Осложнения, индуцированные ношением контактных линз

Пациенты, пользующиеся любыми контактными линзами в качестве средства коррекции зрения или в косметических целях, должны быть информированы о всех возможных осложнениях и тревожных симптомах, требующих немедленного обращения к врачу. Кроме того, необходимо объяснить важность контрольных осмотров у врача не реже 1 раза в 6 месяцев, поскольку начальные изменения в роговице при контактной коррекции зрения могут протекать бессимптомно.

Визит к врачу, не требующий особой срочности, рекомендуется при:

- высокой степени миопии без осложнений (выше -6,0 Д, 1 раз в год)

- подозрении на катаракту

- наличии семейной патологии (1 раз в 3 года)

- диабете I типа любой степени (1 раз в год)

- диабетической ретинопатии (2 раза в год)

- общих проблемах со здоровьем, способных вызвать осложнения со стороны органа зрения

- применении потенциально токсичных для глаз медикаментов

- изменении цвета радужки, хроническом блефарите, конъюнктивите, невусах конъюнктивы

- эктропиуме с жалобами на слезотечение, блефарохалазионе, неостро развившемся птозе

- жалобах на хронические боли по ходу лицевых нервов

- следует также показать офтальмологу детей, не прошедших ранее обследование у врача.

В ближайшее время следует посетить врача при:

- подозрении на появление косоглазия у детей

- жалобах на слезотечение

- жалобах на сухость в глазу

- хроническом конъюнктивите, не поддающемся лечению

- постоянных жалобах на боль при открывании глаз после сна

- изменении формы зрачка без какой-либо травмы

- недавно выявленном диабете II типа

- развитии пресбиопии, не находящейся в связи с возрастом

- наличии аномалий на глазном дне

- подозрении на высокое внутриглазное давление (выше 22 мм рт. ст.)

Срочное обращение к врачу необходимо при:

- острых дефектах поля зрения

- инфекциях и язвах роговицы

- остром снижении остроты зрения на одном глазу с ощущением боли (или без него)

- острой диплопии с установленным неврологическим заболеванием (или без него)

- световых вспышках с метаморфопсиями(или без них)и/или с изменением остроты зрения (или без него)

- остром изменении формы зрачка после травмы

- после травм с подозрением на проникающее ранение глазного яблока

- покраснении глаза с подозрением на острый конъюнктивит, иридоцик-лит, острый приступ глаукомы

- значительных изменениях аметропии за относительно короткое время

В данной главе кратко изложены симптомы, основы диагностики и лечения осложнений контактной коррекции:

- связанных с воздействием контактных линз на роговицу

↑ 6.1. Синдром «красного глаза»

Индуцированное контактными линзами острое покраснение глаза (CLARE) может быть вызвано целым рядом причин: гипоксическим стрессом, вызванным слишком длительным использованием контактных линз (перенашиванием), наличием значительного количества отложений на линзе, микробным заражением линзы или ношением линз с «крутой» посадкой, особенно в продолжительном режиме. Независимо от происхождения, природа острого покраснения глаза - чаще инфекционная со значительной бульбарной и лимбальной инъекцией, как правило, по всей окружности лимба. В большинстве случаев можно наблюдать субэпителиальные инфильтраты (сливающиеся помутнения, или фокальные ограниченные инфильтраты, находящиеся около лимба или в среднеперифери-ческой части роговицы). Обычно дефектов эпителия не возникает, что свидетельствует в этом случае о схожести картины с реакцией, наблюдающейся при аллергическом ответе. Очень важно дифференцировать покраснение глаза от более серьезных заболеваний - ирита или иридоциклита.

- субэпителиалъные инфильтраты в верхней части лимба

- как правило, отсутствуют дефекты эпителия

- часто только на одном глазу

- слизистые выделения из глаза

- сильная боль, часто заставляющая пациента просыпаться

На рисунке можно видеть классические признаки острого покраснения глаза: перилимбальная инъекция, покраснение бульбарной конъюнктивы, около лимба четко видны периферические фокальные инфильтраты, подтверждающие воспалительный характер реакции даже при отсутствии повреждений эпителия.

