Какое послеоперационное осложнение у больного?

Какое послеоперационное осложнение у больного?

В приемное отделение доставлен больной в крайне тяжелом состоянии. Заторможен. При осмотре кожный покров бледно-серый. АД - 80/60 мм.рт.ст. При аускультации слева над грудной клеткой определяется ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца выслушиваются в типичных точках. Слева от грудины в 3-ем межреберье имеется резаная рана до 2 см. Повязка на ране пропитана кровью.

В общем анализе крови: эритроциты 3,0x10 9 /л, Нв 102 г/л, Нt 29%, лейкоциты 11,8x10 12 /л, э-0 п-12 с-75 л-10 м-3.

1. О каких осложнениях травмы грудной клетки можно думать?

2. Какие исследования необходимо провести больному?

3. Определите тактику лечения пострадавшего.

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В – 14

  1. Ранение сердца? Гемоторакс слева?
  2. ПХО раны. Рентгенографии грудной клетки. ЭКГ. ЭхоКГ.
  3. При выявлении большого гемоторакса или подозрении на ранение сердца показана экстренная торакотомия.
В - 15

В клинику поступает больной с ножевой раной, локализующейся в 3 межреберье по передней подмышечной линии справа. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, слабость. При осмотре кожные покровы умеренно бледные, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту. Перкуторно над правым легким определяются притупление по линии Эллиса-Дамуазо до уровня угла лопатки.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования выполните и для чего?

3. Определите тактику лечения.

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В – 15

  1. Проникающее ранение грудной клетки справа. Средний гемоторакс справа.
  2. ПХО раны. Рентгенография грудной клетки.
  3. Дренирование плевральной полости. При выявлении признаков продолжающегося кровотечения – торакотомия.

Больной Н., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на частый стул в течение последних 5 суток. Стул до 20 раз в сутки с примесью крови и слизи, боль внизу живота, урчание по ходу кишечника, общую слабость, головокружение, потливость, потеря массы тела. В детстве перенёс какое-то кишечное заболевание. Больной указывает, что в течение последнего года, после приёма пищи изредка появляется жидкий стул с примесью слизи и крови, боли в животе. Лечился амбулаторно. Применял левомицетин, иммодиум, но состояние постепенно ухудшалось. Накануне поступления принимал молоко, бананы, шоколад, после чего заболевание обострилось.

Объективно: больной пониженного питания, бледен, кожа сухая. Пульс 84 в минуту. Органы грудной клетки без отклонения от нормы. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотновато-болезненного тяжа.

Общий анализ крови: Er 3,4х 10 12 /л, Hb 109 г/л, Ht 31%, L 7,6х10 9 /л, э1, п3, с67, л 24, м5. Ректороманоскопия: Прямая кишка и начальный отдел сигмовидной кишки диаметром до 4-5 см, на всём протяжении имеются эрозии, слизистая легко ранима. На этом фоне имеются тёмно-коричневого цвета полиповидные разрастания,

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования необходимо выполнить для его уточнения?

3. Изложите основные принципы лечения данного заболевания.

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В – 16

У больного, по-видимому, неспецифический язвенный колит. Дифференциальная диагностика проводится с дизентерией, болезнью Крона, туберкулезом кишечника.

Для уточнения диагноза и распространённости процесса необходимо исследование кишечника: копрограмма, бактериологическое исследование кала, произвести контрастную Rg – графию (ирригоскопия), колоноскопию с биопсией.

У пациента, употребляющего наркотики, на фоне острой респираторно вирусной инфекции появилась выраженная одышка, крепитирующие хрипы в верхних отделах правого легкого, рентгенологически выявлена инфильтративная тень в верхней доле правого легкого. Проводилось лечение антибиотиками. Через неделю состояние стало прогрессивно ухудшаться, температура повысилась до 39°С, усилилась одышка. Справа над легким стали выслушиваться множественные разнокалиберные хрипы. При частом кашле выделяется гнойная мокрота со зловонным запахом.

В общем анализе крови: эритроциты 3,5x10 12 /л, Нв 112 г/л, лейкоциты 4,8x10 9 /л, э-0 п-23 с-52 л-22 м-3, СОЭ 27 мм/час.

По КТ – справа на фоне инфильтративных изменений определяются множественные участки просветления, больше в верхних отделах. В задних отделах верхней доли полостное образование до 3 см в диаметре с горизонтальным уровнем жидкости. В плевральной полости жидкости не определяется.

  1. О каком осложнении острой респираторно вирусной инфекции идет речь?
  2. Интерпретируйте изменения в общем анализе крови.
  3. Какое осложнение развилось у пациента на 10-е сутки?
  4. Какие дополнительные исследования назначите?
  5. Определите тактику лечения.

