Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему: Разработка и клинико-лабораторное обоснование применения солкосерилсодержащей пленки "Диплен-дента С" при лечении травм слизистой оболочки рта

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка и клинико-лабораторное обоснование применения солкосерилсодержащей пленки "Диплен-дента С" при лечении травм слизистой оболочки рта

На правах рукописи УДК 616.311-001-085.242

АБАКАРОВА ДИНА САДУЛЛАЕВНА

РАЗРАБОТКА И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СОЛКОСЕРИЛСОДЕРЖАЩЕЙ ПЛЕНКИ «ДИПЛЕН-ДЕНТА С» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор

АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич

доктор медицинских наук, профессор

РОБУСТОВА Татьяна Григорьевна доктор медицинских наук, профессор

ОЛЕСОВА Валентина Николаевна

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии.

Защита состоится «_»_2004 г. в_час. на заседании

диссертационного совета Д.208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ и СР РФ: Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В стоматологической практике часто встречаются травмы слизистой оболочки рта, возникновение которых обусловлено различными хирургическими вмешательствами, в т.ч. кюретажем пародонтальных карманов, лоскутными операциями в пародон тологии. Нередко наблюдаются ожоги, возникающие при местном применении лекарственных препаратов, повреждение слизистой оболочки рта в период адаптации к частичным и полным съемным протезам, механическое воздействие на десну и слизистую оболочку во время препарирования твердых тканей зубов, травмирование слизистой оболочки десны краем искусственной коронки и др. [Кузин М.И и соавт., 1990; Робустова Т.Г., 1996; Григорянц Л.А. и соавт., 1998; ОлесоваВ.Н. и соавт., 2000; Большаков Г.В. и соавт., 2001; Данилевский Н.Ф.И соавт., 2001; Безруков В.М. и соавт., 2002; Ушаков Р.В. и соавт., 2002; Боровский Е.В 2003; Swaim S.F., 1982; Carrigo ПЛ. et aL, 1984].

Для лечения травм слизистой оболочки рта традиционно используются различные аппликационные средства (растворы, мази, пасты, лаки, гели, диски, спреи и т.д.), однако они недостаточно эффективны из-за невозможности обеспечения постоянства концентрации лекарственного вещества, кратковременности его действия, дискомфорта и длительности лечения. В связи с этим проблема лекарственной терапии травм слизистой оболочки рта остается по-прежнему актуальной [Татинтян В.Г. и соавт., 1986; Леонтьев В.К. и соавт., 1996; Максимовский Ю.М. и соавт., 2002; MetahD., 1987; НаГ:е1 Я, 1996; Zuccehelii в., 2000].

В настоящее время разработана эффективная лекарственная форма пролонгированного действия - биополимерная адгезивная двухслойная стоматологическая пленка «Диплен-дента», сохраняющая свои терапевтические свойства в течение длительного времени, хорошо фиксирующаяся на слизистой оболочке рта и саморассасывающаяся. Пленка локально воздействует на поврежденный участок, предупреждает расхождение краев раны, предотвращает

инфицирование раневой поверхности микробной флорой полости рта, не оказывая негативного действия на резидентную микрофлору. Кроме этого, «Диплен-дента» позволяет проводить визуальный контроль без перевязок, предохраняет зону повреждения от внешних воздействий, вызывающих болевые ощущения (прием пищи и пр.), не препятствует экссудации и отличается отличными органо-лептическими свойствами, простотой и удобством в использовании для врача и самостоятельного применения пациентами [Чухаджян ПА. и соавт., 1983; Дедеян B.R, 1997; Ломакина Н.А., 2001; Ушаков Р.В. и соавт., 2001; Бачимова К.К., 2004].

Пленка «Диплен-дента» состоит из двух совмещенных между собой слоев-гидрофильного и гидрофобного. Гидрофильным слоем, в который включен лекарственный компонент, пленка накладывается на слизистую оболочку, а гидрофобный служит для изоляции защищаемой поверхности от внешних агрессивных факторов [Леонтьев В.К. и соавт., 1996; Царев В.Н. и соавт., 2002].

Спектр лекарственных веществ, включенных в состав пленок, широк. Пленки серии «Диплен» с линкомицином, грамицидином, гентамицином, хлоргексидином, дексаметазоном, лидокаи-ном, метранидазолом, ликопидом, кавинтоном и др. успешно применяются в пародонтологии [Чухаджян Г. А. и соавт., 1984; Дедеян В.Р., 1997; Дмитриева Н.А. и соавт., 1998; Скрипалыцикова З.К., 2000; Ломакина Н.А., 2001; Царев В.Н. и соавт., 2002], в имплантологии [Кузнецов Е.А. и соавт., 1998; Романенко Н.В., 1999; Завадский Р.В., 2002], для поверхностного обезболивания [Белоглазов

B.Л., 1999;ОлешкоЛ.Н.исоавт., 1998; Ушаков Р.В., 1999;Грудянов А.И., 2000; Сохов СТ. и соавт., !2001], для коррекции местного иммунитета [Арутюнов С.Д. и соавт., 2003; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2003; Бачимова К.К., 2004], при ожогах слизистой оболочки рта [Ушаков Р.В. и соавт., 1998], для профилактики деминерализации твердых тканей зубов [Чухаджян ГА. и соавт., 2002; Арутюнов

C.Д. и соавт., 2002], для остановки капиллярных кровотечений [Чухаджян ГА. и соавт., 1984] и др.