Условия биомикроскопии

- широкий пучок света

Причины возникновения

Гиперемия (покраснение) в результате ношения контактных линз может иметь несколько причин:

- недостаточная продукция слезы

- гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК)

- стерильные инфекции (инфильтраты)

- слишком длительное ношение линз (более 5 лет)

- наличие большого количества белковых отложений на линзе

- повышенная чувствительность к компонентам системы ухода

- реакция на сильную микробную зараженность лит

Дифференциальная диагностика

- верхний лимбалъный кератоконъюнктивит

- острая гипоксия роговицы

- язва роговицы [banner_centerrs] [/banner_centerrs]

- снять линзы и прервать ношение линз до тех пор, пока не исчезнут все признаки и симптомы (включая субэпителиальные инфильтраты)

- в дальнейшем перевести пациента на линзы частой замены с более высоким Dk/L, особенно если пациент оставляет линзы на ночь

- по возможности, отказаться от режима непрерывного ношения

- подобрать линзы с большей базовой кривизной и/или перейти к линзам, дизайн которых обеспечивает большую подвижность линзы на глазу

↑ 6.2. Осложнения, вызванные гипоксией роговицы

Микроцисты проявляются как крайне маленькие точечные объекты сферической формы, наблюдаемые в зоне центрального эпителия. Лучше всего они заметны при ретроосвещении при большом увеличении. В отличие от включений в слезную пленку, они не сдвигаются при мигании. Их этиология остается невыясненной, но полагают, что они связаны с метаболическим стрессом эпителия при гипоксии или химическом воздействии. Наличие относительно небольшого числа микроцист (<10) не вызывает опасений, но увеличение их количества заставляет предположить, что изменения вызваны типом линзы и/или особенностями использования линз данным пациентом.

Условия биомикроскопии:

- непрямое и ретроосвещение на границе области зрачка

Причины возникновения

Дифференциальная диагностика

- поверхностный точечный кератит

Вовлечение стромы в отек роговицы обычно описывают как увеличение толщины роговицы. Полагают, что это происходит по механизму пассивной диффузии воды из слезной пленки и водянистой влаги передней камеры в стромальную ткань под действием градиента осмотического давления, вызванного накоплением молочной кислоты в с громе, или (значительно реже) из-за снижения осмотического давления слезной пленки (ги-потоничности). Изменения толщины стромы часто не сопровождаются какими-либо симптомами, хотя они сигнализируют о безусловном наличии стресса роговицы и подлежат коррекции. При увеличении толщины роговицы на 5% наблюдают стрии (полоски) в задней части стромы, а на 7-10% -складки десцеметовой мембраны. Более значительное увеличение толщины приводит к потере прозрачности стромы роговицы.

- повышенное рассеивание стромой роговицы пучка света в обратном направлении

- стрии стромы роговицы

- складки десцеметовой мембраны

- конъюнктивальная и перикорнеальная инъекции

- поверхностная и/или глубокая неоваскуляризация

- усиление покраснения глаз в период ношения линз

- ухудшение или затуманивание зрения

Условия биомикроскопии

Причины возникновения

- режим ношения, не предназначенный для данного типа линз

- непрерывное и пролонгированное ношение

- толстые линзы с низким содержанием воды (например, плюсовые линзы, торические или бифокальные)

- период адаптации к контактным линзам

Дифференциальная диагностика

- нервные волокна роговицы

- прервать ношение линз до исчезновения всех признаков и симптомом

- подобрать другие линзы с высоким Dk/L u/или уменьшить время ношения линз

- прекратить пользование линзами ночью и перевести пациента на дневной режим ношения

- хороший, когда ношение линз прерывается

- острый отек исчезает за 3 часа

- хронический отек (месяцы ношения линз в пролонгированном режиме) исчезает примерно через 1-3 недели

Рекомендации

- избегать состояния хронического отека роговицы

- пациентам с гиперметропией следует рекомендовать линзы с высокой кислородной проницаемостью

- пациентам, у которых постоянно наблюдаются стрии или складки при пролонгированном ношении, следует вернуться к дневному ношению, а если отек роговицы и другие признаки гипоксии сохраняются - перейти на силикон-гидрогелевые или жесткие газопроницаемые линзы

Неоваскуляризацией называют прорастание кровеносных сосудов лимба в строму роговицы по направлению от периферии к центру. Неоваскуля-ризацию обычно связывают с хронической гипоксией, хотя она может наблюдаться и при язвах роговицы, и при значительных повреждениях роговицы и эпителия. Самое важное - не допустить прорастания сосудов до оптической зоны роговицы, результатом чего станет снижение зрения. Как только причина, вызвавшая неоваскуляризацию, устранена, кровеносные сосуды запустевают и становятся едва видимыми «сосудами-привидениями». Однако при малейшей провокации эти невидимые сосуды готовы вновь наполниться кровью.

