Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (продолжение. )

При наличии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита в виде хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний, в том числе и аспирационных (синдром Менделя), бронхоспазма - в легких обнаруживаются сухие, свистящие хрипы, влажные средне и мелкопузырчатые хрипы, альвеолярная крепитация, удлинение выдоха и т.д.

При наличии загрудинных болей не наблюдается нарушений частоты, ритма сердечной деятельности, мелодии сердца, если нет сопутствующей кардиоваскулярной патологии.

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подтверждается рентгенологически при наличии обратного затекания (заброса) контраста из пищевода в желудок, выявления диафрагмальной грыжи при исследовании больного в горизонтальном положении. Основным, так называемым «золотым» стандартом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни остается эндоскопический метод исследования, новым - вычисление времени закисления нижней трети пищевода при круглосуточном мониторировании в нем рН.

В МКБ X пересмотра выделяют следующие заболевания пищевода:

Общепринятой является эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Millor. Согласно этой классификации выделяют следующие степени тяжести:

В классификации Savary-Millor нечетко отражена стадия катарального рефлюкс-эзофагита, которая, как начальная стадия заболевания, признается многими учеными эндоскопистами и клиницистами.

Эндоскопические критерии тяжести рефлюкс-эзофагита [по Savari-Miller в модификации G.N.J. Tytgat et al., 1990].

В соответствии с последними рекомендациями в настоящее время принято использование Лос-Анджелесской (1998) классификации эзофагитов, основанной на эндоскопических критериях, характеризующих изменения слизистой оболочки пищевода. Она предусматривает лишь количественное определение протяженности эзофагита независимо от наличия других изменений в слизистой оболочке.

Международная классификация эндоскопической оценки рефлюкс-эзофагита (Лос-Анджелес, 1998):

Описание воспалительных изменений при эндоскопическом исследовании в данной классификации относятся только к видимым воспалительным ее изменениям. Здесь не учитываются осложнения эзофагитов, такие, как язвы пищевода, стриктуры, видимая метаплазия эпителия (пищевод Барретта).

При катаральном эзофагите находят гиперемию и тусклость слизистой оболочки пищевода, отек, плоские выбухания и белесоватые налеты на различных ее участках, различной формы и величины, покрытые бледно-серым легко снимающимся налетом.

При эрозивном эзофагите определяются эрозии слизистой оболочки пищевода в виде округлых поверхностных малинового цвета дефектов. При язвенном эзофагите помимо вышеописанного определяются язвенные дефекты. Учитывая, что макро- и микроскопические изменения слизистой оболочки пищевода выявляются не во всех случаях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при наличии соответствующих симптомов эндоскопическое исследование должно дополняться проведением суточного мониторирования внутрипишеводного рН, позволяющее выявить увеличение количества эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса в течение суток, число которых должно быть более 50 и их суммарная продолжительность свыше 1 ч. Эти данные касаются тяжелых форм рефлюксной болезни пищевода, так как классически установленным является то, что снижение рН до 4 и ниже в течение более чем 5 мин в сут. (физиологический рефлюкс) уже можно считать патологическим рефлюксом, который является причиной развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При рефлюкс-эзофагитах легкой и средней степени тяжести время закисления пищевода может составлять 15-30 мин.

При гистологическом исследовании макроскопически неизмененной слизистой оболочки пищевода у пациентов, у которых имеются клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обычно обнаруживают признаки ее воспаления.

Для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть использован манометрический метод. В начале исследования определяется давление в дистальном отделе пищевода (норма 1,5-2,7 кПа или 11 - 19 мм рт. ст.) с использованием провокационной пробы - компрессии живота. В норме давление в дистальном отделе пищевода на 20-50% выше, чем в желудке, а при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера давление в пищеводе и желудке почти не отличается. При парентеральном введении пентагастрина в дозе 6 мкг/кг давление в дистальном отделе пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью почти не повышается по сравнению с таковыми у здоровых людей.

В настоящее время особое внимание уделяют синдрому Барретта, являющемуся отражением наиболее тяжелого течения рефлюкс-эзофагита, а по мнению большинства специалистов, - предраковым состоянием. Термином «пищевод Барретта» обозначают замещение плоского многоклеточного эпителия метапластическим цилиндрическим эпителием желудка и реже кишечника вследствие дополнительного повреждения защитных факторов слизистой оболочки пищевода и пролиферации ее подслизистого слоя. В последние годы интерес врачей к проблеме пищевода Барретта заметно возрос, что обусловлено эпидемическим распространением данной патологии во всем мире, начиная с 80-х гг. прошлого века. Этот синдром развивается у 10-15% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. К факторам, предрасполагающим к его возникновению, относят гиперсекрецию хлористоводородной кислоты, наличие желчи в желудочном содержимом, которая является составной частью пищеводного рефлюктата.

Риск развития рака пищевода (аденокарциномы) возрастает у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с наличием пищевода Барретта в 30-125 раз. Аденокарцинома пищевода в 40% случаев ассоциируется с пищеводом Барретта. К сожалению, на каждый случай диагностирования пищевода Барретта 16 остаются не выявленными. Соответственно, если при жизни выявляется 22 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на 100 тыс. населения, то на аутопсии это число возрастает до 376. Для подтверждения диагноза «пищевод Барретта» необходима биопсия из слизистой оболочки пищевода для проведения гистоморфологического исследования.

Из других осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует отметить пептическую язву пищевода, возникающую у 5% больных, ее перфорацию, чаще всего в средостение (до 15% язв пищевода), острые и хронические кровопотери, также стенозирование и стриктуры пищевода.

Все перечисленные осложнения, на наш взгляд, следует рассматривать как истинные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, однако согласно общепринятой международной классификации эзофагитов Savary-Millor, все эти осложнения относятся к IV степени тяжести рефлюкс-эзофагита, которая считается тяжелой, но не осложненной.

Что следует изменить в повседневной жизни при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни