автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему: Организационно-методические особенности раннего хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов до 10% поверхности тела в условиях чрезвычайных ситуаций
Автореферат диссертации по теме "Организационно-методические особенности раннего хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов до 10% поверхности тела в условиях чрезвычайных ситуаций"
На правах рукописи
КАЗАРЬЯН Сергей Мартикович
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННЫХ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ДО 10% ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИИ
05 26 02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14 00 27 - хирургия
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в научно-исследовательском отделе Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени АМ Никифорова» МЧС России и на кафедре термических поражений ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ
доктор медицинских наук профессор Тюри» Михаил Васильевич доктор медицинских наук профессор Сиделъников Владимир Олегович
доктор медицинских наук профессор Новицкий Альберт Александрович доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится _29 мая 2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 205 001 01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул Лебедева, 4/2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский ценгр экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова» МЧС России
Автореферат разослан «_ апреля 2008 года
Ученый секретарь диссертационного сове га доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность гемы исследования. Ожоговые поражения, полученные при пожарах, техногенных авариях и катастрофах являются одним из наиболее тяжелых видов патологии мирного времени При этом совершенствование способов эффективного лечения обожженных на сегодняшний день -одна из актуальных проблем медицинской службы МЧС, занятой ликвидацией последствий чрезвычайных ситуаций [Сидетьников В О с соавт, 2007]
Наращивание масштабов промышленного и гражданского строительства, производства нефтегазовой и химической промышленности, бурное развитие высокотехнологичных видов воздушного, морского и наземного транспорт, наблюдавшееся на протяжении всего минувшего столетия, помимо очевидных позитивных сторон, имеет и ряд негативных Обветшание жилого фонда, ухудшение экологической обстановки в городах вследствие антропогенного воздействия ведут к тому, что риск возникновения чрезвычайных ситуаций возрастает При этом сами техногенные аварии и природные катастрофы становятся вое более масштабными, и сопровождаются значительными жертвами [Шойгу С К , 2006, Мовчан К Н с соавт, 2007, Тюрин М В с соавт , 2007] Из 200 т ыс обожл< енных, госпитализируемых в лечебные учреждения страны еже! одно, погибают около 10 тыс, человек, а в длительной медицинской, социально - трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тыс человек [Мовчан К Н с соавт, 2007]
В условиях чрешычайных ситуаций необходимо как можно быстрее и желательно в течение первых часов, эвакуировать тяжелобожженных для их специализированного лечения в многопрофильные клиники и ожоговые центры страны [Сидельников В О , 2007, Тюрин М В , 2007] Наиболее эффективным и единственным, на сегодняшний день, способом предупреждения развития тяжелейшего осложнения ожоговой болезни - синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при глубоких ожогах является, как можно более раннее удаление некротического струпа и оперативное восстановление кожною покрова [Азолов В В с соавт , 1999, Сидельников В О , 2003, Мута-либов М М , 2006]
При ограниченных по площади, до 10% поверхности тела, глубоких ожогах, быстое удаление некротического струпа и оперативное восстановление кожного покрова значительно снижает риск возникновения у обожженных СПОН, и способствует быстрейшему их выздоровлению Поиск дальнейших путей совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными глубокими поражениями при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций пожаров, техногенных аварий и катастроф, включая раннее хирургическое лечение ограниченных глубоких ожогов снижающих вероятность развития у пораженных тяжелых гнойно-септических осложнений, и предопределил выбор темы данного диссертационного исследования
Цель исследования: обоснование организационно-методических направлений, повышающих эффективность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получив-
ших поражение при чрезвычайных ситуациях, ча счет раннего хирургического удаления ожогового струпа с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова в первые трое суток после получения поражения в условиях специализированного лечебного учреждения
