Функциональные пробы сердечно сосудистой системы

Тренажерные системы в адаптивной физической культуре. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы - Популярные статьи - Библиотека международной спортивной информации

В практике врачебного контроля существенное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функцио­нальных проб определяется, с одной стороны, их простотой и доступностью выполнения, с другой стороны –

получением достаточно информативных показателей о функциональном состоянии аппарата кровообращения и регуляторных механиз­мах. Вместе с тем их применение помогает оценить резерв­ные возможности организма и обоснованно подойти к назна­чению двигательного режима и расширению двигательной активности, применению средств кинезотерапии, протези­рованию и т. д.

Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим посттравматические ампутации ниж­них конечностей на уровне бедра или обеих нижних конеч­ностей на уровне бедер, голеней, а также инвалидам, страдающим различными хроническими заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы – ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующими заболевания­ми сосудов, сахарным диабетом и др.

В процессе восстановительного лечения, непосредствен­но после перенесенной ампутации или повторного оператив­ного вмешательства, выделяют несколько двигательных ре­жимов: постельный, палатный, стационарный (общий). Эти двигательные режимы показаны практически всем инвалидам независимо от возраста, причины и уровня ампутации, на­личия послеоперационных осложнений и других причин. В дальнейшем – в период подготовки к протезированию, при обучении ходьбе на протезах – как правило, назначается общий двигательный режим. В рамках каждого двигательно­го режима в соответствии с решаемыми задачами применя­ются различные функциональные пробы (В. К. Доброволь­ский и соавт., 1975).

Наиболее простой и представляющей минимальную фи­зическую нагрузку является проба «сесть – лечь», предло­женная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой сис­темы к положению сидя и возможности расширения двига­тельной активности. Перед проведением функциональной пробы пациент отдыхает 5 мин. в положении лежа. После это­го производится регистрация ЧСС и измеряется артериальное давление (АД). Не снимая манжетки, пациент 10 раз за 60 с. садится в постели с частичной опорой на руки и снова ло­жится. При этом нижние конечности пациента удерживают­ся на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации. После завершения пробы в первые 10 с. подсчи­тывается ЧСС, затем определяется АД. В течение восстано­вительного периода на 3-й, 6-й и т. д. минутах проводится регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исход­ным величинам.

Ортостатическая проба проводится при решении воп­роса о возможности вставания и обучения ходьбе на косты­лях после односторонних ампутаций, расширения методи­ки ЛФК, двигательной активности и т. д. Следует отметить, что при выполнении этой пробы после длительной гипоки­незии, постельного режима может наблюдаться ортостатический обморок. При первом вставании после операции у многих инвалидов эта проба выполняется с трудом. Часто отмечается головокружение, трудно удерживать равновесие, быстро наступает утомление сохраненной конечности. По­этому длительность проведения пробы (пребывание в поло­жении стоя) не должна превышать 5 мин. При выраженных жалобах на головокружение, слабость и т. п. проведение пробы прекращается.

В формировании реакции на ортостатическую пробу боль­шое значение имеет состояние вегетативной нервной систе­мы. При нормальной возбудимости симпатического отдела происходит увеличение ЧСС на 18 – 21 % от исходной величи­ны (Л. В. Чоговадзе и соавт., 1977). Более значительное уве­личение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбу­димости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой системы.

Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин. в по­ложении лежа. Производится регистрация ЧСС и измеря­ется АД. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент встает и стоит в течение 5 мин., при этом разрешается дополнительная опора на спин­ку кровати, стула и т. д. В течение выполнения функцио­нальной пробы на 1-й и 5-й мин. производится регистрация ЧСС и измеряется АД. После завершения пробы пациент ложится, и в течение восстановительного периода на 1-й, 3-й, 6-й и т. д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть до полного восстановления показателей. Одновременно оцени­вается общее состояние пациента.

В период освоения пользования протезами, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба – ходь­ба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физичес­кой нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможно­сти расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин. в положении лежа. После этого регистрируется ЧСС и измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрирует­ся время выполнения пробы. После ее завершения в поло­жении лежа регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т. д. минутах восстановительного период до возвращения по­казателей к исходному уровню.

Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее – 12 раз в минуту («степ-тест») являет­ся наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие рас­стояния, расширения двигательной активности. Перед вы­полнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин. в поло­жении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального дав­ления, пациент выполняет пробу. После ее завершения в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т. д. минутах восстановительного периода до возвращения показателей к исходному уровню. Регистри­руются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.

Для унификации оценки результатов проведения функ­циональных проб выделяются следующие типы реакции (по С. П. Летунову и Р. Е. Мотылянской, 1956).

Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется не­большим учащением пульса, на 10 – 15 ударов в минуту, уве­личением систолического артериального давления на 8 – 10 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систоличес­ким и диастолическим давлением незначительно увеличива­ется. Восстановительный период не превышает трех минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.

Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значи­тельным увеличением ЯСС. Систолическое артериальное дав­ление увеличивается на 5 – 10 мм рт. ст. или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повыша­ется. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный пе­риод увеличивается и может достигать 9 – 15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, го­ловокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, пре­имущественно за счет хронотропной функции сердца.

Гипертонический тип. Для этого типа реакции характер­но значительное увеличение ЧСС, повышение систоличес­кого артериального давления до 180 –200 мм рт. ст. и выше, диастолическое артериальное давление не изменяется или уме­ренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, од­нако его повышение не всегда свидетельствует об увеличе­нии систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличе­нием периферического сопротивления, которое, в свою оче­редь, определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение про­бы может сопровождаться жалобами на слабость, болезнен­ность в области сердца, головокружение и др. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.

Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180 – 200 мм рт. ст.) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до нуля). Восстановительный период увеличивается до 10 –15 мин. Резкое снижение диастолического артериального давле­ния (появление феномена «бесконечного тона») обычно связы­вают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.

Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления в восстановительном периоде. Этот тип встречается относительно редко, он характеризуется значи­тельным учащением пульса, постепенным увеличением сис­толического давления на 2-й, 3-й минутах после завершения пробы и, соответственно, резким удлинением периода вос­становления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакций аппарата кровообра­щения, нарушении функционального состояния и заболева­ниях системы кровообращения.

При выявлении нормотонического, умеренно выражен­ных астенического и гипертонического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 мин.) результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двига­тельной активности, расширение методики ЛФК, использо­вание других средств физической реабилитации, обучение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целе­сообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

При выявлении выраженного астенического, гипертони­ческого, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.

