Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему: Научно-методическое обоснование организации санитарно-эпидемиологического надзора за качеством и безопасностью питания в лечебно-профилактических учреждениях
Автореферат диссертации по медицине на тему Научно-методическое обоснование организации санитарно-эпидемиологического надзора за качеством и безопасностью питания в лечебно-профилактических учреждениях
СМИРНОВА Елена Ивановна
На правах рукописи
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА КАЧЕСТВОМ И БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Доценко Владимир Антонович
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Белова Людмила Васильевна Макаров Петр Петрович
Ведущее учреждение - ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « 13_» «_октября » 2011 г в
_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при
ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).
Автореферат разослан «_»_2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Воробьева Лидия Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В настоящее время уделяется большая роль в медицине вопросам взаимосвязи между здоровьем человека и особенностями его питания (Тутельян В.А., 2001, 2010). Европейское региональное бюро ВОЗ считает, что около 80% всех заболеваний так или иначе связано с питанием, в том числе 41 % непосредственно обусловлено питанием (ВОЗ, 2003).
К приоритетным направлениям современной науки о питании относятся организация рационального, профилактического и диетического питания. Особую актуальность указанные направления приобретают в рамках «Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 №1873-р и «Доктрины продовольственной безопасности Российской Федерации», утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 30.01.2010 г. № 120.
Питание является одним из наиболее важных, постоянно действующих и в то же время, поддающихся рациональному регулированию факторов жизнедеятельности человека (Онищенко Г.Г. и др., 2002). Влияние факторов питания на состояние здоровья особенно усиливается как при вредных профессиональных, климатических, экологических и других неблагоприятных воздействий, так и особенно, при алиментарных и алиментарно-зависимых заболеваниях (Тутельян В.А., Самсонов М.А., 2002; Тутельян В.А. и др., 2007; Хотимченко С.А., 2007).
Основные биологические законы питания больного человека основываются на безопасности питания, адекватности, сбалансированности, рациональности режима питания и регенерации патогенетических блоков болезни (Доценко В.А., 2004, 2005, 2011). При соблюдении этих биологических закономерностей питания больного человека повышается эффективность проведения лечебных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях.
По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступивших в стационары, имеют существенные нарушения статуса питания, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса (Тутельян В.А. и др., 2005).
Эти нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре (Тутельян В.А. и др., 2007, 2008, Макаров П.П. и др., 2008). Совершенствование организации и повышение эффективности диетического питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач совре-
менной медицины (Шевченко A.B., 2003). Для повышения эффективности диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях были изданы приказы Министерства здравоохранения в РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» от 05.08.2003 г. № 330 и приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Диетология» от 24.06.2010 г. №474н. Основой эффективности использования диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях является качество и безопасность этого питания (Май-мулов В.Г. и др., 2003, Белова JI.B. и др., 2011).
На соблюдение качества и безопасности диетического питания указывается в статьях №15 и №17 Федерального закона РФ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 02.01.2000 г. №29-ФЗ. На нарушение качества и безопасности приготовления пищи на пищеблоках ЛПУ указывается в письмах Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 29.06.06 г. №0100/7113-06032 «О проведении рейдовой проверке ЛПУ» и от 20.12.06 г. №0100.13589-06-32 «Об усилении государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ЛПУ».
В этой связи исследования направленные на повышение качества и безопасности питания в ЛПУ являются актуальными и своевременными и требуют своего научно-практического решения.
Цель исследования - санитарно-эпидемиологическая оценка фактического питания в лечебно-профилактических учреждениях и разработка научно обоснованных рекомендаций по организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания.
1. Изучить санитарно-эпидемиологическое состояние пищеблоков и буфетов лечебно-профилактических учреждений.
2. Изучить и оценить систему организации диетического питания в обследуемых лечебно-профилактических учреждениях.
3. Провести лабораторную экспертизу качества и безопасности пищевых продуктов и готовых блюд на пищеблоках ЛПУ.
4. Провести гигиеническую оценку пищевой, энергетической и биологической ценности диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
5. Выявить факторы риска, влияющие на качество и безопасность диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
6. Оценить эффективность использования биологически активных добавок к пище при индивидуальной нутрициологической коррекции пищевого статуса пациентов лечебно-профилактических учреждений.
7. Разработать и внедрить в практику здравоохранения методические рекомендации по организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
Научная новизна. Впервые дана комплексная гигиеническая оценка качества и безопасности диетического питания в СевероЗападном федеральном округе РФ на примере санитарно-эпидемиологического надзора за пищеблоками и буфетами лечебно-профилактических учреждений Приморского, Петроградского, Курортного и Кронштадтского районов Санкт-Петербурга. Представлено гигиеническое обоснование совершенствования лечебного питания, проведены расчеты химического состава фактически используемых диет и определена их пищевая, энергетическая и биологическая ценность. Выявлены приоритетные факторы риска пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с пищевым путем передачи, влияющие на качество и безопасность диетического питания в лечебно профилактических учреждениях. Установлена взаимосвязь фактической структуры продуктового набора новых стандартных диет с различными видами финансирования в ЛПУ. В результате проведенных комплексных гигиенических и клинико-диетологических исследований получены новые научные данные о диетической эффективности биологически активной добавки к пище «Vita Plant чай №16», производства компании «Натур продукт Европа Б.В.» (Нидерланды). Доказано, что фиточай способствует диетической и нутрициологической коррекции пищевого статуса у лиц с избыточной массой тела и ожирением, улучшает антропометрические показатели и нормализует липидный обмен. Разработана научно-обоснованная система профилактических мероприятий и рекомендаций по организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
Теоретическая значимость. Результаты исследования имеют теоретическую значимость, так как дополняют эколого-гигиеническую концепцию питания человека, вносят определенный вклад в развитие фундаментальных основ безопасности питания здорового и больного человека; предлагают новые подходы к решению проблемы коррекции пищевого статуса у лиц с избыточной массой тела и ожирением.