Однако, в основном это антибактериальные, антисептические, анестезирующие, иммуномодулирующие средства, влияю-

щие лишь на начальную стадию ранозаживления 1 фазу раневого процесса (воспаления).

Одним из активных средств для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса (регенерации) является солкосерил. Солкосерил обладает многофункциональным действием: активизирует транс -порт кислорода и питательных веществ, способствует их утилизации клетками, усиливает внутриклеточный энергообмен, стимулирует регенерацию клеток микроциркуляцию крови, ускоряя восстановление тканей [Машковский М.Д., 1997; Портедер X. и соавт., 1997; Заверная A.M. и соавт., 2001; Максимовский Ю.М. и соавт., 2002; Воронов И.А., 2002; Vamos I. et al., 1980; Matsukumura T. et al. 1981; ThamsU.etal., 1982;FelberP.etaL, 1983;IsIerH.etal., 1991].

Все вышеизложенное определяет необходимость включения регенеранта солкосерил в состав пленки «Диплен-дента» и применение этой пленки во 2-й фазе раневого процесса.

Оптимизация лечения травматических повреждений слизис -той оболочки рта с применением разработанной двухслойной адгезивной стоматологической солкосерилсодержащей пленки «Ди-плен-дента С».

1. Разработать двухслойную адгезивную стоматологическую пленку «Диплен-дента С», содержащую солкосерил.

2. Изучить влияние пленки «Диплен-дента С» на жизнеспособность и функциональную активность клеток человека (лейкоцитов и фибробластов).

3. Оценить барьерную функцию пленки «Диплен-дента С» in vitro и in vivo.

4. Провести клинико-лабораторную оценку эффективности применения пленки «Диплен-дента С» при лечении травматических повреждений слизистой оболочки рта.

5. На основании экспериментальных данных разработать технологию последовательного применения пленки «Диплен-дента ХД», содержащей хлоргексидин и дексаметазон, и «Диплен-дента С» с солкосерилом при лечении травм слизистой оболочки рта с учетом

фаз раневого процесса.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые разработана двухслойная адгезивная солкосе-рилсодержащая стоматологическая пленка «Диплен-дента С».

Изучено влияние пленки «Диплен-дента С» на жизнеспособность и функциональную активность лейкоцитов и фибробластов.

Установлена способность пленки «Диплен-дента С» препятствовать инфицированию поврежденной поверхности слизистой оболочки рта внутриротовой микрофлорой.

Изучено влияние пленки «Диплен-дента С» на течение раневого процесса слизистой оболочки рта.

Разработана технология последовательного применения двухслойных адгезивных стоматологических пленок «Диплен-дента ХД» с хлоргексидином и дексаметазоном и «Диплен-дента С» с солкосерилом для оптимизации течения раневого процесса на слизистой оболочке рта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана двухслойная адгезивная стоматологическая пленка «Диплен-дента С», содержащая солкосерил.

Предложена технология лечения травматических повреждений слизистой оболочки рта с применением двухслойной адгезивной стоматологической солкосерилсодержащей пленки «Диплен-дента С».

ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ Результаты исследования и разработанная двухслойная адгезивная стоматологическая солкосерилсодержащая пленка «Диплен-дента С» для лечения травм слизистой оболочки рта включены в учебную программу кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ, кафедры стоматологии и зубопротезных технологий РМАПО, клиническую практику стоматологических поликлиник № 5 ЗАО, № 7 ЮЗАО, № 23 ЗАО г. Москвы. Издано учебное пособие для врачей-стоматологов, интернов и ординаторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанная двухслойная адгезивная солкосерилсодер-жащая стоматологическая пленка «Диплен-дента С» не оказывает негативного воздействия на жизнеспособность и функциональную активность клеток человека, в частности лейкоцитов и фибро-бластов.

2. Стоматологическая пленка «Диплен-дента С» препятствует проникновению микроорганизмов полости рта в область раны и тем самым позволяет избежать инфицирования агрессивными видами микробов и оптимизировать условия заживления ран слизистой оболочки рта.

3. Клиническая эффективность пленки «Диплен-дента С» обусловлена высокой регенеративной активностью ее компонента - солкосерила, а сама лекарственная форма (двухслойная адгезивная пленка) позволяет пролонгировать время действия препарата, исключить вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений, удобна в применении как для врача, так и для пациента.