1 Определить наиболее эффективные организационно-методические направления совершенствования оказания специализированной медицинской помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами Шб-1У степени при чрезвычайных ситуациях
2 Обосновать эффективность раннего иссечения ожогового струпа с оперативным восстановтением кожного покрова при ограниченных глубоких ожогах площадью поражения до 10% поверхности тела в первые трое суток после почучения травмы при пожарах и техногенных катастрофах
3 Определить показания, оптимальные сроки и общую площадь одномоментного иссечения некротических тканей у обожженных с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получивших поражение при чрезвычайных ситуациях
4 Изучить частоту и характер развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью поражения до 10% поверхности тела при использовании у них различной тактики хирургического лечения
Положения, выносимые на защиту:
1 Наиболее эффективными организационно-методическими направлениями совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными площадью до 10% поверхности тела глубокими ожогами Шб-IV степени, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях, является немедленная их эвакуация на этап оказания специализированной медицинской помощи для выполнения неот ножных лечебных мероприятий, направ-леных на стабилизацию их общего состояния и выполнение раннего хирургического лечения
2 Некрэктомии, выполненные в первые трое суток с момента ожоговой травмы, способствуют значительному снижению уровня эндогенной интоксикации, сопровождаются наименьшим риском генерализации инфекционного процесса, развития сепсиса, сокращают сроки лечения обожженных в 1,4 раза и снижают летальность
3 Обожженным, при площади глубокого поражения свыше 10% и дефиците донорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1 4, 1 6 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей
Проанализирован опыт ранне! о (в первые трое суток после получения травмы) хирургического лечения обожженны> с ограниченными глубокими
ожогами Шб-1У степени площадью до 10% поверхности тела, полученных при чрезвычайных ситуация? - пожарах и техногенных авариях
Обоснованы наиболее эффективные сроки и объемы выполнения хирургических некрэктомии у обожженных с ограниченными глубокими ожо-1 ами Шб-1У степени, площадью до 10% поверхности теча
На основании клинических данных доказано, что иссечение некротических тканей в первые трое суток с момента травмы способствует значительному снижению уровня эндогенной интоксикации (ожоговой токсемии), частоты развития гнойно-септических осложнений и скорейшему выздоровлению обожженных
Применяемая тактика раннего хирургического лечения глубоких ожогов площадью до 10% поверхности тела является патогенетически обоснованной и показана для лечения пострадавших, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях
Результаты работы могут найти практическое применение при оказании специализированной медицинской помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности те та глубокими ожогами Шб-ГУ степени, по пучивших поражения при пожарах, техногенных авариях и катастрофах, за счет использования эффективной тактики хирургического лечения, позволяющего предотвращать развитие тя» елых гнойно-септических осложнений ожоговой болезни у обожженных, а также ускорить процесс их выздоровления
Результаты исследования были представлены и доложены на 6 конференциях научно-практической конференции «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помоши» (С-Петербург, 1999), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой гравмы» (С-Петероург, 2001), Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 60-летию 1602 ОВКГ СКВО (г Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы» (г Нижний Новгород, 2004), 36-м международном конгрессе Военной Медицины (С-Петсрбург, 2005), междунаррдной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (С-Петсрбург, 2006)
Результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения 1474 военного госпиталя ЧФ (г Новороссийск)
Материалы диссертации применяются в учебном процессе кафедры термических поражений Военно-медицинской академии имени С М Кирова при проведении занятий с группами комбустиологов, хирургов и травматологов
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том-числе 7 статей в научных исданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного
текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 2 рисунками Список литературы содержит 210 источников, из них 167 отечественных и 43 иностранных авторов
