Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Моторно-эвакуаторные нарушения в патогенезе хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны
Автореферат диссертации по медицине на тему Моторно-эвакуаторные нарушения в патогенезе хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны
КАБАНОВ Максим Юрьевич
МОТОРНО - ЭВАКУАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
14 00 27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
На правах рукописи
Санкт - Петербург 2007
Работа выполнена в Государственном Учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им И И Джанелидзе»
Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор
Багненко Сергей Федорович
доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
Ерюхин Игорь Александрович Борисов Александр Евгеньевич Коханенко Николай Юрьевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
заседании диссертационного совета Д 208 089 02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82)
Автореферат разослан «_»_2007 года
Защита диссертации состоится «_»
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Хроническая дуоденальная непроходимость - это полиэтиологическое длительно текущее заболевание, в основе которого лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) В свете современных физиологических представлений это заболевание следует рассматривать как соче-танное поражение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, когда функциональные или органические заболевания ДПК становятся источником расстройств сопряженных органов, клиническая картина которых будет в значительной мере определяться видом и степенью компенсации хронической дуоденальной непроходимости [Смирнов Е В , Порембский О Б, Слобожанкин А Д , 1966, Смирнов Е В , 1969, Мирзоев А П , 1976, Слобожанкин А Д , 1989, Нестеренко Ю А , Сту-пин В А , Федоров А В , 1990, Нестеренко Ю А , Шаповальянц С Г , Зубков О Б , 1993, Курыгин А А , Багаев В А , Курыгин Ал А , Сысоева Л И , 1994]
Нарушения моторно - эвакуаторной функции ДПК могут быть причиной и следствием нарушения функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка Ошибки в диагностике хронической дуоденальной непроходимости, как основного самостоятельного заболевания, в сочетании с патологическими изменениями сопряженных органов часто сопровождаются ошибочной лечебной тактикой Ее консервативная терапия применяется произвольно, без учета клинической формы заболевания и вида нарушений двигательно-эвакуаторной функции ДПК Применяемые хирургические операции для лечения различных видов этого патологического процесса разнообразны, но показания к их применению разработаны недостаточно Таким образом, хроническая дуоденальная непроходимость остается проблемой хирургической гастроэнтерологии из-за отсутствия четких критериев диагностики и лечения этого патологического синдрома [Багненко С Ф, Курыгин А А, Рухляда Н В , Смирнов А Д, 2000, Рухляда Н В , Слобожанкин А Д , Лысенко С А ,2001, Репин М В , 2005]
Определить патогенетическую роль моторных расстройств ДПК в развитии хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, выделить наиболее информативные неинвазивные диагностические методы, выявляющие двига-тельно - эвакуаторные нарушения функции ДПК с последующей разработкой оптимального лечебно-диагностического алгоритма
1 Уточнить патогенетическую роль моторно - эвакуаторных расстройств в развитии хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны
2 Выявить типы нарушения моторики ДПК и сопутствующие им патоморфо-логические изменения при холелитиазе, хроническом панкреатите, хронической язве ДПК
3 Изучить состояние микробной флоры желчевыводящих путей и выявить наиболее типичные микробные ассоциации при различных типах двига-тельно - эвакуаторных расстройств ДПК
4 Установить тип нарушения моторики ДПК, способствующий микробному обсеменению желчевыводящих путей и развитию холангита
5 Определить информативность и оптимальное сочетание неинвазивных диагностических методов, позволяющих выявить и детализировать тип моторно - эвакуаторных нарушений ДПК у больных с хроническими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны
6 В зависимости от выявленного типа нарушения моторики ДПК определить показания, оценить эффективность методов фармакологической коррекции, миниинвазивных и традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных и разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм
Научная новизна исследования
В ходе работы выделены типы нарушений моторно — эвакуаторной функции ДПК, превалирующие в развитии хронических заболеваний гепатопанкреато-
дуоденальной зоны, установлена связь развития холангита с гипомоторным типом моторики ДПК, в алгоритме диагностических мероприятий у этих пациентов применены неинвазивные методы обследования моторной функции ДПК - рент-генокинематоскопия, электрогастроинтестинография и УЗИ желудка и ДПК с водной нагрузкой, впервые применен транспеченочный каркасный стент после реконструктивно — восстановительных операций у больных с хроническими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны с целью улучшения послеоперационного качества жизни
Практическая значимость работы
Результаты работы позволяют рекомендовать диагностический алгоритм обследования у больных с хроническими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны с целью выявления у них в дооперационном и послеоперационном периодах моторно - эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки, в частности при холелитиазе, хроническом необструктивном панкреатите, хронической язве двенадцатиперстной кишки, а также перед выполнением реконструктивно - восстановительных операций на внепеченочных желчных протоках На основании получаемых результатов диагностического поиска производится выбор допустимого объема оперативного вмешательства и назначается схема медикаментозной коррекции выявленных расстройств
