Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод при гестационном сахарном диабете
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод при гестационном сахарном диабете
КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
КОРЧАГИНА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
14.00.01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени I кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (КГМА).
Научный руководитель: доктор медицинских наук
профессор Поморцев Алексей Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
профессор Аксененко Виктор Алексеевич
доктор медицинских наук
профессор Федорович Олег Казимирович
Ведущая организация Ростовский научно-исследовательский
институт акушерства и педиатрии МЗ РФ.
Защита состоится 2004 г. в 10.00 на заседании
•диссертационного совета К 208.038.02 Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 68-5731).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке КГМА.
Автореферат разослан «_» апреля 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современного акушерства является сахарный диабет (СД) у беременных, который составляет 3% - 6 % от общего количества родов. Гестационный сахарный диабет имеет особенности, связанные с гормональными и метаболическими перестройками, возникающими в организме женщины с началом функционирования системы мать-плацента-плод. Течение заболевания отличается лабильностью, наклонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, прогрессированию сосудистых нарушений и истощением адаптационно-компенсаторных механизмов организма беременных (Аметов A.C., 1995; Евсюкова H.H., 1996; Володин Н.Н, 1996; Балаболкин М.И., 1997; Дедов И.И., 1998; Федорова М.В. и др., 2001; Шехтман М. М. 2003).
Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете приближается к 100 %, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30- 40 % (Гряз-нова И.М. и др., 1985; Евсюкова Н.Н и др., 1996; Ланцева O.E. 1997; Федорова М.В. и др., 2001; Harrison L.С. et al 1996; De Lonlay -Debeney P. et al 1998; Colman P.G. et al 1998).
Частота пороков развития у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, составляет 6-10 %, что в 2 раза выше, чем у беременных, не имеющих этой патологии. Большую озабоченность вызывает психомоторное развитие новорожденных, так как в течение продолжительного времени сохраняется резко выраженный синдром дезадаптации (Полякова ГЛ. и др., 1987; Евсюкова И. И . и др., 1996; Полетаев А.Б . и др., 1998; Павлова Т.В. и др., 1998; Zuniga -Gonzales S.A. 1998).
Высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с сахарным диабетом диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы (Сидельникова В.М., 1999; Линева О.И. и др.,
1998; Айламазян Э.К., 1990
Victor Y.H.Y., 1991; Wood С., 1991).
РОС. HMli'OHAvlbHA* БИБЛИОТЕКА С.Петербург ЯХ&РК
Цель исследования: определить оптимальные сроки и метод родоразреше-ния у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании комплексной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод. Задачи исследования:
1. Выявить наиболее информативные эхографические критерии диабетической фетопатии у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
2. Установить прогностическое значение допплерометрического исследования артериального и венозного кровотока фето-плацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
3. Установить прогностическое значение антенатальной эхокардиографии с анализом внутрисердечной гемодинамики для выявления структурных и функциональных признаков сердечно-сосудистой недостаточности плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
4. Выявить наиболее информативные показатели вариационной пульсомет-рии при синхронной регистрации кардиоритмов матери и ее плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
5. Разработать и внедрить прогностическую матрицу комплексного исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом для оптимизации сроков и метода родоразрешения.
6. Оценить эффективность разработанной прогностической матрицы. Новизна результатов исследования:
1. Впервые предложены новые эхографические маркеры диабетической фетопатии и оценена их диагностическая точность в сроке гестации 30-36 недель у беременных с гестационным сахарным диабетом.
2. Впервые установлены параметры внутриплаиентарного кровотока у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроке гестации 30-36 недель.
3. Впервые использованы параметры антенатальной эхокардиографии с анализом внутрисердечной гемодинамики для выявления структурных и функциональных признаков сердечно-сосудистой недостаточности плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.
4. Впервые на основе факторного и дискриминантного анализов определена информационная значимость ультразвуковых параметров фето-плацентарного комплекса и разработан алгоритм прогнозирования степени выраженности признаков диабетической фетопатии у новорожденного.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о механизмах развития диабетической фетопатии у плода и тяжести ее проявлений у новорожденного, а также объясняют патогенез формирования плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете, что может служить базой для дальнейших исследований в области функционального состояния системы мать-плацента-плод при сахарном диабете.