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.
Исследование базируется на данных проспективного и ретроспективного обследования и лечения 94 пострадавших с глубокими ожогами до 10% площади поверхности тела, находящихся на стационарном лечении в 1474 военном госпитале ЧФ (Новороссийск) за семь лет с мая 2000 г по май 2007 г и получивших поражение при пожарах и катастрофах на наливных терминалах морского порта, строительных объектах г Новороссийска, Военно-морской базы и частей Новороссийского гарнизона
Характеристика пострадавших по полу и возрасту представлена в таблице 1
Пол и возраст обожженных_______
Возрастные группы Мужчины Женщины Всего
Старше 60 8 4 12
В таблице 2 по характеру повреждающего высокотемпературного агента (этиологического фактора ожога) в возрастных группах все обожженные распределились следующим образом
Этиологические факторы высокотемпературных
агентов в различных возрастных группах__
Возраст Пламя Горячие жидкости Другие причины Всего
18-24 20 (95,5%) - 1(4,5 %) 21
24-35 20 (91,4%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) 22
35-45 18(66,2%) 8 (30,9%) 2 (2,9%) 28
45-60 2 (12,3%) 8 (75,4%) 2(12,3%) 12
Старще 60 1 (10,8%) 10(78,4%) 1 (10,8%) 12
Тяжесть ожога отражает т н индекс тяжести поражения (ИТП), учитывающий площадь и глубину ожога, а также наличие поражения дыхательных
путей [Колесников И С , Вихриев Б С , 1962, Вихриев Б С , Бурмистров В М, 1986, Алексеев А А с соавт, 1999, Сиделышков ВО, 2003, Муталибов М М , 2006] Большое значение имеет и этиологический фактор поражения Ожоги пламенем, как правило, более глубокие, чаще сопровождаются термоингаляционным или термохимическим поражением дыхательных путей (ТХДП) Характеристика тяжести ожогового поражения, по площади, глубине, наличию ТХДП в различных возрастных группах представлена в таблице 3
Возраст и тяжесть поражения у обожженных
Возраст ОПО (% п т), М+т ПГО (% п т), М+т Кол-во обожженных с ТХДП, % тп (®д )> М+т
18-24 29,3+2,1 12,7+0,9 12,7 53,8+3,6
24-35 28,5+1,26 12,3+0,6 11,3 52,4+3,9
35-45 31,3+1,29 14,9+0,75 15,0 70,0+3,6
45-60 34,5+1,36 21,3+1,1 13,7 92,9+4,0
Старше 60 30,9+0,68 15 3+0,55 7,7 67,3+1,9
ОПО - общая площадь ожога, ПГО - площадь глубокого ожога
Сочетание ожоюв кожи и поражения дыхательных путей имело место у 27,8% пострадавших ТХДП возникало при вдыхании горячего воздуха или дыма По локализации поражения обожженные распределились следующим образом (табл 4) Изолированные поражения встречались только в 5,2% случаев, более характерно поражение 2 и более сегментов конечностей у обожженных Анализ характера лечебно-эвакуационных мероприятии проводили по разработанной в 1986 г на кафедре термических поражений ВМедА им С М Кирова «Карте разработки историй болезни по теме ожоги»
Распределение обожженных по локализации поражения
Локализация ожога Частот а, %
Верхние конечности 78,6
Нижние конечности 89,8
Изолированные поражения 5,2
Два сегмента 22 1
Три сегмента 40,3
Более трех сегментов 28,7
Характеристика сравниваемых групп (число наблюдений, общая площадь ожога, ИТП и др ) с учетом умерших представлена в таблице 5
Основные характеристики исследуемых групп (М+т)
Показатели I II III
Число наблюдений 37 32 25
Общая площадь ожога 30,4+1,2 33,5+1,98 29,7+2,64
Площадь глубокого поражения 16,9±1,2 17,7+1,7 11,7+1,5
Индекс тяжести поражения 78,9+4,14 80,7+5,97 59,9+4,68
Количество ТХПДП (в %) 13 (36,3%) 14(32,1%) 13 (27,2%)
В процессе исследования сформированы 3 группы пораженных в первую группу (I) вошли те, оперативное лечение которых было начато в первые 3 суток - 37 наблюдений, вторую группу (И) составили 32 обожженных, перенесших некрэктомию с 4 по 10 сутки от момента травмы, в третью группу (III) - 25 обожженных, у которых ожо1 овые раны очищались самостоятельно Сформированные группы сопоставимы по возрасту, тяжести поражения Оценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в ВГ представлена в таблице 6
Тяжесть ожогового шока у обожженных при поступлении 1474 военный госпиталь ЧФ
Анализируемые показатели I II III
Догоспитальное время, (час) 15 75+1,53 46,9+2,38 39,88+8,33
Легкий шок (%) 31,8 30,9 18,1
Тяжелый шок (%) 56,8 47,2 59,1
Крайне тяжелый шок (%) 11,3 23,6 23,6