. 4. Последовательное применение пленок «Диплен-дента ХД» и «Диплен-дента С» с учетом фаз раневого процесса создает оптимальные условия для заживления ран слизистой оболочки рта.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодон-тии» (Москва, 2002); 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной 15-летию образования стоматологического факультета РМАПО «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии», (Москва, 2003); 8-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2003); на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и

подготовки зубных техников МГМСУ, микробиологии МГМСУ и стоматологии РМАПО 18.05.2004 г.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, включая учебное пособие и патент РФ на изобретение № 2229872 от 10.06.2004 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Обзор литературы включает225 источников, из них отечественных-178, зару-бежных-47. Диссертация изложена на 143 страницах, иллюстрирована 10 таблицами, 15 рисунками и фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанная с нашим участием солкосерилсодержащая пленка «Диплен-дента С» была изучена во Всероссийском научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники (ВНИИИМТ), где были проведены ее токсикологические исследования, включающие оценку биологического действия новой лекарственной формы по биохимическим, иммунологическим, гематологическим, гистологическим, физиологическим показателям, изменению коэффициентов массы внутренних органов и результатам микроядерного теста в соответствии со стандартами ИСО 10993 «Оценка биологического действия медицинских изделий».

Учитывая, что материал «Диплен-дента С» является комплексным средством (пленочный носитель и препарат солкосерил) и ранее в таком сочетании не применялся, нами было проведено исследование биологических свойств пленки по следующим показателям: влияние экстракта пленки на жизнеспособность лейкоцитов и фибробластов и на функциональную активность фибробластов. Жизнеспособность клеток определяли с помощью метода суп-

равитальной окраски раствором трипанового синего 0,1% в присутствии раствора пленки «Диплен-дентаС» (0,01 мг/см2), пленки «Диплен-дента» без лекарственного компонента, препарата солкосе-рил для инъекций в разведении 1:100 (количество разведений соответствует содержанию препарата солкосерила в пленке) и в контроле.

Функциональную активность фибробластов изучали с использованием теста адгезии фибробластов на полиэстероловой поверхности также в присутствии растворов пленки «Диплен-дента С» (0,01 мг/см2), пленки «Диплен-дента» без лекарственного компонента, раствора солкосерила в разведении 1:100 и в контроле.

Для определения барьерных свойств пленки «Диплен-дента С» in vitro стерильную пленку помещали на кровяной агар с геми-ном, в центр пленки наносили смесь микроорганизмов и инкубировали в термостате. В контроле микроорганизмы инкубировались на питательной среде без пленки.

В исследовании in vivo получали мазок для посева с участка слизистой оболочки щеки, обработанного раствором антисептика, затем накладывали фрагмент пленки «Диплен-дента С», которую удаляли через 2 часа и делали повторный мазок для посева на питательную среду. В контроле проводили посев со слизистой оболочки щеки, не прикрытой пленкой.

Для определения микробопроницаемости пленки «Диплен-дента ХД», содержащей хлоргексидин и дексаметазон, проведено аналогичное микробиологическое исследование пленки in vivo.

Для оценки эффективности применения пленки «Диплен-дентаС» и определения технологии последовательного применения пленок «Диплен-дента ХД» и «Диплен-дента С» при лечении травматических повреждений слизистой оболочки рта были проведены микробиологический, клинический и цитологический методы исследования.

Бактериологическое исследование заключалось в выделении микрофлоры со слизистой оболочки рта в области раны у пациентов с хирургическими вмешательствами до операции, на 3-4-е и 6-7-е сутки после травмирования. Осуществляли посев материала, культивирование анаэробных культур бактерий в анаэроста-

те с бескислородной газовой смесью, состоящей из 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа, при температуре 37°С от 2 до 7 дней. Проводили подсчет количества и идентификацию выросших колоний. Количество бактерий выражали в колониеобразующих единицах (КОЕ) и вычисляли десятичные логарифмы ^ КОЕ.

В клинической части работы проведено обследование и лечение 77 пациентов с послеоперационной травмой слизистой оболочки рта и повреждениями, возникающими в период адаптации к частичным и полным съемным протезам, среди которых было 29 мужчин и 48 женщин. Возраст пациентов - от 19 до<78 лет.

Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты с послеоперационной травмой слизистой оболочки рта (52 человека), которым проводили операции дентальной имплантации, резекции верхушки корня, цистотомии, цистэкто-мии, иссечение ретенционных кист нижней губы, новообразований слизистой оболочки рта (папиллом, эпулисов), удаление костных выступов для последующего протезирования, углубление преддверия полости рта, пластику уздечки верхней губы, языка, и др. (табл.1).

Таблица 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ГРУППАМ

Пациенты с послеоперационной травмой (52 человека; 1-я группа) Пациенты с травмой после наложения съемных протезов (25 человек; 2-я группа)

основная группа (31 человек) контрольная группа (21 человек) основная группа (14 человек) контрольная . • группа (11 человек)

«Диплен-дента ХД», «Диплен- ' дента С» Раствор хлор-гексидина биглюконата 0,05%, солко-серил дентальная адгезивная паста «Диплен-дента ХД», «Диплен-дента С»' Раствор хлор-гексидина биглюконата 0,05%, солко-серил дентальная адгезивная паста

Во 2-ю группу были включены больные с травмой слизистой оболочки рта (25 человек), возникающей после наложения съемных зубных протезов.