Практическая значимость исследования
1. Внедрение компьютерной матрицы комплексного исследования системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом позволит прогнозировать степень выраженности диабетической фетопатии у новорожденного и оптимизировать сроки и метод родо-разрешения.
2. Разработанные эхографические, допплерометрические и допплер-эхокардиографические маркеры диабетической фетопатии позволят оценить степень внутриутробного страдания плода и прогнозировать исход беременности.
3. Внедрение прогностической компьютерной матрицы позволит улучшить перинатальные исходы у беременных с гестационным сахарным диабетом.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы. результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 35 таблиц. 13 рисунков, приложения. Список литературы содержит 130 отечественных и иностранных источников. В первой главе представлен обзор литературных данных о состоянии вопроса на сегодняшний день. Во второй главе дана клиническая характеристика обследованных беременных, описаны применяемые диагностические методы исследования и возможность математической обработки полученных результатов. В третьей главе приведены результаты исследования по клиническим группам, эхографические и допплерометрические маркеры диабетической фе-топатии, параметры вариационной пульсометрии матери и ее плода. В четвертой главе излагается обсуждение полученных результатов, сопоставление их с имеющимися в литературе данными. В пятой главе приводится построение диагностической "матрицы" для компьютерного прогнозирования степени тяжести диабетической фетопатии у новорожденного.
Материалы и методы исследования.
Всего ретроспективно было изучено 128 результатов обследования беременных с 1естационным сахарным диабетом, поступающих в стационар, составляющих основную группу, и 25 беременных с нормальным течением беременности, составляющих контрольную группу. Диагноз гестационного сахарного диабета выставлялся эндокринологом на основании клинического обследования беременных, результатов пробы на толерантность к глюкозе и определения уровня гликозилированного гемоглобина.
В соответствии с поставленными задачами исследования весь клинический материал ретроспективно был разделен на 4 клинические г руппы. Диагноз диабетической фетопатии у новорожденных ставился на основании фе-нотипических признаков и лабораторных данных, предложенных в МО-НИИАГ (1987).
1 группа (n=25) - контрольная, новорожденные от матерей с неосложненной беременностью, состояние при рождении удовлетворительное, течение раннего неонатального периода без особенностей, ребенок выписан здоровым.
2 группа (п=30) - доношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, состояние ребенка при рождении удовлетворительное без клинических признаков диабетической фетопатии, незначительные отклонения в течение раннего неонатального периода.
3 группа (п=66) - доношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, состояние ребенка средней степени тяжести, с проявлениями диабетической фетопатии, с улучшением состояния в раннем неона-тальном периоде. Гестационный возраст новорожденных превышал 36 недель.
4 группа (п=32) - недоношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, с диабетической фетопатией, с генерализованным отечным синдромом, с применением реанимационных мероприятий в раннем не-онатальном периоде, 4 (12,5 %) случая перинатальной смертности. Гестационный возраст составил 32-36 недель.Также в данную группу вошли 5 (15,6 %) доношенных новорожденных с проявлениями диабетической фетопатии, родившихся в тяжелом состоянии.
Для выявления эффективности использования прогностической матрицы при гестационном сахарном диабете проспективно было обследовано 116 беременных.
Исследование стандартных биохимических показателей беременной и новорожденных (общий анализ крови и мочи), проводилось на приборе «Cobas Microlit» (фирма Roche, Швейцария); определение сахара крови по методу Хегердона-Иенсена и проба на толерантность к глюкозе по стандартной методике A.C. Аметова.
Всем новорожденным проводилось клиническое и лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимический анализ крови, всем новорожденным проводили нейросонографию, допплерометрию мозговых сосу-
дов, по показаниям УЗИ внутренних органов и сердца, рентгенографию органов грудной клетки и обзорную рентгенографию брюшной полости).
Определение ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования и параметров биофизического профиля плода производилось с помощью ультразвуковых аппаратов "80Ж>ЬШЕ О 50" и "СХ)МВ180М-530", работающих в режиме реального времени, имеющих допплеровский блок и трип-лексные режимы сканирования. Для стандартизации условий все исследования проводились в одно и ю же время суток (с 10 до 14 часов) по общепринятой методике. Для синхронной регистрации сердечного ритма матери и ее плода совместно с НПО "Ритм" (г. Краснодар) была разработана автоматизированная перинатальная адаптометрическая система, состоящая из монитора "АМ-01" и программно/о обеспечения.
