Рабочая программа по педиатрии Ташкент 2006 Составители

Цель лекции: Ознакомить студентов дизметаболическими нефропатиями.

1.Дать понятие о дизметаболических нефропатиях и их распространенности.

2.Обсудить факторы, способствующие развитию дизметаболических нефропатий.

3.Понятие о дизметаболических нефропатиях, связанных с нарушением обмена щавелевой кислоты (первичные и вторичные оксалатурии).

4.Дать понятие об уратных нефропатиях.

5.Обсудить прогнох дизметаболических нефропатий.

6.Ознакомить с принципами диспансеризации и реабилитации детей с дизметаболическими нефропатиями.

7.Ознакомить методами профилактики дизметаболических нефропатий.

Ожидаемые результаты:

После прослушивания лекции студенты должны знать:

1.Какие нарушения обмена веществ объединяются в дизметаболические нефропатии. Распространенность и факторы, обуславливающие развитие дизметаболических нефропатий.

2.Особенности клиники, диагностики и лечения первичных и вторичных дизметаболических нефропатий в зависимости от солевого осадка.

3.Диспансеризацию и реабилитацию детей с дизметаболическими нефропатиями.

4.Профилактику вторичных дизметаболических нефропатий.

Содержание лекции.

Дизметаболические нефропатии (ДМН) – это группа заболеваний, обусловленных нарушением обмена веществ, в частности водно-солевого обмена, сопровождающиеся изменениями со стороны почек. К ним относятся оксалатурия, уратурия, фосфатурия, смешанные Дизметаболические нефропатии.

Все дизметаболические нефропатии делятся на первичные и вторичные.

Распространенность ДМН зависит от первичности процесса. Так, распространенность первичных ДМН низкая, примерно 1:50000; а вторичные ДМН распросранены в большой степени, в особенности в регионах с сухим и жарким, резко континентальным климатом, с высокой засоленности почвы, особенно солями кальция. Помимо климата развитие ДМН обусловлено также наследственной предрасположенностью (патология почек, желчных путей, мочекаменная болезнь), характером питания (избыточное употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту, пурины), наличием сахарного диабета и т.д.

Клиническая картина ДМН зависит также от ее вида и первичности процесса.

Оксалатурия или оксалатная ДМН.

Первичная оксалатурия обусловлена дефицитом аланин-глиоксилат-аминотрансферазы и глиоксилат-редуктазы. Проявляется симптомами мочекаменной болезни. Диагноз у некоторых больных, включая и детей раннего возраста, ставится уже в стадии почечной недостаточности.

Вторичные оксалатные ДМН обусловлены повышенной абсорбцией оксалата из кишечника. Диагноз ставится на основании повышения оксалатов в моче (более 1 мг/кг за сутки), УЗИ-исследований.

Лечение – комплексное, включающее диету, питьевой режим, лечение минеральными водами, фитотерапию и медикаментозную: средства, стабилизирующие клеточные мембраны – курсы поливитаминной терапии, особенно витамин В6; стабилизирующие гомеостаз Са в клетке, ингибиторы ксантиоксидаз.

Уратная нефропатия. Первично-наследственные формы с дефектом метаболизма мочевой кислоты (подагра, синдром Леша-Нихена); вторичные формы часто являются осложнением лекарственных отравлений, гемолитической и миеломной болезней, алкоголизм родителей; избыточное употребление мяса и мясных продуктов, богатых пуриновыми основаниями и т.д.

Лечение, как и лечение оксалатурии – комплексное, медикаментозная терапия направлена на нормализацию пуринового обмена.

Дети со всеми видами ДМН ввиду их длительного течения подлежат постоянной диспансеризации с проведением динамичных анализов мочи.

Преподавательские заметки по лекции № 3

При чтении лекции необходимо акцентировать внимание на особенности течения дизметаболических нефропатий у детей. Лекция рассчитана на студентов имеющих определенное представление об особенностях детского организма и обмена веществ.

Вначале лекции необходимо провести активизацию полученных ранее знаний (вызов), который будет осуществляться путем диалога со студентами об обмене веществ. В ходе вызова будут заданы вопросы из ранее пройденного материала по биохимии, пропедевтике детских болезней.

Примерная затрата времени на данную фазу составит до 10 минут. После проведения вызова переходим ко второй фазе – осмысление.

В данной стадии чтения лекции необходимо четко и рационально изложить основные моменты лекции. Примерная затрата времени составит до 60 минут.

В третьей стадии чтения лекции проводится размышление. В данной стадии со студентами проводится повторный опрос знаний по теме лекции и задаются контрольные вопросы и совместно со студентами проводится ответ. Примерная затрата времени до 15 минут.

Раздаточный материал:

По теме лекции на каждую группу студентов будет распечатано приложение (основные слайды лекций). Помимо этого при желании студента он может ознакомиться с текстом лекции в распечатанном виде.

Оснащение лекции.

1. Компьютерные слайды

2. Раздаточный материал

Контрольные вопросы:

1.Какие заболевания объединяются под термином «Дизметаболические нефропатии»?

2.Перечислите факторы, способствующие развитию ДМН.

