Профилактика и лечение паренхиматозной острой дыхательной недостаточности

Профилактику и лечение паренхиматозной ОДН проводят также по двум направле­ниям: патогенетическому и заместительному. Лечебная тактика направлена на нор­мализацию проходимости мелких дыхатель­ных путей и легочного кровообращения. Первая часть лечебных мероприятий должна обеспечивать разжижение и удаление бронхиального секрета, уменьшение бронхиолоспазма, повышение воздушности респиратор­ной зоны легкого и снижение бронхоклаза, купирование болевого синдрома (при заболе­ваниях или повреждениях аппарата дыхания), откашливание и стимуляцию кашля. Брон­хиальный секрет разжижают при ограни­чении наркотических анальгетиков, атропина, коррекции дегидратации, ацидоза, азотемии детергентами и муколитиками. Детергентное воздействие на бронхиальный секрет дости­гается максимальным увлажнением вдыхае­мого воздуха с помощью паровых, паро-кислородных ингаляторов или ультразвуко­вых туманообразователей, введением йодида натрия в/в (10% раствор по 10 мл 1—2 раза в день), ингаляцией аэрозолями эмуль­сионных детергентов (тахоликвин, адмавон, элевайр), способствующих отделению комков мокроты от подлежащей слизистой оболочки. Муколитики применяют при вязкой мокроте, когда в бронхиальном секрете резко воз­растает концентрация мукополисахаридов или продуктов воспаления (фибрин) и клеточного детрита (ДНК из ядерного вещества). При выборе муколитика ориентируются на силу действия препарата, инактивацию антибиотиков при их совместном применении, способность провоцировать бронхоспазм и возможную повышенную чувствительность больного (катар верхних дыхательных путей, кожные сыпи, озноб и лихорадочные реак­ции, тошнота и рвота).

Хотя наиболее полный эффект дает со­четание протеолитических ферментов и дезоксирибонуклеазы, значительное число ослож­нений при применении этих препаратов (по­вышенная чувствительность) заставляет от­давать предпочтение SH-муколитикам (ацетилцистеин, мистадрон) в виде высокодис­персных аэрозолей. Более широким спектром действия обладает муколитик растительного происхождения бисолвон, который при энтеральном, парентеральном или ингаляционном введении одновременно увеличивает водный компонент бронхиального секрета и разру­шает волокна мукополисахаридов.

Уменьшение бронхообструкции обычно бы­вает следствием противовоспалительной анти­бактериальной терапии, а также ряда не­специфических проявлений действия хлорида кальция, димексида, антигистаминных и антипротеазных препаратов, витаминотерапии (аскорбиновая кислота). Целенаправленное купирование бронхообструкции включает ис­пользование глюкокортикоидов и бета-стимуляторов, особенно когда бронхообструкция обусловлена иммунологическим конфликтом (бронхиальная астма).

Снятие бронхо – и бронхиолоспазма пред­полагает фоновое лечение: рациональное обезболивание, антигистаминные препараты (димедрол, этизин, тавегил), увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха. Направлен­ное лечение зависит от генеза бронхоспазма и состоит в назначении бронхолитиков па­рентеральным (эуфиллин в/в и в/м, адре­налин и эфедрин внутрикожно), энтеральным (изадрин под язык, алупент и сальбутамол внутрь) или ингаляционным путем (новодрин, алупент, эуспиран).

Поддержание воздушности респираторной зоны является обязательным компонентом интенсивной терапии паренхиматозной ОДН при ограниченной подвижности больного, истощающем заболевании, частом и поверх­ностном дыхании с однообразным ритмом, когда проявляется действие экспираторного закрытия дыхательных путей, снижается ак­тивность системы сурфактанта. Фоновое ле­чение: активизация больного, раннее встава­ние, систематическое (2 — 3 раза в день) проведение дыхательной гимнастики. Направ­ленное воздействие достигается повышением сопротивления выдоху за счет выдоха через трубку, коней которой опущен под воду на глубину 6—10 см, использованием адап­тационной ВИВЛ с высоким ДО и редким дыханием. Создание сопротивления на вы­дохе увеличивает функциональную остаточную емкость легких и уменьшает экспира­торное закрытие дыхательных путей как одну аз причин гипоксемии при поверхностном эавномерном дыхании, особенно при положении на спине, у тучных больных. Хороший результат дают периодические, по 15 — 20 мин, сеансы дыхания под давлением 10—12 см. вод. ст. через маску наркозного аппарата месью воздуха с кислородом при газотоке 10—12 л/мин. Самостоятельное дыхание под положительным давлением в таком варианте удачно воспроизводит задержку максималь­ного вдоха при открытой голосовой щели (зевок), что весьма эффективно предупреж­дает экспираторное закрытие дыхательных путей, восстанавливает и поддерживает их проходимость, воздушность респираторной зоны легкого, уменьшает бронхоклаз. По­местив в эфирницу наркозного аппарата накрошенный лук, чеснок, экстракт хвои, можно уменьшить остроту сопутствующего бронхита и бронхообструкции в результа­те действия фитонцидов.