Известно, что плод внутриутробно растет по определенным закономерностям. Графики роста плода, известные как гестогаммы, характеризуют определенною тенденцию росто-весовых параметров плода.
С целью контроля за развитием плода и определением его размеров мы использовали метод стандартной и расширенной фетометрии. Известно, что при гестационном сахарном диабете (СД) под влиянием нарушения метаболизма и гормонального статуса изменяется питание плода, развиваются врожденные пороки, а также специфические для СД признаки, характеризующиеся как диабетическая фетопагия (ДФ). По данным целого ряда исследователей, большинство детей, родившихся от матерей с СД, относится к крупным новорожденным, однако в нашем исследовании с одинаковой частотой встречались новорожденные с макросомией. гипотрофией и нормотрофией. Поэтому согласно массе новорожденных при рождении в каждой из основных клинических групп ретроспективно мы выделили три подгруппы по массе новорожденных, используя стандартный перцинтильный метод и нормограммы Демидова В.Н (1999) и Медведева М.В. (2002). 1 подгруппа - новорожденные с
нормальной массой к гестационному сроку (2950-3850 грамм) - нормотрофия. 2 подгруппа - новорожденные с избыточной массой к гестационному сроку (3900-5000 грамм) - макросомия. 3 подгруппа - новорожденные с малой массой к гестационному сроку (1900-2950 грамм) - гипотрофия.
В каждой из клинических групп мы проанализировали основные фетомет-рические параметры плодов по срокам гестации. На основании анализа были выявлено снижение темпов прироста бипариетального размера (БПР) головки плода в 3 подгруппе 3 и 4 клинических групп. Ускорение темпов прироста во 2 подгруппе 2, 3, 4 клинических групп. Достоверная разница бипариетального размера была выявлена только между 1 и 3 подгруппами 4 клинической группы, что свидетельствует о выраженной диссоциации массы среди группы новорожденных с наиболее тяжелым состоянием при рождении. Кривые роста показывают, что по подгруппам темпы увеличения бипариетального размера по срокам гестации во второй группе одинаковы, отмечается небольшая тенденция к ускоренному росту БПР во 2 подгруппе, однако в первой и третьей подгруппах темпы роста БПР примерно одинаковы и значительно ниже нормативных для данного срока. В третьей клинической группе отмечается повышение темпов прироста во второй подгруппе и тенденция к снижению темпов прироста в 3 подгруппе. В четвертой клинической группе отчетливо виден ускоренный рост во 2 подгруппе и снижение темпов роста в 1 и 3 подгруппах. Симптоматично, что при нормотрофии и гипотрофии головка имеет относительно малые размеры, что ставит под сомнение достаточное развитие головного мозга плодов у беременных с сахарным диабетом.
Кривые роста окружности живота (ОЖ) имеют во второй и третьей клинических группах по всем подгруппам видимое ускорение. В четвертой клинической группе выражена диссоциация размеров ОЖ между 2 и 3 подгруппами, отмечается снижение темпов прироста в данной группе после 34 недели. Несмотря на гипотрофический вариант развития плодов 3 подгруппы ОЖ увеличивается. Это происходит за счет выраженного повышения гидро-фильности тканей и формирования у плодов генерализованной формы отеч-
ного синдрома. Таким образом, при анализе фетометрических параметров плодов беременных с гестационным сахарным диабетом выявлена определенная закономерность: при нормальных или малых к гестационному сроку размерах головы отмечается увеличение размеров окружности живота и грудной клетки, что указывает на аномальное развитие печени, селезенки и сердца у плода и относительную микроцефалию.
Ретроспективно анализируя выявленные эхот рафические маркеры диабетической фетопатии, мы их условно разделили на 2 группы: специфические признаки и неспецифические признаки.