Практическая значимость и внедрение в практику. На основании проведенных комплексных исследований по оценке санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоках и буфетах отделений и анализа фактического питания пациентов ЛПУ научно разработаны методические рекомендации по «Организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях», которые утверждены 23 апреля 2011 года Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Полученные результаты исследования используются Комитетом по здравоохранению при проведении конференций и совещаний по проблеме качества и безопасности диетического питания в ЛПУ Санкт-Петербурга.
На основании проведенных комплексных исследований по эффективности использования БАД к пище «Vita Plant чай №16» были раз-
работаны практические рекомендации по способу приготовления этого фиточая, дозе и сроков его применения для индивидуальной диетологической коррекции пищевого статуса у лиц с избыточной массой тела и ожирением.
Результаты настоящего исследования использованы при разработке учебного пособия «Тестовые контрольные задания для курсового экзамена по гигиене питания», которые 28 июня 2010 г. утверждены Ученым Советом СПбГМА им. И.И. Мечникова и используются в учебном процессе кафедры гигиены питания и диетологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Санитарно-эпидемиологическое состояние пищеблоков и буфетов отделений лечебно-профилактических учреждений в основном обеспечивают качество и безопасность диетического питания. Однако в отдельных ЛПУ нарушается санитарно-эпидемиологический режим получения, хранения, приготовления и реализации готовой пищи, что создает факторы риска пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с пищевым путем передачи.
2. Анализ фактического питания при основном варианте стандартной диеты с использованием среднесуточного продуктового набора свидетельствует о недостатке продуктов, богатых полноценными белками (рыбы и рыбопродуктов, творога, сыра, говядины); избыточном потребление хлебобулочных и крупяных изделий; значительном снижении продуктов, богатых биологически активными компонентами пищи (овощей, фруктов свежих, соков фруктовых и овощных, шиповника).
3. Качество и безопасность диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях зависит от комплекса мероприятий и особенно от соблюдения санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоках и буфетах отделений, эффективности проведения производственного лабораторного контроля и выполнения среднесуточного продуктового набора, целевого использования финансовых средств на питание различных источников финансирования.
4. Комплексные гигиенические и клинико-диетологические исследования указывают на эффективность индивидуальной нутрициоло-гической коррекции пищевого статуса пациентов - использования новой биологически активной добавки к пище - фиточая «Vita Plant чай №16», повышающего биологическую ценность диетического питания.
Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным и заключается в организации и проведении исследования по всем разделам диссертации, в формировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Автор непосредственно участвовал в разработке анкет, в сборе и анализе первичного материала, оценке гигиенической, диетологической, нутритивно-метаболической, клинической, лабораторной и статистической информации, а также анализе показателей
качества и безопасности фактического питания в ЛПУ. Лично автором осуществлялись планирование, обобщение и математико-статисти-ческий анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов- 100%.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на; четвертой межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010); третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил РФ (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); ХХХХШ научной конференции «Хлопинские чтения» на тему «Чрезвычайные ситуации: организационные эколого-гигиенические и эпидемиологические проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященной 90-летию со дня рождения профессора Ф.В. Курдыбайло (Санкт-Петербург, 2011).
Публикации. Всего по материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Список литературы включает 254 источника, в том числе 175 отечественных и 79 зарубежных авторов. Диссертация содержит 18 таблиц, иллюстрирована 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели и задач настоящей работы проводились научные исследования по оценке качества и безопасности диетического питания в 17 лечебно-профилактических учреждениях Приморского, Петроградского, Курортного и Кронштадтского районов Санкт-Петербурга. Комплексные гигиенические, диетологические, микробиологические, физико-химические, антропометрические, био-
химические, клинические, статистические и др. исследования по оценке качества и безопасности питания в лечебно-профилактических учреждениях проводились в пять этапов. Основные этапы, виды и объем выполненных исследований представлен в таблице 1.
Этапы, виды и объем выполненных исследований
исследований Наименование исследований исследований (единиц информации)
1-й этап Анализ административных регламентов Роспотреб-надзора при проведении проверок пищеблоков и буфетов ЛПУ за 2006-2010 гг. (акты, протоколы, предписания, постановления и др.) 425
Санитарно-эпидемиологические обследования 17 пищеблоков и буфетов ЛПУ 85
2-й этап Лабораторные органолептические, физико-химические и микробиологические исследования:
пищевых продуктов 106
готовой пищи 157
витамина С третьих блюд 85
воды (холодной и горячей) 136
смывов с поверхности оборудования, производст- 837
венного инвентаря и рук поварского состава
3-й этап Анализ бухгалтерских отчетов по расходу пищевых продуктов в ЛПУ 140
Анализ годовых отчетов врачей-диетологов ЛПУ 185
Анализ среднесуточных продуктовых наборов в ЛПУ 56
Анализ меню-раскладок стандартных диет Определение расчетной и фактической пищевой, энергетической и биологической ценности стан- 170 52
Анализ видов финансирования на диетическое питание 51
4-й этап Оценка пищевого статуса у пациентов ЛПУ 43 чел.
Определение антропометрических, клинических и биохимических показателей при оценке эффектив- 1548
ности использования БАД к пище фиточая
5-й этап Анализ результатов исследования и их обсуждение, разработка методических рекомендаций и учебного пособия их внедрение в практику МР- 119 с. Учебное пособие - 122 с.
В соответствии с первым этапом исследований была проведена оценка санитарно-эпидемиологического состояния пищеблоков и буфетов лечебно-профилактических учреждений в соответствии с тре-
бованиями санитарно-эпидемиологических правил СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья» и требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
Оценка программы производственного контроля за пищеблоками и буфетами отделений ЛПУ проводилась в соответствии с требованиями СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением сани-тарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий».