3.В чем заключаются особенности клинического течения и лечения:

а) первичной и вторичной оксалатурии;

б) первичной и вторичной уратурии.

4.Каковы принципы медикаментозного лечения и диетотерапии при ДМН?

5.Какие мероприятия необходимо проводить среди детей с ДМН при диспансерном наблюдении?

Рекомендуемая литература:

1.Болезни детей раннего возраста. А.А.Баранов и соавт., 1ё998, Москва-Иваново.

2.Детские болезни. Н.П.Шабалов, 2000, С.-П.

3.Детская нефрология в схемах и таблицах. М.В Эрман, 1998, С.-П.

3. Содержание практических занятий.

Тематический план практических занятий

Синдром бронхиальной обструкции: Острые и рецидивирующие бронхиты, острый бронхиолит. Бронхиальная астма, астматический статус

Принципы ухода, закаливания здоровых и часто болеющих детей

Неревматические кардиты, кардиомиопатии

Суставной синдромы: хронический ювенильный артрит

Абдоминальный болевой синдром: функциональные расстройства желудка и кишечника. Дискинезия желчевыводящих путей.

Дисбактериоз кишечника

Дистрофии и аномалии конституции

Отечный синдром: острые и хронические пиелонефриты

Структура практического занятия (6 часов)

1.Теоретическая часть – 1 час.

Проверка выживаемости знаний по ранее пройденным занятиям. Данная часть будет проводиться путем традиционной дидактической формы преподавания и с использованием интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», дискуссии, ручка на стол и т.д).

2.Аналитическая часть – 2 часа.

В данной части занятия планируется решение ситуационных задач, демонстрация рентгеновских снимок, анализов и их интерпретация. Обучение правильной постановке диагноза и определению дальнейшей тактики лечения.

При этом будут использованы новые педагогические технологии в виде интерактивных игр «доктор и пациент»

3. Освоение практических навыков – 3 часа.

В данной части занятия студентам будет предложено освоение практических навыков по тематике, курация больных.

Практическое занятие № 1 (лекция № 1)

Тема: Синдром кашля.

Количество часов: 6,0

Цель занятия: Обучение студентов ранней диагностике, дифференциальной диагностике, лечению и методов реабилитации заболеваний, протекающих синдромом кашля.

1.Обучить студента критериям диагностики ОРВИ, бронхитов, пневмонии.

2.Обсудить правильный выбор антибактериальных препаратов и медикаментозной коррекции нарушений, основных жизненно-важных функций органов и систем.

3.Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики.

4.Рассмотреть критерии возможных осложнений пневмонии.

5.Организация специализированной консультативной помощи больному ребенку при тяжелых и осложненных пневмониях.

6.Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий.

Ожидаемые результаты:

Студент должен знать:

1.Анатомо-физиологические особенности бронхолегочного аппарата в различные возрастные периоды.

3.Критерии диагностики острой и хронической пневмонии.

4.Основные легочные и внелегочные осложнения острых пневмоний.

5.Принципы лечения и профилактики.

6.Показания для консультации пульмонолога.

Чему научится студент после этого занятия:

1. Знать определение синдрома кашля;

2. Определять проявления и степени тяжести дыхательной недостаточности;

3. Диагностировать пневмонии у детей в зависимости от возраста;

4.Оказывать неотложную помощь при дыхательной недостаточности;

5.Освоить диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими пневмонию.

6.Составлять план реабилитационных мероприятий.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать.

2.Интерпретировать данные клинических и биохимических исследований, касающихся данной патологии.

3.Осмотреть ребенка с патологией бронхолегочной системы.

4.Проводить пальпацию, перкуссию, аускультацию легких у детей.

5.Поддержать свободную проходимость дыхательных путей.

6.Назначать лечение в зависимости от клинического варианта и течения пневмонии.

7.Проводить диспансеризацию и составлять план реабилитации детей, перенесших пневмонию.

Перечень практических навыков:

I.Не требующие пошагового освоения:

1.Определение частоты дыхания в зависимости от возраста ребенка.

II.Требующие пошагового освоения:

1.Кашлевой рефлекс

Содержание практического занятия:

После приветствия студентов, им коротко разъясняется цель и задачи данного занятия.

Кашель является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов заболеваний, прежде всего респираторных. Кашель — это защитная реакция организма, способствующая выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.Кашель сопутствует большому количеству заболеваний, причем основные причины его возникновения у детей и взрослых могут существенно различаться. Кашель — один из ведущих симптомов болезней органов дыхания, но он может развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других, более редких. Причин возникновения кашля довольно много, но чаще всего кашель является симптомом острых инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Под пневмониями принято понимать различные по этиологии острые очаговые инфекционно-воспалительные заболевания легких с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Критерием диагностики пневмонии наряду с типичной клинической симптоматикой является наличие инфильтративных изменений очагового или сегментарного характера на рентгенограмме.