1) Многоводие, вертикальный размер двух и более свободных карманов околоплодных вод превышает 8 см. Для более точной количественной характеристики околоплодных вод мы дополнительно использовали индекс амнио-тической жидкости (ИАЖ). 2) Отек плаценты эхографически определяется как увеличение толщины плаценты, несоответствие размеров гестационной норме. 3) Выраженная однородность структуры ("облаковидная гомогенность"), отсутствие эхогенных зон в паренхиме плаценты за счет нарушения микроциркуляции в межворсинчатом пространстве и невозможность эхогра-фического определения степени зрелости плаценты. 4) I епатомегалия, увеличение размеров печени плода. 5) Кардиомегалия с гидроперикардом характеризуется увеличением размеров сердца плода и наличием свободной жидкости в полости перикарда. 6) Кардиомиопатия характеризуется утолщением стенок миокарда и увеличением толщины межжелудочковой перегородки, уменьшением размеров полостей сердца. 7) Подкожный отек - увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки плода в проекии животика более 5мм, в проекции головки более 2 мм. 8) Макросомия - увеличение размеров и массы плода относительно гестационного срока. 9) Пиелоэктазия, гидрока-ликоз - увеличение передне-заднего размера почечной лоханки более 10 мм,
чашечек более 5-6 мм, гидроцеле, визуализируется свободная жидкость в полости мошонки.
1) Задержка внутриутробного развития плода; 2) преждевременное созревание плаценты; 3) истончение плаценты, уменьшение толщины плаценты соответственно гестационному сроку; 4) маловодие, индекс амниотеческой жидкости меньше 5см. 5) вентрикуломегалия, увеличение ширины боковых желудочков головного мозга плода более 10 мм.
Проведя классификацию УЗ признаков диабетической фетопатии, обратили внимание, что большинство специфических и неспецифияеских признаков встречается при других осложнениях беременности: внутриутробном инфицировании, гемолитической болезни плода, плацентарной недостаточности. Впервые для дифференциальной диагностики диабетической фетопатии в нашем исследовании предложены следующие УЗ-маркеры:
1. Букальный показатель - толщина подкожно-жировой клетчатки в проекции щек плода. При ДФ отмечается значительное увеличение подкожно-жировой клетчатки. Основное место локализации жировых клеток у плода щечная область. Измерение проводится от наружного уголка рта до наружной поверхности щек плода параллельно нижней границе орбиты. У плодов без признаков ДФ данный коэффициент в среднем составил 10-20 мм, при подкожном отеке даже у плодов с нормотрофией и гипотрофией данный показатель превышал 20мм.
2. Незернистая эхогенная печень плода за счет развития отека гепатоцитов и межклеточного пространства происходит повышение общей эхогенности печени и исчезает се мелкозернистая эхо-структура, чего не наблюдается при инфекционном поражении печени. Эхогенность печени при этом становится сравнима с эхогенностью легких.
3. Смещение эхо-тени желудка к позвоночнику: в отличие от гепатоме-галии при ВУИ и гемолитической болезни плода при ДФ увеличение разме-
ров печени по данным Федоровой М.В. (2001) происходит преимущественно за счет левой доли, что приводит к изменению нормального расположения желудка плода. Обоснованность любого нового эхографического критерия определяет степень точности прогноза тяжести перинатальных осложнений у новорожденного, а с практической точки зрения необходимо знать, насколько объективно данный признак позволит прогнозировать диабетическую фе-топатию у новорожденного (таб.1).
Чувствительность и специфичность новых эхографических критериев диабетической фетопатии.
№ п/п Критерий Диагностическая точность Чувствительность Специфичность
1. Букальный показатель более 20 мм 94% 92 ,5 % 86,7 %
2. Незернистая эхогенная печень плода 78% 80, 7 % 75,8 %
3. Незернистая эхогенная печень плода в сочетании с гепатомегалией 98% 100 % 89%
4. Смещение эхо-тени желудка к позвоночнику. 66% 72% 65%
Проведенное нами исследование выявило, что при наличии у беременных с гестационным СД специфических ультразвуковых маркеров ДФ диагноз диабетической фетопаши у новорожденных в третьей клинической группе подтвердился в 78,96 % случаях, в четвертой группе - в 90,5 % случаев. При сочетнии фех и более специфических ультразвуковых маркеров ДФ диагноз диабетической фетопаши новорожденных ставился в 100 % случаев. Наибольшее число признаков диабешческой фетопатии, таких как гепатоме-галия и подкожный отек было выявлено у 32 (100,0 %) беременных четвертой группы, при этом незернистая эхогенная печень выявлялась у 26 (81,2 %) плодов. Следует отмстить, что при наличии изолированных УЗ признаков отека плаценты и/или многоводия у беременных, далеко не во всех случаях
имели место клинические признаки ДФ у новорожденного. Так, из 63 (49,2 %) беременных с УЗ-признаками отека плаценты и 47 (36,7 %) беременных с многоводием только у 39 (30,5 %) новорожденных имел место факт феноти-пических проявлений ДФ. Отсутствие эхографических маркеров ДФ сопровождалось рождением ребенка с ДФ только в 5 (3,9 %) случае.