В свою очередь, каждая из этих групп пациентов была разделена на основную и контрольную (табл. 1). Основные группы составили пациенты с послеоперационной травмой и травмой после наложения протезов, у которых применялись двухслойные адгезивные стоматологические пленки «Диплен-дента ХД» с хлоргекси-дином и дексаметазоном в первые 1-3 дня (в зависимости от объема и характера травмы) и «Диплен-дента С» с солкосерилом до эпители-зации раны. В контрольные группы были включены пациенты с послеоперационной травмой и повреждениями, возникающими в период адаптации к съемным протезам, которые применяли ирригации полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% в первые 1-3 дня и наложение солкосерил дентальной адгезивной пасты в последующие дни до эпителизации раны.

У пациентов перед значительными по объему хирургическими вмешательствами (например, операции дентальной имплантации) осуществляли антибактериальную профилактику (макролиды, цефалоспорины).

Осмотр проводили на 1-2-е, 3-4-е, 6-7-е и 12-14-е сутки. Оценивали цвет, консистенцию слизистой оболочки в области раны, состояние швов, наличие отека, субъективные ощущения пациентов (боль, боль при жевании).

Цитологическое исследование заключалось в изучении мазков-отпечатков из области раны у пациентов с хирургическими вмешательствами. Мазки забирали краем обезжиренного стекла с поверхности раны на 1-2-е, 3-4-е и 6-7-е сутки после травмирования слизистой оболочки рта, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали по Романовскому-Гимзе.

Полученный цифровой материал обрабатывали с помощью метода вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения и ошибки средней величины (м). На основании критерия Стьюдента (1) и количества наблюдений в каждом эксперименте (п) рассчиты-

вали вероятность различий (р). За достоверную разницу принимали значения при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование пленки «Диплен-дента» без лекарственных компонентов показало отсутствие влияния на жизнеспособность гранулоцитов in vitro (2,3 ± 0,4). Введение в состав пленки препарата солкосерил (0,01 мг/см2) также достоверно не влияло на увеличение гибели клеток (3,0 ± 0,5). Присутствие раствора солкосерила в разведении 1:100 не привело к увеличению числа мертвых грану-лоцитов (3,1 ± 0,2). В контроле процент нежизнеспособных клеток составил 1,2 ± 0,2. Таким образом, как собственно пленка «Диплен-дента С», так и ее компоненты не оказывали влияния на жизнеспособность лейкоцитов.

В связи с тем, что пленка «Диплен-дента С» предназначена для использования в фазе регенерации раневого процесса, когда ведущую роль играют фибробласты, нами было изучено влияние растворов пленки на жизнеспособность и адгезивную активность этих клеток.

После инкубации фибробластов в термостате в среде Игла число нежизнеспособных клеток достоверно не различалось как в контроле (6,7 ± 0,5), так и в присутствии пленки «Диплен-дента» (5,5 ± 0,8), раствора солкосерила 1:100 (7,5 ± 0,5) и их комбинации (5,9 ± 0,4) что, безусловно, свидетельствует об отсутствии токсического и иного повреждающего действия компонентов пленки «Ди-плен-дента» и солкосерила на фибробласты.

При изучении адгезивной активности фибробластов после инкубации клеток с раствором пленки «Диплен-дента» без лекарственных компонентов наблюдалось резкое снижение адгезивной активности фибробластов практически в 3 раза (5,1 ±0,9) по сравнению с исходным уровнем (14,5 ± 1,2). Другая картина наблюдалась при инкубации фибробластов с раствором солкосерила в разведении 1:100 и солкосерилсодержащей пленкой «Диплен-дента С». Число фибробластов, сохранившихся на полиэстероловой поверхности после инкубации с солкосерилом (12,5 ± 0,9), достоверно не различалось с исходным уровнем, что свидетельствует как о сохра-

нении жизнеспособности фибробластов, так и о сохранении их адгезивной активности. В контроле (инкубации со средой Игла) адгезия составила 10,7 ±1,1 клеток. Аналогичная картина наблюдалась после инкубации фибробластов с пленкой «Диплен-дента С»; Уровень адгезии (12,9 ± 0,8) не отличался достоверно как от контроля, так и исходного уровня.

Таким образом, включение в состав пленки «Диплен-дента С» солкосерила не влияло на жизнеспособность клеток и нивелировало отрицательное действие полимеров пленки на жизнеспособность и функциональную активность фибробластов, в частности на их адгезию.

Отделом токсикологических испытаний и исследований материалов и изделий медицинского назначения ВНИИИМТ были проведены токсикологические исследования пленки и дано заключение, что пленка «Диплен-дента С» по токсиколого-гигиени-ческим и санитарно-химическим показателям отвечает требованиям нормативных документов, таким образом, данные ВНИИИМТ и наших исследований послужили основанием для проведения ее клинической апробации.

Для изучения возможности применения пленки «Диплен-дента С» в качестве своеобразной повязки на слизистой оболочке рта проведены исследования in vitro и in vivo с целью определения микробопроницаемости пленки «Диплен-дента С», т.е. способности препятствовать проникновению микроорганизмов из полости рта в область раны.

Установлено in vitro, что при нанесении смеси микроорганизмов на пленку, помещенную на поверхность питательной среды, не наблюдалось их роста под пленкой, в то время как в контроле регистрировали рост микроорганизмов по всей поверхности питательной среды. Следует отметить, что «Диплен-дента С» не содержит антисептики, и сама по себе не обладает противомикробной активностью. Следовательно, пленка механически препятствует проникновению бактерий, т.е. может выполнять защитную функцию.

