Операции при травмах половых органов

При глубоком поражении кожи, например при ожогах III степени, полностью удаляют кожу полового члена и накладывают влажно-высыхающие повязки до отторжения нежизнеспособных тканей. На первом этапе лечения редко возникает необходимость в погружении члена под кожу бедра. Лучше после очищения раны пересадить на ствол расщепленный, а на мошонку - перфорированный (сетчатый) кожные лоскуты.

Скальпирование полового члена. Необходима незамедлительная (не позднее чем через 8-12 ч после травмы) пластика кожного дефекта. Остатки кожи на дистальной части ствола лишены путей венозного оттока и сильно отекают, поэтому они должны быть иссечены. Дефект тщательно промывают физиологическим раствором, удаляют инородные тела и гематомы. Несмотря на то что при таких травмах обильное кровотечение наблюдается редко, необходим тщательный гемостаз.

Ожоги полового члена и мошонки. Немедленно накладывают повязку с 0,5% нитратом серебра до отделения струпа. При химических ожогах половой член обильно орошают нейтрализующими растворами или, если вещество, вызвавшее ожог, неизвестно, 0,9% раствором хлорида натрия. При ожогах электрическим током границы ожога и его глубину сразу определить невозможно, и развитие коагуляционного некроза возможно за пределами видимых границ ожога. Следует дождаться наступления демаркации нежизнеспособных тканей, иссечь их и пересадить расщепленный кожный трансплантат, предупредив тем самым развитие вторичной инфекции.

Остатки кожи на дистальной части ствола полового члена необходимо иссечь, так как в дальнейшем развивается лимфатический отек этих тканей. Делают это сразу, пока не присоединилась инфекция. Ждать отхождения струпа нецелесообразно, поскольку "сэкономленную" таким образом кожу легко заменяет трансплантат. Назначают вихревые ванны, влажные мыльные повязки, антибактериальные средства для местного применения до полного очищения раны и появления здоровых грануляций.

Кожу, граничащую с дистальным и проксимальным краями дефекта, подшивают к стволу синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Пластику производят после завершения процесса васкуляризации ложа для трансплантата.

С нижней части живота, внутренней или наружной стороны бедра (в зависимости от степени оволосения) с помощью электрического дерматома получают расщепленный кожный трансплантат средней толщины: при первичной пластике 0,5-0,6 мм, при вторичной - 0,3-0,4 мм.

А. Укладывают трансплантат в подготовленное ложе так, чтобы после сшивания его краев линия шва располагалась посредине вентральной поверхности, имитируя срединный шов. Выкраивают лоскут сообразно с формой и размерами дефекта и подшивают его непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Избыточную кожу консервируют для дальнейшего использования. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея соответствующего диаметра. Б. Чтобы уменьшить вероятность деформации и болезненности при эрекции, в 2-3 местах на трансплантат наносят вертикальные насечки, тем самым удлиняя продольный шов (Z-образная пластика). Края трансплантата подшивают к венцу и коже мошонки узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Пришивают дистальный и проксимальный края трансплантата синтетической рассасывающейся нитью 4-0, оставляя длинные концы нити.

Половой член укутывают ватой, пропитанной глицерином, и фиксируют ее, связывая попарно несрезанные нити дистального и проксимального ряда швов. Накладывают марлевую повязку, фиксируют ее пластырем и подклеивают к коже живота настойкой бензоина.

При переломе полового члена консервативное лечение неэффективно; в таких случаях больных оперируют как можно раньше. Выделение крови из наружного отверстия уретры или наличие крови в первой порции мочи при самостоятельном мочеиспускании свидетельствует о повреждении уретры. При подтверждении разрыва с помощью уретрографии дефект уретры ушивают тонкой рассасывающейся нитью. Кавернозография не обязательна. В мочевой пузырь вводят силиконовый катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл.

Разрез. Производят круговой разрез на 1 см проксимальнее венца, оттягивают кзади кожу и опорожняют гематому полового члена. Подравнивают края разрыва белочной оболочки и пещеристой ткани. Несмотря на то что разрыв имеет форму полукольца, он не затрагивает сосудисто-нервный пучок, который проходит дорсальнее. Ушивают белочную оболочку узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 узлами внутрь.

