Принципы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом I типа

Инсулином лечат почти всех больных инсулинозависимым и многих больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. При необходимости инсулин можно вводить в/в и в/м, но для длительного, пожизненного лечения используют главным образом п/к инъекции. П/к инъекции инсулина не воссоздают полностью картину физиологической секреции этого гормона. Во-первых, из подкожной клетчатки инсулин всасывается постепенно, что не воспроизводит физиологического быстрого нарастания концентрации гормона при приеме пищи с последующим спадом концентрации. Во-вторых, из подкожной клетчатки инсулин попадает не в воротную систему печени, а в системный кровоток. Поэтому непосредственно на печеночный метаболизм инсулин не действует. Тем не менее при аккуратном соблюдении врачебных предписаний лечение может быть весьма успешным.

Препараты инсулина имеют разную длительность действия (короткого действия, средней длительности действия и длительного действия) и разное происхождение (человеческий, бычий, свиной, смешанный бычий/свиной). Сейчас доступны и широко используются человеческие инсулины, которые получают методами генной инженерии. Свиной инсулин отличается от человеческого одной аминокислотой (аланин вместо треонина в положении 30 В-цепи, то есть на ее С-конце). Бычий отличается от свиного и человеческого еще двумя аминокислотами (аланин и валин вместо треонина и изолейцина в положениях 8 и 10 A-цепи). До середины 1970-х гг. препараты инсулина содержали проинсулин, глюкагоноподобные пептиды, панкреатический полипептид, соматостатин и ВИП. Затем на рынке появились высокоочищенные свиные инсулины, которые были лишены этих примесей. В конце 1970-х гг. все усилия сосредоточились на получении рекомбинантного человеческого инсулина.

В последнее десятилетие XX века человеческий инсулин стал препаратом выбора в лечении сахарного диабета.

Из-за различий в аминокислотной последовательности человеческий, свиной и бычий инсулины неодинаковы по своим физико-химическим свойствам. Человеческий инсулин, полученный методами генной инженерии, лучше растворим в воде, чем свиной, так как имеет дополнительную гидроксильную группу (в составе треонина). Почти все препараты человеческого инсулина имеют нейтральный pH и потому более стабильны: их можно по нескольку дней держать при комнатной температуре.

Фармацевты измеряют дозы и концентрации инсулина единицами (ед). Эта традиция пошла с тех времен, когда препараты гормона были насыщены примесями и их необходимо было стандартизовать по биологической активности. Одна единица инсулина — это количество гормона, которое у голодного кролика снижает концентрацию глюкозы в крови до 45 мг% (2,5 ммоль/л). В настоящее время международным стандартом служит смешанный бычий/свиной инсулин с удельной активностью 24 ед/мг. Гомогенные препараты человеческого инсулина обладают удельной активностью 25—30 ед/мг. Почти все выпускаемые сейчас препараты инсулина представляют собой растворы или суспензии с концентрацией 100 ед/мл (3,6 мг/мл, или 0,6 ммоль/л). Для больных с инсулинорезистентностью выпускаются более концентрированные растворы (500 ед/мл).

Инсулины короткого действия

— это растворы кристаллического цинк-инсулина, обычно в буфере с нейтральным pH. Эти препараты начинают действовать быстрее других, зато обладают самой маленькой длительностью действия (табл. 61.3). Их обычно вводят п/к за 30— 45 мин до еды (Dimitriadis and Gerich, 1983). Инсулины короткого действия можно также вводить в/в и в/м. После в/в струйного введения концентрация глюкозы в крови быстро падает, максимальный эффект развивается через 20—30 мин. Препарат быстро удаляется из крови, и контринсулярные гормоны (глюкагон, катехоламины, кортизол и СТГ) через 2—3 ч восстанавливают уровень глюкозы до исходного. При нарушениях секреции контринсулярных гормонов (например, у больных сахарным диабетом, страдающих вегетативной нейропатией) концентрация глюкозы в плазме остается низкой в течение многих часов после струйного введения инсулина в дозе 0,15 ед/кг, поскольку действие инсулина на клетки продолжается еще долго после его удаления из крови. При диабетическом кетоацидозе, в ходе реанимации и интенсивной терапии, а также в тех ситуациях, когда потребность в инсулине быстро меняется (периопе-рационный период, роды), целесообразна в/в инфузия инсулина короткого действия.

При стабильном состоянии инсулин короткого действия обычно назначают в виде п/к инъекций в комбинации с инсулином средней длительности действия или длительного действия. Инсулины короткого действия — единственные препараты, которые годятся для носимых дозаторов инсулина. Дозаторы заряжают забуференными препаратами, что позволяет избежать кристаллизации гормона в подкожном катетере во время инфузии, которая проводится с очень малой скоростью (Loug-heed et al., 1980).

В выпускаемых ныне инсулинах короткого действия молекулы гормона полимеризованы и представляют собой гексамеры. Гексамеры инсулина всасываются медленно, и тот пик концентрации гормона в крови, какой бывает у здорового человека после еды, с помощью п/к инъекции создать невозможно. Для того чтобы преодолеть этот недостаток инсулинотерапии, стали разрабатывать полусинтетические аналоги инсулина, которые представляют собой мономеры или димеры. Было испытано множество соединений (Brange et al., 1990). Из них два — лизпро-инсулин и аспарт-инсулин — оказались клинически эффективными (Kang et al., 1991). Оба препарата всасываются из подкожной клетчатки в 3 раза быстрее, чем человеческий инсулин. Соответственно, быстрее увеличивается концентрация инсулина в плазме и быстрее начинается сахаропонижающее действие препарата. Инъекция полусинтетического аналога инсулина за 15 мин до еды равноценна инъекции человеческого инсулина за 30 мин до еды. Первым из таких препаратов (их иногда называют инсулинами сверхкороткого действия) был лизпро-инсулин — производное человеческого инсулина, полученное путем перестановки остатков лизина и пролина в положениях 28 и 29 В-цепи (именно так эти остатки расположены в молекуле ИФР-1, которому полимеризация не свойственна). Подобно человеческому инсулину, в выпускаемых препаратах лизпро-инсулин находится в виде гексамеров, однако почти сразу же после введения под кожу он распадается на мономеры. Поэтому лизпро-инсулин начинает действовать быстрее, чем инсулины короткого действия, и действует в течение меньшего времени. Результатам клинического применения этого препарата посвящен обзор Bolli et al. (1999). Лизпро-инсулин имеет два преимущества перед инсулинами короткого действия. Во-первых, среди больных, использующих лизпро-инсулин, на 20—30% снизился риск гипогликемии. Во-вторых, у них отмечено небольшое (на 0,3—0,5%), но статистически значимое уменьшение уровня гликозилированного гемоглобина А1с, что говорит о лучшей компенсации сахарного диабета. Аспарт-инсулин получен путем замены Про28 В-цепи на аспарагиновую кислоту. Подобно лизпро-инсулину, этот препарат после введения под кожу быстро распадается на мономеры.