Метаболическая агрессия при сахарном диабете любого типа прежде всего отражается на деятельности кардио-васкулярной системы. Антенатальная эхо-кардиография плода должна стать обязательным методом диагностики состояния плода у беременных с гестационным сахарным диабетом.
У 48 (48,9 %) плодов основных групп наблюдалось кардиомегалия, сочетавшаяся у 42 (32,8 %) с кардиомиопатией. УЗ-критериями кардиомиопа-тии считались увеличение размеров сердца, утолщение стенок миокарда и межжелудочковой перегородки. У 35 (27,3 %) плодов отмечалось уменьшение размеров полостей обоих желудочков и уменьшение диаметра выходного тракта левого желудочка относительно выходного тракта аорты плода, что свидетельствовало об обструктивном характере поражения сердечной мышцы. У 5 (3,9 %) новорожденных выявлены дефекты межжелудочковой перегородки, размерами от 4 до 8 мм, в 1 (0,8 %) случае сочетавшиеся с декстра-позицией аорты и стенозом легочной артерии 2 степени и в 1 (0,8 %) случае сочетавшиеся с дефектом межпредсердной перегородки. Это подтверждает эмбриотоксическое действие на сердце диабетогенных факторов. У 23 (17,9 %) плодов выявлено скопление экссудата в полости перикарда, что свидетельствует об увеличении гидрофильное™ тканей у плодов с диабетической фетопатией. В 40 (31,2 %) наблюдениях у плодов из основных клинических групп при ДФ выявлено нарушение сердечного ритма, чаще в 19 (14,8 %) случаев наблюдалась тахикардия. Резкое учащение сердечных сокращений снижает эффективность ударного объема и приводит к нарушению трофики органов и тканей. В 16 (12,5 %) случаях выявлялись различные варианты экстрасистолии, что связано с незрелостью проводящей системы сердца плода при диабетической фетопатии. Этот факт подтверждают и результаты
функциональных проб с задержкой дыхания, так у 5 (3,9 %) плодов третьей и четвертой групп отмечена парадоксальная реакция на пробу Штанге и Гейнча, которая проявлялась транзиторной брадикардией с пролонгированным по времени восстановлением сердечного ритма.
Ареактивная реакция на пробу выявлена у 40 (31,3 %) плодов основных клинических групп, что согласуется с теорией Reed K.L.(1986) о нарушении импульсации из синоатриального узла сердца при хронической внутриутробной гипоксии плода различного генеза.
В условиях структурных изменений сердца при ДФ происходят последовательные изменения его внутрисердечной гемодинамики. Во второй клинической группе они носят компенсаторный характер: увеличивается функциональная активность миокарда желудочков сердца, умеренно возрастает частота сердечных сокращений. Так средняя линейная скорость кровотока через митральный клапан у плодов составила 14,6±0,40 см/сек, что на 2 см/сек было выше таковой в контрольной группе. Индекс диастолической функции желудочков составил 0,94±0,36 у.е., что также превышает нормативные значения.
По мере нарастания тяжести проявлений диабетической фетопатии в условиях централизации кровообращения увеличивается сердечная постнагрузка и преднагрузка. Это проявляется снижением диастолической функции желудочков для митрального клапана до 0,6 у.е , для трикуспидального клапана до 0,58 у.е в четвертой клинической группе. Полностью отсутствует динамика изменения данного показателя по срокам гестации. Возрастание тяжести внутриутробной гипоксии плода при ДФ приводит в начале к субкомпен-сированному, а затем к декомпенсированному состоянию внутрисердечной гемодинамики. Происходит снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца, так для митрального клапана она составила 9,2±0,40 см/сек, для трикуспидального 10,4±0,02 см/сек в четвертой клинической группе, что достоверно ниже (р<0,05) чем в первой контрольной группе. У 6 (12,5 %) плодов наблюдался диастолический внутрисердечный кровоток по
«взрослому шпу» - скорость кровотока в раннюю фазу диастолы выше скорости кровотока в позднюю фазу диастолы. У 50 % плодов третьей и четвертой групп регистрировалась умеренная регургитация через трикуспидальный клапан.
