Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Пересадка почки при вариантных формах почечных сосудов
Оглавление диссертации Галеев, Шамиль Ринатович :: 2005 :: Казань
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современное состояние проблемы
1.2. Трансплантация почки от живого родственного донора
1.3. Множественные почечные артерии
1.4. Анастомозы при множественных почечных сосудах
1.5. Выбор почки для нефрэктомии при родственной трансплантации почки
Глава 2. Материал и методы исследований
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Варианты артериального кровоснабжения почек и методики ре-васкуляризации
3.2. Аутотрансплантация почки при посттравматической облитерации мочеточника на протяжении средней и нижней трети
3.3. Аутотрансплантация почки при вазоренальной гипертензии
3.4. Аллотрансплантация трупной почки
3.5. Пересадка почки от живого родственного донора
Введение диссертации по теме "Хирургия", Галеев, Шамиль Ринатович, автореферат
Актуальность темы. Развитие науки в XX веке отмечено значительными достижениями в различных областях, среди которых трансплантология занимает одно из первых мест. Сегодня, в начале третьего тысячелетия трансплантология - одно из самых современных направлений, позволяющих кардинально решить проблемы лечения больных с тяжёлыми заболеваниями (Бокерия Л.А., Каабак М.М., Мовсесян Р.А. и др., 1997; Шумаков В.И., 2001; Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2002; Каабак М.М., Зокоев А.К., Самсонов Д.В., 2004; Готье С.В., 2005; Miranda D.B., Gonzalez Alvarez I., Cuenden N. et al„ 1999; Goldsmith D., 2005). В мире выполняются тысячи операций пересадки жизненно важных органов и, в первую очередь, почки. На сегодняшний день основное количество операций пересадки почки выполняется по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности, при этом её выполнение возможно в двух вариантах - пересадка трупной почки и пересадка почки от живого родственного донора. Кроме этого существует ещё два показания для проведения операции пересадки почки: аутотрансплантация при посттравматической облитерации мочеточника на протяжении и аутотрансплантация почки по поводу вазоренальной гипертонии (Измуханов А.К., Джакупов Б.А., Гончаров А.И., Исмагилов З.Р., 1986; Петровский Б.В., Гав-риленко А.В., 2003; Галеев Р.Х., Галеев Ш.Р., Мойсюк Я.Г., 2005; Plouin P.F., Rossignol P., Bobrie G., 2001; Chiche L., Kieffer E., Sabatier J. et al., 2003). Благодаря успехам хирургии, иммунологии, появлению новых иммунодепрес-сантов и современной диагностики удалось спасти жизни многим больным. И тем не менее, нерешённых проблем в трансплантологии ещё достаточно. Разработка вопросов диагностики, лечения и выявления причин неудач после трансплантации почек, а также способов предупреждения осложнений в раннем посттрансплантационном периоде остаётся одной из актуальных проблем современной медицины. Другой не менее важной проблемой является выраженный дефицит донорских органов. Для сокращения разрыва между обеспечением донорскими органами и количеством пациентов, нуждающихся в операции трансплантации почки, прибегали к различным мерам. Стали использовать почки с множественными артериями от трупных доноров, почки от трупных доноров старше 60 лет и новорождённых, почки от живых неродственных доноров (Цветков Д.В.', Мойсюк Я.Г., Балакирев Э.М., 1999; Ро-зенталь P.JL, 2000; Ермолов А.С., Чжао А.В., Гуляев В.А. и др., 2002; Аристов А.И.; 2005, Готье С.В., 2005; Balupuri S., Buckley P., Snowden С. et al., 2000; Gridielli В., Remuzzi G, 2000). В некоторых центрах, чтобы восполнить дефицит донорских органов, начали пересаживать почки от живых родственных доноров моложе 18 лет (Levinsky M.G., 2000; Ivanovski N., Popov Z., Kolevski P. et al., 2000). При этом, наиболее перспективным направлением решения этой проблемы является пересадка от живого родственного донора. Однако в этом случае возникают новые проблемы, и основной является безопасность донора как во время оперативного вмешательства, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В связи с этим встаёт вопрос целесообразности использования доноров с аномальными почками, в частности, почек с множественными почечными сосудами. По литературным данным на этот счет имеются очень противоречивые мнения: одни авторы считают множественные почечные артерии вариантом нормы, другие - пороком развития. При этом и те и другие соглашаются с тем, что при множественных почечных сосудах значительно чаще страдает уродинамика верхних мочевых путей, а не состояние паренхимы почки.