При изучении барьерной функции пленки «Диплен-дента С» in vivo установлено, что после обработки поверхности слизистой

оболочки щеки раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% через

1 мин микрофлора определялась в виде одиночных бактерий, что на питательной среде соответствовало одиночным колониям. Через

2 часа в контрольных участках слизистой оболочки щеки определялось от 1 х 102 до 3 х 104 КОЕ бактерий на 1 см2 поверхности слизистой оболочки, количество видов - от 2 до 5. На участках слизистой оболочки щеки под пленкой «Диплен-дента С» также выявлен рост микроорганизмов, однако их количество было ограничено 1, реже 2 видами. Регистрировали от 1 х 102 до 2 х Ю3 КОЕ микроорганизмов на 1 см2. Выделение этих микроорганизмов под пленкой, вероятно, объясняется их присутствием в малых слюнных железах и выходом со слюной под пленку.

Столь существенная разница (на 1-2 порядка) позволяет заключить, что пленка играет роль своеобразного барьера между раневой поверхностью и полостью рта.

Проведенное микробиологическое исследование пленки «Ди-плен-дента ХД» с целью определения ее микробопроницаемости показало, что при нанесении на поверхность слизистой оболочки щеки «Диплен-дента ХД» через 2 часа под пленкой микроорганизмы определялись в виде единичных клеток или не обнаруживались совсем. Возможно, это связано как с механическим препятствием проникновения микроорганизмов через пленку на поверхность слизистой оболочки, так и с прямым действием хлоргексидина, находящегося в гидрофильном слое пленки, нате микроорганизмы, которые могли выделяться из протоков малых слюнных желез.

Полученные микробиологические данные свидетельствуют о возможности дифференцированного применения пленок «Диплен-дента ХД» и «Диплен-дента С» в зависимости от фазы заживления раны, степени ее инфицирования. В 1 -й фазе раневого процесса, когда в ране развивается воспалительная реакция, и происходит активный рост микроорганизмов, что может привести к развитию нагноения, необходимо использовать препараты, обладающие антисептическим и, по возможности, умеренным противовоспалительным действием. Во 2-й фазе необходимо назначать средства, стимулирующие процессы регенерациии.

Поэтому, учитывая, что пленка «Диплен-дента ХД», содержащая хлоргексидин и дексаметазон, обладает антимикробным действием и механически препятствует проникновению микроорганизмов в область раны, а пленка «Диплен-дента С» с солкосери-лом обладает выраженными репаративными свойствами и также механически препятствует проникновению микробов в поврежденную область, целесообразно последовательное применение указанных пленок, т.е. использование пленки «Диплен-дента ХД» в фазе воспаления раневого процесса - первые 1 -3 дня, и пленки «Диплен-дента С» в регенеративной фазе - в последующие дни до заживления раны.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты микробиологических и цитологических исследований, проведенных у пациентов с послеоперационной травмой слизистой оболочки рта и травмой, возникающей после наложения протезов, существенных различий не имеют, поэтому ниже приводятся данные, полученные у пациентов с послеоперационной травмой в основной и контрольной группах.

При обследовании пациентов до операции представители наиболее вирулентных видов пигментообразующих бактероидов и ак-тиномицетов не обнаружены. Пародонтопатогенная флора представлена альфа-гемолитическими стрептококками, пептострептокок-ками и фузобактериями в относительно небольшом количестве. Вероятно, это обусловлено проведением предоперационной антибактериальной профилактики, профессиональной гигиены полости рта, обучением индивидуальной гигиене полости рта и более тщательной чисткой зубов до операции.

При количественном исследовании микрофлоры слизистой оболочки рта у пациентов основной группы в зоне операционной раны на 3-4-е сутки наблюдалось достоверное увеличение микробной обсемененности с 7,4 ± 0,1 до 9,4 ± 0,4 ^ КОЕ/мл. В контрольной группе были получены похожие результаты: 7,3 ± 0,2 и 8,9 ± 0,3 ^ КОЕ/мл соответственно.

Анализ качественного состава микробной флоры на 3-4-е сутки выявил определенные различия в выделенных видах резидент-

ных и пародонтопатогенных микробов по сравнению с исследованием, проведенным до оперативного вмешательства. Так, значительно возросло количество представителей нормальной стрептококковой флоры, вейллонелл и коринебактерий как в основной, так и в контрольной группах. Наиболее существенно увеличилось число Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius и Corynebacterium spp. Количество Streptococcus sanguis возросло с 6,1 ± 0,1 до 7,4 ± 0,3 Ig КОЕ/мл у пациентов основной группы и с 5,1 ± 0,15 до 7,7 ± 0,3 lg КОЕ/мл в контрольной. Значения для Streptococcus salivarius увеличились с 5,7 ± 0,1 до 7,5 ± 0,3 lg КОЕ/мл и с 6,1 ± 0,1 до 6,5 ± 0,3 lg КОЕ/мл соответственно. Количество бактерий рода Coryne-bacterium spp. достигло уровня 7,1 ± 0,2 и 7,1 ± 0,3 lg КОЕ/мл при исходных значениях 5,5 ± 0,1 и 5,4 ± 0,3 lg КОЕ/мл соответственно.

