Реферат Клиническое течение и ведение родов. Государственное образовательное учреждение высшего профессионально образования

Физиологические изменения, возникающие в организме во время бере­менности, создают условия для нормального развития плода и способствуют подготовке беременной к родам. В конце беременности и особенно к началу родов происходят функциональные изменения центральной нервной системы (гипоталамус, ретикулярная формация, лимбическая система), определяющие наступление родов и их течение. В соответствии с этими изменениями проис­ходят функциональные изменения в других органах и системах, все силы орга­низма мобилизуются на обеспечение правильного течения родов. И. И. Яко­влев считает, что к началу родов в центральной нервной системе формируется «доминанта родов», которая вызывает качественную перестройку всех функ­ций организма, способствующих рождению плода.

Торможение коры большого мозга влечет за собой повышение возбуди­мости спинного мозга и нервно-мышечного аппарата матки. Возбудимость матки и ее сократительная деятельность достигают во время родов макси­мального развития. Резко возрастают тонус и возбудимость мускулатуры те­ла матки: отмечаются усиление рефлекторных реакций тела и торможение ре­акции шейки матки. Такие реципрокные отношения определяют усиление моторной функции тела матки, нормальное течение процесса сглаживания шейки и раскрытия зева. В миометрии осуществляется активный синтез бел­ков, повышается интенсивность тканевого обмена. В матке во время родов происходит ферментативное расщепление запасов гликогена, в связи, с чем образуется новый источник энергии для сокращения матки.

Во время родов усиливается функция коры надпочечников, возрастает со­держание в организме эстрогенов, повышается выход в кровь окситоцина, простагландинов, ацетилхолина, т. е. веществ, способствующих сокращению матки.

Во время родов усиливается также обмен веществ, в частности резко воз­растает газообмен во втором периоде родов. При схватках наблюдается неко­торое уменьшение экскурсии дыхательных движений, выравнивающееся в пау­зах. В начале потуг дыхание задерживается, потом учащается (на 6-8 дыханий в минуту) и становится глубже. Во время потуг несколько снижается (на 2-3%) степень насыщенности крови кислородом; в паузах эти изменения исчезают. При нормальном течении родов потребность матери и плода в кис­лороде удовлетворяется полностью.

В процессе родов возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. У здоровых женщин она адаптируется к новым требованиям, возникающим во время родов; нередко учащается пульс, особенно в периоде изгнания (90- 100/мин). Артериальное давление в первом периоде родов у здоровых женщин не изменяется; в периоде изгнания отмечается колебание систоличе­ского давления в физиологических пределах (+5-15 мм рт. ст.); во время по­туг артериальное давление повышается, в паузах возвращается к исходному уровню. Колебания артериального давления не отражаются на кровообраще­нии в межворсинчатых пространствах.

Наиболее выраженные изменения в гемодинамике возникают после рож­дения плода, в третьем периоде родов. После изгнания плода внутрибрюшное давление понижается, сосуды брюшной полости переполняются кровью, при­ток крови к сердцу уменьшается. В связи с перераспределением крови возни­кает временная компенсаторная тахикардия. У здоровых рожениц коор­динация в системе кровообращения наступает быстро. Функции почек и печени существенным изменениям во время родов не подвергаются.

Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов: с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов: с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсивные, не менее 3 за 10 мин. с болезненностью ощущения на высоте схватки, средняя скорость раскрытия шейки матки не менее 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления: с 8-9 см до изгнания плода. Характеризуется снижением болезненности схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвижение плода по родовому каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности

1. Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) - средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут - колеблется в пределах 150-300 Е.М.
2. Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченко.

1. Частота, продолжительность, интенсивность схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).
2. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу по наружному и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.