На втором этапе исследований проведены органолептические, физико-химические и микробиологические лабораторные исследования пищевых продуктов, воды и готовых блюд по оценке их качества и безопасности в аккредитованной испытательной лаборатории Центра филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербурге» в Приморском, Петроградском, Курортном, Кронштадтском районах. Оценка качества и безопасности пищевых продуктов и готовых блюд проводилась в соответствии с требованиями СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов». При этом определяли нитраты в овощах по ГОСТ 29270-95. В растительных маслах определяли кислотное число и перекисное число в соответствии с «Техническим регламентом на мас-ложировую продукцию» (№90-ФЗ от 24.06.2008 г.). Для оценки полноты тепловой обработки готовых блюд проводилась реакция на перокси-дазу по методу исследования от 11.11.91 г. МУ №1-40/3805. Оценка качества и безопасности питьевой воды на пищеблоках и буфетах отделений проводилась в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.4.107401 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы».
Лабораторная микробиологическая оценка смывов с поверхности оборудования, производственного инвентаря, посуды и рук поварского состава проводилась в соответствии с СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья». При этом использовались методы, рекомендованные этими санитарными нормами и правилами.
Третий этап исследований включал исследования по гигиенической оценке качества диетического питания, которая основывалась на анализе меню-раскладок, бухгалтерских отчетов по ежемесячному расходу пищевых продуктов, годовых отчетов диетологической службы ЛПУ, актов санитарно-эпидемиологических обследований пищеблоков и буфетов при проведении плановых и внеплановых выездных контрольно-надзорных мероприятий Управления Роспотребнадзора по
городу Санкт-Петербургу в Приморском, Петроградском, Курортном и Кронштадтском районах; материалов рейдовых санитарно-эпидемиологических обследований ЛПУ по заданию Роспотребнадзо-ра и Управления Роспотребнадзора по городу Санкт-Петербургу в Приморском, Петроградском, Курортном и Кронштадтском районах по специально разработанному вопроснику, а также на основе анализа лабораторных органолептических, физико-химических исследований готовых блюд ОВД и НКД.
Для оценки фактического питания в ЛПУ проводились определения среднесуточного продуктового набора на одного пациента, которые сравнивались с утвержденными приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». При этом оценка фактического выполнения среднесуточного продуктового набора проводилась в сравнении с рекомендуемой нормой, утвержденной Минздравом РФ. Дополнительно производили выемки на пищеблоках и в буфетах отделений готовых блюд различных стандартных диет с оценкой правильности их выполнения в сравнении с теоретическими расчетами по меню-раскладкам (рецептурам). Для оценки правильности витаминизации готовых блюд на пищеблоках проводились лабораторные исследования витамина С в третьих готовых блюдах по рекомендуемым ВОЗ методам исследования.
Расчет пищевой, энергетической и биологической ценности готовых блюд, отдельных приемов пищи и суточных основных стандартных диет проводили с применением компьютерной программы, разработанной на кафедре гигиены питания и диетологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова совместно с «Бизнес проект», основанной на современных таблицах химического состава продуктов, блюд и кулинарных изделий (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2002).
На четвертом этапе исследований проводилась оценка эффективности диетического питания, обогащенного биологически активными добавками к пище на основе учета антропометрических, биохимических, клинико-физиологических и других показателей функциями отдельных органов и систем организма у лиц с избыточным пищевым статусом. Все показатели оценивались в динамике в ходе комплексной программы исследования. Для оценки избыточного пищевого статуса пациентов использовалась антропометрия, которая включала измерение длины и массы тела, толщины кожно-жировых складок, окружностей различных частей тела. Массу тела измеряли электронными напольными весами, с точностью измерения до 200 г., рост определяли портативным ростомером с точностью измерения 0,1 см.
Для оценки статуса питания обследованных групп пациентов использовали индекс массы тела (ИМТ), рассчитанного по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2). Для анализа полученной величины ИМТ использовались следующие критерии: < 18,5 кг/м2 - недостаточ-
ная масса тела/развитие признаков белково-энергети ческой недостаточности; 18,5-24,0 кг/м2- нормальная масса тела; 25,0-29,9 кг/м2 -избыточная масса тела; 30,0-34,9 кг/м2 - ожирение 1 степени; 35,039,9 кг/м2 - ожирение 2 степени; < 40,0 кг/м2 - ожирение 3 степени.
Дополнительно проводились лабораторные исследования биохимических показателей обмена веществ. Определяли уровень общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛГ1НП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), общего белка (ОБ), уровня базальной глюкозы, гликемический профиль, уровня активной аланинаминотрансфера-зы (АЛТ) и аспартамаминотрансферазы (ACT), мочевины, креатинина при помощи биохимического анализатора «KONELAB 20» в соответствии со стандартными методами лабораторных исследований.
Комплексное исследование сердечно-сосудистой системы проводили при помощи контроля частоты пульса (PS), величины артериального давления (АД), определения оценки физической работоспособности и толерантности к дозированной физической нагрузке. На основании комплекса антропометрических, биохимических, клинико-физиологических и др. исследований проводили оценку диетической эффективности включения в стандартные диеты БАД к пище на примере фиточая «Vita Plant чай №16» производства фирмы «Натур продукт Европа Б.В.» (Нидерланды).
Гигиеническая и диетологическая оценка эффективности использования в диетическом питании БАД к пище «Вита плант чай №16» проводилась в условиях наблюдений на пациентах с избыточным пищевым статусом. Под наблюдением находились основная и контрольная (сравнительная) группы взрослых добровольцев, которые были сходны по полу, возрасту и основной патологии. При этом основная группа получала БАД к пище «Вита плант чай №16», а контрольная группа его не получала, но находилась на аналогичной стандартной (низкокалорийной - НКД) диетотерапии в соответствии с приказом Минздрава от 05.08.2003 г. № 330. Пациенты, находящиеся под наблюдением, в возрасте от 18 до 65 лет получали по одному стакану чая «Vita Plant чай № 16» два раза в день во время приема пищи. Продолжительность кли-нико-диетологических наблюдений составляла 28 дней. Критериями исключение были: беременность, период лактации, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, нейроэндокринное ожирение, нарушение функции щитовидной железы, фенилкетонурия, прогрессирующие системные заболевания, онкологические процессы любой локализации, анамнестические указания на непереносимость компонентов БАД к пище. Клинико-диетологическая оценка биологически активной добавки к пище «Vita Plant чай №16» проводилась на 43 добровольцах. При этом в основной группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением первой степени, получавшие БАД к пище, было 21 человек (15 женщин и 6 мужчин), а в контрольной группе лиц с избыточной
массой тела и ожирением первой степени, не получавшие исследуемый БАД к пище, было 22 человека (14 женщин и 8 мужчин).
На завершающем пятом этапе исследований были научно разработаны методические рекомендации по организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно профилактических учреждениях Санкт-Петербург и внедрены в практику здравоохранения.
Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики. Вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), среднее квадратическое отклонение (с), ошибку среднего арифметического (m). При анализе групповых различий использовали критерий Стьюдента (t). Сравнение качественных показателей производили по %2 критерию (хи-квадрат). Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Компьютерная обработка полученных данных, в том числе их представление в виде графиков, проводилась с использованием стандартных пакетов прикладных программ «Microsoft Excel», «Statistica 6.0».
Санитарно-эпидемиологическое обследование пищеблоков и буфетов были проведены в 17 лечебно-профилактических учреждениях Приморского, Петроградского, Курортного и Кронштадтского районов Санкт-Петербурга. На основании собственных исследований и анализа административных регламентов Роспотребнадзора при проведении плановых и внеплановых выездных контрольно-надзорных мероприятий по проверке пищеблоков и буфетов отделений ЛПУ за 2006-2010 гг. была дана санитарно-эпидемиологическая характеристика этих объектов. Обследованные пищеблоки и буфеты ЛПУ обеспечены горячим и холодным централизованным водоснабжением, централизованной канализацией и отоплением. Все пищеблоки ЛПУ имеют необходимый набор производственных цехов, обеспечивающих соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления диетических блюд. Поточность технологического процесса приготовления диетических блюд исключает возможность контакта сырых и готовых к употреблению диетических блюд.
Прием, учет и хранение пищевого сырья на складе, кулинарная обработка продуктов, проведение бракеража готовой пищи, С-витаминизации блюд, сроки, условия хранения и реализация готовых диетических блюд проводится в ЛПУ в соответствии с санитарными нормами и правилами, направленными на сохранение качества и безопасности диетического питания. Санитарное состояние и содержание помещений пищеблоков и буфетов ЛПУ, обработка и хранение уборочного инвентаря, мытья посуды, оборудования и инвентаря, дезинфекция и дератизация, соблюдение персоналом правил личной гигиены, про-
хождение медицинских обследований и медосмотров находятся в соответствии с санитарными нормами и правилами, что предупреждает вторичное инфицирование продуктов и готовых блюд диетического питания. В обследованных пищеблоках ведутся меню-раскладки, проводится расчет химического состава и калорийности блюд, отдельных приемов пищи и суточных рационов применяемых диет, ведутся ведомости расхода пищевых продуктов за месяц. Во всех ЛПУ установлен четы-рехразовый режим питания со следующим распределением энергетической ценности (в % к суточной диете): завтрак 25-30%, обед 35-40%, полдник 20-25%, ужин 5-10%. По показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию ЛПУ.
На пищеблоках ЛПУ существуют программы производственного контроля, которые разработаны в соответствии с СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий». Периодичность производственного контроля осуществляется 1 раз в квартал. Исследования смывов и проб пищевых продуктов проводятся в бактериологических и сани-тарно-химических лабораториях филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербурге» Приморского, Петроградского, Курортного и Кронштадтского районов Санкт-Петербурга.
Проведенный анализ санитарно-эпидемиологического состояния пищеблоков и буфетов ЛПУ указывает на соблюдение основных санитарных норм и правил при получении и хранении пищевого сырья, приготовлении и реализации готовой пищи, содержании помещений, мытья посуды, инвентаря, оборудования, соблюдения личной гигиены поварского состава, правил ведения журнала бракеража пищевого сырья и готовой пищи, прохождения медицинских обследований, медосмотров и гигиенического обучения персонала, проведения производственного контроля, что обеспечивает качество и безопасность диетического питания. Подтверждением является то, что в течение 2006-2010 гг. наблюдений за пищеблоками ЛПУ не было выявлено ни одного случая пищевого отравления и ни одного случая инфекционного заболевания с пищевым фактором передачи.
Однако в отдельных пищеблоках и буфетах лечебно профилактических учреждений Приморского, Петроградского, Курортного и Кронштадтского районов выявлялись санитарные нарушения. Эти нарушения в основном касались санитарно-технического состояния продовольственных складов, пищеблоков и буфетов отделений, мытья кухонной и столовой посуды, приема пищевого сырья, условий его хранения и сроков годности, ведения документации по бракеражу сырья и готовой пищи, прохождения медицинских осмотров, химических рас-
четов пищевой и энергетической ценности готовых блюд, С-витамини-зации третьих блюд и др., что может влиять на качество и безопасность диетического питания и создавать угрозу в этих ЛПУ пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с пищевым фактором передачи.
Таким образом, санитарно-эпидемиологическая характеристика пищеблоков и буфетов отделений дает основание сделать заключение, что к первой группе обследованных лечебно-профилактических учреждений, т.е. соответствующих гигиеническим требованиям и санитарно-эпидемиологическим правилам, относятся -35,3%. Ко второй группе относятся - 64,7% пищеблоков и буфетов ЛПУ, состояние которых по результатам лабораторных и инструментальных замеров не соответствуют действующим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, а также имеются превышение ПДК и ПДУ. При этом не было пищеблоков и буфетов ЛПУ третьей группы, не соответствующих действующим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, в которых регистрировались бы превышения ПДК и ПДУ, а также фиксировались бы групповые пищевые отравления и инфекционные заболевания (рис. 1).