Инсулины средней длительности

действия хуже растворимы,медленнее всасываются из подкожной клетчатки и, следовательно, обладают более длительным эффектом, чем инсулины короткого действия. Шире всего применяют два препарата — инсулин NPH и инсулин ленте. Инсулин NPH представляет собой суспензию кристаллов цинк-инсулина и протамина (в стехио-метрическом соотношении) в фосфатном буфере, инсулин ленте — смешанную суспензию кристаллического цинк-инсулина (инсулина ультраленте) и аморфного цинк-инсулина (инсулина семиленте) в ацетатном буфере, где растворимость инсулина минимальна. Фармакокинетика человеческих инсулинов средней продолжительности действия слегка отличается от фармакокинетики аналогичных препаратов свиного инсулина. Разница может объясняться большей гидрофобностью человеческого инсулина, а также различиями во взаимодействии свиного и человеческого инсулина с протамином и цинком. В связи с этим возникает проблема выбора оптимального времени для вечерней инъекции инсулина средней продолжительности действия. Препараты человеческого инсулина, введенные перед ужином, не всегда обеспечивают нормогликемию наутро. Отметим, что разницы в действии сочетания инсулина NPH или инсулина ленте с инсулином короткого действия в режиме двукратных суточных инъекций не обнаружено (Tunbridge et al., 1989). Инсулины средней продолжительности действия назначают либо 1 раз в сутки перед завтраком, либо 2 раза в сутки. У больных инсулинонезависимым сахарным диабетом однократная инъекция этих препаратов на ночь нередко помогает избежать гипергликемии наутро (Riddle, 1985). Когда инсулин ленте комбинируют с инсулином короткого действия, часть последнего через несколько часов может образовать комплексное соединение с протамином и цинком, и тогда всасывание инсулина короткого действия замедляется (Colagiuri and Villalobos, 1986). Инсулин NPH не влияет на всасывание инсулина короткого действия при совместном применении; эти препараты можно смешивать самостоятельно или пользоваться готовыми комбинированными препаратами (см. ниже; Davis et al., 1991а).

Инсулины длительного действия

— инсулин ультраленте (суспензия кристаллического цинк-инсулина) и протамин-цинк-инсулин (суспензия инсулина с цинком и протамином). Их действие начинается очень медленно, но продолжается долго, без выраженного пика. Они предназначены для создания низкой базальной концентрации инсулина в крови на протяжении всего дня. Большой Т1/2 инсулина ультраленте затрудняет определение оптимальной дозы препарата: до достижения стационарного состояния проходит несколько суток. Как и в случае инсулинов средней продолжительности действия, смешанный бычий/свиной инсулин ультраленте обладает более длительным действием, чем человеческий. Инсулины длительного действия назначают 1 или 2 раза в сутки и корректируют дозу в соответствии с уровнем глюкозы в плазме натощак. Протамин-цинк-инсулин в настоящее время используют редко, поскольку он обладает очень длительным и непредсказуемым эффектом. В США этот препарат больше не продается.

Характеристика препаратов инсулина

Цифры носят ориентировочный характер. Значительные колебания отмечаются не только у разных больных, но и в разное время у одного и того же болы ного.

У подавляющего большинства больных инсулинотерапия включает применение инсулина средней продолжительности действия. Последние 15 лет идут интенсивные поиски «идеального» препарата. Многообещающим кандидатом на эту роль выглядит человеческий проинсулин. Эксперименты на животных с использованием свиного проинсулина показали, что это растворимое вещество работает как инсулин средней продолжительности действия, в большей степени за счет подавления продукции глюкозы печенью, в меньшей — за счет стимуляции утилизации глюкозы периферическими тканями. Такой профиль активности благоприятен для больных сахарным диабетом, поскольку ведущим нарушением служит бесконтрольная продукция глюкозы, а избирательное действие препарата на печень приводит к уменьшению гиперинсулинемии и, следовательно, к снижению риска гипогликемии. Первые испытания человеческого проинсулина в клинике подтвердили относительную избирательность препарата в отношении печени и показали, что по длительности действия он сходен с инсулином NPH. Однако, согласно предварительным результатам клинических испытаний, человеческий проинсулин не имеет никаких преимуществ перед современными препаратами инсулинов средней длительности действия. Более того, из-за высокого риска инфаркта миокарда при лечении человеческим проинсулином его клинические испытания были приостановлены.

В силу своей фармакокинетики инсулин ультраленте обладает существенными недостатками, поэтому имеется насущная необходимость в длительно действующем аналоге инсулина, который бы не имел выраженного пика действия. На создание такого препарата было потрачено много усилий. Первым таким аналогом, разрешенным для клинического применения в США, стал гларгин-инсулин. Этот препарат получают путем двух модификаций молекулы человеческого инсулина: к С-концу В-цепи присоединяют два остатка аргинина, а Асп21 A-цепи заменяют на глицин (Rosskamp and Park, 1999). Гларгин-инсулин представляет собой прозрачный раствор с pH 4,0. Кислый pH стабилизирует гексамеры инсулина и обеспечивает длительное и предсказуемое всасывание препарата из подкожной клетчатки. Однако из-за кислого pH гларгин-инсулин нельзя комбинировать с имеющимися на сегодняшний день инсулинами короткого действия (в том числе с лизпро-инсулином), которые имеют нейтральный pH. Клинические испытания показали, что гларгин-инсулин реже вызывает гипогликемию, долго и равномерно всасывается и в режиме однократных инъекций в сутки более эффективен, чем инсулин ультраленте.