Таким образом, снижение максимальных скоростей кровотока через все клапаны сердца, наличие функциональной недостаточности трикуспидально-го клапана, кардиомегалия с кардиомиопатией при ДФ являются признаками гипоксии миокарда и указывают на декомпенсацию его сократительной способности. Регистрация диастолического кровотока по «взрослому типу» отражает усиление венозного возврата к сердцу, обеспечивающего в антенатальном периоде централизацию кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов наиболее оксигенированной кровью.
Характер изменений внутрисердечной гемодинамики тесно коррелировал с изменением параметров кардиоинтервалограммы. Так на основании корреляционного анализа установлена взаимосвязь между линейной скоростью кровотока через митральный клапан и амплитудой мгновенных осцил-ляций (г =0,78).
Несмотря на актуальность проблемы СД во время беременности до сих пор нет единой точки зрения о механизмах развития ДФ, остаются не-уточненными сроки возникновения плацентарной недостаточности и патогенетические механизмы ее развития. Ведущую роль в формировании плацентарной недостаточности играет нарушение плодово-плацентарного кровотока, связанное с ишемией ворсин, облитерацией их артериол. Происходит снижение количества функционирующих сосудов в плодовой части плаценты и повышение резистентности работающих (Агеева М.И., 2000, Медведев М.В., 2001; Милованов А.П.,1999).
Данный факт нашел подтверждение в наших исследованиях. Так по мере тяжести диабетической фетопатии у новорожденных имеет место повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и аорте плода. Патологиче-
ские кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины и аорте плода характеризовались снижением конечной диастолической скорости, что свидетельствовало о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражалось в повышении индексов сосудистой резистентности в 3 и 4 клинических группах. Средние значения систоло-диастолического отношения в артерии пуповины и аорте плода достоверно отличались между первой и четвертой клиническими группами (р<0,05). В 4 (12,5 %) случаях 4 группы регистрировалось критическое нарушение плодового кровотока с регистрацией нулевого или ретроградного диа-столического компонента, что потребовало рекомендовать экстренное оперативное родоразрешение. Вена пуповины, венозный проток и нижняя полая вена участвуют в транспортировке и распределении артериальной крови плода. В связи с этим исследование венозной гемодинамики у плодов с внутриутробным инфицированием имеет значение в оценке степени выраженности централизации кровообращения и тяжести нарушения гемодинамики в целом. Исследование венозного кровотока при гестационном сахарном диабете было применено впервые. Полученные результаты свидетельствуют, что у плодов с диабетической фетопатией условия оттока венозной крови значительно ухудшены по сравнению с нормально развивающимися плодами. Так средняя скорость кровотока и максимальная систолическая скорость кровотока в венозном протоке была достоверно ниже (р<0,05) у плодов 4 группы по сравнению с плодами 1 и 2 групп. Подобные изменения гемодинамики могут быть обусловлены повышением величин преднагрузки сердца плода и центрального венозного давления в ответ на общую метаболическую агрессию организма плода, вызванную диабетогенными факторами. Монофазный спектр кровотока в пупочной вене у беременных первой и второй клинических групп свидетельствует об определенной автономности гемодинамиче-ской системы доставки оксигенированной крови плоду при нормальных показателях центрального венозного давления у плодов без клинических проявлений ДФ. Появление пульсирующего характера спектра в вене пуповины
у плодов третьей и четвертой групп свидетельствуют о появлении влияния высокого центрального венозного давления на циркуляцию крови в пупочной вене и является отражением декомпенсации сосудистых механизмов при тяжелой форме ДФ.
