Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Перфорация перегородки носа - причины возникновения и способы лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Перфорация перегородки носа - причины возникновения и способы лечения

На правах рукописи

Молоков Константин Владимирович

Перфорация перегородки носа - причины возникновения и

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа.

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" (ГОУ ДПО "РМАПО Росздрава")

Доктор медицинских наук, Пискунов Геннадий Захарович

Доктор медицинских наук, Карпова Елена Петровна

Доктор медицинских наук, Свистушкин Валерий Михайлович

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет ".

Защита состоится " //".■ ■¿¿ ¿/•-г 2007 г. в часов на заседании диссертационного советй^-^У /О' в ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан "-/3" Д^/ау-^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертациопного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Перфорация перегородки носа - такая патология в практике отоларинголога, которая встречается время от времени. Как правило, у таких пациентов наблюдается сопутствующая внутриносовая патология, а иногда и деформация наружного носа, этиологическим фактором которой служит чаще всего серьёзная травма лицевого скелета или изолированная травма носа в анамнезе. Среди причин перфорации перегородки имеют место следующие: подслизистая резекция перегородки носа с удалением большей части четырехугольного хряща, ринохирургические вмешательства в области наружного носа, длительная трансназальная интубация, неоднократная коагуляция кровоточащих сосудов в зоне Киссельбахова сплетения, перенесенные гематомы и абсцессы перегородки носа, гранулематоз Вегенера, злоупотребление кокаином, хронический атрофический ринит (J.F. Teichgraeber et al., 1990, Р.Мейер, 1995, J. Chalaye, J. Levignac, 1985, J.Lindemann et al., 2001).

Перфорации перегородки носа, особенно расположенные в передних отделах, вызывают изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный (Р. Со1е,1992) и ухудшение нормального физиологического состояния ресничатого эпителия слизистой оболочки носа. Обязательным сопутствующим диагнозом у таких пациентов неизменно будет хронический атрофический ринит. При этом происходит дальнейшая потеря ресничек эпителием, образование корок, высыхание слизистой оболочки, дегенеративные изменения, присоединение вторичной инфекции (Р.Мейер, 1995).

Основными жалобами этих пациентов являются ощущение носовой обструкции, наличие корок в полости носа, рецидивирующие. носовые кровотечения (I.J. Schultz-Coulon, 1997). Вышеупомянутое относят к перфорациям в переднем отделе перегородки носа, тогда как перфорации

задних отделов перегородки носа, практически всегда протекают бессимптомно (Р.Мейер, 1995, J.Lindemann et al., 2001).

Среди иностранных коллег первые фундаментальные работы, представившие классификации перфораций перегородки носа и попытки разобраться в причинах их возникновения, появились уже в 60-е гг XX столетия (Н. К. Ismail, 1964; J.Gollom, 1968), а в 70-е гг и 80-ее гг труды ученых ' уже посвящались различным способам и техникам септопластического закрытия перфорации (D.N. Fairbanks, 1980; R.Meyer, A.Berghaus, 1983, R.W.H.Kridel et al., 1986).

Часто занимаясь с таким пациентом, оториноларинголог может предложить ему лишь консервативный уход за перфорацией и не определяет его как требующего хирургического лечения. Однако в отличие от ежедневных корочек в полости носа, обструкции носовых ходов, снижения обоняния, - постоянных спутников этого заболевания, - носовые кровотечения могут стать жизнеугрожающими состояниями для пациентов. Поэтому хирург-отоларинголог всегда должен стремиться к полному закрытию перфорации перегородки носа.

Цель исследования — изучение объективных причин возникновения перфорации перегородки носа и совершенствование хирургического восстановления целостности перегородки носа. Задачи исследования:

1. По данным анамнеза и методам объективного исследования изучить причины возникновения перфорации перегородки носа.

2. Определить оптимальную технику хирургического закрытия перфорации перегородки носа в зависимости от ее размеров.

3. Изучить состояние дыхательной функции носа при наличии перфорации перегородки носа и после восстановления целостности перегородки носа.