Принято различать очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии. Очаговая и сегментарная пневмонии относятся к бронхопневмониям, т.к. по своему происхождению тесно связаны с инфекционно-воспалительным процессом в бронхах, соответствующих пораженному участку легкого. Среди этих пневмоний у детей особое место занимают массивные сливные и полисегментарные пневмонии, которые имеют склонность к развитию деструктивного процесса.

Крупозные пневмонии чаще представляют собой лобарное или сублобарное инфекционно-воспалительное поражение легкого, характе- ризующееся цикличностью течения и отсутствием склонности к деструктивному процессу. Однако у детей раннего возраста крупозная пневмония не всегда поражает всю долю легкого целиком.

Интерстициальная пневмония предполагает сочетанное поражение интерстиция и бронхоальвеолярного аппарата легких с преимущественным поражением интерстициальной ткани и, как правило. Обусловлена определенными видами возбудителей - пневмоцистами, грибами, внутри- клеточными возбудителями.

Пневмонии у детей имеют те же клинические проявления, что и острый бронхит и бронхиолит. Как правило, отмечается довольно выраженная температурная реакция, появление одышки от незначительной, выявляемой только при нагрузке, до выраженной, видной на расстоянии. Характерно асимметричное, локальное изменение перкуторного звука с появлением укорочения над зонами поражения легких. Здесь же может отмечаться ослабление дыхания. Хрипы для острой фазы пневмонии не характерны и выслушиваются лишь у 15% больных. В фазе разрешения пневмонии хрипы выслушиваются у большинства больных детей. Обычно это крепитирующие или влажные мелкопузырчатые хрипы.

Диагноз пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором обнаруживаются инфильтративно-воспалительные очаги различного размера, снижение прозрачности легочных полей также инфильтративного характера, сгущение рисунка в области корней легких, повышение прозрачности латеральных отделов легких.

При острой пневмонии наблюдаются 2 основных типа плеврита-синпневмонический и метапневмонический, отличающиеся как по срокам развития, так и по патогенезу.

Синпневмонический плеврит (СПП)- возникает в первые дни заболевания (иногда почти одновременно с пневмонической инфильтрацией). Клинически небольшой выпот или отложение фибрина не плевре («сухой плеврит») проявляется болью при дыхании (кряхтящее, стонущее дыхание) при отсутствии изменений на рентгенограмме или лишь небольшой подчеркнутости плевры.

Метапневмонический плеврит (МПП)- обычно появляется на 7-10 день заболевания, осложняя либо сопровождавшиеся синпневмоническим плевритом пневмонии, либо обширные двусторонние процессы. Наиболее типично для МПП его развитие на фоне эффективного лечения пневмонии, спустя 1-2 дня после установления нормальной температуры. МПП представляет собой типичный иммунопатологический процесс. Именно по этому экссудат при МПП всегда фибринозный, а после выпадения фибрина - серозный, с низким цитозом.

Преподавательские заметки.

Перед началом практического занятия необходимо оценить базовый уровень знаний студентов по основным дисциплинам (анатомия, физиология, клиническая фармакология, терапия, пропедевтика детских болезней). Для решения этой задачи необходимо проведение этой части в виде традиционной дидактической формы (задание вопросов и получение ответов), либо проведение интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», ручку на середину стола, спутник ожиданий и т.д.). Вопросы необходимо задавать по одной и той же специфике – вначале всем вопросы по анатомии, затем по физиологии и т.д. Например:

- Чем отличается анатомическое строение бронхолегочной системы детей от взрослых?

- Физиологические особенности бронхолегочной системы у детей.

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты, т.к. без этого дальнейшее прохождение материала будет затруднено. Для решения этой проблемы предлагается использовать второй вариант вопросов, уровень которых ниже. Например:

-Какие Вы знаете анатомические особенности детского организма?

После этого необходимо переходить к определению знаний по клиническим дисциплинам. Это является важным моментом, так как диагностика заболеваний основано на знаниях о клинике и дифференциальной диагностике нозологий.

Эта часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактической формы, либо с помощью интерактивных педагогических технологий. При этом уровень вопросов будет разделен на три категории по сложности: 1,2,3. Например:

1 уровень – определение понятия о диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний;

2 уровень – клиника и осложнения заболеваний;

3 уровень – вопросы по тактике лечения.

Предполагаемая затрата времени на первую часть занятия составит 1 час. В процессе проведения теоретической части занятия необходимо определить наиболее подготовленных (сильных) студентов и студентов, уровень знаний которых посредственный (слабые). Это позволит в дальнейшем разделить группу на 2-3 подгруппы, при проведении педагогических интерактивных технологий – сильный + слабый студент против сильного + слабого.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы.

Вначале студентам будут объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики заболевания и определения метода лечения.

Целью данной части занятия является развитие у студентов клинического мышления. Каждому студенту будут розданы ситуационные задачи по теме для индивидуальной работы. Время на размышление 5 минут, на ответ 3 минуты.

Далее группа делится на маленькие подгруппы, которым в свою очередь раздаются ситуационные задачи для совместного обсуждения. Время на размышление 7 минут, на ответ 4 минуты. Во время оценки учитывается активность каждого студента.