Используются и другие подходы к увеличению продолжительности действия растворимых аналогов инсулина. Один из них — присоединение насыщенной жирной кислоты к s-аминогруппе лизина в положении 29 В-цепи (Kurtzhals et al., 1997), в результате чего получается ацилированный инсулин. В настоящее время идут клинические испытания подобных препаратов.

Значительные различия в фармакокинетике инсулина у разных больных и даже у одного и того же больного заслуживают отдельного упоминания. Время достижения пика концентрации инсулина в крови и максимального сахаропонижающего действия может различаться на 50%. Отчасти эти колебания связаны с разной скоростью всасывания препарата из подкожной клетчатки; считается, что они более выражены у инсулинов средней продолжительности действия и инсулинов длительного действия. Однако недавно было показано, что инсулинам короткого действия свойственны такие же колебания (Davis et al., 1991а). Если учесть, что эти колебания накладываются на ежедневные различия в диете и физической нагрузке, остается только удивляться, каким образом у такого большого числа больных удается успешно контролировать уровень глюкозы в крови. Показания к инсулинотерапии и ее задачи. П/к инъекции инсулина составляют основу лечения всех больных инсулинозависимым сахарным диабетом, больных инсулинонезависимым сахарным диабетом при неэффективности диетотерапии и пероральных сахаропонижающих средств, а также больных диабетом беременных и сахарным диабетом, развивающимся после панкреатэктомии (American Diabetes Association, 1999). Кроме того, инсулин незаменим при лечении диабетического кетоацидо-за и играет важную роль в лечении гиперосмолярной комы и периоперационном ведении больных как с инсулинозависимым, так и с инсулинонезависимым сахарным диабетом. Во всех случаях целью инсулинотерапии служит не только нормализация уровня глюкозы в крови, но и (устранение прочих метаболических нарушений. Последней цели достичь трудно. Оптимальный результат достигается при комплексном подходе к лечению: диета, физические нагрузки и инъекции инсулина должны быть согласованы между собой. Ниже кратко описаны принципы инсулинотерапии (подробнее — см. LeRoith et al., 2000).

Препараты инсулина

К — высокоочишенный концентрированный инсулин, О — высокоочищенный инсулин, ОБ — высокоочищенный забуференный инсулин, Р — рекомбинантный человеческий инсулин или полусинтетический аналог человеческого инсулина, РБ — рекомбинантный забуференный инсулин, С — стандартный инсулин.

Уровня глюкозы в крови, близкого к нормальному, можно достичь с помощью многократных инъекций инсулина или путем инфузии инсулина с помощью носимого дозатора. Нужно стремиться, чтобы натощак этот показатель составлял 90—120 мг% (5—6,7 ммоль/л), а через 2 ч после еды был ниже 150 мг% (8,3 ммоль/л). У недисциплинированных больных и у тех, у кого нарушена секреция контринсулярных гормонов, уровень глюкозы поддерживают на более высоком уровне: натощак — 140 мг% (7,8 ммоль/л), через 2 ч после еды — 200— 250 мг% (11,1—13,9 ммоль/л).

Принципы инсулинотерапии у больных сахарным диабетом I типа

следствие того что сахарный диабет I типа инсулинзависимый, введение инсулина является единственно возможным средством лечения данной категории больных. Не существует альтернативы подкожной заместительной терапии инсулином, хотя она и представляет собой лишь имитацию физиологического действия инсулина. В нормальных условиях инсулин поступает в систему воротной вены, далее – в печень, где наполовину инактивируется, оставшаяся часть оказывается на периферии. Все это происходит настолько быстро, что уровень гликемии может поддерживаться в довольно узких пределах даже после еды. Иной путь наблюдается у инсулина, введенного под кожу: он с опозданием попадает в кровоток и тем более в печень, после чего концентрация инсулина в крови длительное время остается нефизиологически повышенной. Это несовершенство подкожной инсулинотерапии и объясняет тот факт, что больные диабетом вынуждены проводить самоконтроль обмена веществ, учет своего питания, физических нагрузок и других факторов, влияющих на уровень гликемии. Но современная стратегия и тактика инсулинотерапии позволяют сделать образ жизни больных сахарным диабетом I типа очень близким к нормальному. Осуществить это можно только путем обучения больных сахарным диабетом.

Необходимость применения программ обучения при сахарном диабете признана уже давно. Еще в 1925 г. один из пионеров инсулинотерапии Э. Джослин обучал больных тому, что считал главным для успеха лечения: ежедневному трехкратному определению глюкозурии и изменению дозы инсулина на основании полученных данных. Необходимость стационарного лечения возникала при этом редко. Но с появлением препаратов инсулина пролонгированного действия развитие инсулинотерапии пошло по другому пути. Больным было запрещено самостоятельно изменять дозу инсулина, они вводили инсулин пролонгированного действия лишь 1 раз в сутки, и на долгие годы им пришлось забыть о нормальном питании, смириться с повышенным риском гипогликемий и необходимостью частых госпитализаций. К началу 80-х годов диабетологи располагали препаратами инсулина высокой степени очистки, инсулином человека, усовершенствованными средствами для введения инсулина (одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки), методами экспресс-анализа гликемии и глюкозурии с помощью тест-полосок. Вопреки ожиданиям, их применение само по себе не привело к уменьшению числа поздних осложнений диабета и стойкому улучшению компенсации углеводного обмена. По единодушному заключению специалистов требовался новый подход, который позволил бы эффективно управлять этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активный контроль за диабетом и его лечением. В настоящее время термин “терапевтическое обучение” официально признан Всемирной организацией здравоохранения,

и оно является обязательной и интегральной частью лечения сахарного диабета любого типа. В отношении больных сахарным диабетом I типа это прежде всего означает, что больной должен стать грамотным “инсулинотерапевтом”.

Инсулинотерапия является общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа.

Общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа является интенсифицированная инсулинотерапия. Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина b-клетками. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час (рис. 1, а). При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 1–2 ЕД на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина с относительно постоянным базальным и варьирующим алиментарным уровнем можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базис-болюсной инсулинотерапией.