Критерии местонахождения предлежащей головки

Местонахождение головки Данные наружного исследования Данные внутреннего исследования Головка подвижна над входом в малый таз Головка баллотирует над входом в малый таз Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна Головка во входе в таз малым сегментом Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна Головка во входе в таз большим сегментом Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируются любые долги Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны Головка в широкой части полости таза Определяется любая часть головки, шейка плода Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости Головка в узкой части полости таза Головка не определяется Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом Головка на тазовом дне Головка не определяется Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются

Шкала степени зрелости шейки матки (по Burnhill, 1962 г.) Признак 0 баллов 1 балл 2 балла Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена Мягкая Длина шейки матки, сглаженность Более 2 см 1-2 см Менее 1 см и сглажена Проходимость канала зева Наружный зев закрыт Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см Положение шейки матки Кзади Кпереди Срединное

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

1. ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.
2. Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)
3. Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.
4. Физиологические отправления.
5. Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.
6. Местонахождение предлежащей части.
7. Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

1. Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.
2. Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.
3. Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).
4. С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

• препятствие преждевременному разгибанию головки
• уменьшение напряжения промежности
• регулирование потуг
• выведение головки из половой щели вне схватки
• освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

1. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.
2. После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С4, где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).
3. При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко, Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.

После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих. При выявлении арзрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.

По рекомендации международного совещания ВОЗ по перинатальной технологии, нет никких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%. Нет показаний к тому, чтобы у женщин перед родами сбривали волосы на лобке, нет преимущества проведения клизм перед родами. Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих - в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОДЕ РАСКРЫТИЯ

Первый период является самым продолжительным, начало родов харак­теризуется возникновением регулярных схваток и типичными изменениями в шейке матки (сглаживание, раскрытие). Регулярным схваткам обычно пред­шествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.

Наиболее клинически выражены нерегулярные сокращения матки, схват­ки-предвестники или подготовительные схватки (старый термин «ложные» схватки). Они возникают рефлекторно, бывают нерегулярными, слабыми и короткими, усиливаются ко времени наступления родов. В начале периода раскрытия схватки редкие (через 15-20 мин), слабые и короткие (15-20 мин). Постепенно они учащаются, усиливаются и становятся более продолжи­тельными. К концу периода раскрытия паузы между схватками сокращаются до 3 - 5 мин, продолжительность их возрастает до 60-80 с. Интенсивность схваток определяется при пальпации по степени уплотнения и напряжения матки; более точно и объективно позволяет оценить интенсивность сокраще­ний матки гистерография. Обычно пользуются методом наружной гистерографии, которая дает отчетливые результаты.

Родовые схватки обычно болезненны, но степень болевых ощущений раз­лична. Это в значительной мере зависит от функциональных и типологиче­ских особенностей нервной системы рожениц. У многих женщин болевые ощущения терпимы, некоторые испытывают мучительные боли, сопровож­дающиеся рефлекторно возникающей тошнотой, рвотой, головокружением и другими расстройствами. Наблюдаются также малоболезненные и безболезненные роды. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в па­ховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия.

При сильных схватках дно матки поднимается, увеличивается ее переднезадний размер и несколько уменьшается поперечный размер. Возрастающее внутриматочное давление передается на тазовый конец и позвоночник плода, а через него на головку. По мере усиления схваток все яснее определяется по­граничное (контракционное) кольцо, определяемое путем пальпации. Погра­ничное кольцо к концу периода раскрытия стоит на 6-8 см выше лобка и при нормальных родах располагается поперечно.

Процесс сглаживания шейки матки и раскрытия зева определяется отчетливо при влагалищном исследовании. Обращает на себя внимание размягчение шейки матки, постепенное истончение краев зева и нарастающее во время схваток напряжение плодного пузыря. В паузах между схватками напряжение плодного пузыря ослабевает и через неповрежденные плодные оболочки удается определить опознавательные пункты на предлежащей части плода.

Слизистый секрет (слизистая пробка) из канала шейки матки вытесняется в начале периода раскрытия вклинивающимся плодным пузырем. Слизь обычно содержит небольшую примесь крови в связи с тем, что при раскрытии шейки матки возникают неглубокие надрывы краев зева. Незначи­тельные сукровичные выделения из этих мелких повреждений могут появиться | после отхождения слизи, к концу периода раскрытия; сукровичные вьщеления | могут возникнуть в результате отслойки оболочек плодного пузыря от отпа­дающей оболочки.

Плодный пузырь обычно разрывается на высоте одной из схваток при полном (или почти полном) раскрытии зева; при этом отходит 100-200 мл околоплодных вод. Реже наблюдается несвоевременное отхождение вод (пре­ждевременное или запоздалое). В редких случаях плотные оболочки не разры­ваются и головка рождается покрытой нижней частью оболочек плодного яй­ца (рождается «в сорочке»). После своевременного отхождения околоплодных вод вскоре возникают изгоняющие схватки и потуги.