Натягивают на ствол кожу, подшивают ее к краю венца узловыми швами кетгутовой нитью 3-0. Не следует накладывать слишком тугую повязку. Назначают антибиотики, катетер Фолея удаляют на следующее утро. Осложнения после операции встречаются редко.

При разрыве уретры мочевой пузырь катетеризируют лишь после того, как удалось тщательно ушить дефект хромированной кетгутовой нитью 4-0. Катетер удаляют через 2 нед. При грубой травме уретры с обширным некрозом ее стенки поврежденный сегмент резецируют, мобилизуют проксимальный и дистальный концы уретры и сшивают их после продольного рассечения.

Пакет с холодным физиологическим раствором хлорида натрия или раствором Рингера с лактатом, содержащий ампутированный сегмент полового члена, помещают в пластиковый пакет большего объема с ледяным салом или колотым льдом. Такая консервация позволяет реплантировать половой член даже спустя 24 ч после травмы. Инструменты. Реплантацию производят с помощью микрохирургических инструментов, операционного микроскопа или очков-луп.

Катетеризируют и наполняют мочевой пузырь. Накладывают цистостому и удаляют катетер Фолея. Если возможно, основание культи полового члена стягивают жгутом (катетер Робинсона 24F) и подготавливают культю к реплантации.

На срезах культи и ампутированного сегмента идентифицируют наиболее крупную глубокую тыльную вену и пещеристые артерии; все прочие сосуды, включая глубокие тыльные артерии, перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 2-0.

Временно ослабляют жгут, из мочевого пузыря ретроградно через культю и ампутированный сегмент полового члена проводят катетер Фолея 16F. Мобилизуют и сшивают концы уретры и губчатого тела отдельными швами синтетической рассасывающейся нитью 6-0 узлами в просвет уретры. Накладывают 2-й ряд узловых швов на оболочку губчатого тела с захватом в шов глубокой фасции полового члена.

Начиная от срединной перегородки отдельными швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 узлами внутрь сопоставляют края белочной оболочки пещеристых тел. Последние нити на тыльной поверхности не завязывают.

Под контролем операционного микроскопа или очков-луп рассекают вдоль дорсальную стенку проксимального и вентральную стенку дистального конца глубокой тыльной вены, подготовленной для наложения анастомоза. Сшивают концы вены непрерывным выворачивающим швом по методике, описанной на с. 70. Нейлоновой нитью 9-0 на двойной игле накладывают шов на заднюю стенку анастомоза. Подтягивая за концы нити, сводят края анастомоза.

При альтернативной методике используют нить на одной игле. Завязав ее на одной стороне анастомоза, непрерывным швом сшивают сначала его заднюю, а затем переднюю стенки.

Под оптическим увеличением нерассасывающейся нитью 9-0 сшивают эпиневрий периферического и центрального концов тыльного нерва, нитью 10-0 анастомозируют тыльную артерию. Анастомозировать пещеристые артерии не обязательно. Сшивают белочную оболочку культи и ампутированного сегмента.

Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 сшивают глубокую (фасция Бака) и поверхностную (фасция Коллиса) фасции полового члена, что позволяет уменьшить натяжение на концах анастомозированных сосудов и сшитых нервов. Кожу сшивают кетгутовой нитью 4-0, накладывают свободную повязку. В случае избытка кожи на культе с ампутированного сегмента иссекают полоску кожи соответствующей ширины. Это позволяет расположить кожные швы в стороне от фасциальных и уменьшить объем ишемизированных тканей на реплантированном сегменте.

В послеоперационном периоде проводят гемодилюцию, вводят декстраны и гепарин с целью профилактики тромбоза сосудов реплантированного сегмента полового члена, антибиотики широкого спектра действия. Время от времени из дистального отдела аспирируют застаивающуюся кровь. Кровоток в половом члене контролируют с помощью допплеровского УЗИ. Через 2 нед производят микционную цистографию, при герметичности анастомоза уретры эпицистостомическую трубку удаляют. Периодически оценивают жизнеспособность кожи реплантированного сегмента, при необходимости ее иссекают и закрывают дефект расщепленным трансплантатом.

Обрабатывают операционное поле препаратом йода, промывают рану большим количеством физиологического раствора, на основание полового члена накладывают жгут (катетер Робинсона 24F). Перевязывают кровоточащие сосуды.