Проверяется их умение интерпретировать лабораторные данные, данные инструментальных исследований. После определения возможного диагноза, совместно со студентами вырабатывается тактика лечения на основе принятых стандартов лечения.

При проведении этой части занятия также будут использованы интерактивные методы обучения: дискуссии, «доктор и пациент» и т.д.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия составит 2 часа.

Третья часть практического занятия посвящается освоению практических навыков. Для этого преподаватель совместно со студентами курирует больных, а также приглашаются волонтеры из числа сотрудников (клин. ординаторы, аспиранты, ст. лаб). Во время курации основное внимание будет уделено прививаниям студентам коммуникативных навыков, правила осмотра тематического больного, интерпретация лабораторных данных, умение назначать симптоматическое лечение, советы для матерей по уходу за больным ребенком.

Студентам подробно будут разъяснены цели изучения данных навыков и показаны их проведение по шаговой методике.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 3 часа.

Информации
Ситуационные задачи
Тесты по теме
Методические указания.

Больные по теме
Фонендоскопы
Рентгеновские снимки и данные анализов
Таблицы
Слайды

Виды контроля знаний, умений и навыков студентов:

В процессе проведения практического занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

3.Решение ситуационных задач.

Самостоятельная работа студентов.

1.Принципы закаливания здоровых и часто болеющих детей.

2.Поиск в сети Интернет, библиотека.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей
Этиология и патогенез пневмоний
Классификация пневмоний
Клиника различных форм пневмоний у детей раннего возраста
Клиника различных форм пневмоний у детей старшего возраста
Осложнения пневмоний
Диагностические критерии пневмоний
Дифференциальная диагностика пневмоний
Функциональные методы исследования органов дыхания
Лечение больных детей с пневмонией на догоспитальном этапе
Показания к консультации узких специалистов
Диспансеризация больных с пневмонией
Методы реабилитации
Профилактика острых бронхолегочных заболеваний

Рекомендуемая литература:

1. «Детские болезни», учебник под редакцией Исаевой, 1987, 1994

2. «Детские болезни», под редакцией Н.П.Шабалова, 1999, 2000

II.Дополнительная:

1.«Болезни детей раннего возраста», под редакцией А.А.Баранова, 1998

2.«Неотложные состояния в педиатрии», под редакцией А.А.Баранова, 1998

3. «Острые пневмонии у детей», под редакцией В.К.Таточенко, 1994

Практическое занятие № 2 (лекция №1)

Тема: Синдром бронхиальной обструкции: острый и рецидивирующий бронхиты, острый бронхиолит, бронхиальная астма

Количество часов: 6,0

Цель занятия: Обучение студентов ранней диагностике, лечению и проведению диспансерного наблюдения и методов реабилитации при бронхообструктивном синдроме.

1.Обсудить особенности течения и клинические варианты бронхитов и бронхиальной астмы.

2.Рассмотреть осложнения и исходы бронхитов и бронхиальной астмы.

3.Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики бронхитов и бронхиальной астмы.

4.Обучить выбору методов лечения бронхиальной обструкции и астматического статуса.

5.Обсудить план оздоровительных мероприятий.

Ожидаемые результаты:

Студент должен знать:

1.Анатомо-физиологические особенности бронхолегочного аппарата в различные возрастные периоды.

3.Критерии диагностики острого и хронического бронхита.

4.Проявления астматического статуса, принципы оказания неотложной помощи.

5.Принципы лечения и профилактики острого и хронического бронхита.

6.Показания для консультации пульмонолога и аллерголога.

Чему научится после этого занятия:

1. Дать определение бронхиальной обструкции;

2. Определять проявления и тяжести бронхиальной обструкции;

3. Различать отдельные виды бронхиальной обструкции;

4. Оказывать неотложную помощь при бронхиальной обструкции;

5. Оценивать эффективность примененного метода лечения бронхиальной обструкции;

6. Диагностировать астматический статус;

7. Оказывать неотложную помощь при астматическом статусе;

8. Прогнозировать последствия бронхиальной обструкции;

9. Проводить диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый и рецидивирующий бронхит, острый бронхиолит, бронхиальную астму.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать.

2.Интерпретировать данные клинических и биохимических исследований, касающихся данной патологии.

3.Осмотреть ребенка с патологией бронхолегочной системы.

4.Проводить пальпацию, перкуссию, аускультацию легких у детей.

5.Поддержать свободную проходимость дыхательных путей.

6.Назначать лечение в зависимости от клинического варианта и течения бронхита.

7.Проводить диспансеризацию и составлять план реабилитации детей, перенесших бронхит.

Перечень практических навыков:

I.Не требующие пошагового освоения:

1.Определение частоты дыхания в зависимости от возраста ребенка.

2.Санация верхних дыхательных путей.

3.Принципы аэрозольной терапии бронхолегочных заболеваний.

II.Требующие пошагового освоения:

1.Вызывание кашлевого рефлекса.

2.Техника проведения вибрационного массажа.

Содержание практического занятия

После приветствия студентов, им коротко разъясняется цель и задачи данного занятия.