Поддержание проходимости мелких дыха­тельных путей и воздушности легочной тка­ни улучшает откашливание мокроты, так как вязкая мокрота не всегда опасна для боль­ного, если достаточна изгоняющая сила кашля. Она зависит от силы дыхательных мышц, способности больного сделать глу­бокий вдох, полностью сомкнуть голосовую щель, целости каркаса трудной клетки, пол­ноты прилегания легких к грудной стенке (отсутствие пневмоторакса, гидроторакса, ос­таточной полости). У больных с угнетенным дыхательным центром, при алиментарном истощении и расстройствах водно-электро­литного гомеостаза (гипокалиемия, гипомагниемия), с невосполненной кровопотерей, параличом голосовых связок, повреждением диафрагмального нерва, тяжелым парезом кишечника и интенсивным газообразованием кашель слабый и малоэффективный. В таких случаях, проводя остальные компоненты ин­тенсивной терапии, больного укладывают в дренажное положение и вызывают непроиз­вольный кашель сильным надавливанием на надбровные дуги, под край большой грудной мышцы, за яремную вырезку. В ряде случаев прибегают к вливанию 1—2 мл изотонического раствора натрия хлорида в трахею, проколов тонкой иглой кожу по средней линии шеи в области перстневидно-щитовидной перепонки. Многообразную сти­муляцию кашля обеспечивает чрескожная катетеризация трахеи в той же области. Периодическое введение 1—2 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением по показаниям муколитика, бронхолитика, антибиотика провоцирует при­ступ кашля. Эта методика показана при не­коммуникабельности больного, функциональ­ных или органических поражениях ЦНС, детям и лицам пожилого возраста, реже при снижении произвольной кашлевой ак­тивности в случаях длительного трахеобронхита. Следует учитывать возможность мест­ных осложнений (кровотечение, подкожная эмфизема, нагноение по ходу катетера) и неблагоприятное влияние на гемодинамику тяжелых приступов кашля (вплоть до оста­новки сердца). Стимуляция кашля таким способом возможна только при сохранении кашлевого рефлекса, анатомических и функ­циональных возможностей для кашлевого акта. При повреждении аппарата дыхания (травмы грудной клетки и живота, тора­кальные и верхнебрюшные операции) особен­но важно полноценное обезболивание, луч­ше всего путем эпидуральной блокады.

Купирование болевого синдрома улучшает психическое состояние больного, уменьшает бронхиолоспазм, повышает активность дыха­тельных мышц, снижает гилеркатехоламинемию и связанные с ней сдвиги кровооб­ращения, энергетического баланса, внутрен­ней среды (водно-электролитный гомеостаз, белковое равновесие, коагуляционный потен­циал), иммунитета. При выборе метода анестезии исходят из реакции больного на боль и стремятся удовлетворить большинство следующих требований: непрерывность обез­боливания, достаточного для полного устранения боли или по крайней мере болез­ненности при произвольных движениях, ды­хании, кашле; уменьшение соматического, висцерального и гуморального проявлений болевого синдрома без неблагоприятного влияния на функции жизнеобеспечения; от­сутствие излишней седации, ограничивающей подвижность больного и кашель и затрудняющей интенсивное лечение; малая частота побочных реакций (привыкание, тошнота, рвота, снижение МОК, нарушение моторной функции желудка, кишок, мочевого пузыря); простота методики обезболивания и оснаще­ния для него.