Надо отметить, что иногда может встречаться смешан­ный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакции (Л. В. Чоговадзе и соавт., 1977).

По мнению Э. В. Земцовского (1995), выделенные типы реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвер­гается лишь ранний восстановительный период и не учитыва­ется кардиодинамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значи­мость дистонического типа реакции на нагрузку с современ­ной точки зрения представляется далеко не очевидной и целе­сообразность ее выделения – весьма сомнительной; в-третьих, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нару­шения регуляции и степени клинической значимости разли­чия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной гипертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект не­сколько отставлен по времени от стресс-воздействия. В-чет­вертых, нельзя признать удачной и терминологию, использу­емую для обозначения типов, поскольку речь идет не только об изменениях сосудистого тонуса или давления.

В этой связи Э. В. Земцовским предлагается ограничи­ваться выделением трех типов реакции.

1. Физиологически адекватный, характеризующийся адек­ватным увеличением ЧСС и систолического артериального давления в ответ на нагрузочный стресс-тест и быстрым вос­становлением значений артериального давления и пульса по­сле прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭКГ и патологических аритмий во время нагрузки и/или восстановительном периоде; такой тип реакции характерен для здоро­вых людей.

2. Физиологически неадекватный, характеризующийся преимущественным хронотропным ответом на нагрузку, недостаточным подъемом систолического артериального давления во время выполнения нагрузки и/или замедленным восстановлением пульса по окончании стресс-теста; могут выявляться диагностически незначимые изменения ЭКГ и нарушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым, но физически плохо подготовленным людям.

3. Патологический или условно патологический, характеризующийся падением или неадекватным подъемом артериального давления во время стресс-теста или в период восстановления; к этому типу реакции следует относить и случаи возникновения выраженных изменений на ЭКГ или клинически значимых аритмий во время или после нагрузки.

Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симпто­мом является изменение артериального давления, целесооб­разно выделять три подтипа:

3-1 гипотензивный – в случае недостаточного подъема или даже падения артериального давления в процессе выпол­нения нагрузочной пробы;

3-2 со срочной гипертензивной реакцией – при появле­нии гипертензии в процессе выполнения нагрузки;

3-3 с отставленной гипертензивной реакцией – при подъе­ме артериального давления в восстановительном периоде.

Наряду с функциональными пробами для оценки приспо­собительных реакций организма может использоваться простой тест Руффье— Диксона, который выполняется в виде двадцати приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая подсчитывается в покое (Р), после 20 приседаний (Д), после одной минуты отдыха (Р3). Расчет производится по формуле:

Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые циф­ры 1-3 расцениваются как очень хороший результат, 3-6 – хороший, более 6 – удовлетворительный.

Пробы с задержкой дыхания. Проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе имеет широкое распространение в клини­ческой и спортивной медицине. Проба проводится следую­щим образом: после 5-7-минутного отдыха в положении сидя испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем снова делает глубокий вдох (80 – 90 % от максимального) и за­держивает дыхание. Время задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека оно составляет 50 – 60 с. По мнению С. М. Иванова (1970), вдох перед вы­полнением пробы не должен быть максимально возможным, т. к. при этом может происходить растяжение окончания блуж­дающего нерва, что в свою очередь может привести к преж­девременному раздражению дыхательного центра.

Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе. Она прово­дится следующим образом: после глубокого (не чрезмерного) выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается по секундомеру, в среднем у здорового человека она равна 20 – 30 с.

Следует отметить, что результаты выполнения этих проб зависят от функционального состояния кардиореспираторной системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированности организма.

У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения проб с задержкой дыхания, как правило, не выходит за рамки об­щепринятой нормы.

Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-со­судистой системы, в частности ишемической болезнью серд­ца, предложены специальные функциональные пробы с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л. Н. Казна­чеев, 1980).

Перед выполнением функциональных проб проводится клинический осмотр пациента, выясняются жалобы, анали­зируются данные функциональных и лабораторных исследо­ваний. Функциональные пробы проводятся, как правило, утром или не ранее чем через 2 часа после приема пищи. ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же время обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются три отведения по Небу (D, А, I) и грудные однополюсные (V2, V4, V6), что позволяет получить необходимую информацию о левом и правом желудочках сердца и перегородочной облас­ти. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить ортостатическую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.

Все функциональные пробы проводятся в следующем по­рядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в положении лежа или сидя в течение 30 мин., затем оценивается его клиническое состояние, измеряется АД, регистрируется ЭКГ. После этого проводится одна из проб с физической нагрузкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосред­ственно во время выполнения пробы (по данным телеметрии), а также на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т. д. минутах восстанови­тельного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается общее состояние пациента, его жалобы и другие проявления реакции организма на предложенную пробу. Если восстано­вительный период затягивается, исследование продолжается до полного возвращения АД и ЧСС к исходным величинам.

К абсолютным противопоказаниям к проведению проб относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, обострение ИБС.

Относительными противопоказаниями для проведения проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хро­ническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в покое, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др.

При отсутствии противопоказаний могут проводиться сле­дующие функциональные пробы: 1) езда на кресле-коляске, которая представляет минимальную физическую нагрузку и выполняется с целью определения длительности и темпа пе­редвижения на кресле-коляске после ампутации обеих ниж­них конечностей; 2) ходьба на костылях по ровной поверх­ности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в период подготовки к первичному протезированию для опре­деления длительности и темпа ходьбы на костылях; 3) ходь­ба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с целью определения переносимости нагрузки, связанной с ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы на про­тезах, возможности расширения двигательного режима; 4) наиболее значимой по нагрузке является проба «ходьба по лестнице» (или степ-тест), она проводится с целью определе­ния двигательного режима, возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, определения интенсив­ности ходьбы.

Результат выполнения функциональной пробы может быть оценен как патологический, пороговый и физиологический. Критерии оценки приведены в таблице 3. Основным элект­рокардиографическим признаком при оценке результатов про­бы является смещение книзу по ишемическому типу или ду­гообразный подъем кверху сегмента S—Т на 1,0 мм и более в одном или нескольких отведениях.

Пробы с физической нагрузкой прекращаются немедлен­но при появлении одного из признаков патологической реак­ции или соответствующих изменений ЭКГ.

