кишка.
Главные изменения в положении ободочной кишки состоят: в уплощении и смещении вниз и медиально изгибов ободочной кишки, смещение вниз или в стороны поперечной ободочной кишки, уплощение сигмовидной кишки, сближении, а иногда соприкосновении поражённого отдела кишки с другими её отделами.
Проведённые исследования показали, что главной чертой, характеризующей рентгеновскую анатомию ободочной кишки является выраженная вариабельность её отделов. Такая вариабельность проявляется различиями формы, внешнего строения и положения каждого отдела ободочной кишки, различиями его морфометрической характеристики (длины, диаметра, количества и ширины гаустр, объёма полости). Для разных отделов ободочной кишки эти различия характеризуются различными диапазонами, разной частотой вариантов. В своей совокупности они определяют особенности разных отделов ободочной кишки и их рентгеноанатомические отличия друг от друга.
В наших исследованиях установлен диапазон рентгеноанатоми-ческой изменчивости ободочной кишки, в основу которого положены наиболее существенные признаки в виде различий формы поперечной ободочной кишки и уровней расположения правого и левого изгибов. В рамках такого диапазона оказалось возможным выделить 8 форм, из которых две являются крайними, ограничивающими диапазон, и 6 промежуточными, показывающими переход от одной крайней формы к другой.
Нашими исследованиями обнаружена индивидуальная вариабельность в смещении вниз отделов ободочной кишки при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Она может быть выражена диапазоном от практически отсутствия смещения до смещения на высоту тел 3-х позвонков.
Важным разделом вариационной рентгеноанатомии ободочной кишки является выраженность и расположение её сфинктеров. Частота уверенного обнаружения разных сфинктеров по нашим данным находится в пределах 0,6-15,6%. Учитывая рентгеновские данные о вариабельности и расположении сфинктеров, считаем возможным представить следующую классификацию сфинктеров ободочной
кишки со смысловыми их названиями и с учётом имеющихся в литературе эпонимных названий.
Классификация сфинктеров ободочной кишки
A. Сфинктеры правого отдела ободочной кишки.
2.Слепокишечно-восходящий сфинктер (Бузи).
3.Восходяще-ободочный сфинктер (Гирша).
4.Сфинктер правого изгиба
Б. Сфинктеры среднего отдела ободочной кишки
5.Правый поперечный ободочный сфинктер (Кеннона — Бема).
6.Средний поперечный ободочный сфинктер (Херста).
7.Левый поперечный ободочный сфинктер (Кеннона).
B. Сфинктеры левого отдела ободочной кишки.
8.Сфинктер левого изгиба (Пайра—Штрауса).
9.Нисходяще-ободочный сфинктер (Михайлова).
10.Нисходяще-сигмовидный сфинктер (Балли).
11.Верхний сигмовидный сфинктер.
12.Средний сигмовидный сфинктер (Росси - Мутье).
13.Нижний сигмовидный сфинктер.
14.Сигмовидно-прямокишечный сфинктер (О'Берна- Пирогова -Мутье).
Клиническое значение диапазона различий формы и положения ободочной кишки выявляется прежде всего при анализе смещений разных отделов ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли. Был установлен сам факт смещения не пораженных опухолью отделов ободочной «кишки в сторону расположения опухоли. Было показано, что изменения в положении ободочной кишки могут состоять в уплощении и смещении вниз и медиально одного из изгибов ободочной кишки, уплощении сигмовидной кишки, смещении вниз или в стороны поперечной ободочной кишки. Кстати, именно она яв-
ляется наиболее смещаемым отделом ободочной кишки, поскольку имеет брыжейку. Наблюдали случаи соприкосновения поражённого отдела кишки с другими её отделами, что можно рассматривать как. результат перифокального воспаления или спаечного процесса. Рент-геноанатомический анализ наблюдений с опухолевой патологией: ободочной кишки показывает, что выраженность изменений зависит и от индивидуальных вариантов диапазона анатомической изменчивости ободочной кишки. Особенно это касается вариантов второй и третьей группы со значительным провисанием или асимметричным положением поперечной ободочной кишки.
