Аменорея: лечение, причины, симптомы, диагностика, признаки

Аменорея (а — частица отрицания, обозначение отсутствия какого-либо свойства + теп — «месяц» + rheo — «теку») — отсутствие менструации в период половой зрелости женщины.

Различают первичную аменорею, если у девушки к 16-летнему возрасту никогда не было менструации. Вторичная аменорея наблюдается у женщин, у которых ранее бывшая менструация по каким-либо причинам прекращается.

Аменорея может быть первичной или вторичной.

Первичная аменорея - это отсутствие месячных:

к возрасту 16 лет;
у девочек в возрасте около 14 лет, которые еще не прошли через пубертатный период.

Если у девочки отсутствует менструация в возрасте 13 лет и нет никаких признаков полового созревания, это должно быть оценено как первичная аменорея.

Вторичная аменорея - это прекращение менструаций после того, как они наступили. Пациентки должны быть обследованы на вторичную аменорею, если менструация отсутствовала в течение более 3 мес или более 3 типичных циклов, т.к. в период от менархе до перименопаузы менструальный цикл, длящийся более 90 дней, нетипичен.

Патофизиология аменореи

ГнРГ стимулирует секрецию гипофизом гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона [ФСГ] и лютеинизирующего гормона [ЛГ]), которые попадают в кровь. Гонадотропины стимулируют секрецию эстрогенов яичниками (главным образом эстрадиол), андрогены (главным образом тестостерон), и прогестерон. Эти гормоны выполняют следующие функции:

ФСГ стимулирует ткани вокруг развивающихся ооцитов для преобразования тестостерона в эстрадиол.
Эстрогены стимулируют эндометрий, вызывая его пролиферацию.
ЛГ в период волнообразного подъема в течение менструального цикла, способствует созреванию доминирующих ооцитов, высвобождению яйцеклетки и образованию желтого тела, которое производит прогестерон.
Прогестерон трансформирует эндометрий в секреторную структуру и готовит его к имплантации яйцеклетки (децидуализация эндометрия).

Если беременность не наступает, выработка эстрогена и прогестерона снижается, а эндометрий разрушается и отторгается во время месячных. Менструация происходит через 2 недели после овуляции в нормальном цикле.

Когда часть этой системы неисправна, происходит овуляторная дисфункция; цикл выработки эстрогена и циклические изменения эндометрия нарушаются, и менструация не происходит, результатом чего становится ановуляторная аменорея. Большинство аменорей, особенно вторичная - ановуляторные.

Тем не менее, аменорея может случиться и когда овуляция имеет место, как это происходит при анатомических аномалиях половых органов, которые создают препятствие нормальной менструации, несмотря на нормальную гормональную стимуляцию.

Причины аменореи

Принято различать физиологическую и патологическую аменорею.

Патологическая аменорея — свидетельство какого-либо заболевания: пороки развития половой или сердечно-сосудистой систем, инфантилизм, нервно-психические расстройства и потрясения, болезни эндокринной системы.

Аменорея может быть последствием: туберкулеза половых органов, отсутствия отверстия в действенной плеве, отсутствия матки или яичников, наличия рубцов во влагалище.

Аменорея обычно классифицируется как ановуляторная или овуляторная. Каждый вариант имеет много причин, но в целом основные причины аменореи следующие:

Беременность.
Задержка полового созревания.
Функциональная гипоталамическая ановуляция (например, из-за чрезмерных физических нагрузок, нарушения питания или стресса).
Использование лекарств или лекарственная зависимость (например, оральные контрацептивы, депопрогестерон, антидепрессанты, психотропные средства).
Грудное вскармливание.
Синдром поликистозных яичников.

Контрацептивы могут явиться причиной истончения эндометрия, что иногда приводит к аменорее; менструации обычно восстанавливаются через 3 мес после прекращения приема оральных контрацептивов. Антидепрессанты и психотропные средства могут поднять уровень пролактина, который стимулирует выработку молока и может вызвать аменорею.

Некоторые заболевания могут вызвать овуляторную или ановуляторную аменорею. Врожденные анатомические аномалии вызывают только первичную аменорею. Все нарушения, которые вызывают вторичную аменорею, могут привести и к первичной.

Ановуляторная аменорея. Основными причинами являются нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Причины включают в себя:

дисфункцию гипоталамуса (функциональную гипоталамическую ановуляцию);
гипофизарную дисфункцию;
преждевременную недостаточность функции яичников;
болезни эндокринной системы, которые вызывают избыточную продукцию андрогенов.