Основные положения, выносимые на защиту
1 Функциональные нарушения моторики двенадцатиперстной кишки занимают важное место в патогенезе хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны Отказ от выполнения диагностических мероприятий по выявлению моторно - эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки приводит к развитию осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны
2 Разработанный алгоритм диагностических мероприятий с применением неинвазивных методов позволяет реально оценить функциональное состояние моторики двенадцатиперстной кишки
3 Гипомоторика двенадцатиперстной кишки может являться причиной развития острого холангита у больных, перенесших оперативное вмешательство на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны
4 Конкретная характеристика моторно - эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки позволяет рекомендовать и своевременно проводить адекватную фармакологическую коррекцию у больных с хроническими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны
5 При определении объема оперативных вмешательств у больных с хроническими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны необходимо учитывать тип расстройства моторной функции двенадцатиперстной кишки
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах Им же проведены статистическая обработка и анализ материала, разработка новых методов диагностики, профилактики и лечения моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны (холелитиаз, хроническая язва двенадцатиперстной кишки, хронический необ-структивный панкреатит)
Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и Ученом совете ГУ СПб НИИ СП им И И Джанелидзе
Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 2000), 1Х-ХШ Конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002, Москва, 2003, Омск, 2004, Ташкент, 2005, Алма-Ата, 2006), У-Х Съездах общества эндохирургов России (Москва, 2002 - 2007), Международных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы хирургической гепа-топанкреатологии» (Одесса 2003, 2006, Донецк, 2004, Запорожье, 2005), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы организа-
ции экстренной медицинской помощи» (Ташкент, 2004), XI научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза 2004), Научно-практической конференции посвященной 290-летию 1 Военно-морского клинического госпиталя «Актуальные вопросы Военно-морской медицины в период социально-экономических реформ» (Санкт-Петербург, 2005), заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005,2006)
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник ГУ СПб НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе, 2 кафедре хирургии (усовершенствования врачей) и военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С М Кирова На основании диссертационного исследования были разработаны «Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита», которые были утверждены Ассоциацией Хирургов Санкт-Петербурга 12 марта 2004г «Протоколы диагностики и лечения больных с острым калькулезным холециститом», проект которых рассмотрен Ассоциацией Хирургов Санкт-Петербурга в 2005г и рекомендованы к практическому применению в стационарах г Санкт-Петербурга
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе участие в написании 2 методических рекомендаций, и 13 публикаций в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ Получен 1 патент (Пат 2286807 -№2005115145/14)
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 227 страницах машинописного текста Работа содержит 46 таблиц, 43 рисунка и библиографический указатель, в котором представлены 162 отечественных и 111 иностранных литературных источников
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основу клинического материала составили наблюдения за 2269 больными за период с 2000 по 2005 год, находившимися на лечении в клиниках Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе по поводу хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий панкреатит, хроническая язва двенадцатиперстной кишки (ДПК)
Наиболее многочисленную группу составляют больные с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) - 1676 человек Все они были оперированы Лапароскопическим способом 1653 пациента, открыто - 23, у 41 из них была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией Умерло 3 пациентов Причина смерти у 1 - острый инфаркт миокарда, у 2 - тромбэмболия легочной артерии Вторая группа больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом - 420 человек Из них с выраженным болевым синдромом 34 пациента Все они ранее перенесли холецистэктомию по поводу наличия конкрементов в желчном пузыре На фоне желчнокаменной болезни - 342 пациента Все они в последующем перенесли холецистэктомию лапароскопическим способом У остальных 78 человек хронический панкреатит расценивался как самостоятельное заболевание В этой группе летальных исходов не было
Последняя группа состояла из 173 больных с хронической язвой ДПК Все эти пациенты получали комплексную консервативную терапию Оперировано 27 пациентов в связи с имеющимся у них декомпенсированным язвенным стенозом В этой группе летальных исходов также не было
