ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер.

При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возник-

нуть флотация (пародоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха

участок грудной стенки западает, в момент выдоха - выбухает. Флотация

вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.

Симптомы. Резкая локальная боль в месте перелома ребер. Крепитация

отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки.

Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное,

сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего

Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускуЛьтативно можно услы-

шать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент

лости при травме нижних ребер.

Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной клетки (от-

сутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоя-

сывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежут-

ков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной невралгией

(боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют

указания на травму).

Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри-

мышечно), возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации -

межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.

Госпитализация. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому па-

циента следует направить в травматологический пункт. При множественных

переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, -

госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсиро-

ванным дыханием - госпитализация в травматологическое или торакальное

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ. Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, па-

дении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.

Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная деформация

грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение

ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анам-

незе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом

грудины может вызвать приступ основного заболевания.

Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смеще-

ния отломков диагноз ставится предположительно. Дифференцировать перелом

грудины (особенно у пожилых людей) следует от сердечных заболеваний,

сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт мио-

карда), так как наличие травмы может направить мысль врача по непра-

вильному руслу. Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных конф-

Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутри-

мышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно

в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии прис-

тупа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом груди-

ны сопровождается смещениемб показана госпитализация "в травматологичес-

кое или торакальное отделение.

ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ. Является осложнением травмы

грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже)

бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34).

Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками

сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в

момент удара о землю при падении с высоты.

отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с

большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в

плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение

легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключе-

нием его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом

вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается

давление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения в

здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной

недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или

клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является

опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к

Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной не-

достаточности и выявляется только при врачебном обследовании больного.

Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ос-

лабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой.

При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательной

недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена

одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.

Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствие

или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД,

может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.

Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у

пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер (см.) и

симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноз

затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму

груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука.

Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных

шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении си-

Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым спонтан-

ным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больно-

го с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии

кашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этом

нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.

Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внут-

римышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция

При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пнев-

моторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по среднек-

лючичной линии (см.). Убедившись, что воздух поступает через иглу в

шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одно-

разовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки.

Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе

видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фура-

цилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лей-

копластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.

Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.

ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых ос-

ложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником

гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Коли-

чество излившейся крови может достягать 2 л и более. При большом гемото-

раксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аор-

ты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса зак-

лючается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие это-

го дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кро-

Симптомы. Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у пост-

радавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аус-

культативно - ослабление дыхания в нижнезадних отделах легкого.

большом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери

(бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая ды-

хательная недостаточность. Перкуторно отмечается тупость в средних и

нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление

дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку

Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше признаков. Диф-

ференцировать следует от острого экссудативного плеврита (см.).

Неотложная помощь. Обезболивающее (50% раствор анальгина 2 мл внутри-

мышечно), сердечно-сосудистые средства (кордиамин или сульфокамфокаин по

2 мл подкожно). Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым

изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаме-

нителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, про-

изводят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии

и эвакуируют излившуюся кровь.

Госпитализация в торакальное или травматологическое отделение.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ (сдавление грудной клетки, синдром верхней

полой вены) возникает вследствие резкого и относительно длительного

сдавления грудной клетки. Один из основных видов травматических повреж-

дений при массовых поражениях - землетрясение, шахтных обвалах и др. Как

правило, переломов ребер не бывает. Вследствие нарушения венозного отто-

ка от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней

полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в

коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в голов-

ном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание верхней половины

туловища и лица.

Симптомы. Клиническая картина в зависимости от продолжительности и

силы сдавления различна. В легких случаях пострадавшие возбуждены, лицо

одутловато, немного цианотично, на конъюнктивитах имеются отдельные пе-

техий, дыхание учащено.

клетки больные заторможены или возбуждены, дезориентированы, лицо отеч-

но, цианотично, множественные петехий на лице, шее, конъюнктиве глаз,

выраженная одышка, нарушение зрения. В тяжелых случаях больные без соз-

нания, отмечается резкий цианоз всего тела, иногда лица, шеи, верхней

половины туловища, рук. Множественные петехий на лице, конъюнктиве глаз

и на коже верхней половины туловища, лица, шеи, рук. Дыхание поверхност-

ное, частое, при отсутствии лечения сменяется редким агональным вплоть

до полной остановки.

Диагноз в типичных случаях несложен и устанавливается на основе анам-

неза, характерного внешнего вида больных, наличия петехий на коиьюнкти-

вах и коже. Дифференцировать следует от закрытой черепномозговой травмы,

асфиксии вследствие ре1уртитации и аспирации рвотных масс, попадания

инородных тел в дыхательные пути.

