Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему: Клинико-патогенетическое обоснование применения селена в комплексном лечении больных с переломом нижней челюсти
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическое обоснование применения селена в комплексном лечении больных с переломом нижней челюсти
На правах рукописи
ПОНУРОВСКАЯ Елена Андреевна
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ (ректор - засл. врач РФ, д.м.н., проф. A.B. Говорин).
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Пинелис Иосиф Семёнович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Дыдыкин Виталий Фёдорович
(ГОУДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава)
кандидат медицинских наук Алёшкин Игорь Германович
(ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава)
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Защита состоится «_»_2009 г. в_час. на заседании
диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «_»
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Переломы нижней челюсти и их лечение остаются одной из актуальных проблем травматологии челюстно-лицевой области (Ду-фаш И.Х., 2003; Тельных Р.Ю., 2008; Ерокина Н.Л., 2009). Среди всех повреждений костей лица они встречаются наиболее часто и составляют от 26 до 87 % (Изосимов А А., 2007; Мостовой С.О., Хилько В.В., 2007; Mohammadi S.S., 2007; Roode G. J. et al., 2007). Кроме того, многие авторы указывают на увеличение числа переломов нижней челюсти и их воспалительных осложнений (Ефимов Ю.В. и со-авт., 1999; Швырков М.Б., 1999; Иванюта И.В., 2006; Иващенко Н.И., 2006).
Репаративные процессы в нижней челюсти протекают в условиях инфицированной костной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции и тканевой гипоксии, когда остеопластическая функция резко снижена (Дынин И.И. и соавт., 2004). Кроме того, костная ткань челюстей обладает крайне низким потенциалом к регенерации вследствие малого содержания кроветворного костного мозга (Перова М.Д., 2002). Любое повреждающее воздействие на ткани и органы вызывает активацию окислительного стресса с усиленным образованием активных форм кислорода, а также развитие дисбаланса про- и антиоксидантной систем (Воронина Т.А., 2001; Петрович Ю.А., Сухова Т.В., 2001; Giray Belma et al., 2003). В связи с этим в условиях травмы кости является оправданным применение препаратов, регулирующих взаимоотношения про- и антиоксидантной систем организма, что может содействовать оптимизации процессов регенерации, а следовательно, и ускоренному заживлению (Агеев A.C. и соавт., 2006).
Одним из ключевых элементов антиоксидантной защиты является селен, как компонент селензависимой глутатионпероксидазы (Гмошинский И.В., Мазо В.К., 1999; Кушнаренко H.H., 2002; Сенькевич O.A. и соавт., 2008). Забайкальский край относится к регионам с низким содержанием селена, на основании чего можно предположить, что его дефицит в организме больных с переломом нижней челюсти способствует угнетению антирадикальной защиты, накоплению продуктов пероксидации, вызывающих нарушение структуры мембран, и служит одним из факторов торможения процессов остеорепарации.
В этой связи представляет интерес изучение влияния на процессы репа-ративной регенерации костной ткани челюстно-лицевой области препарата «Неоселен».
Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения больных с переломом нижней челюсти путем коррекции процессов липопе-роксидации.
1. Оценить состояние системы «перекисное окисление липидов - антиокси-дантная защита» в крови и слюне больных с неосложненным и осложненным течением перелома нижней челюсти и его динамику при традиционном лечении.
2. Определить содержание селена в биологических жидкостях у больных с неосложненным и осложненным течением перелома нижней челюсти и его динамику при традиционном лечении.
3. Разработать методы коррекции препаратом «Неоселен» дисбаланса показателей системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» у больных с неосложненным и осложненным течением перелома нижней челюсти.
4. Изучить эффективность применения препарата «Неоселен» в комплексе с традиционной терапией и его влияние на динамику параметров липоперокси-дации и антиоксидантной защиты в крови и слюне больных с неосложненным и осложненным течением перелома нижней челюсти.
Научная новизна. Впервые у больных с переломом нижней челюсти, проживающих в Забайкальском крае, проведено исследование показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ротовой жидкости.
