Особенности течения ВИЧ-инфекции у детей

При общем сходстве течения ВИЧ-инфекции у детей и у взрослых педиатрические наблюдения выявляют ряд существенных особенностей.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путем инфицирования ВИЧ. Более раннее инфицирование, в период внутриутробного развития, особенно в 1 триместре беременности, видимо, может приводить даже к гибели плода, о чем, возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворождений у ВИЧ-инфицированных женщин. По наблюдениям нашей клиники в начале эпидемии в Canada (до 1992 г.), обобщенным И.И. Кузнецовой, у 42 ВИЧ-инфицированных беременных, которые не прерывали беременность, наблюдались множественные врожденные уродства плода, потребовавшие плодоразрушения (у 1), мертворождение, обусловленное нежизнеспособностью плода (у 1), и смерть ребенка в 1-е сутки после рождения, причем во всех случаях признаки ВИЧ-инфекции «обнаруживались патологоанатомически». С учетом того, что автором вообще отмечен довольно низкий уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку (24%), даже при отсутствии превентивных мероприятий частоту серьезных поражений плода у ВИЧ-инфицированных женщин можно считать довольно высокой. По более поздним наблюдениям И. А. Поповой и соавт., из 78 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, 1 родился мертвым на 28-й неделе, 2 умерли в связи с глубокой недоношенностью, 3 — в связи с врожденной ВИЧ-инфекцией в первые месяцы жизни. При этом вероятный уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку тоже оценивается как весьма низкий.

Кроме того, такие дети часто рождаются ослабленными, с явными признаками недоразвитости. И.И. Кузнецова обнаружила разницу в состоянии новорожденных, родившихся у ВИЧ-инфицированных и не зараженных ВИЧ женщин, при оценке их по шкале Апгар. Оценка менее 8 баллов при рождении детей от серо-позитивных матерей отмечена в 71% случаев, а у новорожденных контрольной группы (рожденных от не зараженных ВИЧ матерей) — только в 34%. При этом следует учесть, что ВИЧ-инфекция у серопозитивных женщин ведет к снижению жизнеспособности плода даже в том случае, если он не заражается ВИЧ.

Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования. Еще позднее эти признаки появляются в том случае, если заражение произошло при грудном вскармливании. Наконец, заражение парентеральным путем, что особенно четко было показано за рубежом у детей, страдающих гемофилией, приводит к более длительному прогрессированию заболевания. Более половины детей, зараженных парентеральным путем во внутрибольничных очагах ВИЧ-инфекции, прожили более Шлет, т.е. длительность заболевания у них не отличалась от средней продолжительности заболевания у взрослых, а возможно, окажется и большей, хотя влияние на течение заболевания у них могла оказать и проводившаяся противоретровирусная терапия. По данным И. И. Поповой и соавт., наиболее существенным фактором, определившим выживаемость ВИЧ-инфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения.

В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст детей в момент заражения колебался от 1 до 11 мес, а в группе с медленным прогрессированием — от 18 мес до 11 лет. Установлена также связь ранней смерти детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями во время заражения. Мы предполагаем, что при парентеральном заражении детей старше 1—2 лет прогноз ВИЧ-инфекции может считаться вообще относительно благоприятным по сравнению с таковым в других возрастных группах. Под нашим наблюдением находился ребенок, зараженный еще в 1985 г. в возрасте 4 лет при переливании крови, произведенном в связи с многочисленными пластическими операциями по поводу врожденных пороков развития; в настоящее время этот ребенок оканчивает среднюю школу. Умозаключения о более длительном выживании лиц, инфицированных в молодом возрасте, можно сделать и при анализе статистики выживаемости разных групп ВИЧ-инфицированных, приводимой в справочнике J. Bartlett, из которого явствует, что наиболее благоприятное течение ВИЧ-инфекции отмечается у детей, больных гемофилией, зараженных при введении препаратов крови. Очевидно, что клинические проявления в случае врожденной ВИЧ-инфекции отличаются от таковых при более позднем заражении. Чаще всего, описывая клиническую картину ВИЧ-инфекции у детей, зарубежные авторы пишут о клинической картине, развивающейся у детей, зараженных от ВИЧ-инфицированной матери.

Основной особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированной матери, является задержка психомоторного развития или даже утрата ранее приобретенных навыков, наблюдаемая, по разным данным, в 50—90% случаев. Задержка в развитии связана с поражением головного мозга ВИЧ и морфологически проявляется атрофией мозговых структур. Для детей характерно развитие лимфоидного ин-терстициального пневмонита (в 14—35% случаев). Чаще, чем у взрослых, отмечаются такие проявления, как спонтанно развивающиеся (не являющиеся следствием химиотерапии) анемии, тромбоцито-пении (вплоть до развития геморрагических проявлений). Довольно часты воспалительные поражения сердца, упоминаемые под названиями «кардиомиопатия» или «миокардиодистрофия», проявляющиеся увеличением размеров сердца, аритмиями, изменениями ЭКГ, иногда отеками перикарда. И. И.Попова и соавт. обнаружили это поражение у 32% обследованных ВИЧ-инфицированных детей.

Считается также, что дети в отличие от взрослых чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций: отитов, синуситов, импетиго, инфекций мочевых путей, целлюлитов. Часты пневмонии. Возможно развитие менингитов. Возбудители этих процессов — стафилококки, пневмококки, Haemophilus influenzae, сальмонеллы, различные грамотрицательные микроорганизмы, в том числе склонные к внутрибольничному распространению. Частыми у ВИЧ-инфицированных детей некоторые авторы считают паротиты, но мы наблюдали лишь единичные случаи. Впрочем, не исключено, что более частая, чем у взрослых, регистрация бактериальных поражений у детей связана не с истинным положением вещей, а с особенностями регистрации случаев СПИДа в зарубежных странах. Дело в том, что «возвратные бактериальные поражения» с 1987 г. включены в список критериев СПИДа для детей, а для взрослых «рецидивирующие бактериальные пневмонии» были включены в этот список лишь в 1993 г. Во всяком случае, этот вопрос, по-видимому, требует специального изучения. Судя по всему, у детей чуть чаще, чем у взрослых, обнаруживаются лимфаденопатия и гепатолиенальный синдром.

При этом у детей не исключается, а довольно часто наблюдается развитие поражений, типичных для ВИЧ-инфекции у взрослых. По мере прогрессирования заболевания частота и разнообразие поражений нарастают. Нетипичным для детей поражением считают саркому Капоши, реже отмечают и другие опухоли.

При оценке прогноза ВИЧ-инфекции у детей следует учитывать возрастные особенности иммунологических показателей, в частности уровня СD4-лимфоцитов, которые различаются у детей разных возрастов. У детей до 1 года показателем отсутствия снижения иммунитета является уровень СD4-клеток более 1,5-10 9 /л, показателем умеренного иммунного дефицита — менее 1,5•10 9 /л, но более 0,75•10 9 /л, выраженного иммунного дефицита — менее 0,75•10 9 /л.

У детей в возрасте от 1 года до 5 лет признаком умеренного иммунодефицита является уровень СD4-клеток менее 10 9 /л, выраженного — менее 0,5•10 9 /л.

У детей старше 6 лет признаком умеренного иммунного дефицита является уменьшение количества СD4-клеток до 0,5•10 9 /л и менее, выраженного — до 0,2•10 9 /л и менее.

Поскольку количество СD4-клеток в единице объема крови у детей до 6 лет значительно колеблется, следует обращать большее внимание на процентное содержание СD4-клеток. Признаком умеренного снижения этого показателя во всех возрастных группах детей считается его падение до 24% и менее, выраженного — до 15% и менее.