Рис. 1. Распределение пищеблоков ЛПУ по санитарно-эпидемиологическому
В дальнейшем были проведены лабораторные физико-химические и микробиологические исследования пищевых продуктов, готовых блюд, воды, смывов с поверхности оборудования, инвентаря, посуды и рук поварского состава, при этом проводили лабораторные исследования по оценке полноты тепловой обработки готовых диетических блюд. Выполнены лабораторные исследования по гигиенической оценке свежих овощей по содержанию в них нитратов, а также проведены физико-химические исследования растительного масла на основе определения кислотного и перекисного чисел, как основных показателей порчи жиров.
Анализ лабораторных исследований показал, что по физико-химическим и микробиологическим показателям пищевые продукты,
питьевая вода и готовые блюда диетического питания соответствуют СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», «Единым санитарным правилам Таможенного союза» и СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».
При этом установлено, что содержание нитратов в свежих овощах не превышает допустимые уровни, а кислотное число и перекисное число растительного масла на уровне санитарных норм. Так, например, содержание нитратов в картофеле было - 79,5±7,2 мг/кг, в моркови поздней- 92,4±8,3 мг/кг при допустимом уровне не более 250 мг/кг. Кислотное число подсолнечного рафинированного масла составило 0,49±0,03 мг при норме не более 0,6 мг КОЕ/г. Реакции на перок-сидазу были отрицательные, что указывает на полноту тепловой обработки готовых блюд диетического питания в ЛПУ.
Таким образом, лабораторные исследования подтверждают качество и безопасность пищевых продуктов и готовых блюд диетического питания, изготовленных на пищеблоках ЛПУ. При этом микробиологические исследования смывов с поверхности посуды, тары, инвентаря и оборудования пищеблоков и буфетов отделений и смывы с рук поварского состава были отрицательны, что указывает на отсутствие вторичного инфицирования продуктов и готовых блюд на пищеблоках ЛПУ. Однако следует отметить, что в отдельных пищеблоках ЛПУ обнаруживались единичные случаи неудовлетворительных проб готовых блюд по микробиологическим и физико-химическим показателям, а также неудовлетворительные пробы смывов с поверхностей оборудования и производственного инвентаря.
Несмотря на то, что процент неудовлетворительных проб на пищеблоках ЛПУ Приморского, Петроградского, Курортного и Кронштадтского районов меньше чем по Санкт-Петербургу и существенно ниже, чем по всем субъектам РФ, однако имеются факторы риска производства недоброкачественных блюд и создается угроза пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с пищевым факторами передачи среди пациентов на обследуемых объектах.
В дальнейшем проводилась оценка качества диетического питания в обследованных ЛПУ. Для этих целей проводились анализы ежемесячных расходов продуктов, меню-раскладок, теоретические расчеты пищевой, энергетической и биологической ценности диетических блюд, лабораторные исследования готовых блюд, обедов и суточных основных стандартных диет. Установлено, что питание в ЛПУ разнообразное.
В обследуемых ЛПУ использовались различные диеты в соответствии с приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 г. №330. Анализ диет в ЛПУ выявил различное их использование, но наиболее часто используется основной вариант стандартной диеты, доля которого составляет 64% от всех стандартных диет (рис. 2).
Рис. 2. Частота использования стандартных диет в ЛПУ
В этой связи для оценки фактического питания в основном анализировали среднесуточный продуктовый набор основного варианта стандартной диеты (ОВД).
На основании проведенных исследований установлены нарушения в выполнении среднесуточного продуктового набора в различных лечебно-профилактических учреждениях. При этом невыполнение было в основном продуктов, богатых ценным белком, таких как, рыба и рыбопродукты, творога, сыра и говядины. При этом содержание других источников белка, таких как птица, колбаса, сосиски, молоко было в среднесуточном наборе на уровне нормы или даже несколько выше требований приказа МЗ №330.
Однако в некоторых ЛПУ содержание в среднесуточном наборе ОВД продуктов, богатых белком, составляет от 100% (сыр, кефир, говядина) до 180% (птица) за исключением творога (86%), которого недостаточно во всех обследованных стационарах.
При этом установлено превышение хлебобулочных и крупяных продуктов в среднесуточном продуктовом наборе ОВД, особенно круп и макаронных изделий. В некоторых ЛПУ потребление макаронных изделий достигало 162%, а суммарное потребление круп составляло в отдельных стационарах 264% от рекомендуемого приказом №330 Минздрава РФ. При этом фактическое потребление сахара, варенья, печенья и кондитерских изделий было приблизительно на уровне рекомендуемых величин.
Фактическое потребление растительного и сливочного масла было также на уровне рекомендуемых Минздравом РФ. Так, потребление масла растительного в среднем составляло 98,0%, а масла сливочного 91,7%. Однако фактическое потребление продуктов, богатых жирами, таких как сметана было в среднем ниже рекомендуемых норм. Так, например потребление сметаны составляло 98,0% от рекомендуемой нормы, При этом потребление яиц в стационарах было ниже установленных нормативов. Анализ фактического содержания в диетах ЛПУ овощей, фруктов и соков фруктовых и овощных выявил заниженное их содержание почти во всех стационарах. Особенно выявлено низкое со-
держание овощей (85%), фруктов свежих (63%), соков фруктовых и овощных (17%) и шиповника (65%). При этом потребление картофеля было в среднем на уровне рекомендуемых норм Минздрава РФ - 99%. Однако, в некоторых ЛПУ фактическое потребление говядины, рыбы и рыбопродуктов, творога, сыра, молока, кефира, овощей и фруктов полностью удовлетворяло рекомендуемой Минздравом суточной норме потребления, а по некоторым продуктам даже превышало. Такое различие в выполнении среднесуточного продуктового набора ОВД в различных ЛПУ во многом зависит от объема финансирования, выделяемого на диетическое питание (рис. 3). Так, в 2010 году стоимость среднесуточного продуктового набора ОВД составила 107,4 руб. Следовательно, достаточное финансирование на диетическое питание возможно только при хозрасчете и ДМС. Недостаточное финансирование на диетическое питание в 2010 г. по госбюджету и ОМС обусловлено инфляцией за этот период, при которой повысилась стоимость среднесуточного продуктового набора.
