ГЧП В МЕДИЦИНЕ: ГЛАВНЫЕ СПОНСОРЫ — ПАЦИЕНТЫ.

По словам министра здравоохранения Вероники Игоревны Скворцовой, медицина нуждается в государственно–частном партнерстве (ГЧП). В одиночку государство с ее финансированием не справится. Ведь «диссонанс между возможностями государственного финансирования и быстро развивающимися технологиями увеличивается с каждым годом».

Проще говоря, способности государства не успевают за потребностями граждан. В особенности за потребностью пациента в медицинской помощи. Несмотря на все реформы здравоохранения, россияне почему–то здоровее не становятся. На то, чтобы вылечить их, федерального бюджета не хватает. Государство обращается к частному капиталу. Насколько существенной будет экономия бюджетных средств? Какие задачи может решить государственно-частное партнерство?

ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ ПЕРЕХОДЯТ НА ОМС, ГОСУДАРСТВЕННЫЕ — НА ДЕНЬГИ ПАЦИЕНТОВ

Один из ярких примеров государственно–частного партнерства — московская ГКБ №63, сданная в концессию на 49 лет Европейскому медицинскому центру. Он принял на себя обязательство создать на месте старой больницы 4 высокотехнологичных медицинских центра: эндоваскулярной хирургии, позитронно-эмиссионной томографии, а также перинатальный и реабилитационный. Уже известно, что после передачи больницы №63 частному партнеру бесплатными для пациентов остались 40% медицинской помощи. За остальные 60% нужно платить. По мнению генерального директора Европейского медцентра, все вопросы о том, не приведет ли государственно–частное партнерство к ущербу бесплатной медицине, некорректны. Ведь «никакой бесплатной медицины в природе не существует». За нее ошибочно принимают финансирование медпомощи из государственного бюджета.

Вероника Скворцова сообщила о менее известных (но, по ее словам, более удачных) примерах государственно-частного партнерства. Первый из них — рост числа частных компаний — участниц программы государственных гарантий на условиях ОМС. За последнее время их стало почти в 3 раза больше: изменения в базовой финансовой программе ОМС сделали выгодным участие в программе госгарантий.

Еще один пример — строительство центров позитронно–эмиссионной томографии. Такой центр появится и на территории 63-й больницы. Остальные частные центры строятся на территории онкологических центров, работающих в системе ОМС.

Медицинское государственно-частное партнерство уже работает в 40 из 83 субъектов РФ. В основном, это частные фельдшерско–акушерские пункты. Минздрав уверяет, что такое сотрудничество выгодно и государству, и коммерческим организациям. В чем заключается выгода?

КОММЕРЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ПОЛЕЗНА ДЛЯ ГОСБЮДЖЕТА?

В случае с государством интерес к частному капиталу вполне понятен. На одной из пресс–конференций министр здравоохранения сообщила: «Мы просчитали возможности экономии — более 150 млрд руб. в год можем сэкономить, благодаря принципиально новым методам оплаты медицинской помощи, по аналогам лучших западных образцов». Таким образом, государственно–частное партнерство — еще один способ «оптимизировать» расходы на медицину. Тем более что общая потребность здравоохранения в инвестициях — примерно 2 трлн 200 млрд руб. Именно столько не хватает федеральному бюджету.

Чтобы сэкономить средства при помощи государственно–частного партнерства, предстоит переписать законодательство. Запланированы поправки в федеральные законы — «Об обязательном медицинском страховании», «О концессионных соглашениях», «Об автономных учреждениях» и в Налоговый кодекс РФ. Эксперты опасаются вала законодательных актов: вначале о государственно—частном партнерстве в медицине, затем — во всех остальных сферах профессиональной деятельности.

Одна из инициатив — перевод государственных и муниципальных медицинских учреждений в систему государственно-частного партнерства. Районные поликлиники и городские больницы хотят разрешить сдавать в концессию.

Будущим частным партнерам обещают различные льготы. Есть предложение освободить компании–инвесторы в здравоохранении и компании, оказывающие медицинские услуги, от НДС и налога на прибыль. Тем, кто финансирует медицину, собираются по льготным ценам давать земельные участки для строительства медицинских центров и подключать медучреждения к инфраструктуре.

При этом пациентов от налогов не освободят. Им собираются дать лишь возможность вернуть или уменьшить НДФЛ на суммы, потраченные на лечение себя и близких. Возврат налога и освобождение от него — не одно и то же. В первом случае придется заплатить налог, а потом писать заявление о возврате денежных средств. Кто–то предпочтет не связываться с бюрократической процедурой… В случае освобождения от налога можно будет сразу же заплатить меньшую сумму. Все необходимое вычтут из нее заранее. Напомним, что пациент станет главным спонсором двух партнеров — частного (коммерческой компании) и публичного (государства). Ни один из этих партнеров не хочет лишаться дохода.

Чтобы быстрее переводить государственные медучреждения в сферу государственно-частного партнерства, решили организовать специальные институты. Они должны будут заниматься выявлением неэффективных или требующих реконструкции медицинских учреждений. В дальнейшем такие учреждения передадут частным инвесторам.