Разрез. Размечают тыльный лоскут, который должен доходить до границы здоровой кожи и быть шире культи на 0,5 см.

Пещеристые тела ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 1-0, захватывая срединную перегородку. Подравнивают уретру, край ее на тыльной поверхности продольно рассекают на 1 см.

Пластику производят безотлагательно, но не позднее 8-12 ч после травмы. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 20F с баллоном емкостью 5 мл.

С внутренней поверхности бедра берут расщепленный кожный трансплантат размером 10х20 см, как описано выше. При первичной пластике толщина трансплантата должна составлять 0,5-0,6 мм, при пластике после очищения раны от инфекции используют более тонкий трансплантат (0,3-0,4 мм). Чем толще трансплантат, тем меньше он сократится впоследствии. Сначала трансплантатом укутывают ствол так, чтобы линия шва располагалась на тыльной или вентральной поверхности, имитируя срединный шов. Во избежание искривления полового члена шов удлиняют, сделав 2-3 вертикальных разреза. Трансплантат подшивают к венцу и коже мошонки узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0, концы нитей не срезают и завязывают над повязкой, как описано выше. Если возможно, закрывают яички остатками здоровой кожи с мошонки. Даже при выраженном исходном натяжении кожи в дальнейшем она растягивается, образуя достаточно вместительный карман.

Если позволяет состояние больного, яички обнажают и закрывают перфорированным кожным трансплантатом больших размеров. Перфорированный кожный трансплантат со временем сокращается, поэтому его не применяют для закрытия дефектов полового члена у мужчин с сохранной половой функцией, однако пластика дефектов мошонки таким трансплантатом дает хорошие результаты. Использование перфорированного трансплантата оправдано также для пластики дефектов полового члена у страдающих импотенцией.

К формированию карманов на бедре прибегают редко. После такой операции необходимо повторное вмешательство. На внутренней поверхности бедер выкраивают симметричные кожные лоскуты с небольшим количеством подкожной жировой клетчатки. Чтобы можно было стянуть края раны донорского участка, кожа должна быть достаточно растяжимой, поэтому метод лучше применять у пострадавших пожилого возраста.

Кзади от разрезов тупым путем формируют подкожные карманы и осторожно погружают в них яички. Карманы должны располагаться на разном уровне, чтобы яички не соприкасались, когда больной скрещивает ноги.

УЗИ позволяет подтвердить диагноз. О разрыве яичка свидетельствует гематоцеле. Иногда при исследовании удается выявить даже повреждение белочной оболочки. Разрыв яичка дифференцируют от его перекрута.

Я выполняю большинство из описанных в этой главе операций, однако при следующих 3 видах травм наружных половых органов предпочитаю иную тактику.

Во-первых, я считаю, что пластика мошонки бедренными лоскутами или перемещение яичек в подкожный карман на бедре приводит к неоправданному удлинению сроков лечения из-за необходимости выполнения повторного вмешательства. К тому же результаты пластики кожными лоскутами с бедра обычно неудовлетворительные в косметическом отношении. Влажно-высыхающие повязки на яички лучше переносятся больными и позволяют раньше завершить пластику, поскольку при ежедневных перевязках отходят нежизнеспособные ткани, а процесс очищения раны контролируется визуально. Обычно через 1 нед рану мошонки удается ушить непосредственно или выполнив пластику кожным трансплантатом.

Во-вторых, я думаю, что при пластике мошонки можно обойтись без перфорированных кожных трансплантатов. Я всегда использую цельные кожные трансплантаты и получаю хорошие косметические и функциональные результаты. И наконец, методика формирования культи полового члена при неполной его ампутации, описанная в п. 15-19, часто приводит к стенозу наружного отверстия уретры. Я предпочитаю делать разрез кожи с рассечением пещеристых тел в плоскости, отстоящей от конца уретры на 2,5 см, так, чтобы культя губчатого тела и уретра выступали на 2,5 см. Пещеристые тела ушиваю в поперечном направлении непрерывным швом викриловой нитью 3-0. Косо пересекаю уретру срезом вниз, края ее подворачиваю и подшиваю к коже узловыми швами викриловой нитью 3-0. При такой методике формирования культи полового члена наружное отверстие уретры не стенозируется и больной легко направляет струю мочи при мочеиспускании.