Ановуляторная аменорея,как правило,вторична, но может быть первичной, если овуляция никогда не имела места - например, из-за генетического заболевания. Если овуляция не происходит, половое созревание и развитие вторичных половых признаков проходят аномально. Генетические нарушения, с наличием хромосомы Y, увеличивают риск герминогенного рака яичников.

Овуляторная аменорея. Основными причинами являются:

хромосомные аномалии;
врожденные анатомические аномалии половых органов, которые препятствуют менструации.

Обструктивные нарушения обычно сопровождаются нормальной гормональной функцией. Такое нарушение может привести к гематокольпосу (скоплению менструальной крови во влагалище), проявляющемуся выбуханием стенки влагалища, либо к гематометре, проявляющейся увеличением матки или шейки матки. Некоторые врожденные пороки (например, аплазия или перегородка влагалища) также вызывают аномалии мочевыводящих путей и скелетные аномалии.

Некоторые приобретенные анатомические нарушения, такие как рубцовые изменения эндометрия после инструментальной остановки послеродового кровотечения или инфекции (синдром Ашермана), вызывают вторичную овуляторную аменорею.

Симптомы и признаки аменореи

Аменорея иной раз не вызывает у женщин заметных общих расстройств здоровья, однако в тяжелых случаях возможны неприятные ощущения — приливы, тошнота, головокружения, угнетенное состояние.

Клиническая картина аменореи обусловлена, как правило, заболеванием, которое вызывает прекращение менструации. На первое место выступают характерные симптомы аномалий развития, инфекционных, эндокринных и иных болезней, расстройство питания, интоксикации Аменорея в подобных случаях представляет собой лишь сопутствующее явление, следствие патологических процессов, присущих основному заболеванию. Достаточно часто отсутствие менструаций приводит к изменениям обмена веществ, что становится причиной ожирения или, наоборот, похудания.

Диагностика аменореи

Девочки подлежат обследованию в случае если:

у них отсутствуют признаки полового созревания к 13 годам.
Отсутствуют лобковые волосы в возрасте 14 лет.
Менархе не наступило до 16 лет или спустя два года после начала полового созревания.

Женщины репродуктивного возраста должны быть обследованы на наличие беременности в случае отсутствия месячных в течение 1 мес. Необходимо пройти обследование на аменорею, если пациентка не беременна и у нее отсутствуют месячные на протяжении более чем 3 мес или 3 их обычных циклов; у нее менее 9 менструаций в год; внезапно происходят изменения нормального менструального цикла. Анамнез. Анамнез настоящего заболевания включает в себя информацию о наличии месячных (для выявления первичной или вторичной аменореи); при наличии месячных: возраст менархе, регулярность месячных, дата последней нормальной менструации. Также необходимо получить информацию о длительности и интенсивности месячных; присутствии или отсутствии предменструальной чувствительности груди и изменений настроения; о росте, развитии и возрасте телархе.

Оценка общего состояния должна учитывать симптомы, которые могут указывать на возможные причины, включая галакторею, головные боли и расстройства зрения (гипофизарные расстройства); утомляемость, потерю веса, непереносимость холода (гипотиреоз); сердцебиение, нервозность, тремор и непереносимость жары (гипертиреоз), акне, гирсутизм и снижение тембра голоса (избыток андрогенов), а у пациенток со вторичной аменореей - приливы, сухость влагалища, нарушение сна, остеопоротические переломы и снижение либидо (недостаток эстрогенов). Пациенток с первичной аменореей опрашивают на наличие симптомов половой зрелости, чтобы установить, происходилили овуляции.

В анамнезе прошлых заболеваний следует учитывать факторы риска функциональной гипоталамической ановуляции, такие как стресс, хроническое заболевание, новые лекарственные средства; недавние изменения веса, диеты или упражнения; а также у пациентов с вторичной аменореей факторы риска синдрома Ашермана (например, дилатацию и кюретаж, аблацию эндометрия, эндометрит, акушерские травмы, операции на матке).

Лекарственный анамнез должен включать специфические вопросы об употреблении препаратов, которые оказывают влияние на дофамин (например, гипотензивных средств, психотропных средств, опиоидов, трициклических антидепрессантов), препаратов, назначаемых при химиотерапии рака (например, бусульфана, хлорамбуцила, циклофосфамида), и половых гормонов, прием которых может привести к вирилизации (например, андрогенов, эстрогенов, высоких доз прогестинов), и о недавнем употреблении оральных контрацептивов.