Лечение обожженных в 1474 военном госпитале ЧФ осуществлялось на базе хирургического отделения и ОАРИТ Из специального оснащения для выполнения операций - аутодермопластик, имеются два электродерматома и два перфоратора кожи с коэффициентами пластики 1 2 и 1 4 производства В хирургическом отделении госпиталя для лечения обожженных отведена одна профилизированная палата на 4 койки При наличии симптомов ОШ, обожженного госпитализировали в ОАРИТ госпиталя где выполнялась пункция и катетеризация центральных вен, мочевого пузыря и вводился зонд в желудок, и проводились все мероприятия интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, респераторной терапии и интенсивного лечения Определение критериев развития системной воспалительной реакции при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) проводили по Савельеву ВС и соавт (2004), представлены в таблице 7
Критерии системной воспалительной реакции при синдроме полиорганной недостаточности (Савельеву В С и соавт 2004)
Вид дисфункции Признаки дисфункции
1 Респираторная дисфункция рОг / р! 0> < 250 или необходимость проведения ИВЛ
2 Сердечно-сосудистая дисфункция Систолическое АД менее 90 чм рт ст или среднее АД менее 70 мм рт ст в течение не менее 1 ч
3 Почечная дисфункция Олигурия < 0,5 мл/ы в час в течение 1 часа при адекватном волсмическом восполнении
4 Печеночная дисфункция Общий билирубин крови более 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня транса-миназ в дна раза и более выше нормы
5 Дисфункция ЦНС Менее 15 баллов по шкале Глазго
6 Гематологическая дисфункция 1 Тромбоциты менее 100 х 10 9/ л 2 Протромбиновое время плазмы и лротромби-новое время капиллярной крови больше нормы в 1,5 раза |
Для оценки функционального состояния печени и почек, степени и динамики их дисфункции исследовали количество общего белка сыворотки крови и его фракций, альбумина, концентрацию билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы, мочевины и креатшшна спектрофотометрически Мониторинг т н «микробного пейзажа» ран и биологических сред организма начинали с первых суток, повторные исследования проводили на 5, 8, 10, 14 сутки и далее по мере необходимости
Результаты собственных исследовании и их обсуждение. Большинству пострадавших с ограниченными глубокими ожогами (62% обожженных в исследуемых группах) после стабилизации состояния выполняли хирургическую некрэктомию У ряда больных раннее оперативное течение не было выполнено по разным причинам (табл 8)
Противопоказания к выполнению некрэктомии у обожженных
Причины отказа от выполнения некрэктомии Абс (%)
Тяжелое течение ожогового шока ' 6 (26%)
Высокая степень инфицированное ги ран (количество микробов в I гр/ткани > 106) 5 (22%)
Тяжелая термоингаляционная травма 3 (12%)
Поступление в поздние сроки 3 (12%)
Отягощенный преморбидный фон 9 (36%)
Представленные данные показывают, что чаще всего (в 26%) от проведения некрэктомии воздерживались из-за тяжелого течения шока
Виды некрэктомии, применяемые у обожженных Н-Ш группы
Вид операции I группа II группа
Некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой 4(11,5%) 2 (6,25%)
Таш енциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой 9 (24,5%) 2 (6,25%)
Некрэктомия и тангенциальная некрэктомии, с одномоментной аутодермопластикой 7(18,1%) 3 (9,3%)
Некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой 1 (3,3%) 3 (9,3%)*
Тангенциальная некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой 16(42,6%) 24 (75%)
*- достоверность различий между II и III группой (р<0,001)
У 10 обожженных имело место сочетание прогностически-неблагоприятных факторов ТХДП + шок, ТХДП + неблагоприятный премор-бидный фон, шок + инфицированность ран, шок + течение острого заболевания и др Противопоказаниями к проведению некрэктомии считали выраженную анемию (Нв<80г/л, № <30%), нарушения свертывания крови по типу ги-покоагуляции, полиорганную недостаточность более чем по 3 системам
В таблице 10 дана характеристика полноты иссечения струпа при площади глубокого ожога до 10% поверхности тела в группах сравнения Все обожженные, которым применена данная тактика, выздоровели
Таким образом, одномоментное иссечение струпа большей части глубокого ожога площадью до 10% поверхности тела было выполнено успешно в обеих группах У 38 пострадавших с площадью глубокого ожога 10% и более одноэтатшое иссечение выполнено в 18 случаях, поэтапное удаление некротических тканей - в 20 случаях
Площадь иссечения некротических тканей глубокого ожога (М+п)
Исследуемые показатели I группа, п=37 II группа, п=32
Плошадь глубокого ожога (%) 11,03+0,44 10,87+0,6
Плошадь иссечения (%) 10,1+0,48 10,76+1
Индекс некрэктомии | 0,92 0,9 9
Этапность и сроки проведения некрэктомии оказывали определенное
влияние на время окончательного восстановления кожного покрова, что показано в таблице 11
Средние сроки эпителизации ожоговых ран в зависимости от применяемом хирургической тактики (га+п)
Вид иссечения I группа I II группа j III группа
Одноэтапное 30,75+2,52* 1 37,51+1,98 j 44,01т4,6
Многоэтапное 47,3+2,1 | 46,7912,8 | 57,25+3,76**