Впервые проведен мониторинг содержания селена в процессе лечения, позволивший установить его возрастающий дефицит в крови и слюне больных с переломом нижней челюсти на фоне повышенной элиминации из организма. Клинико-лабораторные наблюдения выявили прямую зависимость сдвига параметров липопероксидации от стадии репаративной регенерации и развития воспалительных осложнений. Последние сопровождаются ростом уровня первичных и вторичных продуктов липопероксидации, наряду с накоплением промежуточных интермедиатов ПОЛ в крови и слюне, на фоне снижения общей антиоксидантной активности и повышения активности каталазы.
Впервые в комплекс лечения больных с переломом нижней челюсти включен препарат «Неоселен» и разработаны варианты его применения с учетом фазы репаративного остеогенеза и развития воспалительных осложнений (приоритетная справка № 2009112931 «Способ лечения больных с переломом нижней челюсти»; авт. Е.А. Понуровская, И.С. Пинелис, Л.А. Минина).
Впервые в клинике челюстно-лицевой хирургии применен метод радиометрии для оценки активности костеобразования в зоне перелома нижней челюсти и доказана его высокая информативность по сравнению с широко применяемыми рентгенологическими методами.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты изучения состояния системы «ПОЛ - АОЗ» в крови и слюне больных с переломом нижней челюсти, а также данные корреляционного анализа свидетельствуют о патогенетической роли дефицита селена в регенерации костной ткани и развитии воспалительных осложнений. Выявленные закономерности расширили теоретические представления об активности процессов липопероксидации и систем их регуляции в крови и слюне у лиц с переломом нижней челюсти, а также о динамике содержания селена в организме в процессе регенерации костной ткани.
Доказано, что включение препарата «Неоселен» в комплекс лечебных мероприятий у больных с переломом нижней челюсти приводит к восполнению концентрации селена в организме, способствует восстановлению значений показателей системы «ПОЛ - АОЗ», а также профилактике и купированию воспалительных осложнений, сокращению сроков консолидации отломков и периода госпитального лечения.
Практическую ценность имеют разработка и внедрение вариантов применения препарата «Неоселен» в комплексную терапию переломов нижней челюсти в зависимости от фазы репаративной регенерации и наличия воспалительных осложнений.
Усовершенствованный метод радиометрии целесообразно использовать в практике челюстно-лицевой хирургии для оценки костеобразования в зоне перелома.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета Читинской государственной медицинской академии, в работу отделения челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА и Краевой клинической больницы.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2006,2007), научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской стоматологической поликлиники (Улан-Удэ, 2007), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008), XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008), межрегиональной конференции, посвященной памяти профессора Н.В. Курякиной «Современные вопросы практической стоматологии» (Рязань, 2008), совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и ППС, ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста, биохимии с курсом биологической химии и клинической биохимии ЧГМА (Чита, 2009).
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных с переломом нижней челюсти нарастающий дефицит селена в организме и разбалансировка системы «ПОЛ - АОЗ» замедляют процессы регенерации костной ткани и увеличивают частоту воспалительных осложнений.
2. Включение в комплекс лечения переломов нижней челюсти препарата «Неоселен» способствует устранению дисбаланса в системе «ПОЛ - АОЗ», что повышает эффективность лечебных и профилактических мероприятий.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 229 источников, из которых 170 на русском и 59 на иностранных языках.
МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Общая характеристика материала
Ретроспективный анализ историй болезни. Для оценки эффективности лечения и профилактики воспалительных осложнений проведен клинико-статистический анализ 675 архивных историй болезни пациентов с переломом нижней челюсти, проживающих в Забайкальском крае и проходивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА в период 2001-2005 гг.
Характеристика больных. Обследован 101 пациент с осложненным и неосложненным переломом нижней челюсти в пределах зубного ряда в возрасте от 20 до 40 лет. Все пациенты находились на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ЧГМА и Краевой клинической больницы.
В соответствии с целью и задачами исследования пациенты были разделены на следующие группы (табл. 1):
1-я группа клинического сравнения - 20 человек с переломом нижней челюсти, поступивших в ранние сроки после травмы (до 5 сут) и получавших традиционное лечение;
2-я группа клинического сравнения - 15 человек с переломом нижней челюсти, поступивших в поздние сроки после травмы (свыше 5 сут) и получавших традиционное лечение;
3-я группа клинического сравнения -15 человек с осложненным переломом нижней челюсти, получавших традиционное лечение;
1-я основная клиническая группа - 20 человек с переломом нижней челюсти, поступивших в ранние сроки после травмы (до 5 сут) и получавших в комплексе с традиционным лечением препарат «Неоселен»;
2-я основная клиническая группа -15 человек с переломом нижней челюсти, поступивших в поздние сроки после травмы (свыше 5 сут) и получавших в комплексе с традиционным лечением препарат «Неоселен»;
3-я основная клиническая группа -16 человек с осложненным переломом нижней челюсти, получавших в комплексе с традиционным лечением препарат «Неоселен».