Таким образом, изменения в положении отделов ободочной кишки при её опухолях зависят, прежде всего, от локализации опухоли и от индивидуального варианта формы и положения ободочной кишки.
В условиях хирургической патологии брюшной полости или после выполнения хирургической операции учёт вариантов диапазона изменчивости ободочной кишки может обеспечить более точную дифференциацию рентгенологических картин, связанных с развитием спаечного процесса в брюшной полости или изменениями в положении ободочной кишки, обусловленными выполненным оперативным вмешательством.
1) Рентгеноанатомические различия формы и положения ободочной кишки образуют диапазон, ограниченный двумя крайними формами и содержащий 6 промежуточных вариантов;
2) Главными признаками, лежащими в основе диапазона рентгеноа-натомической изменчивости, являются различия в форме и положении поперечной ободочной кишки, а также различия в уровнях расположения правого и левого изгибов ободочной кишки.
3) Первая крайняя форма характеризуется горизонтальным положением без прогиба поперечной ободочной кишки, высоким расположением правого и левого изгибов. При второй крайней форме наблюдается значительное провисание поперечной ободочной кишки до входа в малый таз и более высокое положение левого изгиба ободочной кишки по сравнению с правым. Промежуточные варианты составляют вариационный ряд с постепенным переходом от одной крайней формы к другой.
4) Индивидуальные различия правого и левого изгибов ободочной кишки, определяемые на ирригограммах в косых проекциях, выражаются различными формами изгибов: с параллельным расположением кишок в месте изгиба, угловых переходов (с острыми, прямыми или тупыми углами) и переходом овальной формы.
5) У женщин варианты с провисанием поперечной ободочной кишки и значительной разницей в уровнях расположения правого и левого изгибов составляют 30,7% всех наблюдений и встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин, у которых такие варианты наблюдаются в 15,4%.
6) В пожилом возрасте наблюдается тенденция к большей частоте вариантов с провисанием поперечной ободочной кишки по сравнению со зрелым возрастом за счет уменьшения вариантов с неравномерным (асимметричным) прогибом поперечной ободочной кишки.
7) При изменении положения тела с горизонтального на вертикальное может происходить смещение вниз левого и правого изгибов и поперечной ободочной кишки в рамках индивидуального варианта формы и положения ободочной кишки. Пределы таких смещений могут колебаться от отсутствия смещения до смещения на высоту тел трех позвонков.
8) Сфинктеры ободочной кишки характеризуются значительным непостоянством и вариабельностью расположения с большей частотой в нисходящей и сигмовидной ободочных кишках. При вертикальном
положении тела сфинктеры становятся более выраженными. Они определяются и при раздувании ободочной кишки воздухом в процессе рентгеновского исследования.
9) При опухолях ободочной кишки разной локализации общей тенденцией является смещение непораженных отделов ободочной кишки в сторону расположения опухоли.
10) Главные рентгенологические изменения в положении отделов ободочной кишки могут состоять в уплощении и смещении вниз и медиально левого или правого изгибов, смещении вниз или в стороны поперечной ободочной кишки как наиболее подвижной, уплощении сигмовидной кишки, сближении, а иногда соприкосновении пораженного отдела кишки с другими ее отделами.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ
1. Крайние формы диапазона рентгеноанатомической изменчивости ободочной кишки могут использоваться при отграничении нормоко-лон от аномальных форм анатомического строения и расположения ободочной кишки.
2. Приведенную номенклатуру сфинктеров ободочной кишки, учитывающую сведения литературы и собственные данные, целесообразно использовать вместо эпонимным названий.
3. Разработанный способ определения подвижности толстой кишки может использоваться при ирригографии для количественной оценки смещаемости ободочной кишки, диагностики и определения выраженности колоноптоза.