Достоверное увеличение (р<0,05) скорости реверсного кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке и нижней полой вене плодов третьей и четвертой групп свидетельствуют о значительном возрастании постнагрузки для правого желудочка, а при централизации кровообращения -о снижении постнагрузки на левый желудочек, что приводит к изменению внутрисердечной гемодинамики у плода и нарушению сократительной способности миокарда. Следует отметить, что только у 18 (14,1 %) плодов третьей и четвертой групп описанные изменения венозной гемодинамики наступили до появления изменений артериального кровотока. Допплерометри-ческое исследование венозного кровотока плода при ДФ позволяет более полно оценить состояние системной гемодинамики в целом.
В настоящее время внимание многих исследователей направлено на изучение межворсинчатого пространства (МВП), его размеров, формы, механизмов гемодинамики. Существенные морфологические изменения плаценты при Г'СД диктуют необходимость изучения процессов кровотока в ней. Являясь связующим звеном между маточной и плодовой гемодинамикой, межворсинчатое пространство плаценты играет роль своеобразного депо, в которое поступает материнская кровь и из которого получает кровь плод. Изучение динамических процессов в МВП стало возможным благодаря цветовому доп-леровскому картированию и спектральной допплерометрии. Для более точной интерпретации количественных изменений впервые предложено измерение средней максимальной скорости межворсинчатого кровотока (CMC МК). Достоверное уменьшение данного показателя выявлено между 1 и 4 клиническими группами, так в 1 группе CMC МК составила 32 см/сек., а в 4 группе 26 см/ сек.Сочетание нарушения артериальной, венозной и внутриплацентар-
ной гемодинамики является наиболее неблагоприятным критерием в плане перинатального прогноза при ДФ.
Для решения задачи по разработке комплексной программы диагностики функционального состояния плода и оценки степени тяжести диабетической фетопатии у новорожденного были применены различные методы исследования. Выбор метода определялся их распространенностью в перинатальной диагностике, информативностью и возможностью обработки данных с помощью электронной вычислительной техники. Каждому диагностическому критерию был присвоен свой «информационный вес» и на основе факторного анализа разработан компьютерный алгоритм степени риска развития диабетической фетопатии у новорожденного.
В зависимости от исхода родов для каждой из четырех клинических групп была определена степень риска развития диабетической фетопатии у новорожденного (8). При этом для 1 группы сумма баллов была от 0 до 0,9 усл.ед.; во 2 группе - от 0,9 до 3,5 усл.ед.; 3 группе - от 3,5 до 6,5 усл.ед. и 4
фуппе - от 6.5 до 10 усл.ед. (рис. 1).
Рис.1. Степень вероятности развития диабетической фетопатии у новорожденного по клиническим группам.
Сумма баллов от 0 до 0,9 усл.ед. (1 контрольная клиническая группа) рассматривается как нормальное состояние плода, риск развития диабетиче-
ской фетопатии отсутствует; от 0,9 до 3,5 усл.ед. (2 клиническая группа), -минимальный риск развития диабетической фетопатии; от 3,5 до 6,5 (3 клиническая группа) и от 6,5 до 10 усл.ед. (4 клиническая группа) интерпретируются как выраженные структурные и функциональные изменения у плода и свидетельствуют о "высоком" риске развития диабетической фетопатии у новорожденного и тяжелом состоянии при рождении.
Применение разработанного диагностического алгоритма позволило с 30-36 недель гестаиии формировать группы высокого риска по развитию диабетической фетопатии в раннем неонатальном периоде, в которых подтверждение прогноза имело место в 86,9 % случаях у беременных с высокой степенью риска по развитию диабетической фетопатии у новорожденного, в 73,8 % - у беременных со средней степенью риска, в 26,0 % - у беременных с минимальной степенью риска.
1. Разработанный диагностический алгоритм исследования функциональной системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом позволил оптимизировать тактику ведения беременности и родоразре-шения, что снизило перинатальную смертность на 2,6 %, а перинатальную заболеваемость на 32 % (уменьшение патологии ЦНС по данным НСГ на 74,8 %, уменьшение основных признаков диабетической фетопатии у новорожденных: подкожного отека на 29,0 %, гепатомегалии на 21,6 %, гипогликемии на 20,4 %, кардиомиопатии на 13,8 %).