*- достоверность различий между I и II группой (р<0,001) ** - достоверное гь отличия III группы (р<0,05)
Средние данные, представленные в таблице, подтверждают целесообразность иссечения некротических тканей в группе, где раны велись консгр-вативно (III), потребоватось достоверно больше времени для подготовки к аутодермопластике, в результате чего окончательное заживление ран наступало значительно позже, в сравнении с другими группами (I и II), не зависимо от вида иссечения Угроза развития различных осложнений и легального исхода тем выше, чем дольше существует обширная ожоговая рана Единственным способом окончательного восстановления утраченного кожного покрова остается пластика собственной кожей больного - операция аутодермо-пластика Чаще всего она выполнялась расщепленными, перфорируемыми лоскутами В ходе исследования, были установлены следующие основные клинические признаки проявления СПОН у тяжелообожженных Частота встречаемости дисфункций различных органов и систем в исследуемых группах представлена в таблице 12 Данные показательны наиболее часто при тяжелой термической травме поражались легкие, почки, страдала функция сердечно-сосудистой и нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы гемостаза (табл 13)
Частота развития осложнений со стороны внутренних органов
Характер патологии Количество больных Доля, %
Синдром легочного повреждения, в т ч РДСВ и пневмонии 65 70,49
Гемодинамические нарушения 59 63,93
Почечная дисфункция 64 69,67
Печеночная дисфункция 33 ' 36,89
ДВС-синдром 23 25,41
Энцефалопатия 13 13,93
Синдром кишечной недостаточности 44 46,72
Количество систем, вовлеченных в синдром полиорганной недостаточности, (т+п)
момента травмы I II III
1-3 3,05+0,15 3,18+0,18 2,78+0,36
4-7 2,95+0,2*,4 * 4,48+0,18 3,89+0,42-
8-12 0,54+0,1*,"* 3,57+0,12 2,63+0,18*
* - достоверность различий со II группой (р<0,05) ** - достоверность различий с III группой (р<0,05)
На основании данных таблиц 14 и 15 можно предположить, что тяжелый шок, обширное повреждение и сепсис сопровождаются, как правило, развитием РДСВ Частота развития РДСВ примерно одинакова во всех группах, что объясняется патогенезом данного синдрома Частота пневмонии у больных первой группы была достоверно ниже (3,4% по сравнению с 34% во II и III группах, р<0,001), что подтверждает положительную роль РХН в профилактике данного вида осложнения
Сравнительная характеристика факторов риска развития _РДСВ у выживших и умерших обожженных_
Фактор риска Выжившие п=82 Умершие п=12 Всего п=94
Площадь ожога (% п т), М+т 19,47+0,88* 24 86+4,32 17,17+1,36
Шок 1-И степени (%) 77,78 100 81,39
Пневмония(%) 33,33*" 85,71 41,86
Сепсис 58,33** 100 65,12
*- достоверность различий по сравнению с погибшими (р<0,001)
** - достоверность различий с «нулевой гипотезой» (р<0,001)
Частота развития легочных осложнений (у выживших) в зависимости от времени операции
Группа больных Частота развития легочных осложнений (%)
- достоверность различий с «нулевой гипотезой» (р<0,001)
В исследованных группах обожженных проявления почечной дисфункции имели место у 69,67% пострадавших, из них у 16,5% отмечалась
макрогема1 лобинурия, у 89,4% - снижение темпа диуреза дольше 8 часов в сутки Сроки продолжительности почечной дисфункции у обожженных исследуемых групп отражена в таблице 16
Сроки продолжительности острой почечной недостаточности в зависимости _от применяемой тактики хирургического лечения_
Исследуемые 1 Среднее время восстановления функции почек (сут) группы |
*-достоверность различий между I и II группами (р<0,05)
** - достоверность различий с III группой (р<0,05)
Проведенные исследования показывают, что пик токсемии у больных I и III групп пришелся на 5 сутки, а во второй группе - на 7 сутки (табл 17-18) Наиболее выраженный регресс уровня АЛТ и ACT произошел в первой группе, что связано с ранним устранением источника токсинообразования
Динамика уровня аспартатаминотрансферазы (ACT, уммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)
Исследуемые группы | 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки
I труппа 34,9 50,0 56,4 56,6 48,2
II группа 34,4 46,5 50.5 48,3 42,7
III группа 35,6 48,3 49,1 53,5 65,9
Динамика уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ, уммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)
Исследуемые группы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки
I группа 44,8 39,5 47,3 44,3 45,5
II группа 46,1 57,2 63,2 60,3 50,6
III группа 46,3 59,4 64,3 69,2 71,9