Группой сравнения моторно - эвакуаторной функции ДПК по сравнению с исследуемой рандомизированной группой являлись добровольцы, ранее не оперированные на органах брюшной полости и не имеющие в анамнезе хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны Это были мужчины и женщины 25 - 40 лет, не курящие, в течение 7 суток не употребляющие алкоголь и соблюдающие диету, в которой отсутствовала острая, жирная и жареная пища
Всего выполнено 1778 оперативных вмешательств, выписаны 1775 пациента, умерли 3, что составило 0,1% от общего количества прооперированных пациентов (табл 1)
Виды и ближайший исход хирургических вмешательств
Операция Число больных Выписаны Умерли
1 Лапароскопическая холецистэктомия 1653 1652 1(0,06%)
2 Открытая холецистэктомия 23 21 2(8,7%)
4 Торакоскопическая спланхникэктомия 6 6 -
5 Диссоциация протоков 28 28 -
6 Ваготомия, дренирующая операция 21 21 -
7 Резекция желудка 6 6 -
Всего 1778 1775 3 (0,2%)
Для рентгенокинематоскопического исследования двенадцатиперстной кишки мы использовали рентгенологический комплекс фирмы «Siemens» производства Германии
Гастроэнтерологический мониторинг мы осуществляли у всех исследуемых пациентов с хроническими заболеваниями ГПДЗ до оперативного лечения, на фоне медикаментозной коррекции выявленной функциональной дуоденальной непроходимости У ряда из больных после проведенной терапии в различные сроки (1 месяц, Vi года, 1 год, 3 года) Исследование проводили отечественным аппаратом «Гастрон 1»
Исследование проводили натощак и после приема стакана обычной воды, которая служила раздражителем начальных отделов желудочнокишечного тракта
(ЖКТ) Записывались электрические сигналы с желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишок Комплексный сигнал, регистрируемый с расположенных на поверхности кожи конечностей электродов, преобразовывался по специально разработанным алгоритмам, позволяющим выделить и анализировать электрическую активность каждого из указанных отделов ЖКТ
Применение в анализе специально разработанных оригинальных алгоритмов, выявляющих связь между электрической и моторной активностью, позволяло наглядно представить информацию о состоянии моторики в виде таблиц и графиков, пригодных для клинической интерпретации
В работе использовано традиционное трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и УЗИ ДПК с применением водной нагрузки Для УЗИ использовались аппараты Logiq 400, Esaote Biomedica, Sigma 200c датчиками 3,5 МГц и 5 МГц Исследование проводили в плановом порядке Перед этим проводилась специальная подготовка пациента, включающая бесшлаковую диету (2-е суток), прием препарата «Полифепан» за 24 часа и за 12 часов до исследования Исследование проводили натощак В начале определяли объем тощакового содержимого Затем наполняли желудок водой в объеме 400 мл После чего достигались оптимальные условия визуализации
При заполнении желудка водой у подавляющего большинства больных эвакуация небольшой порции желудочного содержимого в ДПК происходит на первой минуте После этого пациенты делились по виду эвакуации желудочного содержимого на группы
Эндоскопическое исследование желудка и ДПК выполняли фиброгастроскопами японской фирмы «Olimpus» и «Pentax» Исследование производилось натощак под местной анестезией смесью Гирша Обращалось внимание на наличие желчи в просвете желудка, что свидетельствовало о наличии дуоденогастрального рефлюкса на фоне нарушенной моторики ДПК
Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) мы использовали как метод косвенной оценки моторно - эвакуаторных нарушений ДПК
Интрагастральная многозональная плетизмография применялась нами для исследования функции желудка В качестве регистрирующего прибора использовался реогастрограф РГГ9-01 с компьютерной программой обработки получаемых данных «Dr Gastnt» В начале работы нами проведена оценка достоверности и информативности получаемых при помощи реогастрографии данных В эксперименте in vitro при помощи реогастрографа измерялись сопротивления растворов соляной кислоты различной концентрации, значения рН в которых параллельно определялись электронным рН-метром «Piccolo PLUS» Аналогичные сопоставления проводились и in vivo
Результаты оценивались по ряду экспериментально выведенных эталонных таблиц Программа «Dr Gastnt» дает возможность выразить данные показатели графически, и в динамике оценить моторику различных отделов желудка
Экспериментально создана модель дуоденостаза с целью исследования возможности проникновения восходящим путем микроорганизмов из ДПК в желче-выводящие протоки Для этого поместили просвет полихлорвиниловой трубки от системы для инфузии растворов длиной 30см, заполненной желчью в чашку Петри с дуоденальным содержимым
Время экспозиции 24 часа в термостате при температуре окружающей среды 37°С После этого пережимали зажимами каждые 10см трубки и их содержимое сеяли на селективные питательные среды кровяной агар, висмут сульфит агар и среду Эндо Всего экспериментальных моделей - 11 С целью контроля на эти же питательные среды сеяли желчь, которой заполняли трубки до момента контакта с дуоденальным содержимым Забор желчи производили у пациентов без признаков холангита во время холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита
Обследованы пациенты различного пола и возраста, оперированные по поводу желчнокаменной болезни Всем больным в дооперационном периоде проводили обследование, направленное на выявление нарушений двигательно - эвакуа-торной функции ДПК
Первая группа (основная) - 19 пациентов с наличием желчнокаменной болезни, холедохолитиаза, механической желтухи, клинической картиной острого холангита и нарушением моторной активности ДПК
Вторая группа (сравнения) - 23 пациента с наличием желчнокаменной болезни, холедохолитиаза, механической желтухи, без клинической картины острого холангита и без нарушения моторики ДПК