- прорастание сосудов лимба к центру роговицы

- образование сосудистых аркад (мостиков) на границе роговицы и лимба

- симптомы, характерные для хронического отека роговицы

Условия биомикроскопии

Причина возникновения

- пролонгированное непрерывное ношение

- высокодиоптрийные (особенно плюсовые), торические или бифокальные линзы

- длительное выраженное прокрашивание (повреждение эпителия) «на 3 и 9 часах»

- нервные волокна роговицы

- прекратить ношение линз в пролонгированном режиме

- подобрать новые линзы из материала с более высоким Dk/L и/или уменьшить время ношения линз до полного запустевания сосудов

Изменения эндотелия возникают у пациентов, много лет пользующихся мягкими контактными линзами, вследствии хронической гипоксии и гиперкапнии.

- полиморфизм и полимегатизм

- снижение количества эндотелиальных клеток

- снижение остроты зрения

Биомикроскопия

- метод зеркального поля

- широкий пучок света

↑ 6.3. Инфекционные осложнения

Язвы роговицы представляют собой эрозию по всей толщине эпителия роговицы с вовлечением внешнего слоя стромы. Язвы могут быть стерильными или инфицированными в зависимости от присутствия микроорганизмов. Воспалительные реакции, включая субэпителиальные инфильтраты и выраженную лимбальную и бульбарную гиперемию, весьма вариабильны. Лечение зависит от этиологии, но должно применяться быстро, так как некоторые микроорганизмы могут вызывать полное расплавление роговицы, потерю зрения и распространение инфекции на весь глаз за 24 часа.

Диагностические признаки

- мелкие или крупные дефекты, захватывающие всю толщину эпителия

- субэпителиальные и стромальные инфильтраты

- покраснение бульбарной конъюнктивы

- слизистое или слизисто-гнойное отделяемое

Биомикроскопия

- широкий пучок света

- флюоресцеин и синий или желтый фильтры

Если Вы хотите раз и навсегда избавиться от проблем с очками и линзами, Вам может помочь программа восстановления зрения от Майкла Ричардсона: "Видеть Без Очков".

Причины возникновения

- эрозия роговицы с инфицированием (или без нее)

- ношение контактных линз в пролонгированном режиме

- превышение рекомендуемого срока использования линз (перенашивание)

- использование нестерильных растворов для обработки и хранения контактных линз

- несоблюдение правил ухода и дезинфекции контактных линз

Дифференциальная диагностика

- по клинической картине необходимо определить тип инфекционного агента (герпес, акантамеба, псевдомона, стафилококки, грибы и др.) и подтвердить диагноз бактериологическими методами исследования

- стерильная эрозия по всей толщине эпителия (стерильная язва)

- острое покраснение глаза, индуцированное контактными линзами

- периферические субэпителиальные инфильтраты

- немедленно прервать ношение линз

- прежде, чем применять активное антимикробное лечение, необходимо сделать посев и тест на чувствительность к антибиотикам

- лечение лучше проводить в условиях стационара

Полагают, что субэпителиальные инфильтраты являются скоплением воспалительных клеток, таких как полиморфноядерные лейкоциты или моноциты, которые либо собираются в средне-периферической части роговицы (фокальные инфильтраты), либо перемещаются из лимбальной области по межклеточным пространствам. Инфильтраты четко указывают на протекание воспалительных процессов в роговице и могут быть следствием травмы, инфекции или аллергической реакции. В последнем случае над инфильтратами иногда имеется разрыв эпителия. Субэпителиальные инфильтраты обычно наблюдают в случаях возникновения «острого красного глаза», поверхностном точечном кератите, язвах роговицы и не связанных с контактными линзами патологиях переднего отрезка глаза (конъюнктивитах, иритах и увеитах).