В дальнейшем были приведены расчеты пищевой, энергетической и биологической ценности среднесуточного продуктового набора основного варианта стандартной диеты. Анализ пищевой, биологической и энергетической ценности фактического питания пациентов в обследуемых ЛПУ показал, что калорийность среднесуточного продуктового набора ОВД находится на уровне требований приказа №330 Минздрава РФ. Однако в отдельных ЛПУ фактическое выполнение энергетической ценности среднесуточного продуктового набора ОВД колебалась от 86 до 139%
среднее минимальное максимальное
0ОМС ОБюджет НХозрасчет ЕШДМС Рис. 3. Расходы на диетическое питание с учетом видов финансирования в ЛПУ
Содержание жиров в фактическом рационе питания больных ЛПУ находится на уровне нижней нормы, установленной вышеупомянутым приказом. Потребление углеводов пациентами ЛПУ обнаружено на уровне верхних границ норм. При этом в некоторых ЛПУ содержание углеводов достигало 150% от рекомендуемых норм. Однако содержание белков в рационах больных в среднем снижено на 6%. При этом
фактическое содержание белков среднесуточного продуктового набора ОВД в различных ЛПУ колеблется от 82% до 118% от норм, рекомендуемых приказом Минздрава РФ. При оценке биологической ценности фактического питания пациентов установлено пониженное содержание витамина С и бетта-каротинов в среднесуточном продуктовом наборе ОВД. При этом содержание витамина С колебалось в среднесуточном продуктовом наборе от 31% до 88% от рекомендуемой нормы, а количество бетта-каротинов в фактическом питании колебалось от 81% до 20% от требований Минздрава РФ.
С-витаминизация третьих блюд проводится в 84,1% обследованных пищеблоках, что больше, чем в целом по Санкт-Петербургу (81,6%) и значительно больше, чем в целом по субъектам РФ (50,8%). Однако, в отдельных обследованных пищеблоках ЛПУ (5,9%) не всегда проводится обогащение диетических блюд витамином С. При сравнении лабораторных исследований пищевой, энергетической и биологической ценности блюд с их расчетными данными по меню-раскладок обнаружены отклонения в пределах 3%, что ниже допустимых отклонений в 5%. Однако в 3-х готовых блюдах обнаружено отклонение до 10%, что указывает на нарушение норм закладки продуктов «в котел» при изготовлении диетических блюд в этих ЛПУ.
Однако в отдельных ЛПУ не обнаружены нарушения в качестве приготовления диетических блюд как по количественному составу, так и по качественному составу суточного продуктового набора. Это указывает на то, что некоторые ЛПУ при правильном целевом использовании финансовых средств находят еще дополнительные источники финансирования на диетическое питание.
Выявленные нарушения качества приготовления диетических блюд в основном касаются недостаточности биологических компонентов пищи, таких как витамин С, бетта-каротинов, пищевых волокон и др. Недостаток биологически активных компонентов в диетическом питании снижает эффективность лечебных процедур в ЛПУ, что приводит к более длительной нормализации метаболических процессов в организме больного человека.
В этой связи были проведены гигиенические и диетологические исследования в ЛПУ новой биологически активной добавки к пище (БАД к пище) «Vita Plant чай №16» производства «Натур Продукт Европа Б.В.» (Нидерланды). Исследования показали, что входящий в состав чая биологически активный растительный комплекс здоровья и долголетия «Вита Плант» оказал благоприятное положительное действие по улучшению обмена веществ, антропометрических показателей и клинической симптоматики у лиц с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с контрольной группой, не получавшей этот фиточай (табл. 2).
Проведенные гигиенические и клинико-диетологические исследования биологически активной добавки к пище фиточая «Vita Plant чай
№16» свидетельствуют об его эффективности при обогащении им стандартных диету лиц с избыточным пищевым статусом.
Динамика биохимических показателен крови у больных с избыточной массой тела и ожирением 1 степени (М±т)
Биохимические показатели Основная группа Контрольная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
Общий холестерин, ммоль/л 6,7±0,3 5,3±0,3 * 6,4±0,5 5,9±0,4
Триглицериды, ммоль/л 2,3±0,3 1,8±0,3 2,4±0,2 2,2±0,3
ЛПНП, ммоль/л 3,9±0,5 3,1±0,5 3,8±0,4 3,6±0,3
ЛПОНП,ммоль/л 0,8±0,1 0,5±0,1 0,8±0,1 0,7±0,1
ЛПВП, ммоль/л 0,6±0,2 0.9±0,1 0,7±0,2 0,8±0,2
Билирубин, ммоль/л 9,5 ±0,6 12,1±0,9 10,7±0,4 11,2±0,4
Общий белок, г/л 70,2±2,3 76,4±2,3 77,7±2,5 74,4±2,4
Мочевина, ммоль/л 7,2±0,2 6,5±0,2 6,8±0,2 6,5±0,3
АЛТ, МЕ/л 12,9±1,4 11,8±1,3 11,0±1,4 10,9±1,0
ACT, МЕ/л 12,6±2,1 9,8±2,0 14,7±2,2 13,9±1,9
Креатинин, ммоль/л 95±3,5 90±2,8 90±4,2 88±3,7
Глюкоза, ммоль/л 6,4±0,4 5,0±0,3 * 5,5±0,6 5,3±0,7
* - р<0,05 по сравнению с уровнем показателей до лечения «Вита Плант чай № 16».
Таким образом, качество и безопасность диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях зависит от комплекса мероприятий и особенно от соблюдения санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоках и буфетах отделений, эффективности проведения производственного лабораторного контроля, выполнения среднесуточного продуктового набора, целевого использования финансовых средств на питание различных источников финансирования на фоне дополнительной индивидуальной нутрициологической коррекции пищевого статуса пациентов биологически активными компонентами пищи, имеющими государственную регистрацию в Роспотребнадзоре.