Третья группа (контрольная) - 18 больных с наличием желчнокаменной болезни хронического калькулезного холецистита и нормальной моторной активностью ДПК
Ни один из перечисленных пациентов не переносил ранее вмешательство на большом дуоденальном сосочке
Интраоперационно, во всех группах производили забор желчи из внепече-ночных желчевыводящих протоков, которую сеяли на селективные питательные среды (кровяной агар, висмут сульфит агар, среда Эндо) Общее количество проб от каждого пациента - 15 Помещали исследуемые среды в термостат на 24 часа при температуре 37°С, после чего оценивали полученные результаты
Все методы обследования пациентов как до, так и после лечебных мероприятий соответствовали Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ - 10), применяемой в нашей стране с 1999 года и стандартам (протоколам) диагностики и лечения органов пищеварения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17 04 98 г
Основной оценкой эффективности лечения служит связанное со здоровьем качество жизни, которое мы оценивали по шкале SF - 36 (Ware J Е , 1993) и вопроснику, адаптированному для больных с хроническим панкреатитом (ВХП) (Багненко С Ф, 1998), учитывая, что специфичные для больных с нарушением моторики ДПК шкалы в доступной нам литературе не встретились Обе шкалы разработаны для оценки всего спектра функционирования, дезадаптации и дистресса, связанного с качеством жизни, а шкала ВХП, к тому же, акцентирована на пациентов с заболеваниями ГПДЗ
Оценка качества жизни пациентов проводилась нами при помощи специально разработанной анкеты В основу анкеты положен оригинальный вопросник SF-36, предложенный Ware JEJr в 1993 и дополненный вопросами, специфичными для больных с хроническими заболеваниями ГПДЗ Ответы на вопросы оценивались по бальной системе
Вопросник ВХП состоит из 5 групп вопросов, нацеленных на определение различных сторон жизнедеятельности пациента Три группы вопросов соответствуют большинству общих шкал и позволяют оценить соответственно физический статус, работоспособность, эмоционально - психологический статус, уровень социальной адаптации Две другие группы вопросов являются специфичными и позволяют оценить степень выраженности болевого синдрома, уровень пищеварительных нарушений, диспепсии
Методика вычисления интегрального показателя качества жизни (ИПКЖ) ИПКЖ равен сумме реальных значений ответов на каждый вопрос, умноженных на весовые коэффициенты соответствующих вопросов Нормальным считается ИПКЖ от 0 до 50 баллов
При анализе данных применяли методы вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ, метод логистической регрессии, значимость различий определяли по t-критерию Стьюдента Для обработки полученных результатов пользовались пакетами прикладных программ для IBM PS/AT "Statis-tica for Windows" и модулем анализа данных " Microsoft Excel 2000"
Так, у пациентов с ЖКБ при УЗИ с водной нагрузкой мы выявили увеличение диаметра ДПК по отношению к здоровым и практически у всех наличие выраженных маятникообразных движений в ней Рентгенокинематоскопическая картина подтвердила эти находки При этом время начала эвакуации у пациентов с ЖКБ выше по отношению к группе здоровых добровольцев (табл 2) Тонус ДПК, оцененный при электрогастроинтестинографии (ЭГИГ) снижен у пациентов
с гипомоторным типом ДПК и усилен при ги пер моторном типе по отношению к контрольной группе (рис.1).
Время начала эвакуации кон трастного вещества из желудка и ДПК у больных с ЖКБ в сравнении с группой здоровых
Время эвакуации (мин) Больные с ЖКБ (п = 31) Здоровые (п= 12)
Гйпомоторный тип (п =1) Гипермоторный тип (11 - 24)
желудок 7,2 ± 0,6* 2,3 ± 0,5 2,1 ±0,5
ДПК 27,8 ± ! ,2* ! 1,3 ±0,4* 3,2 ±0,5
Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий в сравнении с контрольной группой.
Рис. 1. Состояние тонуса ДПК у больных с ЖКБ (мкВ/мин)
Таким образом, для пациентов с ЖКБ характерны два типа моторики ДПК -гипомоторный, составляющий 15% от исследуемого количества пациентов и гипермоторный, составляющий 85%
При обследовании пациентов с язвенной болезнью ДПК мы выявили, что независимо от локализации язвенного дефекта все пациенты имеют косвенные эндоскопические признаки нарушения моторно - эвакуаторной функции ДПК (табл 3)
Дуоденогастральный рефлюкс у пациентов с различной локализацией язвенного
Локализация язвы Дуоденогастральный рефлюкс (количество пациентов)
Луковица ДПК 72 (63,7%)
*- % от количества пациентов с указанной локализацией язвенного дефекта
При УЗИ с водной нагрузкой мы выявили увеличение диаметра ДПК по отношению к здоровым и практически у всех наличие выраженных маятникооб-разных движений в ней Рентгенокинематоскопическая картина подтвердила эти находки При этом, время начала эвакуации у пациентов с хронической язвой ДПК выше по отношению к группе здоровых добровольцев и пациенты с локализацией язвы в луковице ДПК и пилородуоденальной зоне соответствуют гипермоторному типу, а с нелуковичной локализацией - гипомоторному (табл 4)
Тонус ДПК, оцененный ЭГИГ снижен у пациентов с гипомоторным типом ДПК и усилен при гипермоторном типе по отношению к контрольной группе (рис 2)
Время начала эвакуации контрастного вещества и:! желудка и ДПК у больных с различной локализацией хронической язвы
Время эвакуации (мин) Здоровые (п=12) Больные с ЯБ ДПК (п=52)
Ячва луковицы (»=29) Вяёлуковичные ячвы (п=12) П ил о р од у оде н ал ь и ы е язвы (п=11)
Желудок 2,1 ±0,5 16,2+0,7* 5,3±0,5* 17.4 ±0,4*
ДПК 3.2+0,5 2,9±0,4* 24,2±0,3* 4,1 ±0,5*
Примечание: * - р<0.05 - достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы.