На основании клинических, электрокардиографических данных и других функциональных исследований установлены абсолютные противопоказания к физическим нагрузкам и пользованию протезами нижних конечностей для инвалидов, страдающих ИБС. К ним относятся: предынфарктное состоя­ние, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение при­ступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обостре­ние ИБС, патологическая реакция при выполнении функциональной пробы, сердечная недостаточность II Б ста­дии и выше. При гипертонической болезни физические на­грузки и ходьба на протезах противопоказаны при подъеме систолического артериального давления выше 200 мм рт. ст. При выявлении пороговой реакции на функциональную про­бу рекомендуется проведение курса медикаментозного лече­ния с последующим повторением пробы. Если результаты вновь носят патологический характер, то физические нагруз­ки и ходьба на протезах противопоказаны.

Существенное значение для оценки реакции сердечно-сосу­дистой системы имеет суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Монитор ЭКГ – это компактный магнитофон, кото­рый пациент носит на себе, как правило, на поясе, в течение нескольких часов или сутки. Магнитофон или более сложное уст­ройство для записи автоматически записывает ЭКГ в двух – трех отведениях, при этом пациент ведет привычный образ жизни. В дальнейшем производится расшифровка записи и ее анализ. Некоторые приборы имеют блоки (программы) автоматической расшифровки, что существенно облегчает работу.

Естественно, ходьба на протезе не должна провоцировать расстройства сердечного ритма или другие нарушения. Вместе с тем после широкого внедрения суточного мониторирования ЭКГ в клинической практике представления о нормальных гра­ницах электрической стабильности миокарда существенно видоизменились, и многообразие изменений ритма вошло в более широкое представление о норме (цит. по В. Э. Кудряшеву и соавт,, 1977). Критерии критических изменений ЭКГ основа­ны на работах B. Lown и В. Wolf (1971), чья классификация расстройств ритма является наиболее распространенной. В связи с задачами протезирования критерии оценки разделены на две группы. К первой относятся такие нарушения, которые не влияют на подготовку пациента к протезированию нижних конечностей: редкие, единичные (до тридцати в час) монотопные желудочковые экстрасистолы. Вторая группа включает тяжелые, по существу критические, расстройства ритма: час­тые (более тридцати в час) единичные монотопные, политопные, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, а также раннюю экстрасистолию (феномен R на Т). Сюда же относят­ся тахисистолическая форма мерцательной аритмии и атриовентрикулярная блокада III степени.

Помимо нарушения ритма и проводимости мониторирование ЭКГ дает возможность в ряде случаев выявить ишемию миокарда. Критерии развития ишемии не отличаются от об­щепринятых и характеризуются смещением сегмента S—Т (косонисходящим или горизонтальным) глубиной 0,15 mV от исходного уровня.

Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма) и атриовентрикулярная блокада I и II степени, как правило, не яв­ляются препятствием для подготовки к протезированию нижних конечностей и не требуют ограничения двигательного режима.

Нормализация или улучшение функционального состоя­ния при адекватной медикаментозной терапии, что может быть выявлено при повторном холтеровском мониторировании, позволяют расширить двигательный режим, начать ходьбу на протезе, но не могут ответить на вопрос, какова же скорость ходьбы, которая не вызывает критических нарушений ЭКГ. На этот вопрос отвечают только результаты тредмил-теста с определением критической скорости ходьбы, вызывающей аритмические расстройства, о чем будет подробно сказано ниже. Важно отметить, что антиаритмическая терапия, а так­же адекватно подобранное лечение коронарной недостаточности и чрезмерной артериальной гипертензии должны продолжаться и после выписки из стационара.

Таким образом, цель мониторирования ЭКГ заключается, прежде всего, в диагностике нарушений ритма сердца и в мень­шей степени – коронарной недостаточности. На основании комплексных исследований, включающих мониторирование ЭКГ и ручное велоэргометрическое тестирование, установле­но, что диагностическая чувствительность холтеровского мо­ниторирования для выявления ишемии миокарда составляет всего 62 %. В то же время по сравнению с холтеровским мониторированием диагностическая чувствительность ручной велоэргометрии для выявления желудочковых нарушений ритма составляет лишь 14 % (В. Э. Кудряшев и соавт., 1997).

В этой связи в практике протезирования диагностика ко­ронарной недостаточности является, как правило, специаль­ной задачей нагрузочных исследований.

Критерии оценки проб с физической нагрузкой у инвалидов

после ампутации нижних конечностей (по Л. Н. Казначееву)

Смещение книзу по ишемическому типу или дугообразный подъем вверх сег­мента S-Т на 1 мм и более, нарушения ритма и проводимо­сти, реверсия или инверсия зубца Т в двух и более отведе­ниях, углубление зубца Q в QS, рез­кое падение вольта­жа зубцов R в одном из отведений

Смещение сегмента S-Т по ишемичес­кому типу до 1 мм, реверсия или инвер­сия зубца Т в одном и более отведениях, двухфазный зубец Т с начальной отрица­тельной фазой в двух и более отведениях, появление единич­ных экстрасистол

Смещение сегмента S-Т типа «соедине­ние» менее чем на 2 мм, незначительное увеличение или уменьшение зубцов RиТ

Функциональные пробы сердечно-сосудистой и дыхательной систем

• пульс, АД (максимальное, минимальное, пульсовое), ударный и минутный объемы крови, скорость кровотока;
• данные инструментальных исследований;
• электрокардиография (ЭКГ), реография и др.

Пульс подсчитывают за 10, 15 или 30 секунд и результат пересчитывают на 1 минуту. У взрослых частота пульса в покое — в пределах 60-80 ударов в минуту. Повышение ЧСС более 100 в минуту называется тахикардией, урежение менее 60 в минуту — брадикардией. Занятия физическими упражнениями у нетренированных людей не должны вызывать учащение пульса более чем на 30 уд./мин. Ориентировочно ЧСС устанавливается путем вычитания из числа 220 числа лет занимающегося. Например, для человека 60 лет максимальная ЧСС составляет 220 - 60 = 160 уд./мин. При постепенном увеличении нагрузок частота пульса не должна превышать 60 % от максимальной

Максимально допустимая ЧСС при физических упражнениях Возраст, лет Моложе 30 30-39 40-49 50-59 60 и старше ЧСС, уд./мин 165 160 150 140 130

При измерении АД можно вычислить и пульсовое давление. Для этого из величины максимального (систолического) давления вычитают минимальное (диастолическое). Например, если АД = 120/80, то пульсовое: 120 - 80 = 40. У здоровых молодых людей нормальные значения систолического давления — от 100 до 129, диастолического — от 60 до 79 мм рт.ст. У пожилых эти величины выше, у детей и спортсменов — ниже. При оценке показателей АД адекватной следует считать нагрузку, повышающую пульсовое давление в пределах 5-15 мм рт. ст.