Как бы ни приближалась интенсифицированная инсулинотерапия к физиологическим условиям, не следует забывать, что профиль действия простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует физиологической кинетике алиментарной секреции инсулина. Этот вид инсулинотерапии также подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень глюкозы крови и учитывает эти показатели при выборе дозы инсулина. Как правило, больные делают инъекции инсулина короткого действия перед едой трижды в сутки, иногда и чаще. Базальная потребность в инсулине покрывается чаще всего двумя инъекциями инсулина пролонгированного действия в сутки. Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций:

• утром (перед завтраком) – введение инсулина короткого и пролонгированного действия;

• днем (перед обедом) – введение инсулина короткого действия;

• вечером (перед ужином) – введение инсулина короткого действия;

• на ночь – введение инсулина пролонгированного действия (рис. 1, б).

Такая схема является базовой, у каждого больного в определенные дни она может претерпевать изменения: количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры сахара крови, сопутствующие заболевания и др.). Говоря о дозах инсулина, следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда “подобранной” дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Поэтому нет смысла рассчитывать дозы для конкретного больного, исходя из теоретических предпосылок (суточная доза на 1 кг массы тела, дневная и ночная потребность, соотношение базального и прандиального уровней инсулина и т.д.), – все это будут лишь среднестатистические величины. Единственным критерием, позволяющим правильно определить дозу инсулина, являются цифры гликемии, измеряемой самим больным.

Рис. 1. Физиологическая секреция инсулина и режим интенсифицированной инсулинотерапии

При подборе дозировки инсулина пролонгированного действия не следует забывать, что профиль действия инсулина зависит и от величины дозы: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. Это может привести к такой ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина (обычно в таких случаях говорят, что инсулин “не дотягивает”), поэтому уровень глюкозы крови перед ужином заметно повышается (рис. 2, а). В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник (рис. 2, б), либо посоветовать больному вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом (рис. 2, в). Таким образом, иногда возникает необходимость в трехкратном введении инсулина пролонгированного действия в сутки. Такой вариант инсулинотерапии встречается все чаще и чаще.

Рис. 2. Различные варианты режима интенсифицированной инсулинотерапии

В настоящее время преимущественное распространение получили препараты человеческого инсулина. При этом в качестве инсулинов пролонгированного действия наиболее удобно пользоваться препаратами НПХ-инсулина, потому что их в отличие от цинк-инсулинов можно смешивать в одном шприце и вводить вместе с инсулином короткого действия. Говоря о последних достижениях в области интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить появление на рынке так называемых короткодействующих аналогов инсулина человека, или инсулинов ультракороткого действия. Дело в том, что при подкожной инъекции простого инсулина его действие начинается через 30–40 мин, концентрация в сыворотке достигает пика позднее (2–4 ч после инъекции) и остается повышенной дольше (длительность действия до 6–8 ч), чем при нормальной секреции инсулина поджелудочной железой. Чтобы свести к минимуму этот недостаток лечения, подкожные инъекции человеческого инсулина короткого действия обычно рекомендуют производить примерно за полчаса до еды, а в промежутках между основными приемами пищи делать дополнительные “перекусы”. Это может создать существенные неудобства для больных, особенно для тех, кто ведет активный образ жизни. Путем изменения структуры молекулы человеческого инсулина можно получить аналоги с новыми свойствами. После подкожной инъекции это ведет к более быстрому всасыванию (0–15 мин), более быстрому наступлению пика действия (45–60 мин) и более короткой продолжительности действия (3–4 ч) по сравнению с обычным инсулином. Профиль действия такого инсулина обеспечивает больным большую гибкость в отношении режима дня, питания и физической активности.

В настоящее время неопровержимо доказано, что для предотвращения поздних осложнений сахарного диабета самым главным является постоянное поддержание уровня гликемии, близким к нормальному. У больных сахарным диабетом I типа достичь этого можно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии

. Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния интенсифицированной инсулинотерапии и хорошего контроля сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследованиеDCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Оно проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабетологических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной сахарным диабетом I типа, пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа включала 726 человек без осложнений (группа первичной профилактики), 2-я – 715 человек с признаками диабетической ретинопатии (группа вторичной профилактики). В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, а другим – интенсивная. Целью традиционной терапии была клиническая компенсация – отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулинов короткого и пролонгированного действия, периодического самоконтроля гликемии или глюкозурии, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили самостоятельной ежедневной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось 1 раз в 3 мес. При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а кроме того, поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к таковому у здоровых людей (3,9–6,7 ммоль/л перед едой и менее 10 ммоль/л после еды).Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 в день и более) или использование носимого дозатора инсулина, частое (4 раза в день и более) измерение уровня гликемии, обучение больных принципам самостоятельной адаптации доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, регулярно связывались с врачом по телефону. У больных обеих групп регулярно измеряли уровень гликированного гемоглобина (объективно свидетельствующего о степени компенсации углеводного обмена), а также проводили тесты для оценки ретинопатии (фотографирование глазного дна), нефропатии (микроальбуминурия, протеинурия, клубочковая фильтрация) и нейропатии. Продолжительность наблюдения за больными колебалась от 3 до 9 лет (средняя составила 6,5 лет). На протяжении всего исследования уровень гликированного гемоглобина HbA1c в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7%, тогда как в группе с традиционной инсулинотерапией он был около 9% (т.е. таким же, как исходный). Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60%, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, – на 50%. В результате интенсивной терапии на 34–56% снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемая по уровню экскреции белка с мочой. Также статистически достоверно снизилась частота клинической нейропатии (на 60%) и макрососудистых осложнений (на 41%). Риск снижения различных осложнений в группах первичной и вторичной профилактики показан в таблице.