Рис,2. Состояние тонуса ДПК у больных хронической язвой ДПК (мкВ/мин)
Таким образом, для пациентов с язвенной болезнью ДПК характерны два типа моторики ДПК - гипомоторный, составляющий 8% от исследуемого количества пациентов и гипермоторный, составляющий 92%.
Время начала эвакуации контрастного вещества из желудка и ДПК у больных с хроническим панкреатитом
Время эвакуации (мин) Группа контроля Группа пациентов с хроническим панкреатитом (п=112)
1'ипомоторпый тип(п=58) Гипермоторный тип (п=54)
Желудок 2,6±0,4 24,3+0,4* 11,4±0,3*
ДПК 3,4±0,3 27,4±0,3* 27,6±0,3*
Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы.
Рис.3. Состояние тонуса ДПК у больных хроническим необструктивным
У пациентов с хроническим необструктивным панкреатитом при УЗИ с водной нагрузкой мы выявили увеличение диаметра ДПК по отношению к здоровым и практически у всех наличие выраженных маятникообразных движений в ней Рентгенокинематоскопически - время начала эвакуации у пациентов с хроническим панкреатитом выше по отношению к группе здоровых добровольцев (табл 5)
Тонус ДПК, оцененный ЭГИГ снижен у пациентов с гипомоторным типом ДПК и усилен при гипермоторном типе по отношению к контрольной группе (рис 3)
Таким образом, для пациентов с необструктивным хроническим панкреатитом характерны два типа моторики ДПК - гипомоторный, составляющий 37% от исследуемого количества пациентов и гипермоторный, составляющий 63%
Согласно предлагаемой классификации все пациенты с моторно-эвакуаторными расстройствами ДПК разделены на две группы 1) с гипомоторным типом ДПК и 2) с гипермоторным типом ДПК По результатам выполненной работы первый тип встречается в среднем у 27,5% больных хроническими заболеваниями ГПДЗ, второй у 72,5% Учитывая важность прогнозирования исхода заболевания и определения адекватной лечебной тактики, предлагается оценивать степень тяжести функциональных расстройств по клинической значимости их проявлений, а именно 1) клинически значимые моторные нарушения ДПК (пациенты с низким качеством жизни), и 2) клинически не значимые нарушения моторики ДПК (табл 6)
На наш взгляд, предлагаемый подход позволит добиться рациональной простоты классификации и более четкой систематизации всего спектра возможных функциональных моторно - эвакуаторных расстройств, а вместе с тем - исключит терминологический разногчтения и облегчит понимание диагностированных проблем нарушения моторики ДПК
Классификация моторно - эвакуаторных нарушений ДПК
Функциональная дуоденальная непроходимость
По типу моторики ДПК Гипомоторный тип
По выраженности клинических проявлений Клинически значимые
Изучая скорость восстановления перистальтической активности ЖКТ мы пришли к выводу, что при использовании малоинвазивных технологий моторика ДПК восстанавливается к концу первых суток после оперативного вмешательства, в отличие от традиционных, когда восстановление последней наблюдается лишь на третьи сутки после операции, в независимости от типа моторики
Оценивая качество жизни мы обнаружили, что после малоинвазивных вмешательств оно выше как в раннем периоде, так и позднем, (мы оценивали отдаленный период - 3 года), по сравнению с традиционными При этом у пациентов с гипермоторным типом ДПК качество жизни выше, чем у пациентов с гипомо-торным типом (рис 4,5)
На обоих рисунках ПЭС - психоэмоциональный статус, БС - болевой синдром, ФР - физическая работоспособность
Лапароскопическая холецистэктомия Рис.4, Оценка качества жизни пациентов с гимомо горным типом ДПК после X длецистэ ктом и и (SF-36)
Лапароскопическая холецистэктомия Рис.5, Оценка качества жизни пациентов с гипермоторным типом ДПК после холециспжтомии (5Н-36)
Особенно это прослеживается у пациентов после перенесенной ЭПСТ (рис.6).