2. Наиболее информативными ультразвуковыми критериями, отражающими тяжесть диабетической фетопатии являются кардиомиопатия, подкожный отек плода более 5мм, гепатомегалия со смещением эхо-тени желудка к позвоночнику, букальный показатель более 20 мм.
3. По мере нарастания тяжести диабетической фетопатии отмечалось снижение плацентарной перфузии, проявляющееся увеличением систоло-диастолического отношения в артерии пуповины и аорте и уменьшением средней максимальной скорости венозного кровотока плода, что свидетель-
ствовало о повышении периферического сосудистого сопротивления. При критическом функциональном состоянии плода отмечались нарушения системной плодовой гемодинамики, проявляющиеся реверсным кровотоком в артерии пуповины и пульсирующим спектром в вене пуповины, реверсным кровотоком в фазу сокращения предсердий в венозном протоке.
4. Наиболее информативными критериями антенатальной эхокардиографии являлись утолщение межжелудочковой перегородки более Змм, снижение скорости чресклапанного кровотока и уменьшение индекса диастолической функции желудочков сердца плода, что отражало тяжесть диабетической фетопатии.
5. Реакция сердечного ритма плода при изменении сердечного ритма у матери при их синхронной регистрации позволяет оценить функциональное состояние плода: отсутствие синхронизации сердечного ритма плода с сердечным ритмом матери является признаком его внутриутробного страдания.
6. На основании проведенного факторного анализа исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестацион-ным сахарным диабетом были выявлены наиболее информативные критерии: индекс диастолической функции желудочков для трикуспидального клапана - 0,40; УЗ признаки кардиомегалии с кардиомиопатией - 0.39; реакция сердцебиения плода на изменение кардиоритма матери - 0,38; индекс диастолической функции желудочков для митрального клапана - 0,36; крайне низким информационным "весом" обладает средняя скорость внутриплацентарного кровотока - 0,01 усл.ед.
7. Применение разработанного алгоритма комплексной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестацион-ным сахарным диабетом позволяет прогнозировать диабетическую фетопа-тию у новорожденного. Подтверждение прогноза имело место в 86,9 % случаях у беременных с высокой степенью риска по развитию диабетической фетопатии у новорожденного, в 73,8 % - у беременных со средней степенью риска, в 26,0 % - у беременных с минимальной степенью риска.
Работы, опубликованные по теме диссертации
1) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Агаева 3. А., Кривоносова Н.В., Корчагина Е.Е., Эхографические маркеры внутриутробного инфицирования плода у беременных с угрожающими преждевременными родами на фоне гестаци-онного пиелонефрита. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии, тез. конф., Ульяновск 2002 С. 274-275.
2) Корчагина Е.Е., Поморцев A.B., Астафьева О. В., Кривоносова Н.В., Штефан O.A. Информационная значимость отдельных критериев комплексного исследования состояния плода у беременных с сахарным диабетом. // Эхография, том 4 №2,2003 г С. 193.
3) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Агаева 3. А., Кривоносова Н.В. Эхографические маркеры внутриутробного инфицирования плода. // Кубанский научный медицинский вестник, №1 (62), 2003 г. С. 123-125.
4) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Агаева 3. А., Корчагина Е.Е. Особенности венозного кровотока плода при внутриутробном инфицировании. // Российский вестник акушера-гинеколога, том 3 №5,2003 г. С.33-36.
5) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Корчагина Е.Е., Кривоносова Н.В. Ультразвуковые маркеры невынашивания беременности в первом триместре беременности. // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» Краснодар-Анапа 2003 С. 235-236.
6) Корчагина Е.Е., Пенжоян И.И. Комплексное исследование фето-плацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом. // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» Краснодар-Анапа 2003 С. 240-241.
7) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Корчагина Е.Е., Рейтере O.A. Нейросо-нографическое исследование головного мозга недоношенных новорожденных от матерей с высоким инфекционным индексом. // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» Краснодар-Анапа 2003 С. 240-241.
Сдано в набор 13 04 2004 г Подписан в печать 13.04 2004 г. Формат бумаги 60x84 1/16 Уел п л 1,25 Бумага офсетная Печать трафаретная Тираж 100 Зак 971
ВРО № 100589, п-ль Купреев В В , 353240, Краснодарский край, ст Северская, ул Народная, 41