На первый взгляд интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, в конечном же счете благодаря ей качество жизни пациентов повышается, поскольку они свободно изменяют как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую его дозу в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов (в том числе разрешается употреблять в небольшом количестве сладости), которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный конкретный момент. Являясь основой лечения сахарного диабета I типа, интенсифицированная инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения, в противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Было бы ошибочным считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Некоторые больные и сегодня отказываются от интенсифицированной инсулинотерапии не только из-за необходимости частых инъекций, но и потому, что не знают тех преимуществ, которые она дает. С этой точки зрения обучение больных диабетом должно играть основную роль в формировании мотивации к переходу на более сложный, но и более эффективный путь лечения данного заболевания. Литература: 1. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Ристич С. и др. Глюкодинамика и фармакокинетика аналога инсулина (Хумалога) у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Клин. фармакол. и тер. 1997; 6 (1): 68-70.

2. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулинотерапии. 1-е рус. изд. Berlin, Springer-Verlag, 1995.

3. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. и др. Обучение больных сахарным диабетом. М., 1999.

4. Дедов И., Йоргенс В., Старостина Е. и др. Книга о сахарном диабете. Руководство для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. 1-е рус. изд. Mainz, Kirchheim-Verlag; 1990.

5. Кохен М. Сахарный диабет. Краткое руководство по лечению. М., 1997.

6. Старостина Е.Г. Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете I типа. Клин. фармакол. и тер. 1993; 3: 58-63.

7. A Desktop Guide to Type 1 (Insulin-dependent) Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy Group. Brussels, 1998.

8. Hirsch B., Farkas-Hirsch R., Skyler S. Intensive insulin therapy for treatment of type 1 diabetes. Diabetes Care 1990; 1: 1265-83.

9. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

Суточная потребность в инсулине[править | править код]

У здорового человека с нормальным весом суточная продукция инсулина составляет 18— 40 ед, или 0,2—0,5 ед/кг (Polonsky and Rubenstein, 1986). Примерно половина этого количества приходится на базальную секрецию, остальной инсулин секретируется в ответ на прием пищи. Скорость базальной секреции инсулина равна 0,5—1 ед/ч, после приема глюкозы внутрь она достигает 6 ед/ч (Waldhausl et al., 1979). У тучных людей с инсулинорезистентностью, но без сахарного диабета секреция инсулина после еды может увеличиваться в 4 раза и более. Секретируемый инсулин попадает в воротную систему печени; примерно половина его разрушается печенью, не достигая системного кровотока.

Больные инсулинозависимым сахарным диабетом представляют собой разнородную группу, поэтому суточная потребность в инсулине у них колеблется от 0,2 до 1 ед/кг, составляя в среднем 0,6—0,7 ед/кг. Тучным больным из-за инсулинорези-стентности периферических тканей обычно требуется больше инсулина (около 2 ед/кг/сут). У больных с суточной потребностью в инсулине менее 0,5 ед/кг либо сохранена остаточная секреция инсулина, либо они более чувствительны к действию гормона в силу хорошего физического состояния. Как и у здоровых людей, потребность в инсулине делится на базальную и пост-прандиальную. Базальная потребность составляет 40—60% суточной; этот инсулин необходим для подавления продукции глюкозы печенью. Постпрандиальная потребность обычно покрывается инъекциями инсулина перед приемом пищи; этот инсулин необходим для усвоения питательных веществ. Многие больные получают в сутки однократную инъекцию инсулина средней продолжительности действия или комбинированного препарата (инсулин средней продолжительности действия/инсулин короткого действия). Этого редко бывает достаточно для поддержания нормогликемии. Между тем нормализация уровня глюкозы в крови имеет первостепенное значение: вспомним результаты исследования DCCT, показавшего, что основной причиной хронических осложнений служит гипергликемия. Для поддержания нормогликемии применяют более сложные схемы инсулинотерапии, основанные на сочетании инсулина средней продолжительности или длительного действия с инсулином короткого действия.

Популярные схемы инсулинотерапии, состоящие из двух-трех инъекций разных инсулинов, представлены на рис. 61.5

Рисунок 61.5. Распространенные схемы инсулинотерапии.

(LeRoith et al., 2000). Чаще всего используют так называемую дробно-смешанную схему, которая сводится к двум инъекциям (перед зав-траком и перед ужином) смеси инсулинов средней продолен льности и короткого действия (рис. 61.5, А). Если введенный перед ужином инсулин NPH или инсулин ленте не обеспечивает нормогликемию на протяжении ночи, вечернюю дозу можно раздробить: перед ужином ввести инсулин короткого действия а перед сном — инсулин NPH или инсулин ленте (рис. 61.5, Б], И у здоровых людей, и у больных сахарным диабетом потребность в инсулине особенно высока рано утром; этот феномен известен как рассветная гипергликемия (Blackard et at, 1989). Поэтому время введения вечерней дозы инсулина и выбор препарата для этой инъекции чрезвычайно важны.

Не менее часто используется и так называемый режим многократных инъекций инсулина. При этом базальную потребность в гормоне обеспечивают однократной (перед завтраком или на ночь) либо двукратными инъекциями инсулина средней продолжительности или длительного действия, а постпрандиальную -инъекциями инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи (рис. 61.5, В). Примерно такой же терапевтический эффект достигается с помощью носимого дозатора инсулина (рис. 61.5, Д). Скорость инфузии можно регулировать, подстраивая ее под повседневные нужды (Kitabchi et al., 1983).

Дозу инсулина подбирают индивидуально, ориентируясь на уровень глюкозы в крови. С появлением глюкометров, которыми больные могут пользоваться самостоятельно, и методов измерения концентрации гликозилированного гемоглобина А1с подбирать дозу инсулина стало легче. Особое внимание следует уделять больным с сопутствующей патологией, гормональной недостаточностью (например, гипопитуитаризмом, надпочечниковой недостаточностью), инсулинорезистентностью. ‘j Факторы, влияющие на всасывание инсулина. На эффективность инсулинотерапии влияют факторы, которые изменяют всасывание инсулина и его действие, диета, физические нагрузки и другие, пока неизвестные, воздействия. Скорость всасывания инсулина из подкожной клетчатки зависит от места инъекции, вида препарата, кровоснабжения и мышечной активности в месте инъекции, объема и концентрации введенного инсулина и глубины инъекции (при в/м введении инсулин начинает действовать быстрее, чем при п/к введении).

При п/к введении обычно наблюдается латентный период, после которого скорость всасывания инсулина начинает медленно, но неуклонно возрастать. В случае низкой концентрации или небольшого объема препаратала-тентный период может отсутствовать.