Бронхиты у детей подразделяются на 2 большие группы: первичные и вторичные. К первичным относятся такие состояния, при которых патологический фактор действует только на бронхи. К вторичным бронхитам относятся заболевания бронхов, которые являются проявлениями или осложнениями заболевания других органов и систем или другого заболевания респираторного тракта. По характеру клинического течения заболевания выделяют:

Острый бронхит - частое проявление ОРВИ, протекает без клинических признаков бронхиальной обструкции. У детей первого полугодия бронхит вызывается хламидиями. У дошкольников и школьников бронхит сопровождает микоплазменную инфекцию – его отличие: асимметрия влажных хрипов, скудные катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, покраснение конъюнктивы век без отделяемого. У подростков бронхит вызывается и Chlamidia pneumoniae ,иногда как дебют астмы позднего начала.

Острый обструктивный бронхит, бронхиолит - протекает синдромом бронхиальной обструкции. Для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых хрипов и дыхательная недостаточность, для обструктивного бронхита – свистящие хрипы. Тяжесть состояния связана со степенью обструкции.

Острый облитерирующий бронхиолит - тяжелое заболевание аденовирусной или иммунопатологической природы, приводящее к облитерации бронхиол и артериол и развитию хронического бронхиолита с облитерацией. Заболевание крайне тяжелое с нарастанием дыхательной недостаточности; при исходе в облитерацию по окончании острого периода хрипы над пораженным отделом не исчезают и в последующем усиливаются во время ОРВИ.

Рецидивирующий обструктивный бронхит- обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы обструктивные эпизоды не имеют приступообразного характера и не развиваются в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. Иногда повторные эпизоды могут быть связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы. Регистрируется обычно в возрасте до 3 лет, после 4 лет диагноз заменяют на астматический бронхит.

Хронический бронхит - в детском возрасте является обычно симптомом других хронических болезней легких. Как самостоятельное заболевание хронический бронхит (представляющий собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями), диагностируется при исключении пневмосклероза, муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии и других хронических заболеваний легких. Клинически проявляется продуктивным постоянным кашлем и разнокалиберными хрипами, периодическими обострениями. Диагностируется по наличию кашля с мокротой и постоянных хрипов в течение 3 мес и более при 3 и более обострениях в год два последовательных года при исключении указанных выше заболеваний.

Астма бронхиальная - определение «повторяющиеся эпизоды обструкции, которые обратимы спонтанно или под влиянием терапии» не вполне применимо к детям, поскольку в грудном и раннем возрасте наблюдается рецидивирующий обструктивный бронхит. В отличие от РОБ при астме обострения имеют характер приступа и/или развиваются, хотя бы в части случаев, в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. В развитии астмы ведущую роль играет бронхиальная гиперреактивность и аллергическое воспаление слизистой бронхов. Нарушение проходимости бронхов развивается в результате их спазма, отека слизистой и гиперсекреции слизи.

Тяжелая форма бронхиальной астмы характеризуется высокой степенью гиперреактивности дыхательных путей, высоким уровнем сопротивления дыхательных путей воздушному потоку и резким снижением клинической эффективности бронхорасширяющих препаратов. Все три составляющих тяжелого течения бронхиальной астмы связаны с воспалительным процессом в дыхательных путях.

Преподавательские заметки.

Практическое занятие начинается с проверки знаний по пройденной теме. Эта задача решается проведением дидактической формой опроса (задание вопросов и получение ответов), либо проведение интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», ручку на середину стола, кто хочет стать миллионером и т.д.). Вопросы необходимо задавать по одной и той же специфике – вначале всем вопросы по диагностике и дифференциальной диагностике, затем по клинике и лечению.

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты.

Затем необходимо переходить к определению знаний по новой теме. Данная часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактической формы, либо с помощью интерактивных педагогических технологий. При этом уровень вопросов будет разделен на три категории по сложности: 1,2,3. Например:

1 уровень – определение понятия о диагностике и дифференциальной диагностике заболевания;

2 уровень – клиника и осложнения заболевания;

3 уровень – вопросы по тактике лечения.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия составит 2 часа.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 3 часа.

Раздаточный материал:

Больные по теме
Фонендоскопы
Рентгеновские снимки и данные анализов
Слайды

Виды контроля знаний, умений и навыков студентов:

В процессе проведения занятия проводятся следующие виды контроля:

2.Активное участие в групповой полемике

3.Выполнение практических навыков.

4.Конспект во время самостоятельной работы

Задачи для самостоятельной работы студентов:

1.Принципы ухода, закаливания здоровых и часто болеющих детей;

2.Поиск в сети Интернет, библиотека.

Контрольные вопросы:

1.Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей

2.Этиология и патогенез бронхитов.

4.Клиника различных форм бронхитов у детей раннего возраста

5.Клиника различных форм бронхитов у детей старшего возраста

7.Диагностические критерии бронхитов.

8.Дифференциальная диагностика бронхитов.

9.Критерии диагностики и принципы оказания неотложной помощи при астматическом статусе.

10.Функциональные методы исследования органов дыхания

11.Лечение больных детей с бронхитами на догоспитальном этапе

12.Показания к консультации узких специалистов

13.Диспансеризация больных с бронхитом и бронхиальной астмой.