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

  1. Гангрена правого легкого
  2. В общем анализе крови имеется анемия легкой степени, лейкопения со сдвигом формулы влево. Причина данных изменений – интоксикация.
  3. Пиопневмоторакс.
  4. Рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки.
  5. Дренирование плевральной полости. При продолжающемся воздухотечении и невовзможности расправления легкого – оклюзия бронха несущего свищ. При неэффективности лечения – оперативное вмешательство.

Больная, 36 лет, поступила с жалобами на наличие постоянных болей в животе, преимущественно в верхней половине живота, тошноту, периодически возникает изжога, похудела за год на 6 кг. Из анамнеза известно, что 2 года назад больной была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру по поводу язвенной болезни, однако через полгода после первой операции была диагностирована пептическая язва анастомоза и после консервативного лечения в течение 6 месяцев была сделана вторая операция, теперь уже субтотальная резекция желудка вместе с удалением старого анастомоза и наложением нового с петлей тонкой кишки. Через две недели после последней операции отмечает появление изжоги, тошноты, постоянные боли, иногда нестерпимого характера, лечилась самостоятельно.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 92 в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в собственно эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

  1. Назовите возможные причины образования пептической язвы анастомоза.
  2. Составьте план обследования больной.
  3. Какой план лечения?

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В – 18

  1. Экономная резекция желудка, синдром Золингера-Эллиссона, аденома паращитовидной железы, дистопия гастринпродуцирующих клеток в ДПК.
  2. УЗИ, КТ поджелудочной железы, паращитовидных желез. Рентгенография желудка. Исследование уровня гастрина и pH желудочного содержимого.
  3. При выявлении гастриномы ее удаление. В противном случае, при неэффективности консервативной терапии выполнение гастрэктомии.

Больной 40 лет, поступил с жалобами на тупые ноющие боли в правом подреберье, пожелтение склер, увеличение размеров живота. Указанные жалобы в течение последних двух недель, три дня назад появилась одышка, чувство нехватки воздуха. Отмечает частое употребление алкоголя в течение последних 10 лет. В детстве перенес вирусный гепатит. Поступил с диагнозом желчнокаменная болезнь.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Положение вынужденное – сидит с наклоном туловища вперед, опирается руками на кушетку. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы желтушны, чистые, иктеричность склер. ЧДД 26 в мин, дыхание везикулярное. Проводится по всем полям. Живот участвует в акте дыхания, значительно увеличен в размерах, при пальпации безболезненный. При глубокой пальпации печень выступает на 5-6 см, умеренно болезненна, поверхность ее неровная, желчный пузырь не пальпируется.

Произведено УЗИ печени и желчного пузыря - в печени множественные мелкие гиперэхогенные очаги, увеличение печени и селезенки, большое скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза проведена спленопортограмма с введением контрастного вещества в паренхиму селезенки - контрастированы резко расширенные селезеночная и воротная вены, имеющие несколько извитой характер, обедненный сосудистый рисунок печени.

  1. Сформулируйте предварительный диагноз?
  2. Какие исследования необходимо выполнить для определения уровня печеночной недостаточности?
  3. Какой план лечения?

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В – 19

  1. Исследование уровня билирубина, белка и их фракций, ПТИ. Консультация невролога для определения энцефалопатии. Определение давления в воротной вене.
  2. Выполнение лапароцентеза, удаление жидкости из брюшной полости. При отсутствии, или наличии печеночной недостаточности по Чайлду-Пью (группа А, В),показана плановая операция наложения анастомозов между венами портальной системы и нижней полой веной. При тяжелой печеночной недостаточности показана симптоматическая терапия.

Больная, 37 лет, поступила с жалобами на наличие рвоты с большим количеством крови, слабость, кратковременную потерю сознания. Указанные жалобы возникли 3 часа назад. До этого эпизодов кровотечения не было. Со слов мамы в детстве перенесла омфалит, после чего в 5 лет выполнена какая-то операция на печени, назвать которую затрудняется. В течение 30 лет постоянно наблюдалась у гепатолога, курсами проходила лечение гепатопротекторами.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, заторможена. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, субиктеричность склер. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 92 удара в минуту. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. При глубокой пальпации печень выступает на 4 см, умеренно болезненна, поверхность ее ровная, желчный пузырь не пальпируется.

В общем анализе крови: эритроциты 2,9x10 12 /л, Нв 85 г/л, Нt 29%, лейкоциты 7,8x10 9 /л, э-1 п-6 с-72 л-18 м-3, СОЭ 20 мм/час,Tr 179х10 9 /л.