Местом п/к инъекций инсулина обычно служат передняя брюшная стенка, ягодица, передняя поверхность бедра или тыльная поверхность предплечья. Скорость всасывания убывает в ряду живот — предплечье — ягодица — бедро (Galloway et al., 1981). Во избежание липоги-пертрофии и липоатрофии обычно советуют менять места п/к инъекций. Однако эти осложнения маловероятны при использовании высокоочищенных препаратов инсулина. Если больной предпочитает делать инъекции в живот, места инъекций можно менять на нем, не переходя на другие части тела. Это позволит устранить важнейший фактор, изменяющий всасывание инсулина. Живот — лучшее место для утренних инъекций: инсулин всасывается отсюда на 20—30% быстрее, чем из предплечья. Если же больной отказывается делать инъекции в живот, следует для каждого компонента инсулинотерапии подобрать постоянное место (например, утренняя доза вводится в бедро, вечерняя — в предплечье).

Другие факторы тоже немаловажны. Повышенный кровоток в подкожной клетчатке, например после массажа, горячей ванны, физической нагрузки увеличивает скорость всасывания инсулина. В положении стоя кровоток в подкожной клетчатке ног значительно снижается, тогда как в передней брюшной стенке он почти не меняется. Объем и концентрация вводимого препарата влияют не только на скорость всасывания, но и на продолжительность действия инсулина. При смешивании инсулина короткого действия с инсулином ленте часть быстродействующего компонента утрачивается из-за связывания с цинком (Galloway et al., 1981). Этот эффект еще более выражен при смешивании инсулина короткого действия с инсулином ультраленте. Поэтому смешиваемые в одном шприце препараты должны вводиться сразу, без промедления. Смешивание с инсулином NPH почти не влияет на всасывание инсулина короткого действия. Выпускаются комбинированные препараты, содержащие инсулин NPH и инсулин короткого действия в пропорциях 50:50,60:40, 70:30 и 80:20; в США из них продаются только препараты с составом 70:30 и 50:50. Кроме того, в США имеются комбинированные препараты инсулина NPH и лизпро-инсулина (табл. 61.4). У многих больных сахарным диабетом завоевали популярность шприц-ручки, заполненные инсулином короткого действия, лиз-про-инсулином, инсулином NPH или комбинированными препаратами (инсулин короткого действия/инсулин NPH, комбинированный лизпро-инсулин NPH). У небольшого числа больных инсулин разрушается в подкожной клетчатке; им требуется введение больших доз инсулина (Schade and Duckworth, 1986).

Имеются безыгольные инъекторы, которые позволяют доставить инсулин в подкожную клетчатку «без укола». Безыгольные инъекторы дороги и громоздки, но некоторые больные их предпочитают. Рассредоточение препарата по подкожной клетчатке теоретически должно ускорять всасывание инсулинов средней длительности и короткого действия (Malone et al., 1986); однако это наблюдается не всегда (Galloway et al., 1981).

П/к инъекции приводят к выработке IgG-антител к инсулину. Этот побочный эффект был гораздо сильнее выражен у старых, плохо очищенных препаратов, чем у современных высоко-очищенных препаратов бычьего и свиного инсулина или рекомбинантного человеческого инсулина. Не установлено, сопровождается ли длительное лечение человеческим инсулином меньшей продукцией антител по сравнению с лечением моно-ком понентным свиным инсулином. Ясно только, что человеческий инсулин иммуногенен. Однако у подавляющего большинства больных антитела к инсулину не изменяют фармакокинетику вводимых препаратов.

У некоторых больных с высоким титром антител к инсулину фармакокинетика инсулина короткого действия напоминает фармакокинетику инсулина средней продолжительности действия, при этом последний сам по себе тоже оказывает более длительный эффект. Это может привести к усилению гипергликемии после еды (из-за замедленного эффекта инсулина короткого действия) и гипогликемии по ночам (из-за растянутого во времени эффекта инсулина средней продолжительности действия).

IgG-антитела к инсулину проникают через плаценту и, очевидно, способны вызвать гипергликемию у плода за счет нейтрализации секретируемого им инсулина. С другой стороны, нежелательная и непредсказуемая диссоциация комплексов инсулин—антитело может привести к гиперинсулинемии и гипогликемии у плода или у новорожденного. Показано, что переход со смешанного бычьего/свиного инсулина на монокомпо-нентные препараты сопровождается снижением титра антител к инсулину (Chertow et al., 1988). Поэтому во время беременности рекомендуется использовать только человеческий инсулин. Носимый дозатор инсулина. В продаже имеется много моделей носимого дозатора инсулина, предназначенного для непрерывной п/к инфузии этого гормона (Kitabchi et al., 1983). Данный вид инсулинотерапии подходит не всем, поскольку требует неотступного внимания, особенно в начале лечения. Но для приверженцев интенсивной инсулинотерапии носимый дозатор служит отличной заменой режиму многократных инъекций. Современные дозаторы обеспечивают инфузию инсулина с постоянной скоростью, которую можно переключать с дневной на ночную, например чтобы избежать рассветной гипергликемии. Перед едой установленная программа включает струйное введение инсулина в соответствии с количеством и составом пищи, которую предстоит съесть.

Инсулинотерапия посредством носимого дозатора инсулина имеет присущие только ей недостатки. Поскольку в дозаторах используется исключительно инсулин короткого действия, который почти не накапливается в подкожной клетчатке, внезапное прекращение инсулинотерапии способно быстро привести к дефициту инсулина и диабетическому кетоацидозу с тяжелейшей гиперкалиемией. Современные дозаторы снабжены сигнальными устройствами, которые реагируют на изменение давления в инфузионной системе, но все же от внезапной остановки насоса, смещения иглы, кристаллизации инсулина или перегиба катетера не застрахован никто. Еще одно осложнение — подкожные абсцессы и флегмона. Успех лечения во многом определяется правильным отбором больных, которым больше всего подходит носимый дозатор инсулина. Недостатки этого вида инсулинотерапии компенсируются одним ее важным преимуществом. Во время физических нагрузок носимый дозатор инсулина способен создать концентрацию гормона в крови, приближающуюся к физиологической (у здорового человека в это время секреция инсулина падает), и не дать развиться гипогликемии. П/к инъекции инсулина этого обеспечить не могут.

Инсулинотерапия. Роль и место в управлении СД 2-го типа

Несмотря на существование множества передовых принципов работы и наличие информационной поддержки, в целом контроль гликемии достигается в значительно меньшем количестве случаев, чем мы ожидаем.

В определенной мере такие неудовлетворительные результаты можно объяснить постоянно прогрессирующей дисфункцией β-клеток, в связи с чем у многих пациентов с СД 2-го типа лечение пероральными сахароснижающими препаратами не позволяет достичь или поддерживать адекватный гликемический контроль.

К сожалению, во многих из этих случаев гипогликемическая терапия не корректируется, что подвергает пациентов длительной гипергликемии и повышению риска развития осложнений.

Термин «клиническая инертность» появился для обозначения отсутствия назначения или интенсификации терапии при наличии клинических показаний. Наиболее ярко это проявляется в отношении назначения инсулина.

Таким образом, для улучшения результатов лечения и уменьшения риска возникновения осложнений заболевания более активное управление гликемией является оправданным, в т. ч. возможность более раннего применения инсулина, чем это принято на сегодняшний день.

Известно, что при СД 2-го типа существуют три широко признанные патофизиологические характеристики, на которые следует обращать внимание, когда речь идет о достижении нормогликемии:

• инсулинорезистентность;
• инсулинодефицит;
• нарушение действия инсулина.

Необходимо подчеркнуть, что среди существующих методов лечения СД 2-го типа только назначение инсулина целенаправленно в адрес всех вышеупомянутых патофизиологических дефектов. Это кажущееся в физиологическом смысле противоречие может быть объяснено за счет инсулинорезистентности на уровне клеток-мишеней (мышцы, жир). Важно, что ткани-мишени резистентны по отношению к действию инсулина — или за счет дисфункции инсулиновых рецепторов на поверхности клеток-мишеней, или послерецепторных дефектов, связанных со стимуляцией транспортеров глюкозы и их транслокации, в связи с чем уровень глюкозы повышается и ответ β-клеток на поддерживающую гипергликемию, несмотря на повышенную продукцию инсулина, продолжает усиливаться. С течением времени, если инсулинорезистентность и гипергликемия продолжают сосуществовать, продукция инсулина β-клетками начинает снижаться, таким образом сигнализируя о развитии относительной инсулиновой недостаточности.

Без соответствующего лечения сочетание инсулинорезистентности и дефицита инсулина будет усиливать гипергликемию.

Таким образом, для улучшения результатов лечения и уменьшения риска возникновения осложнений заболевания более активное управление гликемией является оправданным, в т. ч. включая возможность более раннего применения инсулина, чем это принято на сегодняшний день.

Необходимо подчеркнуть, что более своевременное назначение инсулинотерапии приводит к значительному улучшению контроля гликемии у пациентов с СД 2-го типа, хотя вопрос о сроках начала использования инсулина по отношению к другой антигипергликемической терапии является предметом серьезных дебатов. В то же время назначение инсулина по сравнению с терапией пероральными сахароснижающими препаратами позволяет достичь наиболее эффективного гликемического контроля, хотя начало инсулинотерапии требует более широкого использования возможностей, времени и усилий как со стороны врача, так и со стороны пациента .

Говоря о современных возможностях инсулинотерапии, необходимо вспомнить, что открытие инсулина в 1921 г. Ф. Бантингом и Ч. Бестом в Университете г. Торонто (Канада), вне сомнения, является одним из наиболее значимых достижений в области современной медицины. В дальнейшем Коллип произвел очистку субстанции, полученной из поджелудочной железы собаки, до такого уровня, что ее возможно было вводить человеку, и Леонард Томпсон был первым пациентом, которому 11 января 1922 г. в госпитале Торонто была сделана инъекция инсулина. В последующие месяцы были разработаны стандартные методы очистки субстанции, и вскоре инсулин стал доступен в клинической практике.

Открытие инсулина было признано революционным достижением в области не только диабетологии, но и медицины в целом. Инсулин, производимый в те годы, был животного происхождения, имел короткую продолжительность действия и для обеспечения хорошего контроля требовались 3–4 инъекции в сутки.

Следующий важный шаг в усовершенствовании возможностей инсулинотерапии был сделан в 1980 г., когда использование ДНК-технологий позволило создать коммерческое производство человеческого инсулина, что ликвидировало зависимость пациентов от возможной нехватки животного сырья.

Несмотря на успехи генно-инженерной технологии в плане получения инсулина, имеющего 100% соответствие набору и последовательности аминокислот инсулина человека, фармакокинетические характеристики его были далеки от реальных физиологических параметров. В связи с этим был сделан вывод о необходимости разработки препаратов инсулина, фармакокинетические параметры которых были бы максимально приближены к физиологическим условиям. Это послужило основой для разработки и создания промышленного производства аналогов человеческого инсулина. Причем в данном случае речь шла о создании аналогов инсулина как ультракороткого, так и длительного действия.

Говоря об усовершенствовании препаратов инсулина, целесообразно напомнить, что в идеале короткодействующий инсулин должен давать «живой» пик активности, сочетающийся с изменением уровня глюкозы в связи с приемом пищи, и затем быстро исчезающий. И, напротив, длительнодействующий инсулин должен обеспечивать постоянную базальную инсулинемию.

Обычно 50% суточной секреции инсулина приходится на базальную секрецию инсулина, который обеспечивает баланс между скоростью продукции глюкозы печенью и периферическим захватом глюкозы глюкозозависимыми тканями в течение ночи и в течение длительного периода между приемами пищи.

Оставшаяся часть инсулина необходима в качестве болюсного инсулина и используется для обеспечения постпрандиального гликемического контроля в ответ на прием пищи. Схема заместительной инсулинотерапии, разработанная для имитации физиологической секреции инсулина с позиции современных препаратов-аналогов инсулина, представлена на рисунке 1.