Распределение больных в исследованных группах по локализации и количеству переломов
Группа Пол Локализация перелома на нижней челюсти Всего
угол подбородочный отдел боковой отдел двойной перелом
M Ж абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1-я группа клинического сравнения 18 2 7 6,9 3 2,9 4 3,9 6 5,9 20 19,7
1-я основная клиническая группа 18 2 9 8,9 3 2,9 3 2,9 5 4,9 20 19,7
2-я группа клинического сравнения 12 3 5 4,9 3 2,9 3 2,9 4 3,9 15 15,6
2-я основная клиническая группа 12 3 5 4,9 4 3,9 3 2,9 3 2,9 15 15,6
3-я группа клинического сравнения 13 2 6 5,9 2 1,9 4 3,9 3 2,9 15 14,7
3-я основная клиническая группа 13 3 6 5,9 3 2,9 4 3,9 3 2,9 16 14,7
Всего 86 15 38 37,4 13 17,4 21 20,4 24 23,4 101 100
У больных удаляли зубы, находившиеся в зоне перелома, которые могли стать причиной воспалительных осложнений (нагноение костной раны, развитие абсцессов, флегмон, травматического остеомиелита и др.).
Критериями включения в исследование служили: наличие у пациента клинически установленного и рентгенологически подтвержденного перелома нижней челюсти в пределах зубного ряда.
Критериями исключения являлись: наличие у пациента соматической патологии, возраст моложе 18 лет и старше 41 года.
Исследования проводили при поступлении в стационар и через 20 суток. Период отдаленных наблюдений составил 6 месяцев.
Для определения показателей нормы обследовано 15 практически здоровых жителей Забайкалья соответствующего возраста.
Во всех случаях исследования выполнены с информированного согласия и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki, 1964, 2000 ред.).
Клиническое обследование включало в себя: опрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни), обследование челюстно-лицевой области и полости рта, определение подвижности'отломков, определение величины инфильтрата и
отека, оценку воспалительной реакции слизистой оболочки в месте перелома, определение состояния зубов в линии перелома (подвижность, электровозбудимость пульпы, боль при перкуссии), определение сроков очищения и эпителизации ран после вскрытия абсцессов и флегмон.
Для оценки интенсивности болевых ощущений нами модифицирована шкала визуально-аналоговая из болевого опросника Мак-Гилла (пер. В.В. Кузьменко и соавт., 1986), которая представляла собой линию с делениями от 0 до 10.
Рентгенографическое исследование. Всем больным проводили рентгенологическое исследование (ортопантомография, прицельные рентгеновские снимки по показаниям) до лечения, после иммобилизации отломков и перед выпиской из стационара. Период отдаленных наблюдений составил 6 месяцев.
Радиоизотопное исследование. С целью изучения активности костеобразо-вания в зоне перелома проведено радиоизотопное исследование нижней челюсти, состоявшее из двух этапов - сканирования и радиометрии. Все исследования выполняли на базе радиоизотопной лаборатории Краевой клинической больницы. Обработка результатов включала в себя получение изображений на уровне нижней челюсти, их анализ с получением количественных критериев различия включения РФП в зоне перелома нижней челюсти. При визуальном анализе сканограмм определяли содержание препарата в зоне перелома нижней челюсти, интенсивность окраски и площадь очага накопления РФП. При обработке данных сравнивали площадь максимального накопления РФП до и после лечения.
Данные радиометрии оценивали по количеству импульсов в секунду, фиксируемых счетчиком аппарата над областью излучения, выводимых на экран монитора. Исследование осуществляли до и через 20 суток после лечения, а также через 6 месяцев.
Исследование системы «перекисное окислениелипидов - антиоксидант-ная защита». С целью изучения динамики показателей системы «ПОЛ - АОЗ» в крови и ротовой жидкости у больных с переломом нижней челюсти определяли содержание общих липидов, липидов с кратными связями; диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ) (Волчегорский И. А. и соавт.,
1989); продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (Андреева Л.И., 1988), общую антиоксидантную активность (Промыслов М.Ш., Демчук М.Л.,
1990), активность каталазы.
Определение содержания селена в крови, ротовой жидкости и моче проводили по методу И.И. Назаренко (1970).
Методы комплексного лечения больных
При поступлении в стационар больным под местным обезболиванием проводили репозицию костных фрагментов и иммобилизацию нижней челюсти назубными проволочными шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. По показаниям из линии перелома удаляли зубы и прово-
дили вскрытие гнойника. В послеоперационном периоде больные получали традиционное комплексное лечение, включавшее антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты, анальгетики. Кроме того, пациентам назначали ротовые ванночки раствором соды. Ежедневно выполняли коррекцию назубных шин и смену межчелюстной фиксации.
На основании лабораторных исследований, проведенных в группах клинического сравнения, для восполнения дефицита содержания селена в организме и нормализации показателей ПОЛ разработаны 3 варианта применения препарата «Неоселен» больным с переломом нижней челюсти:
1-й вариант: больным, поступившим в ранние сроки после травмы (до 5 сут), в комплексе лечебных мероприятий назначали внутрь 0,5 мл препарата Неоселен нейтральный (250 мкг селенита натрия), разведенного в 100 мл воды, 1 раз в 2 дня на протяжении 10 дней;
2-й вариант: больным, поступившим в поздние сроки после травмы (свыше 5 сут) и не имевшим воспалительных осложнений, назначали внутрь 0,6 мл препарата Неоселен нейтральный (300 мкг селенита натрия), разведенного в 100 мл воды, 1 раз в 3 дня на протяжении 9 дней;
3-й вариант: больным, поступившим с осложненным переломом нижней челюсти, назначали 1,0 мл препарата Неоселен нейтральный (500 мкг селенита натрия), разведенного в 100 мл воды, 1 раз в 3 дня на протяжении 9 дней. Кроме того, дополнительно промывали щель перелома 50 мл 0,1%7го раствора селенита натрия, разведенного физиологическим раствором 1:5, через день. Курс лечения 10 дней.
Эти пациенты составили, соответственно, три основные клинические группы.
Препарат «Неоселен» зарегистрирован Минздавмедпромом России (№ 04-31/344. Код ОКП 9325740288. Код ОКДП 423257 от 20.06.96), утвержден Государственным Фармакологическим комитетом Минздрава России (№ 11-15-2133 от 26.06.96).
Методы статистической обработки результатов. Статистический анализ полученных данных проведен с помощью алгоритмов программ Biostat, Excel и Статистика 6. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием дисперсионного анализа и метода ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Ретроспективный анализ историй болезни
В результате анализа установлено, что частота переломов нижней челюсти за период 2001-2005 гг. возросла почти на 16 %. Чаще они встречались в возрастных группах 21-30 и 31-40 лет, что составило 43,6 ± 1,7 %. У женщин
переломы отмечались в 3,5 раза реже, чем у мужчин. Основной причиной возникновения переломов нижней челюсти была бытовая травма (86 %), часто происходившая на фоне алкогольного опьянения.
У 571 (84,6 %) больного были одиночные, у 92 (13,6 %) больных-двойные и у 12 (1,8 %) - множественные переломы челюсти. Одиночные переломы локализовались у 152 (22,5 %) больных в области угла нижней челюсти слева, у 47 (6,9 %) - в подбородочном отделе, у 53 (7,8 %) - в боковом отделе, у 29 (4,3 %) - в зоне суставного отростка нижней челюсти. При двойных переломах наиболее часто повреждались область угла нижней челюсти слева и подбородочный отдел справа.
В среднем больные поступали в стационар через 3,7 ± 0,9 сут после травмы. Однако 398 (59 %) пострадавших обратились за медицинской помощью в 1-3 день, 149 (22 %) - на 4-6, 88 (13 %) - на 7-14, а 40 (5,9 %) - через 2 недели и более. Это, естественно, отразилось на частоте и характере воспалительных осложнений. В частности, у лиц, госпитализированных в ранние сроки после травмы, воспалительные осложнения развились в 9,3 % случаев, на 4—6 день - в 46,3 % (воспалительный инфильтрат, нагноение костной раны, абсцессы и др.), на 7 сутки и позднее - в 93,7 % случаев (травматический остеомиелит, травматический периодонтит и др.).
Отломки челюсти в 563 (82,0 %) случаях фиксировали с помощью бимак-силлярных шин, в 54 (8,1 %) - внеочаговым остеосинтезом спицей Киршнера, в 38 (5,6 %) - титановыми минипластинами. Для профилактики воспалительных осложнений 324 (48,0 %) пациентам проводили блокаду в зоне перелома раствором антибиотика, 75 (11,8 %) - промывали щель между отломками растворами антисептиков. По показаниям осуществляли вскрытие флегмон и абсцессов, удаление зубов из линии перелома, санацию полости рта. Кроме того, больным назначали антибиотикотерапию, витаминотерапию, электрофорез с препаратами кальция, УВЧ, рациональное питание, обработку полости рта и др.
Средняя продолжительность стационарного лечения при иммобилизации отломков ортопедическими и оперативно-ортопедическими методами составила 17,0 ± 0,9, а при фиксации титановыми минипластинами - 7,1 ± 1,2 дня. Воспалительные осложнения развились у 9 % больных, леченных с помощью бимаксиллярных шин, у 5,6 % - после фиксации отломков спицей Киршнера и у 0,3 % — после металлоостеосинтеза титановыми минипластинами. Средние сроки временной нетрудоспособности составили 27,8 ± 1,9 дня при лечении ортопедическими и оперативно-ортопедическими методами и 13,0 ± 1,5 дня при использовании титановых минипластин.
Таким образом, частота и характер воспалительных осложнений находятся в прямой зависимости от сроков поступления в стационар и вида фиксации отломков. Наиболее надежным методом иммобилизации, сокращающим период стационарного лечения почти в 2 раза, является фиксация с помощью
титановых минипластин. Также при этом число воспалительных осложнений снижается в несколько раз по сравнению с другими методами.
Динамика клинических и биохимических показателей
у больных с переломом нижней челюсти, поступивших в ранние
сроки после травмы
Группу поступивших в ранние сроки после травмы (1-я группа) составили 40 больных, из них 36 мужчин и 4 женщины. Большая часть из них поступила в стационар в среднем на 2,9 ± 0,9 сут после травмы. У 16 пациентов имелись одиночные переломы нижней челюсти в области угла, у 7 - в области бокового отдела, у 6 - в области подбородочного отдела, у 11 - двойные переломы нижней челюсти.
Все больные при поступлении жаловались на боль в области нижней челюсти, равную по ШВА 6,8 ± 1,1 балла, нарушение прикуса, ограничение открывания рта, недомогание, слабость. Наличие гипертермии отмечалось у 28 человек, и она колебалось от 37,5 до 39,3 °С. У 8 человек выявлено повышение артериального давления. У 95,2 % пациентов отмечены выраженный отек мягких тканей лица, смещение костных фрагментов, болезненность при пальпации. Степень ограничения открывания рта варьировала от 1,5 до 3 см. У 27 человек зафиксированы одиночные или множественные ссадины и гематомы на коже лица. Симптом «ступеньки» зарегистрирован у 29 человек, у 18 - наличие сукровичного отделяемого из щели перелома. На рентгенограммах определяли линию просветления с четкими контурами краев костных фрагментов. При анализе степени накопления изотопов на сканограммах констатировалась незначительная площадь кумуляции фармпрепарата (3,2 ± 1,1 см2). При проведении радиометрического исследования средний показатель составил 1301,14 ± 75,54 имп/с.
Изучение системы «ПОЛ - АОЗ» выявило накопление интермедиатов свободнорадикальных реакций (повышение концентраций ДК и КТ, ТБК-активных продуктов), снижение общей антиоксидантной активности и повышение активности каталазы в крови.
В изопропанольной фазе липидного спектра концентрация первичных продуктов ПОЛ превышала показатели нормы на 11,1 % (Р < 0,01). Существенные изменения обнаружены при изучении уровня продуктов, реагирующих с тио-барбитуровой кислотой. Так, их содержание в сыворотке крови и эритроцитах больных было соответственно выше на 11,1 % (Р < 0,05) и 11,6 % (Р < 0,001), чем у здоровых людей.
Значимые изменения претерпевают и показатели АОА. В частности, ее уровень снижается в крови больных на 9,8 %