При массовых профилактических осмотрах, этапном контроле занимающихся физкультурой и спорсменов 2 - 3-го разрядов применяют пробу с 20 приседаниями (проба Мартинэ). В положении сидя на левую руку накладывают манжетку аппарата для измерения АД. Через 1,5—2 мин после наложения манжеты непрерывно считают пульс по 10 с и при повторении одной и той же цифры три раза подряд измеряют АД. После этого не снимают манжету и предлагают выполнить 20 приседаний с выбрасыванием рук вперед за 30 с. Темп приседаний задают метрономом, затем испытуемый садится и ведут подсчет пульса в течение 10 с, после чего измеряют АД. На 2-й минуте вновь считают пульс по 10-секундным отрезкам до троекратного повторения исходной частоты (считают пульс в течение 3 мин восстановительного периода). Затем повторно измеряют АД. У здоровых людей время восстановления ЧСС и АД до исходных величин — в пределах 3 мин. Во всех других пробах сердечно-сосудистой системы порядок обследования аналогичен вышеприведенным при пробе Мартинэ.

Пробы с 15-секундным бегом на месте в максимальном темпе (максимальный темп — основное условие пробы). Порядок обследования аналогичен вышеприведенным при пробе Мартинэ. Восстановление до исходных величин — в течение 4 мин.

Проба Котова — Демина заключается в беге на месте в темпе 180 шагов в минуту в течение 3 мин, необходимое условие — высокий подъем коленей и активное движение руками. Порядок обследования аналогичен вышеприведенным при пробе Мартинэ. Восстановительный период — 5 мин.

Любая из вышеназванных проб применяется не только при массовых обследованиях физкультурников, начинающих занятия спортом, но также и в клинике у людей, не за­ нимающихся физкультурой, для оценки функции состояния сердечно-сосудистой системы.

Для тренирующихся спортсменов необходима более разносторонняя оценка на основе применения разнонаправленных нагрузок. Наиболее оптимальной для этого является комбинированная проба Летунова, состоящая из трех вышеназванных проб и выполняемая в вышеизложенной последовательности с интервалами 3 — 4 - 5 мин. Каждая последующая проба должна выполняться сразу по окончании восстановления после предыдущей пробы. Эти пробы квалифицируются следующим образом: проба Мартинэ — нагрузочная, 15-секундный бег — скоростная, 3-минутный бег — на выносливость.

В спортивной и клинической практике для оценки физической работоспособности используют строго дозированные физические нагрузки. Наиболее распространены велоэргометрия и степэргометрия. Преимущество этих проб перед стандартными заключается в возможности точно дозировать нагрузку и воспроизводить ее. При проведении этих нагрузок подсчитывают пульс, измеряют АД и записывают ЭКГ. Данные этих исследований анализирует врач.

Предложено много вариантов степ-теста. Лучшими являются ступенчатая функциональная проба с физической нагрузкой заданной мощности(для больных) (табл. 2), предложенная Кардиологическим научным центром Российской академии медицинских наук и Гарвардский степ-тест для спортсменов.

По этой таблице можно определить количество подъемов в минуту на ступеньку определенной высоты для достижения нагрузки необходимой мощности. К примеру занимающийся, имеющий массу 90кг, для достижения нагрузки в 500 кгм/мин должен подниматься на ступеньку высотой 400 см. 10 раз/мин.

Гарвардский степ-тест основан на регистрации ЧСС после дозированной физической нагрузки и позволяет оценить ход восстановительных процессов. Физическая нагрузка осуществляется восхождением на ступеньку высотой 50 см для мужчин и 43 см — для женщин. Время восхождения 5 мин, частота подъемов и спусков с переменой ног — 30 раз в минуту. Частоту пульса регистрируют в положении сидя в первые 30 сек. со 2 - 4-й минуты восстановительного периода. Результаты тестирования выражают в виде индекса Гарвардского степ-теста (ИГСТ):

где t — время восхождения на ступеньку в заданном темпе (300 с при полностью выполненной пробе);

f1, f2, f3 — частота пульса за первые 30 с соответственно 2, 3 и 4-й минуты восстановительного периода.

Общая нагрузка при выполнении этого степ-теста велика, поэтому пробу можно проводить только у здоровых. Оценка величины индекса представлена в таблице.

Оценка результатов Гарвардского степ-теста ИГСТ Менее 55 55-64 65-79 80-89 90 и более Оценка физической тренированности Плохая Ниже средней Средняя Хорошая Отличная

Субмаксимальный тест PWC170 (power working capacity, англ. — физическая работоспособность). Тест реко мендован ВОЗ для определения физической работоспособности спортсменов и физкультурников. Физическая работоспособность в тесте PWC170 выражается величиной мощности нагрузки в Ваттах или кгм/мин, которую испытуемый может выполнить при ЧСС, равной 170 уд./мин. В практике врачебного контроля применяют два варианта проведения теста: на велоэргометре или при восхождении на ступеньку. При проведении теста испытуемый выполняет две нагрузки разной мощности (W1 и W2) на велоэргометре или восхождении на ступеньку, продолжительностью 5 мин каждая с 3-минутным перерывом.

1. 1-ая нагрузка определяется по таблицам 1 и 3 приложения 1. Продолжительность - 5 минут. Подсчитывается пульс за последние 30 сек. на 5 минуте.
2. Отдых - 3 минуты.
3. По таблице 2 определяем величину 2-ой нагрузки. Время - 5 минут. Пульс - за 30 сек. на 5-ой минуте. Частота педалирования - 60 оборотов в минуту.
4. Расчет PWC170 и МПК - по формулам, оценка работоспособности по таблице 4.

Скачать приложение 1

PWC170= W1+(W2-W1)*(170-f1)/(f2-f1), где

PWC170 - мощность физической нагрузки при ЧСС 170 уд./мин.