При УЗИ органов брюшной полости - увеличение печени и селезенки, незначительное скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза проведено ФГС – в нижней трети пищевода определяются расширенные вены в подслизистом слое до 5 мм с выбуханием в просвет пищевода, подтекание свежей крови из двух дефектов, расширение вен фундального отдела желудка до 4 мм.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить?

3. Какой план лечения?

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В - 20

    1. Тромбоз воротной вены на фоне пупочного сепсиса. Портальная гипертензия (подпеченочный блок). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, средней степени тяжести.
    2. Функциональные пробы печени, КЩС, КТ. Для подтверждения вида портальной гипертензии мезентерикография.
    3. Консервативное лечение: установка зонда Блекмора, гемостатическая терапия, гепатотропная терапия, препараты для снижения давления в портальной системе. По показаниям – эндоскопический гемостаз (орошение, лигирование, склеротерапия), эндоваскулярная эмболизация варикозно расширенных вен пищевода. Оперативное лечение: на высоте кровотечения - наложение трансюгулярного внутрипеченочного порто – системного шунта, прошивание варикозно расширенных вен пищевода, в плановом порядке - наложение порто – кавального анастомоза
    1. Диагноз, какая диагностическая и лечебная ошибка допущена хирургом?
    2. С какими заболеваниями следовало проводить дифференциальную диагностику?
    3. Какова должна быть лечебная тактика на данном этапе лечения?

    Первый проректор, профессор Галян С.Л.

    Эталон ответа В - 21

    1. У больной ущемленная паховая грыжа справа с развитием флегмоны грыжевого мешка. Учитывая возраст, который предполагает абортивную клиническую симптоматику, хирургу следовало более внимательно собирать анамнез заболевания – связь между началом заболевания и физической нагрузкой, наличие грыженосительства у больной.
    2. При заболеваниях, сопровождающиеся наличием объемного образования в паховой области (липома, лимфаденит, абсцесс, ущемленная и неущемленная паховая грыжа), осмотр следует проводить в разных положениях больного (вертикальное, горизонтальное), проверить симптом кашлевого толчка, провести перкуссию и аускультацию образования.
    3. В настоящее время больной показана лапаротомия, резекция некротизированной петли с наложением межкишечного анастомоза.

    В приемный покой дежурному кардиологу доставлен больной 54 лет с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, не купируемую приемом нитроглицерина, головную боль, тошноту, одышку. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает, адаптирован к АД 140/80 мм рт ст. Отмечает ухудшение состояния в течение 5 часов, в течение которых нарастала головная боль, тошнота, за последний час – приступ «раздирающих» болей за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область.

    1. Ваш предположительный диагноз?
    2. Тактика врача приемного отделения?
    3. В какое отделение должен быть госпитализирован больной?

    Первый проректор, профессор Галян С.Л.

    Эталон ответа В – 22

    1. Систолический шум над аортой, ассиметрия пульсации лучевых артерий, болевой синдром свидетельствуют об осложнении гипертонического криза - расслаивающей аневризме грудного отдела аорты.
    2. Снижение АД до нормальных величин, обзорный снимок грудной клетки, консультация сосудистого хирурга.
    3. Госпитализация в отделение реанимации стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.
    1. Предварительный диагноз?
    2. Какие методы диагностики могут подтвердить диагноз?
    3. Лечебная тактика?

    Первый проректор, профессор Галян С.Л.

    Эталон ответа В - 23

    1. Наличие пульсирующего образования в околопупочной области позволяет заподозрить разрыв аневризмы брюшного отдела аорты с развитием клиники острого внутреннего кровотечения 2-3 степени и развитием геморрагического шока 1 степени (шоковый индекс = 1).
    2. Общий анализ крови, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости при стабильном состоянии. При подозрении на ишемию мезентериальных сосудов, при окклюзии дистальных артерий – ангиография.
    3. Экстренная операция аорто – бедренного шунтирования.

    Больной О., 23 года, находится третьи сутки в хирургическом отделении с диагнозом: Острый гангренозный аппендицит, осложнённый местным неограниченным перитонитом. Сегодня около 14.00. у больного появилось вздутие живота, задержка газов, усилились боли. Далее присоединилась многократная рвота.

    1. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?
    2. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?
    3. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения больного?
    4. Предложите лечебную тактику.

    Первый проректор, профессор Галян С.Л.

    Эталон ответа В - 24

    1. Острая спаечная кишечная непроходимость.

    2. Биохимический анализ крови, обзорный снимок органов брюшной полости.

