Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

Гуреева И.Л., Голиков К.В., Гомзякова Н.А.(Санкт-Петербург, Россия)

Гуреева Ирина Лазаревна

– кандидат психологических наук, доцент кафедры общей и клинической психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Льва Толстого, д. 6-8, Санкт-Петербург, 197022, Россия.Тел.: 8 (812) 338-78-12.

Голиков Константин Вячеславович

– врач-невролог высшей квалификационной категории, заведующий отделением неврологии № 1; Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская многопрофильная больница № 2», Учебный пер., д. 5, м. Озерки, Санкт-Петербург, 194354, Россия. Тел.: 8 (812) 338-94-36.

Гомзякова Наталья Александровна

– студентка 6 курса факультета клинической психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Льва Толстого, д. 6-8, Санкт-Петербург, 197022, Россия.

Аннотация. Данная работа посвящена исследованию когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. В основу исследования легло предположение, что при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу наиболее сильно нарушаются память и внимание. Такие пациенты часто страдают депрессивными и тревожными расстройствами. Поскольку когнитивные и эмоциональные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента, представлялось важным оценить когнитивное и эмоциональное состояние, а также качество жизни пациентов с помощью набора нейропсихологических методик. В работе рассмотрена степень нарушения когнитивных функций, а именно мнемических, праксических, аттентивных. Исследован эмоциональный статус. Определены дальнейшие ориентиры по разработке краткосрочных нейрореабилитационных программ, направленных на раннее восстановление когнитивных функций. Спланирован дальнейший вектор исследования пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Выделены направления нейропсихологического сопровождения пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения.

Ключевые слова: когнитивные нарушения; нейропсихологическое исследования; депрессия; тревога; острое нарушение мозгового кровообращения; нарушения памяти; нарушение внимания.

Поступила в редакцию:

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Актуальность нейропсихологических исследований особенностей эмоционально-личностной и когнитивной сфер больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) обусловлена тем, что проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из важных медико-социальных проблем современности [8]. Заболеваемость инсультом составляет 2,5—3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12—15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10000 населения. К труду возвращаются 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400—450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них умирают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами [6]. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, хороший эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов [14].

Одним из частых последствий нарушения мозгового кровообращения являются когнитивные расстройства, проявляющиеся снижением памяти, внимания, умственной работоспособности и интеллекта [7]. Этому аспекту острых нарушений мозгового кровообращения уделяется мало внимания, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента [9]. Иногда постинсультные когнитивные нарушения достигают степени деменции. Расстройства памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23—55% больных в первые 3 мес. после инсульта, однако к концу 1-го года число больных с нарушением памяти уменьшается до 11—31%. Так, по данным А.Н. Бойко и соавт., частота когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, достигает 68% [21]. По многим данным, когнитивные нарушения наблюдаются у 40—70% больных, перенесших инсульт [10; 12; 18]. Частота деменций у больных, перенесших инсульт, составляет 26%, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес. после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [22]. У больных, перенесших инсульт в возрасте 60—69 лет, деменция развивается в 15% случаев, в возрасте 70—79 лет — в 26% случаев, старше 80 лет — в 36% случаев. Частота недементных когнитивных нарушений еще бóльшая. По некоторым данным, повторные инсульты ассоциируются с более высоким риском развития когнитивных нарушений. Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды: в первые 3 месяца после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отдаленном периоде (отставленные постинсультные когнитивные нарушения) [3].

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в 3 раза, а также увеличивают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию [13; 15]. При сосудистой деменции характерна высокая смертность больных. Продолжительность их жизни на 20—30% меньше, чем у лиц, страдающих слабоумием альцгеймеровского типа [11]. Когнитивные нарушения служат одним из основных синдромов хронических сосудистых заболеваний головного мозга: дисциркуляторной энцефалопатии, ангиоэнцефалопатии, хронической ишемии мозга. Наиболее выраженный характер они приобретают при такой форме гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия [20]. На ранних стадиях субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии снижение когнитивных функций характеризуется замедлением психических процессов, их инертностью, снижением оперативной памяти, ослаблением внимания. Больным становится трудно осмыслить большое количество информации, что приводит у лиц, занятых умственным трудом, к определенному снижению работоспособности. Особенно это касается людей тех профессий, где постоянно требуется усвоение нового материала: учителей, врачей, научных работников, общественных и политических деятелей, бизнесменов, работников искусств [26]. При субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии, особенно на ранних стадиях, редко страдают такие высшие корковые функции, как гнозис, праксис, речь, письмо, счет. Для нарушения когнитивных функций при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии характерен так называемый «подкорковый» тип когнитивной дисфункции, основу которой составляет нарушение динамики психической деятельности, характеризующееся:

снижением психической деятельности (вплоть до аспонтанности);

замедлением всех психических процессов;

флюктуативностью когнитивных нарушений;

относительной сохранностью профессиональных возможностей и полной самостоятельностью в быту [4; 5].