Дольше всего высокий уровень индикаторных ферментов был у пострадавших II группы, по-видимому, это свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей при позднем выполнении оперативного вмешательства Маркеры интоксикации (АЛТ, ACT, бшшр>бнн) к 10 суткам нормализовался только у больных первой группы, а ник наивысших значений достигал
к 7 суткам (пик токсемии) особенно у пострадавших второй группы (табл 19)
Динамика уровня общего билирубина (мкмоль/л) у обожженных в исследуемых группах (М ± п)
Исследуемые группы 1 сутки 3 сутки 5 с)<тки 7 сутки 10 сутки
I группа 46,75 51 73 60,26 50,59
II группа 36,19 50,81 77 14 84,14 76,56
III группа 31,6 53 93,8 82 85
Динамика показателей эндотоксикоза наилучшая в I группе - практически все параметры нормализовались к 10 суткам В то же время, во II группе нарастание уровня анализируемых показателей было наивысшим, с более медленным регрессом, что свидетельствует о срыве компенсации при проведении некрэктомии в более поздние с роки
Динамика показателей уровня белка (в г/л) у обожженных _____в исследуемых группах__
Сутки с момента травмы I II III
1 61,38+1,21*,** 66,01+0,91 66,46+1,78
3 55,43+1,19 56,95+1,13 56,5+2,01
5 58,48+0,81 56,37+0,56 55,3+1,49
7 61,37+0,71*,** 58,32+0,87 56,08+1,59
10 66,66+1,16*,** 62,95+0,87 60,85+2,3
*-достоверность различий со II группой (р<0,05) **-достоверность различий с III группой (р<0,05)
Динамика уровня альбумина (г/л) у обожженных в исследуемых группах
Сутки с момента травмы I II III
1 29,77+1,63*,** 35,6+1,11 36,33+1,78
3 27,5+1,14 27,08+0,72 28,83+1,24
5 29,2+0,8* 26,25+1,03** 30,95+1,02
7 30,92+1,2* 26,63+1,5** 31,16+1,14
10 32,8+0,94 30,5+0,96 32,65+1,12
*- достоверность различий со II группой (р<0,05) **-достоверность различий с III группой (р<0,05)
Представленные данные показывают, что в первые сутки уровень общего белка во всех группах не отличался от нормальных значений за счег ге-
моконцентрации, однако, уровень альбумина был снижен у пострадавших первой группы В I группе к седьмым суткам удалось оптимизировать как уровень общего белка, так и альбумина Во II группе уровень белка и альбумина оставался сниженным дс> 10 суток
В представленной ниже таблице (табл 22) приведены данные об основных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта у обожженных при различной тактике хирургического лечения
Стрессовые язвы Курлинга встречались с одинаковой частотой у пострадавших I и III групп, но во второй группе несколько чаще При тяжелых ожогах в 48,5 % случаев развивался СКН, в основе коюрого лежала мезенте-риальная ишемия в периоде тока, дисбактериоз л ферментативные нарушения При этом кровотечение из стрессовых язв имею место у 15,5% обожженных
Частота развития основных осложнений со стороны ЖКГ у обожженных в исследуемых группах
Синдромы I II III
Стрессовые эрозии Делафуа 15140,9%) 24 (53,5%) 20 (40,9%)
Стрессовые язвы Курлинга 5(13,6%) 8 (17,86%) 6(13,6%)
Течение ОБ существенно отличалось у пораженных в зависимости от выбора различной тактики хирургического лечения Сравнительный анализ развившихся осложнений в исследуемы* группах представлен в таблице 23
Течение о» оговой болезни в зависимости от хирургической тактики
Вариант течения ожоговой болезни Ис следуемые группы, %
Без осложнений 27,27* 7,14 13,63
ССВО 31,81 28,57 40,9
Сепсис 40,9 64,29* 45,45
Септический шок 18,18 33,92* 13,63
*- достоверность различий с «нулевой гипотезой» (р<0,05)
□ S. aureus J в; Ps. aerug.
□ AcinetoD. 0 S. epid
tei Sir. spp в Candida n Прочие
Рис. 1. Структура возбудителей, выделенных в гемокультурах у обожженных
Наибольшее число случаев не осложненного течения (27,3%) отмечено в первой группе, тогда как наивысшая частота генерализации инфекции (64,3%) и развития септического шока (33,9%) была во второй группе. Это позволяет предположить, что риск развития сепсиса повышается с задержкой выполнения операции - некрэктомии (рис. 1).
Как представлено в диаграмме, большинство случаев сепсиса вызвано золотистым стафилококком (33%) и еннегнойной палочкой (23%). Третье место (17% случаев) среди возбудителей септического течения ожоговой болезни заняли ацинетобактерии. Пути микробного внедрения у обожженных: это, прежде всего, обширные раны, являющиеся идеальной питательной средой для бактерий и инвазивные методы лечения - вводимые зонды, катетеры, эндотрахеальные трубки, предрасполагают к генерализации процесса.
. жд ¿Im—j и iiU !k_T L ÜL______
SS Staph.aureus И Ps.aeruginosa В Acinetobacter spp Ш Enterobacter spp О Str.epid
■ Enterococcus ¡3 Kl.pneumoniac
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Рис. 2. Структура выделяемых микроорганизмов го ожоговых рак
Диаграмма отражает тенденцию к преобладанию в структуре возбудителей инфекции грамотрицателыюй флоры, чаще - синегнойной палочки (до 49,5% результатов).