Качество жизни пациентов с различнымтипом моторики после ЭПСТ
ПЭС - психоэмоциональный статус
БС - болевой синдром
ФР - физическая работоспособность
Рис.б. Качество жизни пациентов с различным типом моторно - эвакуатор-ных нарушений ДПК после ЭПСТ
При микробиологической оценке протоЩвой жёлчи трёх групп пациентов мы выявили микроорганизмы в основной группе, которая соответствовала пациентам с гипомоторным типом ДПК, тогда как в группе сравнения - гипермоторный тип и контрольной группе жёлчь была стерильной. У пациентов с гипомоторным типом преобладают Н.СоМ - 21%, enterococcus - 21%, proieus vulgaris -11%. Все пациенты после ЭПСТ, течение заболевания которых осложнилось хода нгитом, имели гипомоторный тип ДПК (табл.7).
Микробиологическая оценка желчи исследуемых групп пациентов
Микроорганизмы Гипермоторный тип (n = 23) Гипомоторный тип (п = 38)
Proteus vulgaris - 2(11%)
Klebsiella - 1 (6%)
Morganella morgann - 2(11%)
S pyogenes - 1 (6%)
Citrobacter - 1 (6%)
Enterobacter - 1 (6%)
Основываясь на возможном развитии восходящего холангита, практически во всех реконструктивных вмешательствах на желчных протоках мы использовали формирование терминолатеральных гепатикоеюностомий на изолированной по Ру петле тощей кишки с транспеченочным дренированием по Сгое1г - Бауро1 -Кипап сменными перфорированными транспеченочными дренажами Учитывая крайне низкие показатели качества жизни у таких пациентов, мы разработали сменные транспеченочные каркасные стенты (СТКС) (Пат 2286807 -№2005115145/14), которые мы применяем после периода временной желчной ги-пертензии в период формирования стриктуры билиодигестивного анастомоза до полного выздоровления Применение этих стентов мы объясняем законом гидродинамики - сохранения массы для жидкости текущей в трубе При этом качество жизни этих пациентов гораздо выше, чем, если бы мы использовали только сменные транспеченочные перфорированные дренажи (СТПД) (рис 8)
Качество жизни пациентов с различным видом транспечёночного дренирования
Рис.8. Сравнительная оценка качества жизни пациентов с применением сменных транспечёночных перфорированных дренажей (СТПД) и сменных трапепечепоч-ных каркасных степгов (СТКС)
Медикаментозную коррекцию моторно-эвакуаторных расстройств ДПК мы осуществляем I! дополнение к основным схемам лечения Перечисленных заболеваний при гилермоторном типе - сп азмал ити ком мебеиерином (Дюспаталином) -200мг х 2 р/сутки; при гипомоторном типе - прйкинетиком домперидоном (Моти-лиумом) - 10мг х 3 р/сутки, с хорошими непосредственными результатами (Рис.9, 10).
Показатели качества жизни у пациентов с гипермоторной функцией ДПК
Рис,9. Показатели качества жизни у пациентов с гипермоторным типом ДПК после добавления в стандартную схему лечения мсбсвсрима
Показатели качества жизни у больных с гипомоторной функцией ДПК
Рис.10. Показатели качества жизни у пациентов с гипомоторный типом ДПК после добавления в стандартную схему лечения дом перил она
На обоих рисунках: ПЭС - психоэмоциональный статус, БС - болевой синдром, ФР - физическая работоспособность.
Таким образом, функциональный дуоденостаз играет одну из ведущих ролей в патогенезе развития холелитиаза, язвенной болезни ДПК, хронического не-обструктивного панкреатита При несвоевременном его выявлении и коррекции высока вероятность развития осложнений операций на органах ГПДЗ, приводящих пациента к снижению качества жизни, а порой к инвалидизации
1) Пациенты с хроническими заболеваниями гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны имеют моторно - эвакуаторные функциональные расстройства ДПК различной степени выраженности При холелитиазе преобладает гипермоторный тип, по отношению к гипомоторному - 85% к 15%, при хроническом необструктивном панкреатите преобладание гипермоторного к гипомомоторному типу 63% к 37%, при хронической язве ДПК то же, но количественное соотношение 92% к 8%
2) При исследовании протоковой желчи на микрофлору у пациентов с гипомоторным типом преобладают Е Coli - 21%, enterococcus - 21%, proteus vulgans - 11%, у пациентов с гипермоторным типом желчь оставалась стерильной
3) Основным типом нарушения моторики ДПК, способствующим микробному обсеменению желчевыводящих путей и развитию холангита, является гипомоторный Пациенты после ЭПСТ, осложнившиеся хо-лангитом, имели гипомоторный функциональный тип ДПК
4) Наиболее информативными неинвазивными методами, выявляющими моторно - эвакуаторные нарушения функции ДПК, являются электро-гастроинтестинография и рентгенокинематоскопия Их сочетание является оптимальным и должно быть рекомендовано к обязательному применению в алгоритме обследования пациентов с хроническими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны
5) Пациентам, независимо от заболевания, в дополнение к основной терапии необходимо назначать препараты, корректирующие моторно -
эвакуаторные нарушения функции ДПК (при гипермоторном типе -дюспаталин, при гипомоторном - мотилиум) 6) Пациентам с выраженными моторно-эвакуаторными расстройствами функции ДПК показана в качестве операции выбора - диссоциация протоков с последующим каркасным дренированием с целью профилактики холангита в послеоперационном периоде
Все пациенты, поступающие в стационары по поводу хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (холелитиаза, хронического необ-структивного панкреатита, хронической язвы ДПК) должны быть обследованы на предмет выявления моторно - эвакуаторных нарушений функции ДПК Для этого предложены в дополнение к рутинным методам обследования неинва-зивные, которые позволяют достоверно выявить указанные расстройства -УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с эхоконтрастом, рентгено-кинематоскопия, электрогастроинтестинография
У всех пациентов с гипомоторным типом активности, особенно при бессимптомном течении ЖКБ, после холецистэктомии или ЭПСТ должна назначаться коррегирующая терапия, направленная на устранение моторно - эвакуаторных нарушений и профилактики холангита Все пациенты, перенесшие оперативные вмешательства по поводу хронических заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны должны находиться под постоянным амбулаторным наблюдением гастроэнтеролога Фармакотерапия моторно - эвакуаторных расстройств таким пациентам назначается в дополнение к основной схеме (эради-кации Н pylon - при хронической язве ДПК, ферментозаместительной - при необструктивном хроническом панкреатите) один раз в 6 месяцев, до полного исчезновения диспептических жалоб При гипермоторном типе назначается мебеверин (дюспаталин) по 200 мг х 2 раза в сутки, при гипомоторном типе домперидон (мотилиум) по 10 мг х 3 раза в сутки
Формирование билиодигестивных анастомозов при реконструктивных операциях у пациентов с нарушенной моторикой ДПК и повреждением внепече-ночных желчных протоков (ВЖГТ) рекомендовано выполнять с обязательным транспеченочным стентированием с целью предотвращения рубцевания анастомозов и развития холангита Применение сменного неперфорированного транспеченочного стента у таких пациентов позволяет значительно улучшить их качество жизни в послеоперационном периоде
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Смирнов А В Антигипоксанты в профилактике и лечении острых га-стродуоденальных язв / А В Смирнов, О Н Скрябин, М Ю Кабанов, И М Мусинов // Актуальные проблемы патофизиологии экстремальных состояний Матер Всероссийской конф патофизиологов - СПб, 1993 -С 117
2 Гайворонский И В Влияние антиоксидантов и антигипоксантов на морфологическое состояние слизистой оболочки желудка в период стресса / ИВ Гайворонский, Л П Тихонова, М Ю Кабанов, И М Мусинов, А М Карачун, С В Чепур // Антиоксиданты и актопро-текторы итоги и перспективы Матер Всероссийской конф фармакологов -СПб, 1994 - С27
3 Тихонова Л П Изменение активности оксиредуктаз в стенке желудка крыс на фоне иммобилизационного стресса и применения препаратов с антиоксидантным и антигипоксантным действием / Л П Тихонова, М Ю Кабанов // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита Матер Всероссийской конф хирургов -СПб, 1995 - С 57
4 Скрябин О Н Современные представления о патогенезе гастродуоде-нальных язв и пути совершенствования их профилактики / О Н Скрябин, В Г.Вербицкий, О Н Асанов, М Ю Кабанов // Россий-
ский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1995 -№1 -С 36-40
5 Ханевич М Д Лапароскопические вмешательства при остром холецистите / М Д Ханевич, С О Волков, А Л Струков, М Ю Кабанов, М Р Бондарев, Т Л Татаренко // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота Матер Всероссийской конф эндовидеохирургов - СПб, 1997 -С 98
6 Кабанов М Ю Оптимальные сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / М Ю Кабанов // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии Матер Всероссийской конф. хирургов - СПб , 2000 - С 62
7 Кабанов М Ю Электрохирургические повреждения тканей при лапароскопических вмешательствах / М Ю Кабанов, С Л Чернов, С Д Цурупа, М Р Бондарев // Анналы хирургической гепатологии -2002 -Т7,№1 -С 110-111
8 Кабанов М Ю Реакция тканей гепатобилиарной зоны на применение токов высокой частоты при лапароскопических вмешательствах / М Ю Кабанов, С Д Цурупа, С Л Чернов // Эндоскопическая хирургия -2002 - №2 - С 42