W1, W2 - мощность 1-й и 2-й нагрузок соответственно(Вт или кгм./мин.)

f1 и f2 ЧСС в конце 1-й и 2-й нагрузок

У здоровых молодых нетренированных мужчин величина PWC170 - в пределах 120-180 Вт (в среднем 2.8 Вт/кг), у женщин 75-125 Вт (2.0 Вт/кг). У спортсменов этот показатель выше в 2 и более раз.

В практике медицинского контроля и лечебной физкультуры исследуют функцию внешнего дыхания — показатели легочной вентиляции, к которой относятся легочные объемы, сила дыхательных мышц, частота и глубина дыхания. У здоровых людей частота дыхания — 14-18 (вдох и выдох) в минуту. У спортсменов — 8-16 в минуту, но глубина дыхания у них больше.

B положении обследуемого лежа подсчитывают пульс по 15-секундным интервалам и умножают на 4 (это частота пульса в минуту). Измеряют АД. После этого испытуемый медленно встает, и у него, повторно со 2-й минуты, подсчитывают пульс в течение 15 с, затем измеряют АД. Реакция считается нормальной при учащении пульса до 12 уд./мин, при учащении до 18 и более — неблагоприятной. Также к неблагоприятным изменениям относят большие колебания АД и снижение пульсового давления.

Пробу Штанге(время задержки дыхания на вдохе), проводят в положении сидя. Делают глубокий (не максимальный) вдох и по секундомеру регистрируют время задержки дыхания. У здорового человека это не менее 50-60 с, у спортсменов — до 2-3 мин.

Проба Генчи(время задержки дыхания на выдохе), испытуемый сидит и после обычного (не максимального) выдоха задерживает дыхание. Время задержки учитывают секундомером. У здоровых оно равно 25-30 с.

• Следующая статья
• Предыдущая статья

Функциональные и инструментальные методы исследо­вания кровообращения у детей.

Продолжительность занятия – 2 часа

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:

1. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы:

* пробы по Шалкову

*оценка функциональных проб у детей.

2. Инструментальные методы:

* возрастные особенности электрокардиограммы у детей:

- часто­та сердечных сокращений

- электрическая ось сердца

-харак­теристики зубцов и интервалов ЭКГ.

*особенности фонокардиограммы у детей

3. Изменения ЭКГ при перегрузке желудочков и предсердий.

Студент должен знать:

1. технику проведения функциональных проб сердечно-сосудистой системы

2. особенности ЭКГ-исследования у детей

3. возрастную эволюцию зубцов грудных отведений

4. особенности ФКГ-исследования у детей

5. технику проведения инструментальных методов исследования

6. семиотику нарушений ритма

Студент должен уметь:

оценивать состояние зубцов и интервалов ЭКГ

проводить функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

определять размеры сердца, кардио-торакальный индекс на рентгенограммах

интерпретировать изменения ритма сердечной деятельности

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1.функциональные методы исследования сердца при синдроме вегетативной дистонии

2.рентгенографическое исследования сердца при ВПС

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ: макротаблицы, видеофильмы, рентгенограммы, электрокардиограммы.

составление алгоритма нарушений ритма сердечной деятельности

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них. Наряду с изменением самочувствия и клинических симптомов болезни проводится количественная оценка пробы по динамике частоты пульса, дыхания и артериального давления. Наибольшее применение в клинике нашли пробы Н. А. Шалкова, а также Штанге, ортоклиностатическая проба (степ-тест и др.).

Проба по Н.А.Шалкову

До проведения пробы у ребенка определяют частоту пульса и артериальное давление (лежа в постели или стоя). Затем ребенок вы­полняет нагрузку и вновь у него подсчитывают пульс и определяют артериальное давление сразу, через 3, 5 и 10 мин. Обязательным условием удовлетворительной оценки является возвращение показателей к норме через 3 — 5 мин. Реакция считается благоприятной, если учащение пульса после нагрузки не превышает 25% исходного, систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое снижается или остается на прежнем уровне, харак­теризуя увеличение пульсового давления. Неблагоприятная реакция проявля­ется ухудшением самочувствия после нагрузки, значительным учащением пульса, снижением систолического давления. При этом исследуемые показате­ли через 3 — 5 мин не возвращаются к исходным.

Виды физических нагрузок при пробах по Н.А.Шалкову

Проведение утреннего туалета в постели или переход

из горизонтального положения в положение сидя и обратно 3 раза

Для больных на постельном режиме

Переход от горизонтального положения в положение сидя 5 раз

5 глубоких приседаний на полу в течение 10 сек или подъем на 10 ступенек лестницы

Для больных на общем режиме и здоровых детей

10 глубоких приседаний на полу в течение 20 сек или подъем на 20 ступенек лестницы

20 глубоких приседаний на полу в течение 30 сек или подъем на 30 ступенек лестницы

Нагрузки тренировочного характера (бег, велосипед, лыжи и т.д.)

Для здоровых детей, занимающихся физ-культурой и спортом

Нагрузки спортивного характера

Проба Штанге- определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов

В положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сде­лать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, за­жав нос, задержать дыхание и оставаться в таком состоянии максимально воз­можное время. Учитывается продолжительность этой паузы. Последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напряжению дыхательных мышц, усталости ребенка и не­достоверности результатов.

По данным современных исследователей, нормативный показатель про­бы Штанге у детей от 6 до 13 лет равен: 6лет - 16 сек

При сердечной патологии время уменьшается.

После глубокого вдоха ребенок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выполняет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой по­вторно проводится аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе.

У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%.

Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

Сопоставление частоты пульса и артериального давления у ребенка в положении лежа и при вставании. Здо­ровые дети реагируют на перемену положения учащением пульса на 5—10 ударов при неизменном или слегка повышающемся (на 2 — 5 мм рт. ст.) систо­лическом артериальном давлении. При неадекватном ответе на нагрузку про­исходит более выраженное учащение пульса и снижение систолического арте­риального давления.

Выполняется обычно с использованием ступеньки определенной высоты. Высота ступеньки рассчитывается исходя из длины ноги ребенка, чис­ло подъемов либо стандартизовано, либо также рассчитывается для строго определенной величины выполняемой испытуемым работы в ваттах. Резуль­таты регистируются по частоте пульса до нагрузки и в различные сроки вос­становления. Полученные характеристики пульса используют в формуле рас­чета индекса степ-теста либо в формулах расчета физической работоспособ­ности. Для взрослых стандартизовано определение физической работоспособ­ности при достижении пульса 170 ударов в минуту, для детей младшего школьного и дошкольного возраста — при достижении пульса 170 или 150 ударов в минуту.