15.Профилактика острых бронхолегочных заболеваний

Рекомендуемая литература:

1. «Детские болезни», учебник под редакцией Исаевой Л.А., 1998

2. «Детские болезни», под редакцией Н.П.Шабалова, 2000

II.Дополнительная:

1.«Болезни детей раннего возраста», под редакцией А.А.Баранова, 1998

2.«Неотложные состояния в педиатрии», под редакцией А.А.Баранова, 1998

Практическое занятие №3

Тема: Синдром кардиомегалии и шумов в сердце: врожденные и приобретенные пороки сердца. Ревматизм

Количество часов: 6,0

Цель занятия: Обучение студентов ранней диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца, особенностям современного течения ревматизма и определению организационно – лечебной тактики.

1.Обучить студентов принципам дифференциальной диагностики органических и функциональных шумов сердца.

2.Обучить студента критериям диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца, ревматизма.

3.Обсудить правильный выбор медикаментозной коррекции нарушений основных жизненно-важных функций органов и систем.

4.Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики.

5.Рассмотреть критерии возможных осложнений пороков сердца.

6.Организация специализированной консультативной помощи больному ребенку с пороками сердца.

7.Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий.

Ожидаемые результаты:

Студент должен знать:

1.Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы в различные возрастные периоды.

2.Дифференциальная диагностика функциональных и органических шумов сердца.

3.Гемодинамические изменения при врожденных и приобретенных пороках.

4.Критерии диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца, ревматизма.

5.Основные кардиальные и экстракардиальные осложнения пороков сердца.

6.Принципы лечения и профилактики.

7.Показания для консультации кардиолога.

Чему научится после этого занятия:

1. Проводить дифференциальную диагностику шумов сердца.

2. Дать определение врожденным и приобретенным порокам сердца;

3.Распознавать гемодинамические изменения при врожденных пороках сердца;

4.Дать характеристику детей, страдающих пороками сердца и ревматизмом;

5.Перечислять клинические симптомы, характеризующие пороки сердца, ревматизм;

6.Различать отдельные виды ВПС;

7.Оказывать неотложную помощь при сердечно-сосудистой недостаточности;

8.Прогнозировать последствия пороков сердца;

9.Проводить диспансерное наблюдение за детьми с пороками сердца и ревматизмом.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать.

2.Интерпретировать данные клинических и биохимических исследований, касающихся данной патологии.

3.Осмотреть ребенка с патологией сердечно-сосудистой системы.

4.Проводить пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца у детей.

5.Рассчитать дозу сердечных гликозидов в зависимости от возраста ребенка.

6. Составлять план реабилитации детей, с пороками сердца и ревматизмом.

Перечень практических навыков:

I.Не требующие пошагового освоения:

1.Определение частоты сердечных сокращений в зависимости от возраста ребенка.

II.Требующие пошагового освоения:

1.Измерение артериального давления.

Содержание практического занятия.

После приветствия студентов, им коротко разъясняется цель и задачи данного занятия.

Шумы в сердце – звуковой феномен, обусловленный нарушениями гидродинамики внутрисердечного кровотока и является результатом приобретенных и врожденных пороков сердца (органические шумы) и нарушений функций клапанов без их органических изменений (функциональные шумы).Шум называют органическим, если он возникает вследствие каких – либо нарушений нормального анатомического строения перегородки сердца или его клапанных структур, и невинным, если он выслушивается у лиц без объективных признаков нарушения нормального морфологического строения сердца и сосудов. Причины возникновения невинных шумов полностью не выяснены. Обычно они лучше всего слышны во II-V межреберьях у края грудины. Они делятся на внесердечные и внутрисердечные.

Врожденный порок сердца – патологическое состояние, характеризующееся теми или иными дефектами развития сердца и магистральных сосудов, возникшее в результате воздействия на эмбрион и плод разных вредных факторов.

Факторы риска рождения ребенка с ВПС: возраст родителей (мать старше 35 лет, отец старше 45 лет), профессиональные вредности и/или алкоголизм родителей, особенно опасны в I триместре беременности – тяжелый токсикоз, прием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов, вирусные заболевания матери.

ВПС формируется в результате нарушения эмбриогенеза в период 2-8-й недели беременности.

Клиническая симптоматика и патофизиология гемодинамических нарушений при ВПС зависят от имеющихся анатомических дефектов.

Определенная периодичность в течении ВПС позволяет выделить три фазы:

Первая фаза (первичной адаптации) характеризуется приспособлением организма ребенка к нарушениям гемодинамики, вызванным пороком. Реакции адаптации и компенсации у ребенка раннего возраста находятся в состоянии неустойчивого равновесия или относительной слабости.

Если дети с ВПС не гибнут в первую фазу болезни, то обычно после 2-3 лет жизни наступает значительное улучшение в их состоянии и развитии. Наступает вторая фаза – фаза относительной компенсации. В этот период субъективные жалобы уменьшаются, несмотря на тяжелый недуг. Улучшаются физическое развитие и моторная активность больного.

