Желчнокаменная болезнь - обзор темы

В развитых странах приблизительно 10% взрослых и 20% людей старше 65 лет страдают от данного недуга. Как правило, камнеобразование протекает бессимптомно. Самым распространенным симптомом является желчная колика; камни не вызывают диспепсию или непереносимость жирной пищи.

Желчнокаменная болезнь - видео

Холелитиаз – это медицинский термин, обозначающий желчнокаменную болезнь. Желчные камни – это конкременты, которые образовываются в желчных путях, как в правило, в желчном пузыре. Виды камней желчного пузыря

Холестериновые камни составляют более 85% желчных камней у населения. Образование камней данного вида зависит от следующих условий:

• Необходимо, чтобы желчь была перенасыщена холестерином. Как правило, холестерин нерастворим в воде, но становится растворимым, образовывая смешанные мицеллы в соединении с солями желчных кислот и лецитином. Перенасыщение желчи холестерином чаще всего является результатом его чрезмерной выработки, что происходит при ожирении или сахарном диабете. Кроме того, холестериновое перенасыщение может появиться в результате уменьшения выработки солей желчных кислот (например, при кистозном фиброзе вследствие синдрома пониженного всасывания этих кислот) или снижения выработки лецитина (например, при редком генетическом заболевании, которое вызывает форму прогрессирующего наследственного внутрипеченочного холестаза).
• Избыток холестерина должен осаждаться в виде твердых микрокристаллов. Такое осаждение холестерина ускоряется муцином (гликопротеиновым гелем) или другими белками в желчи.
• Микрокристаллы должны накапливаться и расти. Этот процесс обеспечивается за счет эффекта связывания муцина, образующего скаффолд (каркас для клеток) и за счет удержания микрокристаллов в желчном пузыре с нарушенной сократительной способностью из-за содержания в желчи избыточного холестерина.

Черные пигментные камни небольшие и твердые, состоящие из билирубината и неорганических солей кальция (карбонат и фосфат кальция). Факторы, ускоряющие камнеобразование, - это заболевания печени на фоне алкоголизма, хронический гемолиз и пожилой возраст.

Коричневые пигментные камни мягкие и жирные, состоящие из билирубината и жирных кислот (пальмитат или стеарат кальция). Они образуются во время инфекционной болезни, воспалительного процесса и заражения паразитами (например, печеночная двуустка в Азии).

Желчные конкременты растут примерно от 1 до 2 мм в год, на протяжении 5-20 лет, прежде чем стать достаточно большими, чтобы создать проблемы для здовью. Большинство камней образуются преимущественно внутри желчного пузыря, а коричневые камни формируются в желчных каналах. После холецистэктомии конкременты могут перемещаться по каналам или формироваться над местом сужения протока в результате закупорки и инфекции, особенно если это касается коричневых камней.

Симптомы и признаки желчнокаменной болезни

Диагностика желчнокаменной болезни

У пациентов с желчной коликой предполагается камнеобразование. УЗИ брюшной полости является предпочтительным методом выявления конкрементов желчного пузыря; его диагностическая точность составляет 95%. Ультрасонография также с высокой точностью определяет сладж. В качестве альтернативных методов применяются КТ (компьютерная томография), МРТ (магнито-резонансная томография), и пероральная холецистография (редко применяется в настоящее время, хотя достаточно точная).

Приблизительно у 2% пациентов в год бессимптомные желчные камни переходят в стадию симптоматического заболевания. Чаще всего вначале беспокоят желчные колики, а не основные осложнения заболевания желчного пузыря. Как только появились первые симптомы, они, вероятнее всего, будут повторяться; боль возвращается в 20-40% случаев в год, и примерно у 1-2% пациентов в год развиваются такие осложнения, как холецистит, холедохолитиаз, холангит и желчнокаменный панкреатит.

Лечение желчнокаменной болезни

Для симптоматических камней: Лапароскопическая холецистэктомия или в некоторых случаях контактное растворение камней урсодезоксихолевой кислотой.

Для бессимптомного камнеобразования: выжидательная тактика.

Большинство бессимптомных пациентов полагают, что дискомфорт, затраты и риск при плановой операции не стоят удаления органа, который, возможно, никогда не вызовет клинического заболевания. Однако, если проявляются симптомы, то удаление желчного пузыря (холецистэктомия) необходимо, так как, скорее всего, приступы повторятся, и впоследствии могут развиться серьезные осложнения.