1. На основании анализа санитарно-эпидемиологического состояния пищеблоков и буфетов ЛПУ было выявлено, что 35,3% обследованных объектов относятся к первой группе, которые соответствуют гигиеническим требованиям и санитарно-эпидемиологическим правилам, а 64,7% объектов относятся ко второй группе, состояние которых по результатам лабораторных и инструментальных замеров не соответствуют действующим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам, а также в них обнаруживаются превышения ПДК и ПДУ. Не
выявлены объекты третьей группы, которые бы не соответствовали действующим государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам и в которых бы регистрировались превышения ПДК и ПДУ и фиксировались бы групповые пищевые отравления и инфекционные заболевания с пищевым фактором передачи.
2. В обследованных пищеблоках и буфетах лечебно-профилактических учреждений выявлены отдельные нарушения санитарного законодательства. Эти нарушения в основном касались сани-тарно-технического состояния, качества мытья кухонной и столовой посуды, приема, хранения и сроков годности пищевых продуктов, ведения документации по бракеражу сырья и готовой пищи, своевременности прохождения медицинских осмотров, расчетов пищевой и энергетической ценности готовых блюд, С-витаминизации блюд и др., что влияло на качество и безопасность диетического питания в ЛПУ и создавало угрозу пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с пищевым фактором передачи.
3. При проведении органолептических, физико-химических и микробиологических исследований пищевых продуктов, воды, готовых блюд стандартных диет и смывов с поверхности оборудования, инвентаря, посуды и рук поварского состава выявлены неудовлетворительные пробы готовых блюд по микробиологическим показателям (1,35%) и по физико-химическим показателям (2,4%), а также выявлены неудовлетворительные пробы смывов с поверхности оборудования (3,2%). Эти нарушения указывают на возможное изготовление недоброкачественных блюд диетического питания, что повышает риск пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с пищевым путем передачи в ЛПУ.
4. Суточная норма продуктового набора основного варианта стандартной диеты в обследованных ЛПУ выполняется за исключением рыбы и рыбопродуктов (70%), творога (66,0%), сыра (67,0%), овощей (85,0%), фруктов свежих(63,0%), соков фруктовых и овощных (17,0%), шиповника (65,0%), являющихся хорошим источником ценного белка, витамина С, бетта-каротинов, флавоноидов, органических кислот, пищевых волокон и минеральных веществ. С-витаминизация третьих блюд проводится не во всех ЛПУ, а лишь в 84,6% обследованных пищеблоков, что способствует снижению биологической ценности диетического питания.
5. Анализ пищевой, энергетической и биологической ценности диетического питания в обследованных ЛПУ выявил их соответствие по энергетической ценности рекомендуемым нормам. При этом установлено, что содержание углеводов находится на верхней границе нормы (105%), жиров на нижней границе нормы (99%), количество белков обнаружено ниже нормы (94%) и значительно ниже нормы содержание витамина С (57%) и бетта -каротина (61%).
6. Гигиеническое и клинико-диетологическое исследование новой биологически активной добавки к пище «Vita Plant чай №16» на фоне гипокалорийной стандартной диеты показали ее благоприятное действие на обмен веществ и антропометрические показатели у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Полученные данные указывают на эффективность использования БАД к пище для повышения биологической ценности диетического питания и нутрициологической коррекции статуса питания пациентов ЛПУ.
7. В лечебно-профилактических учреждениях используются разные источники финансирования (бюджетное, ОМС, ДМС, хозрасчетное) с различными расходами на питание, что влияет на ассортимент продуктов, качество и эффективность диетического питания больного человека. В этой связи должны быть предусмотрены две системы организации диетического питания: как общая, так и индивидуально-порционная система питания пациентов, учитывающая их источники финансирования.
На основании проведенных комплексных гигиенических, физико-химических, микробиологических, диетологических, физиологических, антропометрических, клинических, статистических и других исследований получены результаты, позволившие сформировать следующие рекомендации.
1. Управлению Роспотребнадзора по городу Санкт-Петербургу, Управлению Росздравнадзора, Комитету по здравоохранению, руководителям ЛПУ рекомендуется использовать методические рекомендации по «Организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях».
2. Управлению Роспотребнадзора по городу Санкт-Петербургу, Управлению Росздравнадзора, Комитету по здравоохранению рекомендуется использовать результаты исследований по качеству и безопасности диетического питания при планировании работы, при проведении конференций и рабочих совещаний по проблемам качества и безопасности диетического питания в ЛПУ.
3. Руководителям лечебно-профилактических учреждений рекомендуется использовать методические рекомендации по «Организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях» при разработке и реализации программы производственного контроля за качеством и безопасностью питания больного человека.
4. Врачам диетологам, терапевтам, гастроэнтерологам и врачам других специальностей рекомендуется использовать при диетической низкалорийной стандартной диете БАД к пище «Vita Plant чай №16» производства компании «Натур продукт Европа Б.В.» (Нидерланды)
для нутрициологической коррекции пищевого статуса у лиц с избыточной массой тела и ожирением по одному стакану этого фиточая 1— 2 раза в день во время приема пищи.
Продолжительность приемов в течение 3-4 недель. При необходимости прием можно повторить 2-3 раза в течение года. Противопоказаниями к использованию в диетическом питании этого фиточая являются острые заболевания мочевыводящих путей, беременность и лактация, а также наличие индивидуальной непереносимости компонентов БАД к пище. Перед применением этого БАД к пище рекомендуется проконсультироваться с врачом.
5. Главным врачам ЛПУ рекомендуется с учетом разных источников финансирования с различными расходами на питание использовать две системы организации питания: как общую, так и индивидуально-порционную систему питания, при которой на раздаточной линии пищеблока для каждого пациента комплектуется индивидуальный поднос с крышкой, с набором порционных блюд, доставляемых в отделения в специальных термоконтейнерах-тележках.