Решение начать инсулинотерапию у больных СД 2-го типа является непростым. В этой связи можно вспомнить мнение экспертов Европейской группы по формированию политики в области СД 2-го типа, что лечение инсулином должно начинаться не слишком рано и не слишком поздно. Не слишком рано потому, что дефицит секреции инсулина может быть вторичным по отношению к инсулинорезистентности, и в связи с повышением риска развития гипогликемий, а также прибавки массы тела и, наконец, развития хронической периферической гипергликемии. Не слишком поздно — для того, чтобы иметь возможность добиться оптимального гликемического контроля.

Вопросы, которые должны быть заданы:

• Почему инсулинотерапия в принципе?
• Когда нужно начинать инсулинотерапию?
• Какой инсулин нужно назначать?
• Приемлема ли инсулинотерапия для данного пациента?
• Опасна ли инсулинотерапия?
• Имеет ли инсулинотерапия преимущества перед таблетированными препаратами?

По мнению профессора Stefano Del Prato, инсулинотерапия не должна рассматриваться только как финальная возможность для лечения больных СД 2-го типа. В то же время инсулинотерапия должная быть максимально физиологичной, и именно эту возможность предоставляют нам современные препараты инсулина.

СД 2-го типа — это прогрессирующее заболевание, и в конечном итоге этот вопрос будет вставать перед многими пациентами. К сожалению, однозначного ответа нет, что было хорошо проиллюстрировано недавним интерактивным опросом. Результаты опроса общественного мнения еще раз показали, что проблема лечения пациентов с СД 2-го типа, не контролируемым двумя пероральными сахароснижающими препаратами, является дискутабельной. Кроме того, предпочтительный вариант лечения, как было установлено, связан с местонахождением пациента и специализацией врача .

Традиционно отмечается ступенчатое назначение сахароснижающих препаратов, с окончательным «шагом» в виде инсулинотерапии через 10–15 лет после установления диагноза. И пациенты, и врачи зачастую не хотят начинать инсулинотерапию из-за опасений болезненных инъекций, гипогликемий и прибавки в весе .

Дополнительные причины для «психологического сопротивления инсулину» среди пациентов — это негативные убеждения относительно инсулинотерапии в виде нестабильности результата, ограничений и низкой эффективности, личные неудачи и тяжесть болезни. Недостатком поэтапного подхода является то, что смена установленных мероприятий после неудачного лечения часто задерживается, подвергая пациентов неконтролируемой гипергликемии в течение многих лет. Еще одной причиной для более оперативного реагирования на неудачи в лечении является то, что снижение гликемии, как было показано, уменьшает инсулинорезистентность, а также улучшает эндогенную секрецию инсулина.

Вышесказанное было подтверждено исследованием Weng и соавт., которые обнаружили, что короткий курс инсулинотерапии у больных с впервые выявленным СД 2-го типа не только восстанавливает, но и сохраняет функцию β-клеток, что приводит к длительной ремиссии заболевания. Интересно, что число ремиссий было значительно выше в группах интенсивной инсулинотерапии по сравнению с группой, получавшей пероральные сахароснижающие препараты.

Тем не менее, эти выводы должны быть подтверждены, и поэтому из соображений практичности и безопасности для пациентов многие клиницисты выступают за ступенчатое лечение СД при условии, что уровень HbA1с > 7,0% служит сигналом для начала или изменения терапии. Кроме того, ответ на этот вызов должен быть быстрым; учитывая большую эффективность (+цена), инсулинотерапия должна быть назначена, когда целевой уровень гликемии не достигается через 2–3 мес. терапии двумя пероральными сахароснижающими препаратами в максимальных дозах. Пациентам с непереносимостью одного или более пероральных сахароснижающих препаратов, пациентам, не достигающим контроля гликемии с пероральными сахароснижающими препаратами в монотерапии, а также при наличии личных предпочтений показано раннее начало инсулинотерапии. Следует отметить, что быстрое добавление инсулинотерапии, как показывают многочисленные исследования, повышает удовлетворенность и качество жизни больных СД 2-го типа.

Данные 20-летнего исследования UKPDS также четко продемонстрировали прогрессирующий характер СД 2-го типа. Исследователи UKPDS пришли к заключению, что снижение функции β-клетки происходит на протяжении заболевания, и мы должны понимать, что лечение производными сульфонилмочевины со временем не сможет обеспечить контроль. Причем, это — не дефект препаратов сульфонилмочевины, это — дефект β-клеток. Так, через 6 лет терапии 60% пациентов, первоначально распределенных на терапию препаратами сульфонилмочевины (ПСМ), уже находились на иных режимах терапии, преимущественно получая инсулинотерапию.

В эпидемиологических исследованиях, проведенных у лиц, не страдающих СД, была показана связь между эндогенной гиперинсулинемией и прогрессированием атеросклероза. Также существует озабоченность тем, что ранняя инсулинотерапия может быть опасной в плане ускорения развития ишемической болезни сердца (ИБС). Следует отметить, что связь между гиперинсулинемией и атеросклерозом была обусловлена в первую очередь высоким уровнем проинсулина . В настоящее время, действительно, не существует ни экспериментальных, ни клинических исследований, которые бы доказывали, что экзогенное введение инсулина вызывает ускорение развития и прогрессирования атеросклероза.

Более того, наряду с результатами UKPDS, в исследовании DIGAMI было показано, что интенсивная инсулинотерапия при инфаркте миокарда сокращает относительный риск смертности на 28%.

В самом начале этого раздела мы считали обязательным представить ситуации, при которых пациентам показана инсулинотерапия в первую очередь. К таким клиническим группам относятся:

• 5–9% больных СД 2-го типа относятся к группа LADA;
• 9–16% больных СД имеют антитела к глутамат-декарбоксилазе;
• 3,8–4,8% больных СД 2-го типа имеют антитела к островковым клеткам.

Таким образом, от 18 до 30% больных СД 2-го типа в самом начале, на первых этапах лечения, должны получать инсулинотерапию, т. к. в связи с наличием у них аутоиммунного компонента пероральные сахароснижающие препараты будут у данных пациентов неэффективны.

Определенный интерес представляют рекомендации Американской диабетической ассоциации (АДА), разработанные для врачей общей практики. Эксперты АДА постановили, что одним из критериев необходимости начала инсулинотерапии является уровень гликемии. С этой целью они разделили уровни гликемии на 4 класса: