ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА С СИСТЕМНЫМ ДЕБЮТОМ И РЕВМАТИЧЕСКИХ «МАСОК» ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациентов со злокачественными онкогематологическими заболеваниями (ОГЗ) могут отмечаться такие симптомы, как лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, боли в суставах, артрит, повышенные скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и концентрация С-реактивного белка (СРБ), анемия, которые требуют дифференцирования от клинических проявлений системного ювенильного идиопатического артрита (сЮИА).

Цель исследования: определить диагностические критерии, способные дифференцировать «ревматические маски» ОГЗ от сЮИА.

Методы. В ретроспективное исследование были включены 86 детей с сЮИА и 21 ребенок с ОГЗ, имевшие ревматические «маски» и госпитализированные в ревматологические отделения с первоначальным диагнозом сЮИА. ОГЗ были представлены острым лимфобластным лейкозом (n = 17), нейробластомой (n = 1) и лимфомами (n = 3).

Результаты. Бластные клетки в периферическом анализе крови были выявлены у 9/17 (53%) пациентов с острым лейкозом в разные сроки от момента появления жалоб и госпитализации. Диагностическими критериями, позволяющими дифференцировать ОГЗ от сЮИА, были число активных суставов 3 (диагностическое отношение шансов, ОШ, 4,4; 95% доверительный интервал, ДИ, 1,5–13,2), концентрация СРБ < 15 мг/л (ОШ 5,6; 95% ДИ 1,7–18,4), тромбоциты 307 10 9 /л (ОШ 22,9; 95% ДИ 4,9–107,0), лейкоциты 8,9 10 9 /л (ОШ 50,2; 95% ДИ 6,3–401,3), альбумин > 43,3% (ОШ 28,8; 95% ДИ 5,6–149,2), отсутствие экзантемы (ОШ 39,8; 95% ДИ 8,4–188,5). Наиболее частыми симптомами, обладающими наибольшей специфичностью, были ночные боли (чувствительность 0,57, специфичность 1,0), боли в костях (чувствительность 0,95, специфичность 1,0), патологические переломы (чувствительность 0,14, специфичность 1,0).

Заключение. Выявленные диагностические критерии могут быть использованы для дифференциальной диагностики ОГЗ с ревматическими «масками» и сЮИА.

Костик Михаил Михайлович - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры госпитальной педиатрии СПбГПМУ.

194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: +7 (812) 416-52-98

1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390–392.

2. Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet. 2007; 369(9563):767–778. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60363-8.

3. Madhusoodhan PP, Carroll WL, Bhatla T. Progress and prospects in pediatric leukemia. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2016;46(7):229–241. doi: 10.1016/j.cppeds.2016.04.003.

4. Greer JP, Arber DA, Glader B, et al, editors. Wintrobe’s clinical hematology. 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013. 2312 p.

5. Ravelli A, Grom AA, Behrens EM, Cron RQ. Macrophage activation syndrome as part of systemic juvenile idiopathic arthritis: diagnosis, genetics, pathophysiology and treatment. Genes Immun. 2012;13(4):289–298. doi: 10.1038/gene.2012.3.

6. Goncalves M, Terreri MT, Barbosa CM, et al. Diagnosis of malignancies in children with musculoskeletal complaints. Sao Paulo Med J. 2005;123(1):21–23. doi: 10.1590/S1516-31802005000100005.

7. Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2011. 1600 p.

8. Zombori L, Kovacs G, Csoka M, Derfalvi B. Rheumatic symptoms in childhood leukaemia and lymphoma — a ten-year retrospective study. Pediatr Rheumatol Online J. 2013;11:20. doi: 10.1186/1546-0096-11-20.

9. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2499–2512. doi: 10.1002/art.38092.

10. Inaba H, Pui CH. Glucocorticoid use in acute lymphoblastic leukaemia. Lancet Oncol. 2010;11(11):1096–1106. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70114-5.

11. Jones OY, Spencer CH, Bowyer SL, et al. A multicenter casecontrol study on predictive factors distinguishing childhood leukemia from juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics. 2006;117(5): 840–844. doi: 10.1542/peds.2005-1515.

12. Tamashiro MS, Aikawa NE, Campos LM, et al. Discrimination of acute lymphoblastic leukemia from systemic-onset juvenile idiopathic arthritis at disease onset. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(10): 1665–1669. doi: 10.1590/S1807-59322011001000001.

13. Robazzi TC, Barreto JH, Silva LR, et al. Osteoarticular manifestations as initial presentation of acute leukemias in children and adolescents in Bahia, Brazil. J Pediatr Hematol Oncol. 2007;29(9):622–626. doi: 10.1097/MPH.0b013e3181468c55.

14. Marwaha RK, Kulkarni KP, Bansal D, Trehan A. Acute lymphoblastic leukemia masquerading as juvenile rheumatoid arthritis: diagnostic pitfall and association with survival. Ann Hematol. 2010;89(3): 249–254. doi: 10.1007/s00277-009-0826-3.

15. Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J Pediatr. 1999;134(1):53–57. doi: 10.1016/S0022-3476(99)70372-0.

16. Jonsson OG, Sartain P, Ducore JM, Buchanan GR. Bone pain as an initial symptom of childhood acute lymphoblastic leukemia: association with nearly normal hematologic indexes. J Pediatr. 1990;117(2):233–237. doi: 10.1016/s0022-3476(05)80535-9.

17. Trapani S, Grisolia F, Simonini G, et al. Incidence of occult cancer in children presenting with musculoskeletal symptoms: a 10-year survey in a pediatric rheumatology unit. Semin Arthritis Rheum. 2000;29(6):348–359. doi: 10.1053/sarh.2000.5752.

18. Barbosa CM, Nakamura C, Terreri MT, et al. [Musculoskeletal manifestations as the onset of acute leukemias in childhood. (In Portuguese).] J Pediatr (Rio J). 2002;78(6):481–484. doi: 10.2223/jped.903.