9 Багненко С Ф Нарушения моторики двенадцатиперстной кишки как причина первичных стриктур большого дуоденального сосочка и тактика их лечения / С Ф Багненко, В Ф Сухарев, М И Кузьмин-Крутецкий, М Ю Кабанов, Э Г Цветков // Анналы хирургической гепатологии - 2003 - Т 8, №2 - С 78-79
10 Багненко С Ф Возможности гастродуоденокинематографии в диагностике субклинических форм функциональных нарушений моторики двенадцатиперстной кишки / С Ф Багненко, В Е Савелло, Г И Синенченко, М Ю Кабанов // Анналы хирургической гепатологии - 2003. - Т 8, №2. - С 226-227
11 Багненко С Ф Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита Методические рекомендации / С Ф Багненко, Н В Рухляда, А А Курыгин, А Д Слобожанкин, М Ю Кабанов, А Ю Корольков - СПб, 2003 - 23с
12 Кабанов М Ю Воздействие тока высокой частоты на органы гепато-билиарной зоны при лапароскопической холецистэктомии / М Ю Кабанов, С Л Чернов // Труды военно-медицинской академии -СПб, 2003 - Т 255 - С 55 - 63
13 Багненко С Ф Место нарушений моторики двенадцатиперстной кишки в развитии диспепсических болей после лапароскопической холецистэктомии / С Ф Багненко, В Г Назаров, М Ю Кабанов, Д М Яковлева II Эндоскопическая хирургия - 2004 - №1 - С 14
14 Багненко С Ф Торакоскопическая стволовая ваготомия в комплексном лечении рецидивных пептических язв / С Ф Багненко, А А Курыгин, В Г Назаров, М Ю Кабанов, В И Иванов, М Р Бондарев // Эндоскопическая хирургия -2004 -№1 -С 14
15 Багненко С Ф Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки / С Ф Багненко, В Г Назаров, М Ю Кабанов // Русский медицинский журнал - Прил Болезни органов пищеварения - М - 2004 - Т 6, №1 -С 19-23
16 Багненко С Ф Роль функциональной хронической дуоденальной непроходимости в развитии острого холангита / С Ф Багненко, М Ю Кабанов, О Г Марьева // Анналы хирургической гепатологии -2004 -Т9,№2 -С253
17. Багненко С Ф Торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия в лечении пептических язв желудочно-кишечных соустий / С Ф Багненко, А А Курыгин, Ал А Курыгин, М Ю Кабанов, В И Иванов // Экспериментальная и клиническая медицина - 2004 -№3 - С 269
18 Синенченко Г И Применение озонированных растворов в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой / Г И Синенченко, М Ю Кабанов, С В Тихончук // Вестник хирургии им ИИ Грекова -2004 -Т 163, №3 - С 91-94
19 Багненко СФ Место торакоскопической симпатспланхэктомии в лечении болевого синдрома у больных с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы / С Ф Багненко, М Ю Кабанов, В И Иванов, Д М Яковлева // Скорая медицинская помощь - 2004 - Т 5, №3 -С 211-212
20 Багненко С Ф Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита Методические рекомендации / С Ф Багненко, В Ф Сухарев, В Р Гальцев, М Ю Кабанов, А Ю Корольков - СПб , 2004 - 13с
21 Синенченко Г И Роль серотонина адипината в нормализации моторики кишки в раннем послеоперационном периоде / Г И Синенченко, М Ю Кабанов, А В Колунов, Д М Яковлева // Актуальные вопросы Военно-морской медицины в период социально-экономических реформ Сб работ науч -практ конф, посвящ 290-летию 1 Военно-морского клинич Госпиталя - СПб , 2005 - С 55-56
22 Кабанов М Ю Периферическая электрогастроинтестинография в диагностике послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости / М Ю Кабанов, А В Колунов, Д М Яковлева // Актуальные вопросы Военно-морской медицины в период социально-экономических реформ Сб работ науч -практ конф, посвящ 290-летию 1 Военно-морского клинич Госпиталя - СПб , 2005 - С 126-127
23 Багненко С Ф Тактика реконструктивных операций при «свежих» повреждениях гепатикохоледоха / С Ф Багненко, М Ю Кабанов, А Ю Корольков // Вестник хирургии им И И Грекова - 2005 - Т 164 -№5-С 110
24 Багненко С Ф Хирургическая тактика при стриктурах общего печеночного протока неопухолевого генеза / С Ф Багненко, М Ю Кабанов, А Ю Корольков // Вестник хирургии им И И Грекова - 2005 - Т 164 -№5-С 110
25 Багненко С Ф Сравнительная оценка различных вариантов транспеченочного дренирования у больных с высокими стриктурами общего печеночного протока / С Ф Багненко, М Ю Кабанов, А Ю Корольков // Вестник хирургии им И И Грекова - 2005 - Т 164-№5-С 110-111
26 Багненко С Ф Современные методы лечения больных с острым хо-лангитом / С Ф Багненко, М И Кузьмин-Крутецкий, М Ю Кабанов, Д Б Дегтярев, А Ю Корольков // Клинич хирургия - Одесса - 2006 -№9 - С 85-86
27 Пат 2286807 Российской Федерации, МПК А 61 М 27/00 Способ каркасного транспеченочного дренирования /С Ф Багненко, А Ю Корольков, М Ю Кабанов заявитель и патентообладатель ГУ СПб НИИСП им И И Джанелидзе - №2005115145/14, за-явл 18 05 2005, приоритет 18 05 2005, опубл 10 11 2006, Бюл № 31 -2с