На 3-4-й день, на фоне умеренно выраженных признаков воспаления в области послеоперационной раны, дополнительно выявлены следующие пародонтопатогенные виды: Prevotella intermedia, Porphyromonasgingivahs, Actinomyces israelii. Числопептостреп-тококков, грибов Candida spp. и особенно фузобактерий резко увеличилось. При этом их количество превалировало у пациентов контрольной группы. Вид Streptococcus intermedius регистрировали на уровне 6,1 ± ОД lg КОЕ/мл у пациентов основной группы и 6,9 ± 0,2 lg КОЕ/мл в контрольной. Другие анаэробные стрептококки (Р. micros) выделены нами в количестве 3,3 ± 0,3 и 4,3 ± 0,3 lg КОЕ/мл соответственно.

Количество Actinomyces naeslundii незначительно увеличилось с 3,1 ± 0,2 до уровня 3,3 ± 0,2 lg КОЕ/мл у пациентов основной группы и 3,9 ± 0,2 lg КОЕ/мл в контроле.

Таким образом, суммарное количество микроорганизмов при обследовании на 3-4-е сутки у пациентов этих групп достоверно не отличалось. Однако у пациентов основной группы отсутствовала тенденция к увеличению наиболее агрессивных пародонтопато-генных видов, которые способны вызывать гнойно-воспалительные осложнения, как это наблюдалось в случаях, когда пленка не применялась.

Это обстоятельство позволяет сделать заключение, что в на-

чальный период заживления ран необходимо использовать антимикробные средства, влияющие, прежде всего, на пародонтопато-генные формы. Поэтому в 1-й фазе раневого процесса (в течение 1 -3 сут в зависимости от объема оперативного вмешательства) мы использовали пленку «Диплен-дента ХД».

К 6-7-му дню количество представителей резидентных видов микробов нормализовалось. Большая часть пародонтопатогенных видов, которые являются основной причиной развития гнойно-воспалительных осложнений после хирургических вмешательств, не выявлялась или определялась в небольших количествах (от 3,1 до 5,1). В основной группе у пациентов уже не обнаруживались фузо-бактерии, грибы рода Candida, Porphyromonasgingivalis, Prevotella intermedia. У пациентов контрольной группы Пародонтопатогены зарегистрированы в количестве от 3,0 до 5,5, при этом определялись фузобактерии. Количество?, micros и A. naeslundii у пациентов контрольной группы было достоверно выше, чем в основной.

Через 6-7 дней после операции, на фоне проведенного лечения, количество резидентных видов продолжало снижаться. Несколько уменьшилось количество коринебактерий (5,8 ±0,1 и 6,8 ± 0,1 lg КОЕ/мл) и Streptococcus salivarius (6,2 ± 0,2 и 6,1 ± 0,3 lg КОЕ/мл) по сравнению с показателями на 3-4-е сутки.

Таким образом, на 6-7-е сутки послеоперационного периода у пациентов основной группы практически полностью исчезли представители вирулентной микрофлоры грамотрицательной группы (бактероиды, фузобактерии) и резко снизилось количество представителей пародонтопатогенов грамположительной группы (пеп-тострептококки, актиномицеты). В контрольной группе сохранялась вероятность развития воспалительных осложнений.

Микробиологическое исследование показало, что последовательное применение пленок «Диплен-дента ХД» в воспалительной фазе раневого процесса и «Диплен-дента С» в фазе регенерации имеет преимущества перед использованием в такой же последовательности раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% и солкосе-рил дентальной адгезивной пасты, которые заключаются в исключении вероятности развития гнойновоспалительных осложнений

и оптимизации заживления ран.

Изучение клинической эффективности пленок «Диплен-дента ХД» и «Диплен-дента С» по сравнению с традиционным лечением (раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% и солкосерил дентальная адгезивная паста) проводили у пациентов с послеоперационными травмами и травмами после наложения съемных протезов на 1-2-е, 3-4-е, 6-7-е и 12-14-е сутки.

Установлено, что при использовании в 1-й фазе заживления пленочного покрытия, играющего роль своеобразной внутриро-товой раневой повязки, болевые ощущения у пациентов основных групп, как правило, исчезали уже на 2-е сутки. В контрольных группах у пациентов боль сохранялась в течение 3-4 сут, особенно при приеме пищи. Динамика уменьшения отека у пациентов основных групп была также более активной (табл. 2).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ТРАВМАМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ТРАВМАМИ ПОСЛЕ НАЛОЖЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ В ОСНОВНЫХ И КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ

Клинически у пациентов основных групп уже на 3-4-е сутки после травмирования слизистая оболочка в поврежденной области имела нормальную окраску, швы были в хорошем состоянии, края ран плотно соприкасались, отделяемого не выявлено. В контрольных группах у 4 пациентов слизистая оболочка была гиперемирована, отечна, обнаружено серозное отделяемое в небольшом количестве.

Вместе с тем, клинические признаки, в частности боль, не являются в достаточной степени объективными показателями, так как зависят от многих индивидуальных факторов (порога болевой чувствительности, психоэмоционального статуса, характера питания и др.). В связи с этим контроль над заживлением ран мы проводили с использованием цитологического метода - метода раневых отпечатков - на 1 -2-е, 3-4-е и 6-7-е сутки у пациентов с послеоперационными травмами в основной и контрольной группах.

При изучении мазков - отпечатков на 1-2-е сутки достоверных различий между количеством лейкоцитов и соотношением живых и погибших лейкоцитов у пациентов основной и контрольной групп нами не обнаружено. Цитограмма в этот период существенно искажена присутствием в мазке форменных элементов крови. Однако число микробных клеток в поле зрения микроскопа у пациентов основной группы было более чем в 2 раза ниже, чем в контрольной (45,6 ± 2,0 и 87,5 ± 3,5; р < 0,001).

При исследовании цитограмм на 3-4-е сутки установлено, что у пациентов контрольной группы количество лейкоцитов в раневом экссудате достоверно выше, чем в основной - 61,6 ± 1,3 и 42,0 ± 0,7 в 10 квадратах сетки окуляра соответственно (р < 0,001), при этом число живых лейкоцитов в контроле составило 63,9%, тогда как в основной группе - 90,9%.

Микробные клетки в мазке-отпечатке при этом у пациентов основной группы локализовались как внутриклеточно, так и внекле-точно в небольшом количестве, в то время как в контроле более чем у 50% пациентов их количество было достоверно выше (р < 0,001).

Раневой детрит встречался в незначительном количестве лишь у 3 пациентов основной группы из 28 обследованных. В то время как в контроле - у 7 человек из 15.

Как в контрольной, так и в основной группах у пациентов в ране определялись полибласты, их количество (6%) свидетельствует об активации регенеративных процессов (табл. 3).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ-ОТПЕЧАТКОВ ИЗ ОБЛАСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ НА 3-4-Е СУТКИ

ПОКАЗАТЕЛЬ ГРУППА Р

основная (п=28)М±т контрольная (п=15) М±т

Число лейкоцитов в 10 квадратах сетки окуляра 42,0 ±0,7 61,6 ±1,3 <0,001

Число живых лейкоцитов, % 90,9 ±1,6 63,9 ±3,4 <0,001

Количество ней-трофилов с внугри-клеточно расположенной микрофлорой, % 14,4 ±0,7 9,1 ±0,4 <0,001

Число микробных клеток в 10 квадратах сетки окуляра (внеклеточно) 37,8 ±1,2 66,5 + 2,05 < 0,001

Раневой детрит (человек) 3 7

Полибласты, % 6 ± 0,17 6,1 ±0,17 >0,05

Цитологические данные, полученные на 3-4-е сутки, согласуются с результатами бактериологического исследования и свидетельствуют о более высокой микробной агрессии со стороны как резидентов, так и пародонтопатогенов полости рта у пациентов контрольной группы, хотя их активность нивелируется защитными механизмами, однако вероятность развития воспалительных процессов в области послеоперационной раны сохраняется.

При изучении цитограмм на 6-7-е сутки отмечен четко выраженный регенеративный тип соотношения клеток (табл. 4).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ-ОТПЕЧАТКОВ ИЗ ОБЛАСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ НА 6-7-Е СУТКИ

показатель Группа Р

основная' (п=28) М ± ш контрольная (п=15) М±т

Число лейкоцитов в 10 квадратах сетки окуляра 18,0 + 0,5 21,6 ±0,9 >0,05

Число живых лейкоцитов, % 93,7 ± 3,4 93,7± 3,5 >0,05

Полибласты, % 23,5 ±1,7 26,1+2,1 >0,05

Эпителиальные клетки (живые) в 10 квадратах сетки окуляра 7,1 ±0,12 6,9 ±0,3 >0,05

Эпителиальные клетки (спущенные) в 10 квадратах сетки окуляра 3,3 ± 0,2 3,7 ± 0,2 >0,05

Следует обратить внимание, что после назначения пациентам солкосерилсодержащих препаратов (пленки «Диплен-дента С» или солкосерил дентальная адгезивная паста) обнаружено резкое возрастание признаков активации репаративных процессов. Это в первую очередь касается увеличения процента полибластов и появления эпителиальных клеток.

Необходимо отметить, что все изучаемые параметры были одинаковыми в обеих группах. Это свидетельствует о том, что солкосерил, входящий в состав изучаемых препаратов, выделяется в количествах, необходимых для усиления процесса репарации, и различий в цитологических данных на этот период времени при использовании этих средств практически не выявлено.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что комплексный подход с использованием двух видов пленок, способ

ных препятствовать проникновению микробов в поврежденную зону и обладающих антибактериальными свойствами («Диплен-дента ХД») в 1-й фазе раневого процесса и регенерирующей активностью («Диплен-дента С») во 2-й фазе, позволяют получить наиболее стабильные бактериологические, клинические и цитологические результаты и тем самым оптимизировать процесс ранозаживле-ния и предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений.