В последние два года вновь увеличивается доля золотистого стафилококка (41%) Но наиболее показательно возрастание доли ацинстобактерий, с 5% в 1998 г, до 20,25% в 2004 г Особенностью выделенных возбудителей была их высокая устойчивость к имеющимся антибактериальным препаратам (табл 24)
Уровень резистентности возбудителей
гнойно-септических осложнений, выделенных у обожженных
Выдетенный возбудитель Чувствительность сохранена, % Доля резистентных штаммов, %
Staph aureus 41.6 584
Ps aeruginosa 24,1 | 75,9
Acinetobacter spp 28.2 71,8
St epidermidis 60,9 39,1
Enterobacter spp 19,5 80,5
Klebsiella spp 63,6 26,3
Streptococcea spp 62,5 37,5
Proteus spp 100 -
Enterococcus spp 33,3 66,5
Общее число умерших - 12 человек, ожоги были вызваны воздействием горячих жидкостей у 9 (60%), пламенем - у 6 (40%) обожженных (табл 25) Наименьшая летальность (4 5%) была в группе оперированных в первые трое суток с момента получения ожоговой травмы, а наибольшая (19,64%) - среди пораженных оперированных в более поздние сроки
Характеристика легальных исходов в исследуемых группах
Показатели I II III
Число погибших, (%) 2 (5,4%) 6(18,7%)* 4(16%)
ОПО (% п т ), М+ш 23,5-3,5 25,27+13,42 25,5+5
ПГО (% п т ), M-i-m 15+5 13,63+4,8* 15±5
ИТП (ед), М+т 88,5-Н,5 125,18+9,52* 95.5±12,5
Число ТХДП - 6 4
*- достоверность отличий с I и III группой (р<0,05)
Данные таблицы 26 показывают, что большинство течившихся в военном госпитале обожженных умерло в ранние сроки с момента ожога (с 5 по 10 сутки) В ближайшие 2 суток после операции прогрессирующая недостаточность кровообращения стала причиной смерти 4 обожженных, прооперированных позже 72 часов с момента получения термической травмы В периоде септикотоксемии, на фоне бактериально подтвержденного стафилококкового сепсиса умерли 3 пострадавшие, гакже из второй группы Предложенная нами комплексная программа интенсивной терапии и раннего хи-
рургического лечения позволила снизить летальность при ожогах с 13,9 до 6,3%, а среди глубоких и обширных ожогов - с 28,5 до 13,9% Наиболее значимыми возбудителями раневой инфекции и сепсиса у обожженных были золотистый стафилококк, синегнойная палочка и ацинетобактер
Летальность в исследуемых 1-руппах в зависимости от выбранной хирургической тактики_
Сроки гибели Исследуемые группы
(сутки) I группа II группа III группа
Таким образом, РХН позволили снизить частоту развития сепсиса у тяжелообожженных с 64,4% до 40,9% При выполнении некрэктомии в первые 3 суток в 27,3% случаев обширные ожоги не сопровождались развитием ожоговой болезни, еще в 31,8% ее течение было абортивным, что привело к существенному сокращению сроков лечения этих пострадавших Обожженные, которым некрэктомия выполнялась в более поздние сроки, нуждались профилактике септического шока, час гота которого в этой группе была максимальной - 33,9 %
1 Оптимальными организационно-методическими направлениями совершенствования оказания медицинскои помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами III6-IV степени при чрезвычайных ситуациях явыются немедленная эвакуация обожженных из очага поражения в специализированное лечебное учреждение, для выполнения им комплекса лечебные мероприятий, включающих интенсивную противошоковую инфузионно-трансфузионную терапию, респираторную терапию, стабилизирующие их общее состояние, и выполнение в первые трое суток хирургического лечения - векрэктомию и одномоментное оперативное восстановление кожного покрова
2 Выполнение ранних некрэкгомий при ограниченных пубоких ожогах площадью до 10% поверхности тела пострадавшим при чрезвычайных ситуациях показано обожженным в первые трос суток после травмы при условии стабилизации их общего состояния и отсутствии противопоказаний по сопутствующей патологии и возрасту
3 Площадь одномоментно иссекаемого сгрупа определяется индивидуально на основании комплексной оценки состояния пострадавшего и при отсутствии противопоказаний выполняется некрэктомия всего ожогового струпа на площади до 10% поверхности тела с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова - аутодермопластикои расщепленным перфорированными лоскутами с коэффициентом пластики 14-16
4 Обожженным при площади глубокого поражения свыше 10% поверхности тела и дефиците i онорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1 4, 16 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей
5 У обожженных с глубокими ожогами до 10% поверхности тела некрэктомии, выполненные в первые трое суток с момента ожоговой травмы, в два раза снижают риск развития ожогового сепсиса, синдромов системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, способствуют сокращению общих сроков лечения ив 1,5 раза снижают летальность по сравнению с традиционно применяемыми способами лечения
1 Обожженных, получивших поражение в условиях чрезвычайных ситуаций, необходимо эвакуировать в ближайшие специализированные лечебные учреждения, например, в базовые госпитали МО РФ
2 Выполнение ранней хирургической некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах Ш6-1У степени у обожженных, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, возможно и целесообразно в первые трое суток с момента травмы Необходимым условием проведения раннего оперативного лечения является скорейшая стабилизация состояния пострадавшего, что достигается максимально быстрой доставкой в реанимационное отделение и адекватной противошоковой терапией