4. При описании ирригограмм больных раком ободочной кишки целесообразно приводить данные о смещении и деформации отделов ободочной кишки, не пораженных опухолью, как дополнительные признаки опухолевой патологии.
5. Смещения и деформации отделов ободочной кишки при ее опухолевом поражении могут учитываться при планировании и выполнении оперативных вмешательств на ободочной кишке.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ
1. Рентгеноанатомическая характеристика различий скелетотопии и внешнего строения ободочной кишки // Морфология. - 1999.-Т.116, Вып.5.-С.59-62.
2. Прижизненные рентгеноанатомические различия формы и скеле-тотопии правого и левого изгибов ободочной кишки // Вопросы прикладной анатомии и хирургии: Материалы VIII региональной конференции СНО и молодыхучёных.- СПб.,2000.- С.49.
3. Компьютерная томография как метод изучения прижизненной топографии органов брюшной полости: Материалы V конгресса международной ассоциации морфологов // Морфология,- 2000.— Т. 117, Вып.З.- С.52. (В соавторстве с Каганом И.И., Чемезовым СВ., Железновым Л.М., Янышевой Д. Н.).
4. Индивидуальные различия формы и положения поперечной ободочной кишки по данным рентгеновских исследований // Вестник Российского гос. мед.университета.- М.,2001,- №2 (17),- С.31-32.
5. Закономерности изменений топографии ободочной кишки при опухолевом поражении // Региональная научно-практич. конференция молодых ученых и специалистов: Сборник материалов.- Оренбург, 2001.-Часть Ш.-С. 163-164.
6. Рентгеноанатомическая изменчивость ободочной кишки и её клиническое значение // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всероссийской научной конференции. - СПб., 2001.- С. 15-16.
7. Рентгенологические изменения в положении ободочной кишки при её злокачественных опухолях различной локализации // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онколо-
гии. - Оренбург, 2001. - С. 73-76. (В соавторстве с Каганом И.И. и Карташовой М.С.).
8. Различия в рентгеноанатомическом расположении ободочной кишки при горизонтальном и вертикальном положениях тела // Морфология. - 2002. - Т. 121, Вып. 2-3. - С. 7.
9. Морфометрическая характеристика органов брюшной полости и забрюшинного пространства по данным прижизненной компьютерной томографии // Морфология. - 2003. - Т. 124, Вып. 5. - С. 38-40.
10. Особенности смещений отделов ободочной кишки при раке по данным ирригографии // Вестник РГМУ. - М., 2002. - № 1(22), - С. 33.
11. Рентгеноанатомические различия в расположении сфинктеров ободочной кишки // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: Сборник материалов. - Оренбург, 2003. - Часть I.- С. 82-84.
12. Рентгенологические признаки изменений в топографии отделов ободочной кишки при ее опухолевых поражениях // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: - Материалы 3-й Всерос. конфер. с междунар. участием. - СПб., 2003.- С.5-7.
13. Применение методов прижизненной визуализации (КТ, МРТ, УЗИ) в клинико-анатомических исследованиях // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2002.- Вып.2.-С.28-34. (В соавторстве с Каганом И.И., Чемезовым С.В., Железновым Л.М., Ким В.И., Фатеевым И.Н., Левошко Л.И., Селивановым В.И., Ишковым СВ., Грудкиным А.А., Лященко Д.Н.)
ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. «Способ определения пространственного положения морфологических структур цилиндрической формы» (заявка на изобретение).
Авторы: Ким В.И., Катан И.И., Лященко Д.Н., Лященко С.Н., Адега-мова А.М., Пряхин А.В.
2. «Способ определения подвижности толстой кишки при ирриго-скопии» (удостоверение на рационализаторское предложение ОрГМА № 1314 от 14.04.2004 г.). Авторы: Адегамова A.M., Ким Н.И.
Адегамова Алла Мазитовна
РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 22.06.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Отпечатано с готовых оригиналов в тип. "ОРЕН ПАП". Тираж 150 экз. Заказ № 000537.