Третья фаза течения порока – терминальная. Она наступает при исчерпывании компенсаторных возможностей и развитии дистрофических и дегенеративных изменений в сердечной мышце и паренхиматозных органах. Различные заболевания и осложнения приближают развитие этой фазы болезни, которая неизбежно заканчивается смертью больного.

Клиника ВПС весьма многогранна и определяется тремя основными факторами: анатомическими особенностями порока, степенью компенсации и возникающими осложнениями порока.

При подозрении на ВПС необходимо клинические признаки сопоставить с артериальным давлением, дополнить ЭКГ и рентгенологическим исследованием, клиническим анализом крови.

Во время диагностики основными моментами являются:

1.утверждение наличия ВПС у ребенка.

2.определение основных гемодинамических нарушений, вызванных пороком, т.е. распознавание синдромной принадлежности порока.

3.уточнение анатомического варианта порока.

4.выяснение функционального диагноза, т.е. уточнение фазы течения порока.

5.выявление имеющихся осложнений.

Для ВПС с обогащением малого круга кровообращения характерны сходные нарушения гемодинамики, когда в малый круг поступает больше, чем в норме, количество крови. Клинические особенности при этих нарушениях гемодинамики определяются развитием гиперволемии и гипетензии в малом круге кровообращения.

Выделяют три фазы развития легочной гипертензии:

1.гиперволемическая - когда имеется несоответствие сосудистого русла объему протекающей крови, но не возникает спазм артериол.

2.смешанная фаза – в ответ на гиперволемию возникает защитный рефлекс – спазм легочных сосудов, сопровождающийся повышением давления в легочной артерии и увеличением легочного сопротивления, что способствует уменьшению лево-правого сброса крови.

3.склеротическая фаза – гиперволемия и длительный спазм легочных сосудов вызывают необратимые склеротические изменения в сосудах легких.

ВПС с обеднением малого круга – это пороки, анатомической основой многочисленных вариантов которых является сужение легочной артерии, часто в сочетании с патологическим сбросом крови из правого желудочка в большой круг. Смещение артериальной и венозной крови обуславливает прогрессирующий цианоз и одышку. Характерные для этих пороков гипоксемические приступы связаны со спазмом путей оттока перегруженного правого желудочка.

Преподавательские заметки

Практическое занятие начинается с проверки знаний по пройденной теме. Эта задача решается проведением дидактической формы опроса (задание вопросов и получение ответов), либо проведение интерактивных педагогических технологий («мозговой штурм», ручку на середину стола, кто хочет стать миллионером и т.д.). Вопросы необходимо задавать по одной и той же специфике – вначале всем вопросы по диагностике и дифференциальной диагностике, затем по клинике и лечению.

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты.

1 уровень – определение понятия о диагностике и дифференциальной диагностике заболевания;

2 уровень – клиника и осложнения заболевания;

3 уровень – вопросы по тактике лечения.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия составит 2 часа.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 3 часа.

Информации
Ситуационные задачи
Тесты по теме

Больные по теме
Фонендоскопы
Рентгеновские снимки и данные анализов
ЭКГ, ФКГ.
Слайды.

Виды контроля знаний, умений и навыков студентов:

В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

2.Активное участие в групповой полемике

3.Конспект во время самостоятельной работы

4.Выполнение практических навыков.

Задачи для самостоятельной работы студентов:

поиск в сети Интернет, библиотека.

Контрольные вопросы:

1.Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей

2.Гемодинамические изменения при врожденных и приобретенных пороках сердца.

4.Клиника различных форм врожденных и приобретенных пороков сердца.

5.Осложнения ВПС, ревматизма.

6.Диагностические критерии ревматизма, пороков сердца.

7.Дифференциальная диагностика пороков сердца и ревматизма.

8.Критерии диагностики и принципы оказания неотложной помощи при сердечно-сосудистой недостаточности.

9.Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы.

10.Консервативные методы лечения ВПС и подготовка детей к плановой операции.

11.Показания к консультации узких специалистов

12.Диспансеризация больных с ревматизмом и пороками сердца.

14.Профилактика ревматизма, врожденных и приобретенных пороков сердца.

Основная:

Дополнительная:

Практическое занятие № 4 (лекция № 2)

Тема: Неревматические кардиты. Кардиомиопатии.

Количество часов: 6,0

Цель: Обучение студентов ранней диагностике неревматических кардитов и определению организационно – лечебной тактики.

1.Обучить студента критериям диагностики врожденных и приобретенных кардитов.

2.Обсудить правильный выбор медикаментозной коррекции нарушений основных жизненно-важных функций органов и систем.

3.Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики.

4.Рассмотреть критерии возможных осложнений неревматических кардитов.

5.Организация специализированной консультативной помощи больному ребенку с неревматическим кардитом.

6.Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий.

Ожидаемые результаты:

Студент должен знать:

1. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы в различные возрастные периоды.

2. Критерии диагностики неревматических кардитов.

3. Основные кардиальные и экстракардиальные осложнения неревматичес-ких кардитов.

4. Принципы лечения и профилактики.

5. Показания для консультации кардиолога.

