Осложнения после хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия (ДР), возникающая при сахарном диабете (СД), является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения. Пролиферативная форма диабетической ретинопатии (ПДР) сопровождается развитием осложнений (гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома), которые требуют хирургического лечения. На сегодняшний день трансцилиарная витрэктомия позволяет стабилизировать пролиферативный процесс [Глинчук Я.И. с соавт., 1993, 1994, 1995; Столяренко Г.Е. с соавт., 1996; Киселев А.В. с соавт., 1999; Тахчиди Х.П., 2002]. Несмотря на успехи витреоретинальной хирургии в лечении ПДР, в послеоперационном периоде в 20-41% случаев встречаются различные осложнения: кровоизлияния в витреальную полость, неоваскулярная глаукома, отслойка сетчатки, переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация [Шишкин М.М. с соавт., 2006; Schachat A. et al., 1983; Sima P. et al., 1994].

Цель — анализ осложнений после витреоретинальной хирургии без силиконовой эндотампонады, выполненной при ПДР.

Материал и методы В исследование включены 169 пациентов (209 глаз), которым проведена витрэктомия без эндотампонады силиконовым маслом по поводу ПДР. Среди пациентов было 38 мужчин (22,5%) и 131 женщина (77,5%). Возраст больных варьировал от 22 до 73 лет (49,2±0,9 года). СД 1 типа страдали 72 пациента (42,6%), СД 2 типа — 97 (57,4%). Продолжительность заболевания СД составила от 1 года до 45 лет (17,0±0,5 года). В 96 случаях (45,9%) были отмечены осложнения СД 1 и 2 типов: диабетическая нефропатия с хронической почечной недостаточностью I и II стадии (по классификации С.И.Рябова, 1982), синдром диабетической стопы, ампутации конечностей в анамнезе. В соответствии с классификацией ETDRS 1991 г. установлены стадии ДР: диабетический макулярный отёк на фоне непролиферативной ДР отмечался в 1 глазу (0,5%), ПДР без признаков высокого риска с клинически значимым диабетическим макулярным отёком — в 1 (0,5%), ПДР с признаками высокого риска — в 114 (54,5%), ПДР далекозашедшая — в 93 глазах (44,5%). Тракционная отслойка сетчатки наблюдалась в 93 глазах (44,5%), причём на 38 (18,2%) она захватывала макулярную область, гемофтальм — в 140 (67,0%), помутнение хрусталика — в 89 (42,6%), артифакия — в 22 (10,5%), компенсированная глаукома — в 3 (1,4%), рубеоз радужки — в 6 (2,9%). В 117 глазах (56,0%) до развития тяжёлых витреоретинальных осложнений была проведена панретинальная коагуляция сетчатки. Первичная витрэктомия по технологии 20G выполнена на 158 и по технологии 25G — на 51 глазе, используя микрохирургическую систему «Millennium» (Bausch&Lomb, США) и операционную широкоугольную систему EIBOS (Moller-Wedel, Германия). В ходе витрэктомии максимально полно удалялось стекловидное тело и задняя гиалоидная мембрана. Пролиферативные мембраны, стелящиеся по сетчатке, удалялись в «среде перфторорганического соединения (ПФОС)» цанговым инструментом. Эндолазерная коагуляция сетчатки выполнена в 123 глазах (58,8%) (в 57 дополнительная и 66 панретинальная). ПФОС удалялось из полости глаза с замещением на сбалансированный солевой раствор в 197, 16%-ную газо-воздушную смесь перфторэтана С2F6 в 9 и 20%-ную газо-воздушную смесь сульфургексафторида SF6 в 3 случаях. В 73 глазах операция сопровождалась удалением хрусталика с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы. Срок диспансерного наблюдения пациентов составил от 3,6 до 64,9 мес. (21,3±1,0 мес.).

Результаты После витрэктомии в группе исследования возникли следующие осложнения: 1. Ранние геморрагические осложнения присутствовали в 71 глазу (34,0±3,3%), причём в 57 витреальная полость самостоятельно очистилась. 2. Поздние кровоизлияния в витреальную полость, которые возникали через 1 мес. после витреоретинальной хирургии, наблюдались в 74 случаях (35,4±3,3%) в сроки от 1 до 31,9 мес. (4,6±0,7 мес.). Количество кровоизлияний в одном глазу варьировало от 1 до 3 (в среднем 1,3±0,1). Чаще кровоизлияния в витреальную полость возникали в период от 1 до 3 мес. (47 глаз, 63,5±5,6%). В 27 случаях кровоизлияния самостоятельно резорбировались. Дополнительные операции требовались в 47 и были выполнены в 38 случаях. 3. Переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация возникла в 4 глазах (1,9±0,9%) в сроки от 1,2 до 2,3 мес. после операции (1,6±0,3 мес.). Пациенты отказались от дополнительной операции, в результате во всех случаях произошла потеря зрительных функций. 4. Неоваскулярная глаукома развилась в 3 глазах (1,4±0,8%) через 4 10 мес. после операции. В одном случаи была проведена трансцилиарная лазерная коагуляция, достигнута стойкая стабилизация ВГД и сохранено зрение (0,2), в двух других развилась терминальная стадия глаукомы. 5. Катаракта развилась в 8 из 114 факичных глаз (7,0±2,4%), которая была удалена методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. 6. В 7 глазах сохранялась тракционная отслойка сетчатки, причём в 5 она была локальной и периферической, без тенденции к прогрессированию за весь срок диспансерного наблюдения (12,2; 12,5; 18,9; 31,0 и 33,1 мес.) и со стабильной остротой зрения (0,75; 0,03; 0,15; 0,15 и 0,3 соответственно). В 2 глазах тракционная отслойка сетчатки сочеталась с поздними геморрагическими осложнениями и было показано выполнение дополнительной операции.

Заключение Кровоизлияния в витреальную полость (ранние и поздние) являются наиболее частым осложнением после витреоретинальной хирургии при ПДР. При возникновении переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации врач должен активно настаивать на повторной операции, так как отсутствие хирургического лечения приводит к потере зрительных функций.