Позволяет давать точную физическую нагрузку. Детям назначается нагрузка от 0,5 до 1,5 Вт/кг массы, так как большую нагрузку они с трудом переносят. При выполнении велоэргометрии определяются пульс, артериальное давление, а при необходимости делается запись ЭКГ до, во время и после велоэргометрии.

Инструментальные методы исследования

Особенности ЭКГ-исследования у детей

Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведений и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными от­личиями отдельных показателей ЭКГ.

Зубцы и интервалы ЭКГ у детей.

Зубец Р отражает распространение возбу­ждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины со­ответствует возбуждению правого предсердия, вторая — левого. Продолжи­тельность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р — Q или Р — R включает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от конца Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам. У новоро­жденных величина интервала 0,08 — 0,14 с. у грудных детей — 0,08 —0,16 с, у старших — от 0,10 до 0,18 с.

Зубец Q — самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здо­ровых детей имеет место глубокий зубец Q в III отведении.

Зубец R всегда направлен вверх, за исключением случаев врожденной дек-стракардии. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пре­делах одного и того же отведения — электрическая альтернация.

Зубец S — непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении. Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбужде­ния в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35 — 0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М. К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения — интервал от начала зубца Q до начала зубца Т и фазу прекращения возбуждения — от начала зубца Т до его окончания. Анализ же­лудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической ак­тивности миокарда. Ее описывают по длительности электрической систолы, по величине систолического показателя (отношение времени электрической си­столы и общей длительности цикла R — R), по соотношению времени возбуж­дения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности элек­трической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда.

Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего пре­обладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов R и S в двух стандартных отведениях — I и III и отложением этих величин на соответствующих коорди­натах треугольника Эйнтговена. У новорожденных отмечается рез­кое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла а в среднем от +135 до +150°. Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго и в интервале от 3 мес до 1 года уменьшается до 90—75°, а у стар­ших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту положение электрической оси может существенно изменяться при воз­никновении блокад или гипертро­фии одного из желудочков сердца.

Возрастная эволюция зубцов грудных отведений. В грудных от­ведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с воз­растом. Они, так же как и изме­нения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрас-том анатомическим и соот­ветственно электрофизиологическим преобладанием пра- вого желудочка у ново­рожденного и маленького ребенка. Однако, если анатомичес-кое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое преобла-дание по соот­ношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в первые 6 мес, то по данным груд- ных отведений перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5 лет. Возможно, это связано с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями сте­пени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки.

Рис. Комплекс QRS различного возраста.

Рис. Отклонение осей вектора QRSи Т у детей.

1 – новорожденный; 2 – 1-2 месяца; 4-6 лет; 5-15 лет.

Рис. 41. ЭКГ при нарушении ритма.

1 —синусовая тахикардия; 2 — синусовая брадикардия;

Средние соотношения зубцов R и S в основных и грудных отведениях представлены на рис. 39. Зона одинаковой амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V5, что характеризует доминирующее преобладание правого же­лудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведений V3 — V4. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V2 — V3. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5 — 6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V2 и во всех грудных отведениях, за исключением V1 доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потен­циалов левого желудочка.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ. Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении AVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщепле­нием — о гипертрофии левого предсердия.

Удлинение интервала PQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т. е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта или его вариантов. Эти синдромы ха­рактеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии у детей.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек иредсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах,

Рис. ЭКГ при нарушении возбудимости.

1 - суправептрикулярная но типу бигеминии экстрасистолия; 2 — атриовентрикулярная по типу бигеми-нии экстрасистолия; 3--правожелудочковая по типу бигеминии экстрасистолия; 4 — левожелудочковая экстрасистолия; 5 —суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; 6 — желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЭКГ при ее прекращении).

желудочковой пароксизмалыюй тахикардии, гипертрофии желудочков. Гипер­трофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса. Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловлено дистрофией миокарда или воспалительными изменения­ми в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических по­тенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда. Утол­щения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при усло­виях, что они наблюдаются не в одном, а в двух-трех отведениях и располо­жены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по мио­карду желудочков.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях часто в сочетании с высо­ким зубцом R указывает на гипертрофию правого желудочка. Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зубца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зуб­цом R и последовательными изменениями интервала S— Т и зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S — Т снача­ла поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения.

Задняя стенка левого желудочка — отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V1,2.

Передняя стенка — отведения V3-4

Перегородка сердца — отведения V1-2.

Переднеперегородочная область — отведения V1-4

Боковая стенка — отведения I, aVL, V5_6.

Переднебоковая стенка — отведения I, aVL, V3_6.

Нижняя стенка — отведения II, III, aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным обра­зом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II. В случае, если амплитуда зубца R в отведении V5 больше, чем в отведении V6, то можно предполагать наличие гипертрофии левого желудочка.

Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у части здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Анало­гичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения.

Изменения положения сегмента S— Т (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличе­ние) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются со­стояния гшю- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудочкового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахи­кардии.

Особенности фонокардиограммы у детей

Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выя­вить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют 3 компонента, в структуре II тона — 2 компонента. Первый компонент I тона является мы­шечным и характеризует сокращение предсердий; второй компонент обусло­влен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент — вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии.

Особенностью ФКГ у детей является:

* расщепление I тона, его клапанного компонента, разделение его на два с интервалом между ними 0,02 — 0,03 с, что объясняется асинхронным закры­тием и напряжением двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Основные высокоамплитудные компоненты II тона отражают последовательное возник­новение напряжения сначала в полулунных клапанах аорты, затем — легочной артерии. Расщепление II тона отражает асинхронизм напряжения этих клапа­нов и часто регистрируется у детей. Расстояние между главными компонента­ми II тона у здоровых детей не превышает 0,04 — 0,06 с.

* сравнительно высокая частота реги­страции III тона сердца, который записывается на низких частотах с преиму­щественным выявлением на верхушке сердца (у 60 — 70% детей). Нередко ре­гистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный. Он выявляется преимущественно в третьем межреберье слева от грудины у '/з Де

тей. Пятый тон, значение которого пока дискутируется, записывается у 6% детей над областью верхушки сердца.

* высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов. У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы, регистрируемые с наибольшей амплитудой во втором межреберье у левого края грудины в первом среднечастотном диапа­зоне. Этот систолический шум имеет малую амплитуду, занимает первую треть систолы, часто непосредственно примыкает к I тону. У старших школь­ников систолические шумы с аналогичными характеристиками чаще регистри­руются у верхушки сердца и в V точке. Как при аускультации, так и при запи­си фонокардиограммы строгое разграничение этих шумов от шумов поражения миокарда невозможно. Для этого необходим анализ всех клиниче­ских и лабораторных данных.

Рис. Разновидности шумов сердца при фонокардиографическом исследовании.

Рис. Определение длительности фаз сердечного цикла при синхронной записи

ЭКГ, сфигмограммы сонной артерии и ФКГ (поликардиограммы).

Q — I — фаза преобразования; (I — С) — (II — I) — период изометрического сокращения; (Q — С) — (II — I) — фаза напряжения; С — I — фаза изгнания.

Органические шумы, возникающие при пороках сердца, описываются в связи с локализацией (в систоле или диастоле) по высоте их амплитуды и по форме. Локализация шума определяется по их отношению к зубцам одновре­менно записанной ЭКГ. Шумы, возникающие между I тоном и окончанием зуб­ца Т ЭКГ, относятся к систолическим; шумы, локализованные за зубцом Т ЭКГ или за II тоном ФКГ, являются диастолическими. Амплитуда шумов оценивается в сравнении с амплитудой I тона. Если амплитуда шума меньше половины амплитуды тона, то шум считается низкоамплитудным; если его амплитуда от половины до полной амплитуды тона — среднеамплитудным; если он выше I тона — высокоамплитудным.

По форме записи шумы могут быть:

убывающими, нарастающими, веретенообразными, ромбовидными, лен­товидными.

На основе данных ФКГ регистрируют длительность механической си­столы сердца, которая равна интервалу от первой высокой вибрации I тона до начала II тона. По сопоставлению данных ЭКГ и ФКГ вычисляют дли­тельность электромеханической систолы — от зубца Q до начала II тона. Ин­тервал от начала зубца Q до первой высокой осцилляции I тона (рис. 45) на­зывают фазой преобразования. Увеличение длительности этой фазы считается признаком энергетически-динамической недостаточности функции сердечной мыщцы.

Отношение длительности механической систолы к длительности электри­ческой систолы составляет у здоровых детей от 79 до 98%, а в среднем-89±3%.

Этот метод осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ (II стан­дартное отведение), ФКГ с верхушки сердца или V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характери­зующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, т. е. выделить последова­тельно возникающие фазы их сокращения.

Систолу желудочков делят на два периода: напряжение и изгнание. Пе­риод напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокра­щения и фазу изометрического сокращения. Период изгнания подразделяется на 3 этапа, или фазы: протосфигмический интервал, фазу максимального, или быстрого, изгнания и фазу редуцированного, или медленного, из­гнания.

Длительность фаз систолы мало зависит от возраста ребенка. Основное влияние на их временные характеристики оказывает частота пульса и раз­личные изменения системы кровообращения.

Основными патологическими комплексами фазовых изменений являются следующие:

Синдром гиподинамии — удлинение фазы изометрического сокраще­ ния, укорочение периода изгнания при сохранении нормальной длительности механической систолы. Возникает при уменьшении сократительной способно­ сти миокарда при различных его поражениях (воспаление, дистрофия, скле­ роз).

Синдром повышенного диастолического давления — удлинение фазы изометрического сокращения, удлинение механической систолы, укорочение периода изгнания. Возникает при гипертонической болезни, вторичных или симптоматических артериальных гипертензиях, легочной гипертензии. Синдром стеноза выходного тракта — укорочение изометрического со­ кращения, удлинение периода изгнания и механической систолы. Возникает при стенозе аорты и легочной артерии.

Синдром нагрузки объемом. Укорочение фазы изометрического сокра­ щения, удлинение периода изгнания при нормальной длительности механиче­ ской систолы. Встречается при недостаточности аортальных клапанов, от­ крытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочко­ вой перегородок.

4.Синдром гипердинамии — укорочение изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы. Характеризует тахи­ кардии различного генеза

Векторкардиография — регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки. Используется 5 — 6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущих­ся сил сердца в нескольких плоскостях.

Изображение на экране прибора является сочетанием трех петель различ­ного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. Эти петли характеризуют величину и направленность векторов OP, Р и Т.

По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях (отведениях) делаются выводы об электрической активности раз­личных отделов сердца, наличии гипертрофии предсердий или желудочков, нарушениях проводимости в миокарде, изменении давления в системах боль­шого или малого круга кровообращения.

Ультразвуковое исследование сердца.

Эхокардиография — локация сердца импульсами ультразвуковых волн с частотой около 5 МГц. Отраженный сиг­нал фиксируется в виде световых точек на экране электронно-лучевой трубки. Яркость световых точек и пятен пропорциональна активности отраженного.

сигнала, а их расположение отражает структуру исследуемого органа, наличие и топографию плотных структур или образований, полостей и т. д.

Датчик эхокардиографа устанавливают в стандартных точках над областью сердца, не прикрытой легкими (акустические окна); придавая ему различные наклоны, осуществляют локацию тех или иных отделов сердца.

Одномерные эхокардиографы позволяют получить данные о размере по­лостей сердца, толщине его стенок и перегородок, размере аорты, легочной артерии, наблюдать движение створок клапанов, судить об их форме, видеть провисание или пролабирование клапанных створок и т. д. Эхокардиографически определяются воспалительный выпот в полости перикарда и внутрисердечные опухоли или тромбы. Возможность регистрации систолического и диастолического размеров желудочков сердца позволяет использовать эхокардиографию как один из наиболее точных методов изучения гемодинамики и сократительной способности сердца, а прямое измерение степени утолщения стенок сердца и перегородки является объективной мерой гипертрофии и су­щественно дополняет данные ЭКГ-исследования.

Кроме одномерной эхокардиографии, в последние годы стали применять­ся двухмерное и секторальное сканирования, позволяющие получить на экра­не полное изображение сердца в определенные фазы сердечного цикла.

Другим направлением ультразвуковой диагностики является использова­ние постоянного ультразвукового луча с регистрацией эффекта Допплера, т. е. изменения частоты отраженного луча вследствие влияния скорости перемеще­ния исследуемого объекта.