Семейный анамнез должен включать в себя информацию о росте членов семьи и любых случаях задержки полового созревания или генетических нарушений у членов семьи.

Физикальное исследование. Врачи должны обращать внимание на жизненно важные функции и строение тела, в том числе рост и вес, и должны рассчитать индекс массы тела (ИМТ). Если присутствуют подмышечные и лобковые волосы, значит, адренархе наступило.

Молочные железы исследуют на предмет секреции, пальпируя все отделы от основания к соску. Галакторею (выделение молока из сосков, не связанное с деторождением) следует дифференцировать от других видов выделений из сосков путем выявления жировых глобул в выделениях с помощью маломощного микроскопа.

Гинекологический осмотр проводится для выявления анатомических половых аномалий; выбухание девственной плевы может быть вызвано гематокольпосом, что свидетельствует об обструкции. Обследование тазовой области также может выявить признаки эстрогенной недостаточности. В постпубертатном периоде тонкая, бледная слизистая оболочка влагалища без складок и уровнем рН >0,6 свидетельствует о недостатке эстрогенов. Наличие цервикальной слизи с кристаллизацией (тягучей и эластичной) обычно указывает на нормальный уровень эстрогенов.

Общий осмотр фокусируется на признаках вирилизации: гирсутизме, временном облысении, угревой сыпи, низком голосе, увеличении мышечной массы, клиторомегалии (увеличении клитора), дефеминизации. Гипертрихоз, распространенный в некоторых семьях, следует дифференцировать от истинного гирсутизма, который характеризуется наличием волос на верхней губе, подбородке и груди. Любые изменения цвета кожи (например, желтизна из-за желтухи или каротинемии, черные пятна из-за акантоза) должны быть учтены.

Тревожные признаки. Следующие данные вызывают особую озабоченность:

задержка полового созревания;
вирилизация;
расстройства зрения.

Интерпретация симптомов. Не стоит исключать беременность, основываясь на данных анамнеза; необходимы анализы на беременность.

При первичной аменорее присутствие вторичных половых признаков обычно говорит о нормальном гормональном фоне пациентки; аменорея обычно овуляторная и, как правило, возникает из-за врожденных обструкций половых органов. Первичная аменорея в сочетании с аномальными вторичными половыми признаками, как правило, является ановуляторной (вследствие генетических расстройств).

При вторичной аменорее клинические данные иногда позволяют предположить следующее:

галакторея предполагает гиперпролактинемию (например, вследствие дисфункции гипофиза, использования некоторых лекарств), при нарушении зрения, головных болях следует предположить опухоль гипофиза.
Симптомы и признаки эстрогенной недостаточности указывают на преждевременное угасание функции яичников.
Вирилизация позволяет заподозрить избыток андрогенов.

Обследование. Сбор анамнеза и общий осмотр помогают целенаправленно провести обследование.

Если у девочки имеются вторичные половые признаки, необходимо произвести тест на беременность, чтобы исключить беременность и трофобластическую болезнь как причину аменореи. Женщинам репродуктивного возраста следует проводить тест на беременность в случаях выпадения одной менструации.

Подход к обследованию при первичной аменорее отличается от такового при вторичной аменорее, хотя никаких общепринятых специфических единых принципов и алгоритмов нет.

Если симптомы и признаки позволяют заподозрить конкретное заболевание, может быть показано проведение специального обследования вне зависимости от того, что рекомендовано алгоритмом. Например, если у пациентки специфическое ожирение туловища, лица («лунообразное») и шеи («бизоний горб») и при этом тонкие конечности, следует обследовать ее на наличие синдрома Кушинга. Пациенткам, страдающим головными болями и нарушением полей зрения, или с признаками гипофизарной дисфункции необходимо проведение МРТ головного мозга.

Если клиническое обследование позволяет предположить хроническое заболевание, проводят лабораторное исследование функции печени и почек, определяют СОЭ.

Часто обследование включает определение уровней гормонов в крови; уровень общею тестостерона или дегидроэпиандростеронасульфата (ДГЗАС) определяют только в случае наличия признаков вирилизации. Для подтверждения полученных результатов уровни некоторых гормонов необходимо исследовать повторно. Например, если обнаружено повышение уровня пролактина, следует повторить его исследование; если уровень ФСГ в крови повышен, он должен измеряться ежемесячно как минимум дважды. Аменорея при повышенном уровне ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм) свидетельствует о нарушении функции яичников.

