Травмы органов мочеполовой системы
Массовое происшествие — событие, в котором количество пострадавших в значительной степени превышает число работников здравоохранения.
Причинами массовых происшествий могут быть:
- разрушение зданий или мостов;
- землетрясение;
- наводнение;
- цунами;
- столкновение поездов;
- крушение самолетов;
- гражданский терроризм.
Сортировка пострадавших на 4 группы
1. Пациенты с травмами, опасными для жизни, которые требуют немедленной помощи в результате непроходимости дыхательных путей, с затрудненным дыханием и/или нарушением кровообращения из-за непрекращающегося наружного кровотечения.
2. Пациенты с тяжелыми, но не угрожающими жизни травмами, у которых лечение может быть ненадолго отложено: крупные переломы, сосудистые повреждения конечностей и крупные повреждения мягких тканей.
3. Легкораненые с минимальными травмами.
4. Пациенты, которые настолько серьезно ранены, что их лечение потребует значительного распределения ресурсов, времени и отказа от оказания помощи другим пострадавшим, чей прогноз более благоприятен. Такие пациенты не получают лечения, либо им оказывают минимальную помощь. Их состояние оценивают снова, когда высвобождаются ресурсы. Для этой группы не существует абсолютно верного определения, поскольку сортировка индивидуализирована согласно количеству и степени тяжести потерь в отношении к имеющимся ресурсам.
Принципы урологической помощи во время массовых происшествий
- Исключить сортировку пострадавших дежурным хирургом и выполнить быстрое первоначальное обследование каждого пациента.
- Избегать ненужных процедур визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и ретроградная уретрография. Эти процедуры должны быть произведены после первоочередных мер по ликвидации последствий массового происшествия.
- Следует лечить нестабильных пострадавших, которым необходимо провести операцию по принципам мониторинга повреждений.
- Стабильные пациенты с подозрением на травму почки должны быть переведены в хирургическую палату без дополнительных методов визуализации. Необходимо провести повторную проверку на появление каких-либо изменений в гемодинамике по мере возможностей, имеющихся в условиях массового происшествия. Пациенты, которым оказана помощь, должны пройти лечение согласно традиционным протоколам по травме.
- Перед доставкой пациентов в хирургическую палату необходимо принять первоочередные меры, такие как установка надлобкового дренажа мочевого пузыря, когда имеются подозрения на травму мочевого пузыря или уретры, зажим и легирование кровоточащих сосудов из ран наружных половых органов и т.д.
Американские исследователи провели наибольший ретроспективный анализ частоты, структуры и результатов лечения травм мочеполовой системы у военных, участвовавших в зарубежных операциях с 2001 по 2008 г. Это наиболее полные данные о повреждениях мочеполовых органов в боевых действиях. Из 16 323 поступивших травмированных пострадавших 819 (5%) получили одно или более повреждений. Из 887 изолированных повреждений мочеполовых органов на мошонку приходилось 257 (29%) случаев, на почку – 202 (22,9%), на мочевой пузырь – 189 (21,3%), на половой член – 126 (14,2%), на яичко – 81 (9,1%), на мочеточник – 24 (2,7%), на уретру – 7 (0,8%) случаев. Из 203 пациентов с повреждениями почек в 22% случаев понадобилась операция и 21 из них выполнена нефрэктомия.У 26 (14%) из 189 пациентов с травмой мочеполового пузыря имелись сопутствующие переломы костей таза. Ученые пришли к выводу, что внимание должно быть уделено усовершенствованию защитного снаряжения и обучению оказанию специализированной помощи при травмах мочеполовых органов [24].
При массовых происшествиях и комплексной травме показан мультидисциплинарный стадийный подход к лечению и реконструкции органов. C.G. Ball, D.V. Feliciano, K.L. Mattox (2010) опубликовали данные о спленэктомии и нефрэктомии при комбинированной травме. Было выявлено, что смертность, связанная с одновременной спленэктомией и нефрэктомией, составляет 43-53%. За последние 30 лет этот показатель не изменился. Смертные случаи связаны с развитием декомпенсированного геморрагического шока. Частота послеоперационных осложнений составляет 80%. Послеоперационные осложнения проявляются в виде развития левосторонних поддиафрагмальных абсцессов и полиорганной недостаточности.
По данным ряда авторов, частота повреждений мочеполовых органов в случае комплексной проникающей травмы таза составляет 43%, частота значительных повреждений сосудов – 50%. Смертность в первую неделю после травмы достигла 21%, вследствие сочетанных повреждений сосудов и прямой кишки – 36%.