- помутнения в лимбальной области роговицы вблизи лимбальной сосудистой сети

- большое (1-2 мм) белое пятно в средне-периферической области роговицы с нечеткими краями без дефектов эпителия сверху

- скопление белых клеток вокруг дефекта эпителия, возможно, инфицированных

- сопутствуют локальная или перикорнеальная инъекции

- могут вообще отсутствовать

Условия биомикроскопии

Причины возникновения

- «острый красный глаз»

- поверхностный точечный кератит

- пролонгированное ношение контактных линз

Дифференциальная диагностика

- острая гипоксия роговицы

- прервать ношение контактных линз до исчезновения инфильтратов

- попытаться определить причину воспалительной реакции и устранить ее

- подобрать линзы с большим Dk/L и более плоской посадкой и/или перейти к линзам, дизайн которых обеспечивает большую подвижность линзы на глазу

↑ 6.4. Аллергические осложнения

Гигантский папиллярный (сосочковый) конъюнктивит обусловлен ношением контактных линз. Он способен вызвать дискомфорт и даже непереносимость контактных линз у пациентов, ранее их успешно носивших. Большие вздувшиеся узелки, известные как сосочки, появляются сначала на верхней пальпебральной конъюнктиве, и их можно наблюдать при вывернутом веке. Иногда их можно обнаружить и на нижнем веке. Появление сосочков обычно сопровождается гиперемией пальпебральной конъюнктивы. Сосочки можно отличить от фолликулов по небольшому скоплению кровеносных сосудов в каждом узелке. Хотя точный патогенез ГПК до сих пор неизвестен, большинство специалистов склоняется к мнению о двойственном механизме его возникновения, включающем как механическое раздражение конъюнктивы загрязненной отложениями поверхностью линзы, так и аллергическую реакцию на денатурированный лизоцим, связанный с передней поверхностью мягкой контактной линзы.

- усиление инъекции верхней пальпебральной конъюнктивы

- гипертрофированные сосочки на верхней пальпебральной конъюнктиве

- сильное смещение ранее хорошо центрированной линзы, изменение посадки линзы

- зуд при ношении линз

- непереносимость линз пациентами, ранее не испытывавшими никаких проблем

- дискомфорт и ощущение «песка» в глазах

- изменение посадки линзы

Условия биомикроскопии

- флюоресцеин и синий фильтр

Причины возникновения

- значительные белковые отложения

- редкая замена линз, перенашивание линз плановой замены

Дифференциальная диагностика

- прервать ношение до исчезновения воспапения и уменьшения размеров сосочков. Для облегчения симптомов можно часто применять препараты «искусственная слеза» без консервантов, а также антигистаминные средства

- заменить старые линзы на новые, но лучше - перейти на режим с более частой заменой линз. В тяжелых (рецидивирующих) случаях - перейти на однодневные линзы

- прекратить пролонгированное ношение

- пациент должен проводить ежедневную очистку и дезинфекцию линз и еженедельно - их ферментную обработку

- перейти от теплового способа дезинфекции к химическому или пероксидному

Кратковременные реакции на растворы проявляются в течение суток после начала использования раствора. Довольно часто у пациентов имеется аллергия на некоторые компоненты применяемых ими средств ухода. Типичными проявлениями такой аллергии являются средней степени выраженности поверхностный точечный кератит, лимбальная инъекция, чувство «жжения» и зуд при нахождении линзы на глазу. Снятие линзы и замена применяемой системы ухода быстро решают данную проблему.

Острые и хронические аллергические реакции на растворы возникают у пациентов-аллергиков, длительное время подвергавшихся воздействию химических веществ, входящих в состав средств ухода за линзами. Консерванты хлоргексидин и тимеросал хорошо известны как сильные аллергены, хотя схожие аллергические реакции могут быть вызваны у отдельных пациентов практически любым компонентом любого раствора. Типичными реакциями являются поверхностный точечный кератит, сплошная эрозия эпителия, выраженная лимбальная и бульбарная гиперемия, а также непереносимость контактной линзы из-за сильного чувства «жжения» и зуда.

- поверхностный точечный кератит

- чувство «жжения» и зуд при ношении линзы, усиливающиеся при продолжении ношения линзы

- появление чувства «жжения» после нескольких недель или месяцев ношения линз

Условия биомикроскопии

- флюоресцеин и синий или желтый фильтры

Причины возникновения

- чаще всего растворы, содержащие тимеросал, хлоргексидин или бензал-коний хлорид

- в редких случаях реакция на ЭДТА и перекись водорода

- чувствительность к одному или нескольким компонентам раствора

- чувствительность к ферментным очистителям

Дифференциальная диагностика

- аллергия на мыло, косметику и т.п.