Неотложная помощь. В легких случаях - покой, лед на голову; при воз-

буждении вводят седативные средства (седуксен или реланиум, 1 % раствор

димедрола); в случаях средней тяжести - возвышенное положение, дача кис-

лорода, сердечно-сосудистых средств (кордиамин 2 мл); в тяжелых случаях

- искусственное дыхание с использованием маски от аппарата АМБУ. Внутри-

венно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, лазикс 40-80 мг для предупреж-

дения отека легких и уменьшения отека мозга.

Госпитализация в тяжелых случаях в реанимационное отделение, при

травматической асфиксии средней тяжести - в травматологическое или тора-

кальное отделение многопрофильной больницы. Транспортировка в положении

лежа с поднятым изголовьем.

В легких случаях после диагностического наблюдения в течение часа в

приемном отделении больницы больной может быть отпущен на амбулаторное

лечение при отсутствии дыхательной недостаточности и невропатологии.

РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ. В мирное время чаще всего наблюдаются резан-

ные и колотые раны. Опасность для жизни представляют ранения, сопровож-

дающиеся вскрытием плевральной полости (открытый пневмоторакс - см. ни-

же) и повреждением внутригрудных органов - сердца, крупных сосудов, лег-

ких, а при ранении нижних отделов грудной клетки - повреждением органов

брюшной полости (торакоабдоминальные ранения).

Симптомы. Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение.

При ранах, проникающих в плевральную полость, наблюдается подсасывание

воздуха, подкожная эмфизема (крепитация пузырьков воздуха вокруг краев

Диагноз не представляет затруднений, когда пострадавший в сознании и

точно указывает на местоположение раны. В то же время бессознательное

состояние больного, глубокое алкогольное опьянение при отсутствии оче-

видцев происшествия, особенно при расположении ранения в области спины,

могут привести к просмотру ранения. Следует учитывать также, что в зим-

нее время рана может быть прикрыта одеждой. Аналогичная ситуация склады-

вается при множественных ранениях туловища и конечностей, когда не-

большие раны грудной клетки могут быть не обнаружены. В этих случаях на-

личие признаков дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и т.д.) или

признаков острой кровопотери должны заставить тщательно осмотреть груд-

ную клетку пострадавшего. Необходимо исключить опасные для жизни повреж-

дения органов груди и живота.

Неотложная помощь. Временная остановка кровотечения тампонадой, нало-

жением асептической повязки, холодом. Введение обезболивающих, сердеч-

но-сосудистых средств, наложение герметичной повязки на рану при откры-

Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. При открытом пневмотораксе имеется зияющее ра-

нение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры

и сообщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спа-

дается и выключается из дыхания. При рваных лоскутных ранах нередко раз-

вивается клапанный превмоторакс: в момент вдоха рана расширяется и воз-

дух поступает в грудную полость, в момент выдоха края раны спадаются и

воздух не успевает выйти наружу. Все это приводит к колебаниям средосте-

ния, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению

средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при

отсутствии помощи приводит к смерти.

Симптомы. Общее состояние больного тяжелое. Резкий цианоз, одышка,

пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе в рану с "хлю-

паньем" входит воздух. Нередко развивается подкожная эмфизема. При не-

больших ранах сообщения с внешней средой может и не быть, а воздух в

плевральную полость проникает вследствие ранения легких.

Диагноз в типичных случаях нетруден. Сложнее решить вопрос о том,

есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии пос-

леднего говорят нарастающая подкожная эмфизема и отсутствие улучшения

состояния больного после наложения окклюзионной повязки. Аускультативно

дыхательные шумы на стороне ранения не выслушиваются.

Неотложная помощь. Придание возвышенного положения больному, наложе-

ние окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладывают

окклюзионную повязку (рис. 35). Обраоатывают края раны 5% настойкой йода

и закрывают рану несколькими большими стерильными салфетками, которые

черепицеобразно закрывают полосками пластыря. При отсутствии пластыря

сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который приоин-

товывают к грудной клетке бинтом.

Необходимо дренирование плевральной полости через рану при клапанном

пневмотораксе, переливании кровезаменителей при шоке.

Госпитализация в травмотологическое или торакальное отделение.

РАНЕНИЕ ЛЕГКИХ. Поверхностные раны легких могут мало отражаться на

общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зо-

не, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего крово-

течения в полость плевры или в просвет бронха, а также напряженного

Симптомы. Безусловным признаком ранения легкого является наличие ге-

мопневмоторакса или пневмоторакса, может наблюдаться кровохарканье, а

вследствие повреждения межреберных сосудов - гемоторакс.

Диагноз устанавливается на основании наличия раны грудной стенки,

признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук, отсутствие или