При использовании предложенной нами технологии последовательного применения пленки «Диплен-дента ХД», содержащей хлоргексидин и дексаметазон, и пленки «Диплен-дента С» с солко-серилом условия заживления ран становятся благоприятными и, что особенно важно, более комфортными для пациентов. Это обусловлено тем, что пленочное покрытие не только предохраняет рану от внедрения потенциально агрессивных микроорганизмов, но и защищает раневую поверхность от раздражения при приеме пищи. Раны заживают в более короткие сроки и не причиняют существенных беспокойств пациентам.

1. Разработана и запатентована рецептура двухслойной адгезивной стоматологической солкосерилсодержащей пленки «Ди-плен-дента С», обладающей выраженным ранозаживляющим действием.

2. Двухслойная адгезивная стоматологическая пленка «Ди-плен-дента С» не оказывает токсического и иного повреждающего действия на жизнеспособность и функциональную активность лейкоцитов и фибробластов, активно участвующих в процессе заживления ран.

3. Пленка «Диплен-дента С» препятствует проникновению внугриротовой микрофлоры, в том числе и потенциально опасных видов микроорганизмов в область раны, выполняя тем самым барьерную функцию.

4. Клиническая эффективность пленки «Диплен-дента С» обусловлена высокой регенеративной активностью ее компонента - солкосерила, а сама лекарственная форма (двухслойная адгезивная пленка) позволяет пролонгировать время действия препарата,

удобна в применении как для врача, так и для пациента.

5. Последовательное применение пленок «Диплен-дента ХД» и «Диплен-дента С» с учетом фаз раневого процесса создает оптимальные условия для заживления травматических повреждений слизистой оболочки рта.

1. Двухслойная адгезивная стоматологическая пленка «Ди-плен-дента С» рекомендуется для лечения послеоперационных травм и повреждений слизистой оболочки рта, возникающих после наложения полных и частичных съемных зубных протезов.

2. Рекомендуется применять стоматологическую пленку «Диплен-дента С» при лечении травматических повреждений слизистой оболочки рта во 2-й фазе раневого процесса (регенерации) для оптимизации заживления.

3. Для лечения травм слизистой оболочки рта предлагается использовать следующий алгоритм применения пленок «Диплен-дента»: в первые 1-3 дня накладывать «Диплен-дента ХД», в последующие дни - «Диплен-дента С» до эпителизации раны.

4. Первое наложение пленок следует проводить непосредственно после операции либо в день обращения пациента с травмой, возникшей в период адаптации к съемному протезу. Необходимо инструктировать больного о том, как осуществлять лечение в домашних условиях. Курс лечения заканчивать после эпителизации поврежденных участков.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абакарова Д.С. Сравнительная оценка эффективности адгезивных пленок серии «Диплен», используемых для лечения травмы слизистой оболочки рта после применения съемных протезов // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии: Материалы научно-практической конференции. - М., 2002. - С. 105-107.

2. Ушаков Р.В., Арутюнов С.Д., Абакарова Д.С, Ушакова Т.В. Совершенствование методов лечения травмы слизистой обо-

лочки полости рта // Институт стоматологии. - 2002. - № 4 (17). - С. 30-31.

3. Ушаков Р.В., Царев В.Н., Абакарова Д.С., Чухаджян Г.А. Применение адгезивных пленок «Диплен-дента» в стоматологии: Учебное пособие. УМО МЗ РФ. - М, 2002. - 25 с.

4. Абакарова Д.С., Ушаков Р.В., Арутюнов С.Д. Местное лечение острых и хронических травм слизистой оболочки полости рта // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2003. - С. 17-18.

5. Арутюнов С.Д., Абакарова Д.С., Кравеишвили СЕ. Регенеративное, ранозаживляющее и стимулирующее лекарственное средство местного действия «Диплен-дента С» // Материалы 8-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 24-25 .

6. Ушаков Р.В., Абакарова Д.С., Белоглазое В Л., Очиров Е.А. Изучение микробопроницаемости стоматологических адгезивных пленок «Диплен-дента» in vitro и in vivo IIНаучный вестник Тюменской медицинской академии.- 2003. - № 7 (Спец. вып.). - С.47-48.

7. Ушаков Р.В., Абакарова Д.С., Очиров Е.А. Влияние солко-серилсодержащей пленки «Диплен-дента С» на функциональную активность лейкоцитов и фибробластов // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического про-филя. Актуальные проблемы стоматологии». - М., 2003. - С. 121-123.

8. Абакарова Д.С. Применение новой солкосерилсодержа-щей пленки «Диплен-дента С» при лечении травм слизистой оболочки рта // Стоматология. - 2004. - № 4. - С.33-36.

9. Абакарова Д.С. Обоснование дифференцированного применения пленок «Диплен-дента ХД» и «Диплен-дента С» при лечении травм слизистой оболочки рта // Материалы XII научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 4-6.

Ю.Чухаджян ГА., Чухаджян А.Г., Арутюнов С.Д., Абакаро-ва Д.С. Средство местного действия, оказывающее стимулирующее влияние на процессы восстановления клеток. Патент РФ на изобретение № 2229872 от 10.06.2004 г. Бюлл. изобр. № 16.

АБАКАРОВА Дина Садуллаевна

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