Ключевые моменты

• В развитых странах около 10% взрослых и 20% людей старше 65 лет имеют камни в желчном пузыре, а 80% из них бессимптомно.
• Диагностическая точность УЗИ брюшной полости для выявления камней желчного пузыря составляет 95%.
• После того, как появляются симптомы (как правило, желчная колика), боль возвращается у 20-40% пациентов в год.
• Лечение большинства пациентов, у которых имеются симптоматические желчные конкременты проводится методом лапароскопической холецистэктомии.

Патофизиология

Неоднородность желчи (билиарный сладж) часто предшествует образованию конкрементов. Он состоит из билирубината кальция (полимера билирубина), микрокристаллов холестерина и муцина. Сладж возникает из-за застоя в желчном пузыре, который происходит во время беременности или при полном парентеральном питании. Чаще всего образование осадка бессимптомно и проходит, когда начальное заболевание излечено. Или же, сладж может сформировать камни в желчном пузыре, которые будут продвигаться по ЖКТ, блокируя протоки и приводя к желчной колике, холангиту или панкреатиту.

Другие сопутствующие заболевания

Болезнь Крона, подвздошная резекция или прочая болезнь ободочной кишки снижает реабсорбцию желчных солей и повышает риск образования конкрементов.

Другие заболевания или состояния, ведущие к формированию желчных конкрементов, включают следующие: ожоги, парентеральное питание, паралич, серьезные травмы. В целом, они все связаны с энтеральным вводом пищи, результат которого может привести к застою желчи и образованию камней.

Статистика заболевания

Распространенность ЖКБ обусловливается многими обстоятельствами, среди них: этническая и расовая принадлежность, пол, сопутствующие заболевания и генетика.

В Африке и Азии болезнь встречается реже, чем в сытых западных странах.

Эпидемиологическое исследование в Швеции показало, что ЖКБ развивается в 1,39 случае на 100 человек. В Италии данная болезнь наблюдается в 20% женщин и 14% мужчин. Проведенное исследование в Дании зафиксировало желчнокаменную болезнь у лиц в возрасте от 30 лет таким образом: мужчины болеют у 1,8% случаях, женщины – у 4,8%; распространенность заболевания у людей в возрасте от 60 лет составила 12,9% для мужского пола и 22,4% для женского.

Наиболее часто желчные камни встречаются у людей северо-европейского и латиноамериканского происхождения, а также коренных американцев. У азиатов и афроамериканцев этот показатель ниже.

Женщины более склонны к развитию холестериновых камней, нежели мужчины, особенно в репродуктивном возрасте, когда шанс развить желчнокаменную болезнь у разы выше. Такая разница объясняется главным образом эстрогеном, который увеличивает секрецию холестерина.

Когда человек стареет, то риск образования конкрементов становится выше. У детей они бывают довольно редко при условии отсутствия врожденных аномалий и гемолитической болезни. Когда наступает период полового созревания, скопление холестерина в желчи увеличивается.

После достижения 15-летнего возраста, распространенность желчных камней у женщин возрастает приблизительно на 1% в год, у мужчин этот показатель составляет около 0,5% в год. Конкременты формируются на протяжении всей жизни, а симптомы проявляются наиболее часто в пожилом возрасте. Следует отметить, что заболеваемость у женщин падает с менопаузой. Образование камней у мужского и женского пола происходит со скоростью около 0,4% в год.

У больных, переживших холецистэктомию из-за симптоматического холелитиаза, камни в ОЖП имели 8-15% пациентов в возрасте до 60 лет, по сравнению с 15-60% людей старше 60 лет.

Прогноз

Менее чем у половины пациентов желчнокаменная болезнь становится симптоматической. Уровень смертности при необязательной холецистэктомии составляет 0,5%, при обязательной – 3-5%.

Данная процедура не исключает повторного появления конкрементов в общем желчном протоке. В качестве прогностических факторов можно выделить вентральную грыжу, которая образовывается при лапароскопической холецистэктомии у 8% пациентов старше 50 лет и индекс массы тела (≥30 кг/м2).

Почти 10-15% пациентов имеют холедохолитиаз. Прогноз для этих больных зависит от наличия и выраженности осложнений. Из всех пациентов, которые отказываются от операции или непригодны для неё – 45% остаются бессимптомными, в то время как 55% испытывают различную степень осложнений.