4. Оценить результат закрытия перфорации перегородки носа при сочетанных хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах.

5. Разработать способ предупреждения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде и рецидивов перфорации.

6. Дать практические рекомендации по устранению и предотвращению перфорации носовой перегородки.

Впервые в отечественной оториноларингологии разработан алгоритм хирургического подхода к закрытию перфорации перегородки носа в зависимости от её размеров и местоположения. Создана классификация перфорации перегородки носа, которая включает не только выбор хирургической методики закрытия, но и учитывает этиологические факторы. Разработан способ предупреждения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. Показана целесообразность внедрения в алгоритм дооперационного обследования компьютерной томографии носа и околоносовых пазух, которая определяет объем оперативного лечения. Динамическое наблюдение пациентов в до- и послеоперационном периоде позволило доказать улучшение качества жизни пациентов с перфорацией перегородки носа после проведенного вмешательства, что дает веские основания для хирургического восстановления целостности перегородки носа там, где это возможно. Практическая значимость.

Изучение причин перфорации перегородки носа позволило установить, что наряду с травматическими, среди первых причин остается ятрогенная, -резекция перегородки носа по методу Киллиапа, которая имеет широкое распространение в отечественных клиниках, а также нарушение отслойки мукоперихондрня. Знание причин перфорации перегородки позволяет спланировать сё лечение в связи с отсутствием или наличием у пациента системного заболевания соединительной ткани, когда ухудшается положительный прогноз заживления при хирургическом подходе. Метод использования передней активной риноманометрии позволяет доказать восстановление респираторной функции носа в послеоперационном периоде

объективным путем, что имеет важное значение для медицинского документирования. Предложен алгоритм подхода к перфорации перегородки носа в зависимости от размеров и местоположения. Внедрено в практику использование специальных пленок, - сплинтов, которые предупреждают развитие ранних послеоперационных осложнений. А также разработаны рекомендации по ведению больных в до- и послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методы хирургического лечения пациентов с перфорацией перегородки носа внедрены в практику работы ЛОР-отделения ЦКБ Гражданской авиации г. Москвы, в практику работы кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы..

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI конгрессе Российского общества ринологов в г. Санкт-Петербурге 17.05.2005, на 5-й Всероссийской ЛОР-конференции "Наука и практика в оториноларингологии" в г. Москве 15.11.2006.

Диссертация апробирована на заседании кафедры оториноларингологии 09.02.2007г. ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка используемой литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 53 рисунка. Указатель литературы содержит наименования 142 источника, из них 71 работы отечественных авторов и 71 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту.

Ведущими среди причин перфорации перегородки носа являются предыдущие подслизистые резекции перегородки носа, выполненные с удалением большей части четырехугольного хряща или с нарушением

техники отслойки мукоперихондрия, и травмы с Переломом костей носа в сочетании с септопластикой или без неё.

2. Чем меньше размеры перфорации ПИ, тем больше вероятность её полного хирургического закрытия, следовательно, маленькие и средние перфорации могут и должны быть закрыты.

3. Закрытие перфорации перегородки носа, а также её уменьшение в размерах после хирургического вмешательства приводит к значимому уменьшению симптомов заболевания.

4. Установление специальных сплинтов во. время операции позволяет предотвратить осложнения в раннем послеоперационном периоде и повысить положительный результат лечения.

ОСНОВНОЕ СО/ДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов обследования.

На клинической базе кафедры оториноларингологии РМАПО с 2001 по 2006 гг. было обследовано, пролечено и прослежено в течение года после операции 53 пациента с перфорацией перегородки носа, у 17 из них была одновременно обнаружена патолошя околоносовых пазух. Мужчин было 24, женщин 29 человек. Возраст больных составил от 18 до 65 лет. Для всех пациентов были определены специальные критерии включения в исследование, основными из которых стали: наличие перфорации перегородки носа, подтверждение ее методами объективного обследования и наблюдение пациента на протяжении всего отсроченного периода для отслеживания результатов пластики перфорации. Основываясь на многочисленных литературных данных и на собственном опыте, мы разделили всех пациентов в соответствии с размерами перфорации: до 0,5 см - маленькие, от 0,5 до 2,0 см - средние, и от 2,0 до 4,5 см в диаметре -большие. Размер перфорации перегородки носа стал критическим фактором в выборе способа хирургического закрытия и подходящих аутотрансплантатов.

Все пациенты в дооперационном периоде подверглись стандартному обследованию с исследованием общего анализа крови, биохимического

анализа крови, группы крови и резус фактора, коагулограммы, общего анализа мочи, исследование на сифилис с помощью реакции пассивной гемагглютинации с трепонемным антигеном, определение антител к ВИЧ, антител к НСУ, реакция на носительство Hbs-Ag, флюорография, ЭКГ, получили заключение терапевта, с учетом наличия общей соматической патологии, в том числе системных заболеваний соединительной ткани.

У каждого пациента тщательным образом собирали анамнез заболевания, указывали предполагаемую причину перфорации перегородки носа, уточняли сопутствующую внутриносовую патологию и заболевания околоносовых пазух (ОНП). Мы проанализировали жалобы и установили, что ведущими у таких больных с перфорацией перегородки носа (ПН) стали следующие: затруднение носового дыхания как при наличии сухих корок, так и ввиду девиации перегородки носа, сукровичные или слизистые, выделения из носа, рецидивирующие носовые кровотечения, неприятный запах в полости носа, ощущаемый пациентом, свист при наличии маленьких перфораций в передних отделах ПН, а также снижение обоняния. Такое распределение встречаемости жалоб по убыванию мы наблюдали у пациентов без патологии ОНП, однако при наличии патологии в упомянутых ОНП, характер распределения жалоб менялся. Первые места занимали следующие симптомы: слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания и снижение обоняния. Поэтому для корректной обработки получаемых результатов мы разделили пациентов условно на две группы: без патологии ОНП - 36 человек и с наличием заболевания ОНП - 17 человек. Для оценки причин возникновения перфорации перегородки носа и обусловленности жалоб пациентов в качестве контрольной группы были выбраны 36 пациентов с искривлением перегородки носа нетравматического генеза, это позволило нам в своей работе достоверно дифференцировать жалобы, характерные для перфорации перегородки носа.

Для оценки поражения внутриносовых структур, размеров перфорации ПН всем больным в дооперационном периоде выполнялось эндоскопическое обследование ригидными эндоскопами диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой 0° и 30° соответственно фирмы Karl Storz (Германия) по методу Мессерклингера; размеры перфорации измеряли специальным штангенциркулем и линейкой.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на спиральном компьютерном томографе "Мультислайс"Ш^ speed NX/I За с шагом 5 мм. Всем больным проводилась KT носа и ОНП в коронарной и аксиальной проекциях.

Для изучения носового сопротивления использовался метод передней активной риноманометрии (ПАРМ). Метод риноманометрии признан классическим для определения функции носа (P.Clcment, C.Hirsch, 1984). Для своих исследований мы использовали риноманометр фирмы ATMOS "PC 200". В предоперационнном периоде у больных с перфорацией носовой перегородки мы не можем получить точные значения носового сопротивления для объективной оценки носового дыхания, но этот метод активно использовался нами для контроля хирургического лечения и восстановления респираторной функции носа в послеоперационном периоде.

Количественная оценка выраженности симптомов для первой группы.

Симптом баллы баллы баллы

Затруднение носового дыхания 0 - нет 1 - иногда 2 - постоянно

Выделения из носа 0 - нет 1 - иногда 2 - постоянно

Корочки, сухость, неприятный запах 0 — нет 1 - иногда 2 - постоянно

Носовые кровотечения 0 - никогда 1 - однократно 2 - 2 и более раз

Снижение обоняния 0 - нет 1 - умеренное 2 — выраженное

Свист 0 - нет 1 - умеренный 2 — выраженный

Оценка выраженности симптомов для пациентов первой и второй групп основана на модифицированной схеме УЛ.Ьипс! и В^.Кеппес1у (1995). Сюда вошли шесть основных жалоб пациентов с выраженностью каждого симптома по шкале в значении от 0 до 2 баллов (Табл.1).