Чему научится после этого занятия:

1.Дать определение неревматическому кардиту;

2. Дать характеристику детей, страдающих неревматическим кардитом;

3. Перечислять клинические симптомы, характеризующие неревматический кардит;

4. Различать отдельные виды неревматических кардитов;

5.Оказывать неотложную помощь при сердечно-сосудистой недостаточности;

6.Прогнозировать последствия неревматического кардита;

7.Проводить диспансерное наблюдение за детьми с неревматическим кардитом.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез и жалобы больного, их интерпретировать.

2.Интерпретировать данные клинических и биохимических исследований, касающихся данной патологии.

3.Осмотреть ребенка с патологией сердечно-сосудистой системы.

4.Проводить пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца у детей.

5.Рассчитать дозу сердечных гликозидов в зависимости от возраста ребенка.

6.Проводить диспансеризацию и составлять план реабилитации детей, с неревматическим кардитом.

Перечень практических навыков:

I.Не требующие пошагового освоения:

1.Определение частоты сердечных сокращений в зависимости от возраста ребенка.

II.Требующие пошагового освоения:

1.Измерение артериального давления.

Содержание практического занятия.

После приветствия студентов, им коротко разъясняется цель и задачи данного занятия.

Воспалительные поражения миокарда составляют обширную группу болезней, изучение которых до недавнего времени проводилось недостаточно. Это связано с тем, что основное внимание было направлено на борьбу с ревматизмом, хотя у значительной группы больных миокардит развивается вне связи с ревматическим процессом.

Неревматический кардит встречается во всех возрастных группах. В возникновении неревматического кардита у детей имеет значение фактор наследственной предрасположенности.

Особенностью неревматического кардита у детей является разнообразие типов их течения, которое может быть острым, подострым, хроническим.

При остром течении начало миокардита бурное, устанавливается четкая связь его развития с интеркуррентным заболеванием или он возникает вскоре после профилактической прививки. Ведущее место в начале заболевания занимают внесердечные симптомы. У детей раннего возраста началом заболевания могут быть приступы цианоза, одышка, коллапс.

Подострый тип неревматического кардита развивается постепенно и сопровождается умеренно выраженными клиническими симптомами. Заболевание проявляется астенизацией через 3-4 дня после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции. Первоначально появляются общие признаки болезни. Кардиальные симптомы развиваются исподволь и у некоторых детей проявляются на фоне повторной ОРВИ или профилактической прививки.

Хроническое течение чаще встречается у детей старшего возраста и возникает как следствие остро или подостро начавшегося миокардита или в виде первично-хронической формы, развивающейся исподволь с бессимптомной начальной фазой.

Тяжелой формой является идиопатический миокардит, при котором выделяют декомпенсированный, аритмический, болевой и смешанный варианты, что затрудняет своевременную диагностику.

Кардиомиопатия – острое, подострое или хроническое заболевание мышцы неизвестной этиологии, сочетающееся с поражением эндокарда, иногда – перикарда

Выделяют гипертрофическую и застойную кардиомиопатию.

Застойные кардиомиопатии у детей чаще всего являются исходом хронического воспалительного процесса в миокарде. В связи с этим к истинным кардиомиопатиям у детей относят гипертрофический ее вариант. В основе патогенеза лежит нарушение функции симпатической нервной системы, вызывающее гипертрофию межжелудочковой перегородки и миокарда левого желудочка. Гипертрофическая кардиомиопатия формируется внутриутробно, но проявляется гораздо позже.

Фиброэластоз эндокарда – ранний врожденный или антенатальный кардит с формированием фиброзной и эластической ткани, преимущественно в левом желудочке.

Различают первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный) фиброэластоз. Первичный возникает при отсутствии другой патологии сердца, вторичный является следствием врожденных, приобретенных пороков и других заболеваний сердца.

Преподавательские заметки

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты.

1 уровень – определение понятия о диагностике и дифференциальной диагностике заболевания;

2 уровень – клиника и осложнения заболевания;

3 уровень – вопросы по тактике лечения.

Во второй части практического занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы.

Примерная затрата времени для данной части практического занятия составит 2 часа.

Примерная затрата времени для данной части занятия составит 3 часа.

Раздаточный материал:

4. Методические указания.

Оснащение практического занятия:

1.Больные по теме

3.Рентгеновские снимки и данные анализов

Виды контроля знаний, умений и навыков студентов:

В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

2.Активное участие в групповой полемике

3.Конспект во время самостоятельной работы

4.Выполнение практических навыков.

Задачи для самостоятельной работы студентов:

1.Особенности ЭКГ картины у детей раннего возраста.

2.Поиск в сети Интернет, библиотека.

Контрольные вопросы:

1.Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей

2.Этиопатогенез неревматического кардита.

3.Классификация неревматического кардита.

4.Клиника различных форм неревматического кардита.

5.Осложнения неревматического кардита.

6.Диагностические критерии неревматического кардита.

7.Дифференциальная диагностика неревматического кардита.

8.Критерии диагностики и принципы оказания неотложной помощи при сердечно-сосудистой недостаточности.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