С помощью допплер-кардиографии изучаются ско­рости движения стенок сердца при их сокращении, скорости изменения поло­жения створок клапана и т. д. Ультразвуковая диагностика позволяетнамного объективизировать и углубить представления о сущности патологи­ческого процесса.

Баллистокардиография. Регистрация колебаний тела человека, обусло­вленных сокращением сердца и движением крови в магистральных сосудах. Механические колебания преобразуются в электрические и записываются на бумажную ленту обычного электрокардиографа. Баллистокардиограммы представляют собой сложную кривую, состоящую из нескольких систоличе­ских волн.Патологические изменения баллистокардиограммы отражают нарушения сократительной способности миокарда и различные нарушения гемодинами­ки, возникающие при пороках сердца.

Рентгенографическое изображение сердца в прямой проекции у новоро­жденных чаще имеет шаровидную форму (около 20%), в других возрастных группах шаровидная форма сердца наблюдается редко. Впечатление шаровид­ности возникает у детей раннего возраста в связи с высоким расположением верхушки сердца вследствие высокого стояния левого купола диафрагмы и не­редким прикрытием верхнего отдела сердечной тени увеличенной вилочковой железой. На рентгенограммах сердца у детей раннего возраста могут не выявляться с достаточной четкостью дуги аорты, легочной артерии и ушка левого предсердия.

У детей раннего возраста левый сердечный контур образован левым и ча­стично правым желудочком. Правый контур сформирован сверху верхней полой веной, частично правым предсердием и правым желудочком. У детей старшего возраста по передней проекции хорошо контурируются все основные дуги сегментов.

По левому контуру дифференцируются 4 дуги:

*пер­вая сверху — дуга аорты,

*вторая — левая ветвь легочной артерии,

*третья - ушко левого предсердия

*четвертая главная дуга — левый желудочек.

Правый контур в области сосудистого пучка образует восходящая аорта, а ниже ее расположена дуга правого предсердия.

В первой (правой) косой проекции в ретростернальное пространство обращена сверху дуга восходящей аорты, затем идет контур пульмонального конуса правого желудочка и в самой нижней части сердечной тени опреде­ляется левый желудочек. Ретрокардиально в этой проекции обращены сверху дуги аорты, верхней полой вены, левого предсердия, части правого предсер­дия и нижней полой вены.

Для объективной рентгенологической констатации размеров сердца у де­тей используется метод рентгенотелеметрии, при котором снимки делают при фокусном расстоянии около 2 м. В этих случаях достигается соответствие раз­меров сердца на рентгенограмме реальным размерам.

При рентгенологическом исследовании сердца у старших школьников-под­ростков нередко выявляется явное несоответствие размеров сердца возрастным нормам — так называемое малое, или капельное, сердце. Оно свойственно особенно бурно растущим детям с астеническим типом конституции. Попе­речный размер сердца в таких случаях небольшой (8,5 — 9,5 см при норме 10,5— 12,5 см). У некоторых детей при этом могут выявляться жалобы на уто­мляемость, одышку при подвижных играх или боли в области сердца. «Малое» сердце подростка является вариантом дисхронии развития, отстава­ния в формировании и росте сердца. Это отставание ликвидируется в течение 2 — 3 лет самостоятельно.

Для определения размеров сердца при обычном методе рентгенографии в клинической практике используется определение кардиоторакального индекса, т. е. соотношение поперечных размеров грудной клетки и сердца.

Нормальными величинами кардиоторакального индекса являются

Методы и показатели оценки функционального состояния (возможностей) сердечно-сосудистой системы

Для оценки функционального со­стояния сердечно-сосудистой системы применяются следующие характеристики:

- показатель частоты сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя и после нагрузки;

- показатель артериального давления (АД) в состоянии покоя и после нагрузки;

- показатель двойного произведения;

- типы реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (проба Летунова);

- показатель качества реакции (ПКР) по Кушелевскому и Зискину;

- проба с натуживанием по Флэку;

- проба с натуживанием по Бюргеру;

Показатель частоты сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя и после нагрузки. В норме ЧСС в покое у здоровых людей находится в пределах 60–80 уд./мин, у спортсменов - 60-70 уд./мин. По мере роста тренированности ЧСС в покое у спортсменов характеризуется относитель­но стабильным ее снижением (в среднем 46-55 уд./мин, нижняя граница в норме – 40 уд./мин) и увеличением синусовой аритмии (максимальная величина аритмии в норме равна 0,3 с). Эти изменения особенно проявляется у атлетов, направленность тренировки которых связана с пре­имущественным развитием выносливости.

ЧСС в покое менее 60 уд./мин называется брадикардией, а более 80 уд./мин – тахикардией. Обе характеристики могут быть физиологическими, то есть встречаться в норме (синусовая брадикардия – у спортсменов высокой квалификации, синусовая тахикардия – ЧСС перед очередной тренировкой у спортсмена в состоянии неполного восстановления после предыдущей тренировки), и патологическими («брадикардия» - при полной поперечной блокаде сердца, тахикардия - при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии).

По величине ЧСС после нагрузки можно судить об уровне нагрузки для испытуемого, о соответствии уровня нагрузки подготовленности спортсмена, а также о механизмах энергообеспечения конкретной нагрузки (табл. 1).

Показатель артериального давления (АД) в состоянии покоя и после нагрузки. В норме у здорового человека АД находится в пределах 100/60 – 140/90 мм рт. ст. (АД систолическое – 100–140 мм рт. ст., АД диастолическое – 60–90 мм рт. ст.).

Критерии оценки характера энергообеспечения тренировочных нагрузок по физиологическим и биохимическим показателям (Решение Всесоюзного совещания «Унификация методов и биохимического контроля в спорте», 1976)

Энергетический характер нагрузки ЧСС, уд./мин Потребление кислорода, л/мин Содержание молочной кислоты в крови, (ммоль/л) рН крови Излишек буферных оснований в крови BE, мг-экв/л Преимущественно До 170 До 2,5 до 4 7,42-7,30 Выше 3 аэробные Смешанные От 170 От 2,5 от 4-13 7,30-7,20 От 3 до 15 аэробно- до макс. до макс. анаэробные значений значений Анаэробные Макс. Околомакс. Более 17 Ниже 7,20 От 15 до 30 гликолитические значения значения Анаэробные 150-170 От 2,5 до 4,0 4-13 7,30-7,20 От 5 до 10 алактатные

Уточненная градация нормального АД у взрослых людей представлена в табл. 2