3 У пострадавших при площади глубокого поражения менее 10% поверхности тела целесообразно выполнять одномоментное иссечение некротических тканей с одномоментным замещением раневого дефекта аутодер-мотрансплантатами
4 Обожженным при площади глубокого поражения свыше 10% поверхности тела и дефиците донорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии, при этом иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади ожогового струпа, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1 4, 1 6 в комбинации с раневыми покрытиями
5 Основные меры интенсивного лечения тяжелообожженных, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, должны быть направлены на компенсацию острого легочного повреждения, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома кишечной недостаточности и острых стрессовых язв и эррозий
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕР1АЦИИ
Статьи в журналах но перечню ВАК Минобрнауки РФ*
1 Казарьян С M Современные трансфузионные среды и инфузионные растворы, для лечения травматического (ожогового) эндотоксикоза /СМ Казарьян, В О Сидельников, В А Шилович, M В Тюрин, И В Ткачук, И В Чмырев // Вестник трансфузиологии - 2007 - N"6 - С 44-47
2 Иванцов В А Комбинированные и многофакторные ожоговые поражения в вооруженных конфликтах современные тактические подходы к диагностике и хирургическому лечению / В А Иванцов, В О. Сидельников, Ю И Погодин, Е В Зиновьев, С M Казарьян // Воен -мед жури - Т 326 - № 11 - 2005 - С 4-9
3 Иванцов В А Роль инфузиониых антиоксидантов и в комплексном лечении эндотоксикоза при тяжелых травмах и комбинированных ожоговых поражениях / В А Иванцов, В О Сидельников, В А. Шилович, Е В Зиновьев, СМ Казарьян//Вестник Рос Воен-мед акад -2007 -№2(18) - С 23-25
4 Кочергаев О В Актуальные вопросы хирургического лечения огнестрельных ранений, травм и ожогов / О В Кочергаев, С Ф Усик, С M Казарьян И Воен -мед журн -Т 325, № 12-2004 - С 5-9
5 Мовчан К H Абдоминальные осложнения у тяжелообожженных и современные подходы к их профилактике и хирургическому лечению / К H Мовчан, Е В Зиновьев, В О Сидельников, С M Казарьян // Вестник Рос Воен-мед акад -2007 -№2(18) - С 12-15
6 Шелепов A M Диагностика и лечение термических поражений у личного состава в вооруженном конфликте / A M Шелепов, В О Сидельников, В А Бауэр, M Г Карайланов, С M Казарьян, И В Чмырев, И В. Ткачук / Вестник Рос Воен-мед акад -2007-№3(19) - С 4-8
7 Шелепов A M Термические поражения военнослужащих, участвовавших в контртсррористических операциях на Северном Кавказе (19941996, 1999-2001гг )/ А.М Шелепов, ВО Сидельников, M Г Карайланов, СМ Казарьян, ИВ Чмырев, ИВ Ткачук//Воен-мед журн -2007 - Т 328, № 10 - С 4-7
8. Статьи и тезисы докладов
9 Иванцов В А Опыт лечения военнослужащих с комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Чеченской Республике/В А Иванцов, В О Сидельников, С M Казарьян // Проблемы лечения тяжелой термической травмы Матер 8 Всерос науч-нракт конф - Нижний Новгород, 2004 -С 51
10 Отчет по спец теме, исх № 270/32 1 С H Татарин, В О Сидельников, ММ Муталибов, AM Харисов, ЕВ Зиновьев - СКВО, Ростов-на-Дону, 2006 - 68 с
11 Сидельников В О Анализ структуры санитарных потерь обожженными во время боевых действий в Чеченской Республике /ВО Сидельников, СМ Казарьян И Современная охнестрельная травма Тез Всеарм конф -СПб , 1998 - С 72
12 Сидельников В О Боевая ожоговая травма в вооруженном конфликте в Чеченской Республике /ВО Сидельников, С М Казарьян // Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи Тез конф , посвящ 100-летию организации скорой медицинской помощи в СПб -СПб, 1999 - С 101
13 Сидельников В О Принципы оказания медицинской помощи при комбинированных ожоговых поражениях в вооруженном конфликте /ВО Сидельников, А М Харисов, С М Казарьян, Е В Зиновьев // Тез докл Международ конф , посвящ 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им И И Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы» - СПб, 2006 - С 38-39
14 Сидельников В О Синдром полиорганной недостаточности у тяже-лообожженных уч -метод пособие (лекция) / В О Сидельников, С М Казарьян - СПб ВМедА, 2007 - 26 с
15 Казарьян С М Современные направления совершенствования хирургического лечения глубоких ожогов / С М Казарьян, В О Сидельников // Журнал департамента здравоохранения Южного федерального округа -2004 -№ 10 - С 31-36
16 Казарьян С М Современный взгляд на патогенез комбинированных ожоговых поражений /СМ Казарьян, В О Сидельников, А М Харисов, Е В Зиновьев // Тез докл Международ конф , посвящ 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им И И Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы» - СПб , 2006 - С 83-84
17 Ivantsov V The treatment experience of the military servicemen with combined bum injuries m Chechen Republic/ Ivantsov V, Sidelmkov W , Milutin D , Shatrov S , S Kazariyan // XXXVI World Congress on Military Medicine St Petersbuig, Russia - 005, p 146