ГОСБЮДЖЕТ ВЫИГРЫВАЕТ, ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ РИСКУЮТ

Государственно–частное партнерство — трехсторонний контракт. Третья сторона — люди, для которых работает сданное в концессию учреждение. В случае с медициной — пациенты. Именно они — главные спонсоры государственно-частного здравоохранения. Если что–то не устроит их (например, цена на лечение) — они попросту не придут за медицинской помощью. Как говорится, «в России цены на лекарства повышают иммунитет». Пострадают не только сами пациенты, оставшиеся без помощи врача, но и частный партнер, не получивший доходов. Защитить его должно будет государство. Так экономия средств федерального бюджета на первоначальном этапе обернется большими тратами в будущем. Правда, события могут развиваться и по иному сценарию: государство попросту не заплатит частной компании…

Из предложенных поправок в законодательство следует однозначный вывод: граждане РФ будут платить за медицинскую помощь. Тем не менее, сторонники проекта утверждают, что он жизненно необходим пациенту. Одна треть российских медучреждений требует капитального ремонта. Половина медицинского оборудования в стране устарела. И все это — несмотря на модернизацию. И если уж государство не в состоянии отремонтировать больницы и поликлиники и обеспечить их всей необходимой аппаратурой, придется привлечь частные компании. Иначе строительство и «модернизация» медицинских учреждений займут… 80–100 лет. В стране необходимо построить около 500 региональных больниц. Но вряд ли государственно–частное партнерство — единственная возможность найти средства на здравоохранение.

Еще один аргумент в пользу пациента: если закон о государственно–частном партнерстве вступит в силу, за качество построенных клиник и медцентров можно быть спокойными. Это при сегодняшней системе здание проектирует одна организация, строит другая, а эксплуатирует третья. Государственно–частное партнерство позволит избежать этого: и проектированием, и строительством, и эксплуатацией будет заниматься одна и та же компания. Те, кто строит для себя, будут более внимательны к своей работе. Вновь возникает вопрос: быть может, проще внести изменения в процедуру государственного заказа?

Выгода частного партнера столь же относительна, как выгода пациента. Государство и коммерческая компания должны разделить все риски. Но на практике большинство рисков ляжет на инвестора. Проблемы могут быть связаны и со строительством здания, и с его эксплуатацией, и с финансированием учреждения.

Есть и риски, связанные непосредственно с государством. Например, риск национализации предприятия. Что выгоднее для госбюджета: расплатиться с частным инвестором или отобрать у него уже выстроенный медицинский центр? Ряд рисков вызван финансовым положением россиян: немногие способны заплатить за лечение. Сможет ли частная компания окупить больницу, которую построила? Все зависит от платежеспособности пациентов.

Сама по себе медицина — низкоокупаемое и очень сложное партнерство. Приведем пример: в психиатрии и наркологии частному инвестору возвращается примерно 70% вложений.

РЕЗУЛЬТАТОМ ПАРТНЕРСТВА МОГУТ БЫТЬ БЕСПЛАТНЫЕ ЛЕКАРСТВА

По мнению директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Дмитриевны Попович, государственно–частное партнерство можно успешно реализовать в России, однако чрезмерный оптимизм может этому помешать. Сегодня в стране нет ни системы контроля государственно-частных партнерств, ни системы мотивации для обоих партнеров. Если частному инвестору предложить построить ФАП, он никогда не окупит свои расходы. В особенности если ФАП будет работать в системе ОМС. Инвестор не получит ничего, а государство будет должно выплатить ему компенсацию за упущенную прибыль. Поэтому не стоит гнаться за количеством и в спешном порядке передавать медицинские учреждения частным компаниям.

С мнением Ларисы Попович согласен и советник министра здравоохранения Республики Татарстан Ростислав Иванович Туишев. По его словам, проект удобен для государства, но при этом весьма затратен.

В отечественном понимании единственная форма государственно–частного партнерства — это концессия. Учреждение передают в управление частной компании, и она использует его для получения прибыли. Однако государственно–частное партнерство в медицине имеет несколько форм.

В Великобритании частные партнеры тоже строят клиники. Благодаря государственно–частному партнерству там выстроено более 100 крупных больниц. Инвестор строит здание, оборудует его и затем 30 лет его обслуживает. Все это время он получает фиксированную оплату от государства.

При этом все расчеты за медицинские услуги в английских клиниках находятся за рамками государственно–частного партнерства. Медицинскую помощь оказывает только государственное учреждение. Успешных примеров передачи самого процесса лечения в руки частного инвестора не так много.

Однако именно государственно–частное партнерство в сфере медицинских услуг наиболее интересно для российских государственных органов.

Начальник отдела регулирования цен в социальной сфере Федеральной службы по тарифам Иван Михайлович Березкин обращает внимание на лекарственное обеспечение. Вместо того чтобы ограничиваться сдачей медицинских учреждений в концессию, перспективнее создавать государственно–частные партнерства с фармпроизводителями. Такие контракты распространены за рубежом. Например, в США пациенты второго года лечения бесплатно получают Авастин — препарат для лечения ряда онкологических заболеваний. Лекарственную помощь оплачивает производитель. В России лекарство стоит более 20 тыс. руб. за один флакон.

В странах, где пациент не отдает последние деньги за препарат, а получает его, пятилетняя выживаемость больных колоректальным раком и раком молочной железы составляет 95%. В России, где онкобольные испытывают огромные финансовые трудности, — 60%. В отличие от медицинского партнерства, сотрудничество государства и фармпроизводителя оградило бы пациента от лишних трат.

Но, по всей видимости, бесплатное обеспечение спасающими жизнь лекарствами плохо согласуется с «оптимизацией» расходов федерального бюджета на здравоохранение. Правда, и сдача медицинских учреждений в концессию экономит государственные средства лишь на первом этапе. В дальнейшем пациенты могут просто не прийти в больницу. А зачем, если лечат лишь тех, кто в состоянии платить? Неполученную прибыль частному партнеру возместит государство. «Экономия средств» будет очевидна.