6. Преподавателям медико-профилактических факультетов рекомендуется использовать разработанное на основе результатов исследования учебное пособие «Тестовые контрольные задания для курсового экзамена по гигиене питания» для подготовки студентов и врачей по гигиене питания и диетологии на додипломном и последипломном уровне подготовки врачебных кадров.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Смирнова Е.И. Оценка статуса питания населения / Л.В. Кордюкова, E.H. Цыганкова, В.Д. Тыльчинская,
A.M. Пономарева, Е.И. Смирнова // Питание здорового и больного человека: материалы Четвертой межрегиональной научно-практической конференции. - СПб., 2006. - С. 102-104.
2. Смирнова Е.И. О результатах надзора и изучения лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и питания социально-незащищенных групп населения Санкт-Петербурга /
B.В. Власова, В.А. Доценко, А.Г. Бергман, Е.И. Смирнова и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2007 - № 2. - С. 28-29.
3. Смирнова Е.И. Актуальные вопросы в области обеспечения питанием малоимущих слоев населения / И.И. Гайко, Е.И. Смирнова, A.B. Орлова, Н.П. Стрежнева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2007 - № 2. - С. 30.
4. Смирнова Е.И. Применение системы контроля качества на предприятиях по производству БАД / И.И. Гайко, Е.И. Смирнова,
A.B. Орлова, Н.П. Стрежнева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечников. - СПб., 2007.-№2.-С. 30-31.
5. Смирнова Е.И. О результатах изучения лечебного питания в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях Санкт-Петербурга / Г.А. Дмитриева, В.В. Власова, В.А. Доценко, Е.И. Смирнова и др. // Сборник тезисов научно-практических работ Управления Роспотребнадзора по г. Санкт-Петербургу и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Санкт-Петербурге», выполненных в 2006-2007 гг. - СПб., 2009. - С. 39-40.
6. Смирнова Е.И. Организация диетологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга /
B.А. Доценко, В.В. Власова, J1.B. Мосийчук, Е.И. Смирнова // Вопросы питания. - М., 2009. - № 6. - С. 48-52.
7. Смирнова Е.И. Гигиеническая и диетологическая оценка использования БАД к пище «Вита Плант чай №16» при избыточной массе тела и ожирении / В.А. Доценко, И.А. Кононенко, Е.И. Смирнова // Материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова (27-30 апреля 2010 г.). - СПб., 201. - С. 52.
8. Смирнова Е.И. Санитарно-эпидемиологический надзор за организацией питания в ЛПУ / В.В. Власова, В.А. Доценко, Е.И. Смирнова // Материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова (27-30 апреля 2010 г.). - СПб., 2010 - С. 313.
9. Смирнова Е.И. Физиолого-гигиеническая оценка организации и состояния лечебного питания в ЛПУ / Л.В. Кордюкова, В.А. Доценко, М.А. Бредина, Е.И. Смирнова // Материалы научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова (27-30 апреля 2010 г.). - СПб., 2010 - С. 359.
10. Смирнова Е.И. Гигиеническая и диетологическая оценка пищевого статуса на фоне использования фиточаев в ЛПУ / В.А. Доценко, И.А. Кононенко, Е.И. Смирнова // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооруженных сил Российской Федерации : труды Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 8-10 декабря 2010 г.). -СПб., 2010-С. 222-223.
11. Смирнова Е.И. Методические подходы к коррекции пищевого статуса пациентов в лечебно-профилактических учреждениях / В.А. Доценко, И.А. Кононенко, Е.И. Смирнова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - СПб., 2010. - С. 118-119.
12. Смирнова Е.И. Оценка диетологической эффективности использования фито чая при избыточной массе тела и ожирении / В.А. Доценко, И.А. Кононенко, Е.И. Смирнова // Высокотехнологиче-
ские методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием / под ред. Е.В. Шляхто ¡Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им В.А. Алмазова. - СПб., 2010. - С. 62-63.
13. Смирнова Е.И. Организация диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях Санкт- Петербурга / В.А. Доценко, В.В. Власова, Е.И. Смирнова // Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием / под ред. Е.В. Шляхто ¡Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им В.А. Алмазова. -СПб., 2010.-С.63.
14. Смирнова Е.И. Нутрициологическая коррекция пищевого статуса человека на фоне применения фито чаев / В.А. Доценко, И.А. Кононенко, Е.И. Смирнова // Чрезвычайные ситуации: организационные эколого-гигиенические и эпидемиологические проблемы: материалы ХХХХШ научной конференции «Хлопинские чтения» / под ред. А.П. Щербо, Ш.Л. Меараго. - СПб. : Изд-во СПбМАПО, 2010-С. 145-149.
15. Смирнова Е.И. Тестовые контрольные задания для курсового экзамена по гигиене питания / В.А. Доценко, В.В. Закревский, Е.В. Лобода, Е.И. Смирнова и др. / под ред. з.д.н. РФ, профессора В.А. Доценко. - СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010.-122 с.
16. Смирнова Е.И. Качество и безопасность диетологической помощи населению Санкт-Петербурга / В.А. Доценко, В.В. Власова, Л.В. Мосийчук, Е.И. Смирнова // Экология человека. - Архангельск, 2010. - № 1 - С. 43-47.
17. Смирнова Е.И. Гигиеническая и диетологическая оценка сухих зерновых завтраков / В.А. Доценко, И.А. Кононенко, Е.И. Смирнова // Вопросы здорового и диетического питания. - М., 2011. - № 3. - С. 20-31.
18. Смирнова Е.И. Экспертная гигиеническая и клинико-диетическая оценка нового вида хлеба / В.А. Доценко, И.А. Кононенко, Е.И. Смирнова // Вопросы здорового и диетического питания. - М., 2011. - № 4. - С. 26-31.
19. Смирнова Е.И. Организация надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях: методические рекомендации. Утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 23.04.2011 г. / В.А. Доценко, В.В. Власова, Л.В. Мосийчук, Е.И. Смирнова и др. - СПб., 2011. - 119 с.
20. Смирнова Е.И. Организация надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях / Е.И. Смирнова // Актуальные вопросы внутренних болезней : материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней». - СПб., 2011. - С. 62.
Подписано в печать 30.08.2011 Заказ №1871 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. Усл.-п. л.1,0 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3