    3. Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения:

    - следует обеспечить декомпрессию желудочно-кишечного тракта,

    - коррекция водно-электролитных нарушений,

    - устранить расстройства гемодинамики,

    - нормализовать белковый баланс,

    - воздействовать на усиление перистальтики кишечника,

    - профилактика гнойно-септических осложнений.

    4. Оперативное лечение – лапаротомия, рассечение спаек, устранение непроходимости, дренирование брюшной полости.

    Больной Н., 20 лет, доставлен машиной станции скорой помощи в экстренном порядке в хирургический стационар с жалобами на боли в животе, сухость во рту. Из анамнеза: заболел остро, около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Дома ничем не лечился.

    1. Ваш предположительный диагноз.
    2. Перечислите заболевания, с которыми будете проводить дифференциальную диагностику.
    3. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?
    4. Какое лечение следует провести больному?
    5. Какие рекомендации необходимо дать больному перед выпиской из стационара?

    Первый проректор, профессор Галян С.Л.

    Эталон ответа В - 25

    1. Острый аппендицит.
    2. Прободная язва желудка или ДПК, острый гастроэнтерит, острый панкреатит, острый холецистит, правосторонняя почечная колика, правосторонний пиелонефрит.
    3. Биохимический анализ крови, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости и почек.
    4. Оперативное лечение.
    5. Продолжить лечение в поликлинике по месту жительства у хирурга, исключить подъём тяжести (более 5 кг) на 1 месяц.

    Больной Г., 41 год, поступил в экстренном порядке в хирургический стационар с жалобами на многократную рвоту, однократно – с примесью крови, на боли за грудиной, тошноту, слабость. Из анамнеза: в течение двух дней злоупотреблял спиртным.

    1. Ваш предположительный диагноз.
    2. Какое осложнение имеет место?
    1. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?
    2. Какие ошибки допущены были при обследовании?
    3. Какая должна быть тактика лечения?

    Первый проректор, профессор Галян С.Л.

    1. Синдром Меллори-Вейса.
    2. Острый медиастинит.
    3. ОАК, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, плевральная пункция.
    4. Не выявлена эмфизема и не диагностирован острый медиастинит до ФГДС, которую не следовало выполнять.
    5. При первых признаках острого медиастинита – консервативная антибактериальная терапия (цефалоспорины, аминогликозиды), при наличии признаков абсцедирования – медиастинотомия.

    Больной 23 лет, поступил в клинику с жалобами на внезапно возникшую сильную, резкую боль в животе около 1,5 часов назад, слабость, бледность.

    Анамнез: страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет, с периодическими сезонными обострениями, противоязвенную терапию не получал. Последнюю неделю беспокоят интенсивные голодные и ночные боли, отмечает погрешности в диете, употребление алкоголя. Сегодня 1,5 часа назад внезапная резкая боль в эпигастрии, холодный пот.

    Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы влажные, бледные. Больной в сознании, беспокоен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД до 20 в мин. А/Д 90/60 мм.рт.ст. пульс 110 в мин. Живот «доскообразный». Перитонеальные симптомы положительные. ОАК Эр.- 4,28х10 12 /л, НВ- 128 г/л, Л- 13,9х10 9 /л

    1. Поставьте диагноз.
    2. Что будет определяться при перкуссии живота.
    3. Какой метод обследования необходимо сделать больному, и что при этом определится?
    4. Лечебная тактика.

    Первый проректор, профессор Галян С.Л.

    Эталон ответа В - 27

      1. Язвенная болезнь ДПК, перфорация язвы
      2. Тимпанический звук
      3. Обзорная рентгенография брюшной полости, определится свободный газ под куполом диафрагмы
      4. Экстренная операция (ушивание язвы ДПК)

      Больной 42 года, поступил в клинику с жалобами на острую слабость, боль в животе возникшую около 2х часов назад, тошноту, частые позывы на рвоту, отсутствие стула в течении 2х суток, газы не отходят.

      Анамнез: отмечает ухудшение самочувствия, слабость, утомляемость, нарушение регулярности стула, резкое снижение веса до 15 кг в течение последнего года.

      Объективно: состояние средней степени тяжести, кожный покров сухой, бледноватый. Больной в сознании, беспокоен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД до 20 в мин. А/Д 120/70 мм.рт.ст. пульс 100 в мин. Живот вздут, больше в верхней половине, послеоперационных рубцов, грыж на передней брюшной стенке нет. Перитонеальные симптомы сомнительные. Пальпация живота резко болезненна. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образование в брюшной полости, плотно-эластичной консистенции 12х8 см, малоподвижное.

      Температура тела -37.1С. ОАК Эр.- 3,78х10 12 /л, НВ- 98 г/л, Л- 10,9х10 9 /л