Если у пациентки с вторичной аменореей нет вирилизации, нормальный уровень пролактина, ФСГ, и не нарушена функция щитовидной железы, может быть проведена проба с эстрогенами и прогестероном (progesterone challenge test) для стимуляции менструального кровотечения. Проба начинается с ежедневного разового перорального приема 5-10 мг медроксипрогестерона или другого прогестина и продолжается в течение 7-10 дней.

Появившееся в результате пробы кровотечение указывает на то, что аменорея, вероятно, не является следствием повреждения эндометрия (например, при синдроме Ашермана) или обструкции, нарушающей менструальный опок, а возможные ее причины - это гипоталамо-гипофизарная дисфункция, яичниковая недостаточность либо повышенный уровень эстрогенов.
Если кровотечения не происходит назначают эстрогены ежедневно однократно в течение 21 дня, с последующим ежедневным пероральным приемом медроксипрогестерона в дозе 10 мг или другого прогестина в течение 7-10 дней. Если кровотечения не возникает и после приема эстрогенов, у пациентки, возможно, имеется повреждение эндометрия.

Однако кровотечения может не быть и у пациенток, не имеющих вышеназванной патологии (например, вследствие того, что матка не чувствительна к эстрогенам). Поэтому пробу с эстрогенами и прогестинами можно повторить для подтверждения. Однако учитывая что проба длится неделями и результат ее может быть неточен, диагноз некоторых серьезных нарушений может быть значительно отсрочен. Поэтому МРТ головного мозга следует провести до или во время пробы.

Умеренно повышенные уровни тестостерона или дегидроэпиандростеронасульфата (ДГЭАС) позволяют заподозрить наличие синдрома поликистозных яичников, но также могут иметь место у женщин с гипоталамической или гипофизарной дисфункцией, а иногда уровни этих гормонов нормальны у женщин с гирсутизмом и синдромом поликистозных яичников. Причину повышения можно иногда обнаружить, исследуя уровень ЛГ в крови.

Основная задача при отсутствии менструаций — выявление причин, вызвавших аменорею. Для распознания многих заболеваний, одним из симптомов которых является это состояние, необходимо обследование в условиях стационара. Только здесь возможны электроэнцефалография, диагностическое выскабливание матки, рентгеновское исследование, гистерография и гистероскопия и др. В стационаре выполняются эндокринологические исследования на фоне проводимых гормональных проб.

Лечение аменореи

Лечение направлено на основное заболевание; такое лечение иногда приводит к восстановлению менструаций. Например, большинство состояний, создающих препятствие для опока менструальной крови, коррегируют хирургически.

При наличии У-хромосомы вследствие риска развития герминогенного рака рекомендуется удаление яичников (гонад) с обеих сторон.

Проблемы, связанные с аменореей, могут, в свою очередь, требовать лечения, включая:

индукцию овуляции при заинтересованности в наступлении беременности;
лечение проявлений долговременного дефицита эстрогенов (например, остеопороза);
лечение проявлений долговременного повышения уровня эстрогенов (например, длительных кровотечений, постоянной и значительной чувствительности молочных желез, гиперплазии и рака эндометрия);
максимально возможное уменьшение гирсутизма и долговременного воздействия повышенного уровня андрогенов (таких как сердечно-сосудистые нарушения, гипертензия).

Для лечения аменореи необходимо установить и ликвидировать основную причину, которая вызывает прекращение менструальной функции. Сделать это должен гинеколог.

Как правило, врач принимает меры к коррекции эндокринных и обменных нарушений, лечению заболеваний, симптомом которых является аменорея. После излечения основного патологического процесса менструальная функция обычно восстанавливается. Женщине также зачастую при аменорее требуется помощь психолога и невропатолога. При аменорее на почве тяжелых заболеваний врач может назначить гормональные препараты.

У женщин репродуктивного возраста сочетание эстрогена с циклами введения прогестагена предотвращает появление хронической недостаточности яичников (остеопороза, сердечной недостаточности).

В то же время существуют общие рекомендации, о которых следует помнить при отсутствии месячных: устранение отрицательных эмоций и нервных срывов, рациональное питание, лечебная физкультура, климатолечение, регулярные прогулки на свежем воздухе. При первичной аменорее и значительном недоразвитии половых органов проводится комплексное лечение — назначаются общеукрепляющие средства, гормонотерапия, рекомендуется калорийное питание.

Возможно глубокое закладывание тампонов с настоями цветков календулы и травы полыни. Можно принимать спиртовые настойки аптечного приготовления из корневищ аира, женьшеня, золотого корня, лимонника, элеутерококка по 20-30 капель 1 раз в день.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