Морфин, пантопон и их синтетические за­менители (промедол, диподолор, пентазоцин) в обычных дозах не устраняют болевого торможения дыхания, обездвиживают боль­ного, стабилизируют ДО, исключая периоди­ческие глубокие вздохи, что способствует экспираторному закрытию дыхательных путей, и при засыпании болоного снижают МОД. Повышение вязкости бронхиального секрета и тонуса бронхиолярной мускула­туры, угнетение цилиарной активности, на­рушение секреторной и эвакуаторной функции желудка и кишок, задержка мочи побуж­дают отказаться от их систематического применения. Сочетание наркотических аналь­гетиков с эгимизолом (0,3 — 0,6 мг/кг) в из­вестной степени уменьшает неблагоприятное действие этих препаратов, удлиняет анальге­зию, но все же не решает вопроса лечебного обезболивания. Ненаркотические анальгетики (анальгин 1—2 г, реопирин 5 мл) с антигистаминными препаратами и нейролептиками (дроперидол 1 — 2 мл) не угнетают вентиляцию, снимают психическое напряжение, эмоциональный компонент бо­левого синдрома. При болевом синдроме типа почечной, кишечной колики оправдано применение анальгетических комбинаций со спазмолитиками (анальгин и но-шпа, баралгин). Сочетание пробона (300 — 600 мг) с анти­пиретиками усиливает анальгетический эф­фект, меньше угнетает вентиляцию.

Лечебный наркоз закисью азота, особенно с помощью аппарата прерывистого потока, обеспечивает практически равномерный уро­вень анальгезии, но требует специальной аппаратуры, постоянного наблюдения, значи­тельно обездвиживает больных. Сильные ане­стетики (трихлорэтилен, метоксифлуран) да­же при использовании специальных портатив­ных ингаляторов не дают каких-либо пре­имуществ: обезболивание прерывисто, боль­ные излишне заторможены. Эти анестетики следует использовать только при временном усилении болевого синдрома (болезненные процедуры). Парапульмональное введение за­киси азота (25 — 30 мл/кг п/к или внутрибрюшинно) или циклопропана (5—10 мл/кг п/к) создает благоприятный фон, на котором более действенны обычные дозы ненаркоти­ческих анальгетиков, но по ряду обстоя­тельств этот метод широко не используется. Проводниковые блокады, особенно длитель­ная эпидуральная блокада, предупреждают поступление болевых стимулов в ЦНС, не влияют на двигательную активность, устра­няют другие проявления постагрессивной реакции. Однако техническая сложность ка­тетеризации эпидурального пространства, опасности и осложнения, невозможность пол­ноценной длительной эпидуральной блокады при гиповолемии и низком сосудистом то­нусе, необходимость частого введения обыч­ных анестетиков (тримекаин, лидокаин, дикаин) для непрерывного обезболивания су­жают возможности этого вида обезболива­ния, как и других видов проводниковой блокады.

Лечебные мероприятия по предупрежде­нию расстройств легочного кровотока обяза­тельны, но не всегда их можно определить так конкретно, как меры по лечению соб­ственно ОДН. Тем не менее уменьшение спазма легочных артериол и венул (эуфиллин, но-шпа, высокая длительная эпидуральная блокада, реже ганглиоблокаторы), улучшение реологических свойств крови декстранами, нормализация содержания сыво­роточного белка, улучшение сократительной способности миокарда гликозидами в комби­нации с препаратами калия, кокарбоксилазой, витаминами, глюкозой, инсулином ока­зываются, как правило, достаточными. За­местительное лечение паренхи­матозной ОДН включает кислородную терапию, механическое удаление бронхиаль­ного секрета (мокроты), ИВЛ, ГБО. Кисло­родную терапию проводят не­прерывно на протяжении всего периода вы­раженных дыхательных нарушений. Ингаля­ция гелий-кислородных смесей особенно показана при паренхиматозных расстройствах газообмена с преимущественно обструктивным нарушением проходимости дыхательных путей респираторной зоны и высокой кисло­родной ценой дыхания.

Мокроту удаляют «слепой» трахеобронхиальной аспирацией через катетер, введен­ный через нос или эндотрахеальную трубку, либо под контролем зрения в ходе лечеб­ной бронхоскопии. Аспирацию дополняют промыванием трахеи и бронхов раствором антисептика и муколитика, провоцируя ка­шель или используя аппарат «искусственный кашель». При необходимости постоянной санации дыхательных путей в случаях пов­реждения гортани и трахеи, когда интубация трахеи невозможна или противопоказана, а также у больных со стойким нарушением откашливания и глотания (мозговые пораже­ния) приходится накладывать трахеостому.

Третьим видом заместительной интенсив­ной терапии при паренхиматозной ОДН яв­ляется ИВЛ.

Интенсивная терапия ОДН неотделима от рационального (по объему, темпу и техни­ке) противоинфекционного (антибактериаль­ного и иммуностимулирующего) лечения, особенно когда инфекция служит основной причиной ОДН или сочетается с ней.