Коррегирующая иммунотерапия в онкологии

Иммунотерапия с прямой противоопухолевой цепью имеет скорее перспективный, чем реальный характер, хотя существуют обнадеживающие сообщения о такой возможности.

В настоящее время иммунотерапевтическое воздействие применяется главным образом для коррекции иммунологического статуса больных.

У больных злокачественными опухолями имеется комбинированный иммунодефицит, вызванный опухолью (опухолевый) и сопутствующими причинами и методами лечения (индуцированный).

В совокупности они приводят к развитию онкозависимой приобретенной иммунодефицитной болезни (ПИБ) — клинического синдрома, сопровождаемого инфекциями, ассоциированными с условно-патогенными бактериями, вирусами и грибками, усилением роста опухоли и ее метастазирования.

Причинами развития ПИБ являются иммунодепрессивное влияние самой опухоли, операционной травмы и наркоза, лучевой и лекарственной терапии, а также пожилой возраст, сопутствующие заболевания, стресс и психогенные воздействия. В большинстве случаев у больных имеется сочетание этих причин.

Диагностика приобретенной иммунодефицитной болезни у онкологических больных включает изучение количественных и функциональных показателей системы иммунитета, т.е. оценку общего иммунного статуса по тестам I и II уровня. При этом состояние иммунитета часто неверно считается основным приемом оценки противоопухолевой иммунореактивности больного.

Основными признаками ПИБ являются: Т-лимфоцитопения, снижение уровня лимфоцитов; дисиммуноглобулинемии с дефицитом (или избытком) одного или нескольких классов (субклассов) lg; снижение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8 10 живых клеток); линекс — комбинированный препарат, включает три компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника (в одной капсуле содержится 1,2х10 7 живых лиофилизированных бактерий Bifidobacterium infantis v.liberorum, Lactobacillus acidophilus и Str. faecium), поддерживают микробиоценоз во всех отделах кишечника — от тонкой кишки до прямой; бифидумбактерин сухой — высушенные живые бифидобактерии.

Препараты крови и иммуноглобулинов используются в качестве средств заместительной иммунотерапии, основанной на введении больному извне готовых факторов иммунитета. С этой целью применяются лейкоцитарная масса, плазма крови и аллогенные иммуноглобулины.

Лейкоцитарная масса используется в качестве средства заместительной терапии при иммунодефицитных состояниях по фагоцитарной системе при тяжело протекающих острых и хронических инфекционных процессах. Однако действие живых лейкоцитов непродолжительно, они быстро разрушаются, в том числе из-за несовместимости по HLA-антигенам.

Плазма крови нативная (жидкая, замороженная) содержит не менее 6 г общего белка в 100 мл, в т.ч. альбумина 50% (40-45 г/л), глобулина-1 и 2 — 45% и 8,5% соответственно (9-10 г/л), глобулина — 12% (11-12 г/л), глобулина — 18% (12-15 г/л). Используется как источник иммуноглобулинов.

При этом плазма имеет ряд преимуществ перед внутримышечным иммуноглобулином: можно быстрее достигнуть более высокого уровня иммуноглобулинов в крови; повышаются уровни иммуноглобулинов всех трех основных классов; иммуноглобулины плазмы менее агрегированы, поэтому системные реакции наблюдаются реже, чем при введении внутримышечного иммуноглобулина.

Недостатком использования донорской плазмы для регулярной иммунотерапии является риск переноса вирусных инфекций, особенно вирусных гепатитов, а также вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

В клинической практике также широко применяются препараты человеческого иммуноглобулина широкого спектра действия: иммуноглобулин для внутримышечного введения и иммуноглобулин для внутривенного введения (интраглобин, пентаглобин, октагам) Каждый из этих препаратов имеет определенные преимущества и недостатки.

Методы немедикаментозной иммуномодуляции

Широкое применение иммунотропных препаратов часто сдерживается ограниченностью выбора активных средств и побочными действиями некоторых их них.

Поэтому в ряде случаев используются немедикаментозные методы воздействия на иммунную систему. Известен иммуностимулирующий эффект ультразвука, магнитного поля, внутрисосудистого лазерного облучения крови, плазмафереза, гемо- и энтеросорбции, иглорефлексотерапии, электро- и лазероакупунктуры и др. Из перечисленных вариантов в онкологии чаще других применяется внутрисосудистое лазерное облучение крови.

Необходимость включения в комплексную терапию злокачественных новообразований иммунокоррегирующих средств обусловлена иммунодепрессивным действием всех видов специального лечения, а также иммуносупрессорными эффектами самих злокачественных клеток.

При этом иммуномодулирующая терапия рассчитана в основном на коррекцию сниженных показателей тех или иных иммунных факторов и на повышение функциональной активности эффекторных клеток.

Считается, что на ранних стадиях рака при нормальных показателях иммунитета дополнительная стимуляция иммунной системы на эффективность основного лечения мало влияет. Поэтому этот метод воздействия необязателен. В случае формирования иммунологической недостаточности целесообразно применение иммунокоррегирующих средств.

При этом установлено, что лучевое и/или лекарственное лечение на фоне иммуномодулирующей терапии более действенно, чем лечение без иммунокорректоров. Уже не вызывает сомнений, что резкое угнетение иммунной системы — неблагоприятный прогностический признак, а результаты применения неспецифических иммуностимуляторов в этой ситуации значительно хуже, чем при умеренной иммунодепрессии.

При радикальном хирургическом удалении новообразований I-III стадии лечение следует начинать за неделю до операции и продолжить в течение 2-3 недель в послеоперационном периоде.

Предполагается, что небольшое количество злокачественных клеток, остающихся в организме, может быть полностью элиминировано активированной иммунной системой. При паллиативных операциях, когда в организме остается значительное количество раковых клеток, эффективность иммунокоррекции невысока.

При лучевой терапии опухолей всех локализаций и стадий заболевания начинать стимуляцию иммунной системы рекомендуется за 5-7 дней до начала облучения и продолжать до его полного завершения. Угрозы стимуляции роста опухоли в этих условиях нет, так как клетки опухоли подвергаются лучевой девитализации и теряют способность к размножению.

При паллиативной или симптоматической лучевой терапии эффективность иммуномодуляторов незначительна.

При химиотерапии опухолей всех форм и стадий заболевания активную стимуляцию иммунной системы рекомендуется проводить на протяжении всего курса лекарственного лечения или в промежутках между ними. Использование иммунокорректоров без одновременного проведения цитостатической терапии допустимо при уверенности, что у больного нет признаков рецидива и метастазов опухоли.

После радикального лечения иммунокоррекция с целью профилактики возврата болезни может быть рекомендована при склонности к лимфопении и низких показателях иммунного статуса.