- прервать ношение контактных линз до исчезновения каких-либо признаков и симптомов

- заменить линзы и перейти на использование растворов, не содержащих консервантов, или более безопасные способы ухода (тепловая обработка, пероксидные системы)

- использовать однодневные линзы, не требующие ухода

↑ 6.5. Реакции, связанные с воздействием линзы на роговицу

Прокрашивание роговицы флюоресцеином позволяет обнаружить повреждение (эрозию) роговицы. Значительная эрозия эпителия роговицы увеличивает риск инфицирования и может привести к образованию рубца роговицы.

Интенсивность прокрашивания и получаемое изображение часто помогают установить этиологию и степень тяжести повреждения роговицы.

Наблюдаемое изображение является прямым отражением травм, полученных от каких-либо дефектов поверхности линзы или являющихся следствием раздражения эпителия линзой, в результате чего происходит повреждение или гибель эпителиальных клеток. Значительное количество отложений на линзе или сильное сцепление линзы с эпителиальной тканью также могут вызвать механическое повреждение и, как следствие, прокрашивание.

- поверхностное единичное прокрашивание эпителия роговицы

- поверхностное сильновыраженное прокрашивание эпителия роговицы

- глубокое прокрашивание (флюоресцеин в строме)

В случае поверхностного повреждения роговицы флюоресцеин обычно аккумулируется в поврежденной зоне. При повреждении значительной части эпителия флюоресцеин может диффундировать в строму. Чем глубже повреждение роговицы, тем быстрее и шире будет проникновение флюоресцеина в строму.

Дифференциальная диагностика

- прокрашивание, вызванное дегидратацией роговицы контактными линзами

- прокрашивание, вызванное инородным телом

- прокрашивание в результате повреждения эпителия инфекционными агентами

- прервать ношение контактных линз до исчезновения прокрашивания

- профилактически закапывать антимикробные препараты в случае сильного абразивного воздействия линзы

- заменить линзы, чтобы избавиться от абразивного воздействия

- при очень сильном прокрашивании не носить контактные линзы, пока не восстановится роговица (2-7 дней) и не исчезнет прокрашивание.

Чтобы восстановить роговицу, необходимо прервать ношение линз:

- на 24 часа, если флюоресцеин в строму проникает слабо и с задержкой по времени

- на 2-7 дней в зависимости от скорости диффузии флюоресцеина в строму и обширности повреждения

Рекомендации

- регулярное применение флюоресцеина при первичном осмотре и последующих посещениях пациента очень важно для оценки состояния роговицы (ношение линз допустимо после тщательной промывки линз и роговицы физиологическим раствором)

- при образовании инфильтратов роговицы требуется срочная терапия

Данный тип прокрашивания можно наблюдать у пациентов, использующих тонкие высокогидрофильные линзы в атмосфере с низкой влажностью. Хотя этиология полностью не ясна, установлено, что около 10% пациентов, пользующихся линзами с тонким дизайном, предрасположены к этому повреждению. Несмотря на то, что изменения происходят по всей толще эпителия, часто пациенты не ощущают дискомфорт (особенно в менее тяжелых случаях), пока не снимут линзу.

Дифференциальная диагностика

- прокрашивание при механическом повреждении

- прервать ношение, пока не исчезнет прокрашивание

- назначить закапывание антимикробных препаратов в тяжелых случаях

- заменить линзы на линзы с меньшим содержанием воды или с большей толщиной

- если повреждение появляется вновь, то следует перейти на другой тип линз (другой материал или дизайн)

- если повреждение не проходит при замене одних мягких линз на другие, то можно рекомендовать переход на ЖГП линзы

Повреждения поверхности роговицы на всю толщину эпителия, характеризующиеся дугообразной диффузией флюоресцеина в строму.

- часто пациенты не предъявляют никаких жалоб

Дугообразные повреждения возникают в результате механического взаимодействия линзы определенного дизайна и верхнего века. Характеристики слезы и особенности топографии глаза также играют определенную роль.

- возобновить ношение линз через 1 неделю

- если повреждение снова появляется, заменить линзы на линзы с другим дизайном и/или из другого материала