Осложнения и принципы мониторингапри мочеполовой травме В начало статьи
Лечение осложнений урологических травм является важной проблемой, с которой сталкиваются хирурги. Осложнения можно разделить на ранние и поздние, т.е. те, которые могут встречаться в процессе ранней или поздней диагностики повреждений. Ранними осложнениями травм верхних мочевых путей являются: острое повреждение почек, кровотечение, экстравазация мочи, уринома, посттравматические инфекции, проблемы, связанные с ишемическими процессами. Повреждения почек и мочеточника могут также вызывать поздние осложнения: гипертензию, гидронефроз и почечную недостаточность.
Критики консервативного лечения ссылаются на теоретический риск возникновения поздних осложнений, которых можно избежать с помощью нефрэктомии или ушивания почки. На сегодняшний день не существует новых рандомизированных исследований, в которых бы сравнивали консервативное и хирургическое лечение травм почек
Термин «острое повреждение почек» (ОПП) означает внезапное (в течение 48 ч) увеличение креатинина на 26 мкмоль/л или на 50% и выше от исходного уровня, и/или снижение темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/ч [16], что позволяет как можно ранее диагностировать нарушение функции почек и начать лечение. ОПП влечет за собой повышение стоимости лечения, увеличение продолжительности пребывания в стационаре и рост летальности. По результатам многоцентрового проспективного исследования, ОПП встречалось у 26% пациентов с закрытой травмой почки. При этом риск внутрибольничной летальности был в три раза выше у этих пострадавших по сравнению с лицами без ОПП (Bihorac A. et al., 2010).
Согласно данным зарубежных авторов, ОПП у травмированных пациентов, требующее проведения гемодиализа, встречается весьма редко и чаще наблюдается у мужчин. Внутрибольничная смертность составила 24%. Отмечено превосходное восстановление функции почек, поскольку ни одному из выживших пациентов не потребовалось в дальнейшем проведение хронического гемодиализа (Beitland S ., Moen H., Os I., 2010).
Экстравазация мочи – это наиболее частое осложнение, сопровождающее травму почки и являющееся основанием для отнесения ее к IV степени повреждений [6] (рис. 1). Большинство (79-87%) пациентов с экстравазацией выздоравливают самостоятельно. В устойчивых случаях использование ретроградного стентирования или чрескожной нефростомии приводит к положительным результатам. В действительности очень редко возникает необходимость в перкутанном дренировании уриномы.
Возможность возникновения артериальной гипертензии у пациентов с травмой почки – это дискуссионный вопрос, поскольку она может быть вызвана как острыми, так и хроническими патологиями. Частота ее возникновения широко варьирует и встречается в 0,25-55% случаев [1, 23]. Лечение должно начинаться с ингибиторов ангиотензин -превращающего фермента. При неэффективности антигипертензивных препаратов рассматривается возможность проведения хирургического вмешательства в виде капсулотомии, резекции почки или нефрэктомии (в зависимости от причины возникновения артериальной гипертензии). В некоторых современных исследованиях показано, что длительная артериальная гипертензия не наблюдалась после травмы почки и утверждается, что она не является настолько распространенной, как полагали ранее [2]. Однако выборка в большинстве этих исследований была небольшой, поэтому эти выводы должны приниматься с осторожностью.
Посттравматическая артериовенозная фистула встречается редко (0-7%) и является типичной для колотых ран. Травматические фистулы редко заживают самостоятельно и часто нуждаются в лечении. Они могут проявляться диастолической артериальной гипертензией или гематурией. Лучшим способом диагностики является ангиография, а лечения – эмболизация. Осложнения эмболизации включают инфаркт сегмента, почечную недостаточность и аллергию на контраст [1].
Псевдоаневризмы также встречаются довольно редко и более типичны для колотых ран (6%) [6]. Псевдоаневризма проявляется гематурией, опухолевидным образованием в брюшной полости или гипертензией. КТ и ангиография являются методами выбора ее диагностики (рис. 2). Лечение лучше всего проводить путем селективной эмболизации [1]. Осложнения при ее проведении возникают с такой же частотой, как и при лечении артериовенозной фистулы.
Одно из угрожающих осложнений при ведении больных с повреждениями почки – позднее внутрибрюшное кровотечение, которое может возникать в результате повышенной активности пациентов. Средний уровень почечных кровотечений может достигать 20%. Лечение при значительных кровотечениях проводится путем ангиографической эмболизации или (в случае крайней необходимости) ушивания почки [6].
Функциональные нарушения мочеполового тракта в результате травм могут включать нейрогенный мочевой пузырь, стриктуры мочеиспускательного канала и нарушение половой или репродуктивной функции. Во всех случаях травм с высоким риском возможных осложнений необходимо проведение соответствующих диагностических исследований в ранние сроки.
К концу ХХ в. проведение ранней диагностической операции для выявления распространенности повреждений или других хирургических вмешательств в более поздние сроки стало эволюционной стратегией, используемой врачами всех хирургических специальностей, по поводу травм, которые непосредственно не угрожают жизни (Rotondo M.F., Zonies D.H., 1997).
Мониторинг повреждений был предложен группой исследователей травмы, изучавших риск проведения длительных операций у пациентов с гипотермией, ацидозом и коагулопатией. Основы мониторинга повреждений включают остановку выраженного кровотечения путем тампонады брюшной полости и дальнейшую стабилизацию пациента в палате интенсивной терапии. Оперативное восстановление брюшной полости проводят позже. Данные относительно мониторинга повреждений в урологии ограничены, однако мы считаем, что любое урологическое повреждение без выраженного кровотечения или пульсирующей ретроперитонеальной гематомы (возможен разрыв сосудов) является объектом для мониторинга повреждений в случае политравмы [6].
Любое урологическое повреждение поддается мониторингу и лечению, не подвергая пациента значительному риску, за исключением тяжелых случаев активного кровотечения из почки или почечной ножки.
При стабилизации состояния пациента проведение КТ с контрастированием или артериографии для диагностики повреждений почки позволит сделать выбор в пользу определенного консервативного метода лечения. Нет необходимости тратить время на проведение потенциально ненужного исследования почек, если планируется повторная операция. Почку можно тампонировать, если при первичной операции почечное кровотечение было незначительным, а при значительном кровотечении достигнут тщательный гемостаз. Затем, во время повторной лапаротомии, проводят операцию по восстановлению целостности почки [12].
При отсутствии соответствующих условий для восстановления мочеточника при первичной лапаротомии для подготовки к отсроченной реконструктивной операции устанавливают одинарный J-стент, введенный в разрез проксимальной части культи мочеточника, обеспечивающий временное отведение мочи.
Некоторые повреждения мочевого пузыря бывает сложно ликвидировать во время первичной ревизии. На результаты операции могут влиять развившееся тазовое кровотечение, которое требует тампонирования, большая продолжительность операции из-за потери крови пациентом, неясный объем необходимой санации раневой полости в случае огнестрельного ранения.
Лечение повреждений уретры и наружных половых органов в первую очередь можно проводить с помощью надлобкового дренирования или применения повязок перед выполнением специальной операции.
При проведении урологических реконструктивных операций могут быть использованы внутренние стенты. Пациентов выписывают из стационара с установленными катетерами, требующими постоянного внимания во избежание осложнений. Лица, которым были установлены внутренние стенты, должны получить специальные инструкции относительно амбулаторного лечения и даты возвращения в клинику. Если необходимо заменить нефростомический дренаж через месяц, то лучше это сделать вовремя, в условиях стационара [12].
После травм почек необходим мониторинг состояния пациента в течение 2 лет, для своевременного выявления возможного развития артериальной гипертензии.
Руководства и консенсусы в медицине – не догма, а результат обобщения мирового клинического опыта на определенном этапе его накопления. Остающиеся противоречия по отдельным вопросам, появление новых диагностических и лечебных технологий, а также практическое использование разработанных рекомендаций в условиях стремительного совершенствования обмена информацией являются непреодолимыми факторами, ведущими к периодическому пересмотру установившихся концепций. Применительно к травмам органов мочеполовой системы это наглядно демонстрирует выход на прочные позиции в клинике консервативных, малоинвазивных, эндоскопических, рентгенэндоваскулярных и других новых методов лечения.
Пристальное внимание национальных и международных сообществ урологов к этой проблеме и постоянный ее мониторинг способствуют своевременной коррекции действующих рекомендаций и позволяют надеяться на столь же постоянное улучшение результатов оказания помощи пациентам.
75% травм мочеточника имеют ятрогенное происхождение, 18% – связаны с тупой травмой и 7% – с проникающей травмой. Наиболее частая зона травмы – нижняя треть (74%). Среди ятрогенных повреждений 72% случаев связаны с гинекологическими вмешательствами и по 14% – с хирургическими и урологическими (табл. 1).