На сегодняшний день общепризнанным, при равном функциональном состоянии почек, является забор органа с одиночной почечной артерией. Данный подход значительно облегчает выполнение операции гетеротопиче-ской трансплантации почки. Что касается оперативных методов восстановления кровоснабжения почки при одиночной почечной артерии (когда к почке подходит один артериальный сосуд крупных размеров) донора, то на сегодняшний день они детально разработаны (Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А. и др., 1995; Ахметшин Р.Б., Арутюнян С.М., Илжанова Н.Ю.,
1998; Шаршаткин А.В., Аристов А.И., 2002; Манагадзе Л.Г., Лопаткин Н.А., Лоран О.Б. и др., 2003, Каабак М.М., Зокоев А.К., Самсонов Д.В., 2004). У 15-35% доноров отмечаются множественные почечные артерии, что затрудняет выполнение операций, направленных на адекватную реваскуляризацию органа. Однако, хотя множественные почечные сосуды и затрудняют выполнение операции на этапе формирования сосудистых анастомозов, отдаленные результаты трансплантации сопоставимы с результатами пересадки почки с типичной сосудистой ножкой. А риск, которому подвергается донор, оставаясь с единственной почкой, имеющей множественные сосуды, значительно выше риска трансплантации подобного органа.
Отсюда понятна актуальность разработки методологических принципов проведения операций пересадки почки при вариантных формах сосудистой ножки.
Цель работы: оптимизация методов пересадки почки с множественными почечными сосудами и повышение безопасности живых родственных доноров.
1. На основании анализа прижизненных почечных артериограмм определить удельный вес вариантных форм почечных артерий, требующих специальной методики реваскуляризации органа при различных типах пересадки почки.
2. На трупах разработать методику операции пересадки почки с добавочными сосудами малого диаметра на ветви внутренней подвздошной артерии.
3. Провести сравнительный анализ техники реваскуляризации при различных видах пересадки почки (аутотрансплантация, пересадка почки от живого родственного донора, пересадка трупной почки).
4. Изучить возможность использования живых родственных доноров при сочетании вариантных форм почечных сосудов и пограничных нарушений уродинамики.
5. Определить показания и противопоказания для выполнения операции пересадки почки с вариантными формами почечных сосудов от доноров с пограничными нарушениями уродинамики.
Научная новизна. Впервые определена возможность использования для трансплантации органов, сочетающих вариантные формы почечных сосудов и пограничные нарушения уродинамики.
Разработан комплекс мер по усовершенствованию методики пересадки почки при вариантных формах почечных артерий.
Определены показания к использованию почек с множественными сосудами при трансплантации от живого родственного донора.
Практическая значимость. Разработанные методики реваскуляриза-ции почек с вариантными артериями дают возможность хирургам адекватно восстановить кровоснабжение почки при наличии дополнительных сосудов, что позволяет увеличить количество используемых трансплантатов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Вариантные почечные сосуды существенно осложняют трансплантацию почки и требуют применения сложных технических приёмов, направленных на адекватную реваскуляризацию всего органа.
2. Вариантные формы почечных сосудов могут быть непосредственной причиной нарушения уродинамики верхних мочевых путей.
3. Использование органов с вариантными формами почечных сосудов и пограничными нарушениями уродинамики верхних мочевых путей позволит сократить дефицит органного донорства.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения пересадки почки и отделения урологии Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, отделения трансплантации почки и печени НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росздрава (г. Москва), а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Третьем Российском Конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004); конференции «Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии» (Наб. Челны, 2004), научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Барнаул, 2004), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2004, 2005), конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 журнальных статьях.