При сосудистом поражении головного мозга (остром или хроническом) довольно часто развиваются аффективные расстройства, которые носят название «сосудистая депрессия». Депрессия формируется у 1 / 3 пациентов, имеющих в анамнезе ОНМК, и у около 2 / 3 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения [16].

Современная нейропсихология рассматривает эмоциональные явления как сложные системные образования, на которые распространяются все положения о мозговой организации высших психических функций, разработанные А.Р. Лурией и его школой [19].

Можно выделить следующие положения нейропсихологического подхода к изучению эмоциональной сферы.

Во-первых, эмоциональные явления, как и психологические явления, относящиеся к когнитивной сфере, являются системными по психологической структуре и осуществляются с помощью системных мозговых механизмов. Системный характер этих мозговых механизмов предполагает системный характер их строения и обеспечения, т.е. существование особых функциональных систем, объединяющих различные звенья этих механизмов в единое целое и направленных на реализацию различных поведенческих актов, сопровождающихся особым эмоциональным подкреплением. Специфику эмоциональной сферы составляет интимно-тесная связь эмоциональных процессов с мотивационно-потребностной сферой [1; 2].

Системные представления о работе обеспечивающих эмоции мозговых механизмов означают, что эмоции связаны не с работой какой-то одной мозговой структуры («центра» или целого «эмоционального мозга»), а множества структур, размещенных в различных областях головного мозга (коре и подкорковых образованиях). Условно можно выделить такую категорию, как «эмоциональная функциональная система», поскольку подкрепление — положительное или отрицательное — завершает любой поведенческий акт. Однако стоит отметить, что эмоциональное переживание отличается от простого «удовлетворения/ неудовлетворения» достигнутым результатом, которое завершает каждый поведенческий акт. В связи с этим можно предположить, что, наряду с механизмами простого подкрепления, участвующими в различных поведенческих актах, следует выделять механизмы особого, собственно эмоционального подкрепления, обеспечивающие сложные, качественно различные эмоциональные явления у человека, опирающиеся на более элементарные базальные эмоции. Именно данные механизмы и являются звеньями, входящими в «эмоциональную функциональную систему» [23].

Во-вторых, нейропсихологический подход к изучению эмоций предполагает, что различные параметры эмоций (такие, как знак, модальность, осознанность, подчинение произвольному контролю и др.) являются системными качествами и как таковые связаны с работой различных мозговых структур. Следовательно, поражение той или иной структуры, входящей в эмоциональную функциональную систему, приведет к нарушению определенного, именно этого, а не другого, параметра эмоции [25].

В-третьих, нейропсихологический подход к изучению эмоции предполагает, что поражение того или иного звена эмоциональной функциональной системы — или определенного фактора — должно привести не к изолированному нарушению эмоциональной сферы определенного характера, а к целой совокупности нарушений, т.е. к особого рода «эмоциональному синдрому», который складывается из различных форм нарушения определенного аспекта эмоциональной сферы.

В-четвертых, нейропсихологический подход к изучению эмоциональных нарушений должен предполагать также анализ уровневой организации эмоциональной сферы.

В-пятых, нельзя не учитывать и большой разнородности тех эмоциональных явлений, которые объединяются понятием «эмоционально-личностная сфера». Если исходить из самой простой их классификации — из деления эмоциональных явлений на эмоциональные состояния (фон), эмоциональные реакции (процессы) и эмоционально-личностные качества, — то нельзя не предположить, что эти явления обеспечиваются различными по сложности и структуре мозговыми образованиями [24].

Актуальность исследования: По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу первого месяца на основные последствия инсульта приходятся: 1) двигательные нарушения — 81%; 2) речевые нарушения (афазия) — 35,9%; дизартрия — 13,4%; 3) когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта) — 26%; 4) эмоционально-волевые (депрессия, снижение активности) — 20—60% нарушений [17].

Поскольку ОНМК — это одно из наиболее распространенных и опасных по течению и исходу заболеваний, актуальным является изучение когнитивных и эмоционально-личностных особенностей у таких больных, чтобы помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных и реабилитационных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания и повышения качества жизни больных.

Цель: Исследовать эмоциональные и когнитивные нарушения у пациентов после ОНМК.

Измерить степень когнитивных нарушений при ОНМК по ишемическому типу.

Оценить эмоциональное состояние пациентов с ОНМК по ишемическому типу, в частности, проявления депрессии и тревоги.