Для больных второй группы также была разработана таблица с шестью превалирующими симптомами, несколько отличающимися от первой группы (Табл.2). Кроме того, для пациентов второй группы был произведена оценка завуалированности ОНП по данным КТ и оценка эндоскопических находок. Упомянутая схема УЛХипс! и О^.Кеппес1у (1995) была применена и в этом случае.

Количественная оценка выраженности симптомов для второй группы.

Симптом баллы баллы баллы .

Затруднение носового 0 - пет 1 - иногда 2 - постоянно

Выделения из носа 0-нет 1 - иногда 2 - постоянно

Головная боль 0 — нет 1 - иногда 2 - постоянно

Носовые кровотече- 0 - никогда 1 - однократно 2 - 2 и более

Снижение обоняния 0-нет 1 - умеренное 2 - выраженное

Свист 0 - нет 1 - умеренный 2 — выраженный

Каждый из перечисленных симптомов оценивался по двухбалльной шкале, суммарная цифра оценки симптомов при этом могла варьировать от О до 12 баллов (цит. по A.C. Лопатин и соавт., 2ООО) (Табл. 2).

Распространенность воспалительного процесса по данным KT носа и ОНП выражена в баллах отдельно для каждой стороны. Для верхнечелюстных, лобных, передних и задних решетчатых пазух, основных пазух оценивают также от 0 до 2 баллов: 0 - пазуха пневматйзирована, 1 -частичное снижение, 2 - тотальное снижение пневматизации. Таким образом, суммарная цифра могла варьировать от 0 до 24 балов (Табл.3) (цит. по A.C. Лопатин и соавт., 2000).

Оценка воспалительного процесса по данным КТ ОНП в двух проекциях.

Пазухи Слева Справа

Верхнечелюстная 0 1 2 0 1 2

Передние решетчатые 0 1 2 0 1 2

Задние решетчатые 0 1 2 0 1 2

Клиновидная 0 1 2 0 1 2

Лобная 0 1 2 0 1 2

Остиомеатальный комплекс 0 2 0 2

В до- и послеоперационном периодах для каждого больного заполнялись 2 вида анкет: первая - связанная с данными анамнеза, обследования и особенностями хирургической техники, выраженностью процесса в полости носа и ОНП по данным КТ и эндоскопического исследования, вторая -основанная на данных в зависимости от выраженности симптомов. Состояние пациентов после операции оценивали на 21-й и 90-й дни, а таюке через 1 год.

Статистическую обработку данных клинического обследования проводили с использованием программы "Биостат" для Windows версия 4.03. Количественные данные обрабатывали статистически с использованием параметрического критерия достоверности Стьюдента и качественные данные с использованием непараметрического критерия достоверности "хи-квадрат".

Результаты обследования пациентов в дооперациопном периоде.

Практически все пациенты имели сопутствующую внутриносовую патологию или патологию околоносовых пазух: при этом у 38 человек имеется искривление перегородки носа, у 6 - синехии в полости носа, у 17 — наружная деформация носа, у 17 - хронический полипозный или гнойный риносинусит.

В нашем исследовании не все больные имеют какую-либо одну определенную причину возникновения перфорации ПН, часто это сочетание причин. Данные по первой группе распределяются следующим образом: изолированная септопластика в анамнезе - 17 больных, сочетание травмы носа с предыдущими септопластиками - 7 больных, предыдущая травма носа - 6 больных, искривление ПН в сочетании с сухим субатрофическим ринитом - 3 больных, коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха - 3 больных. Во второй группе в сочетании с хроническим синуситом на первом месте: предыдущая септопластика — 7 больных, травма с переломом костей носа — 6 больных, 4 больных исключают травмы и операции на перегородке носа в анамнезе, но у этих пациентов имеется хронический риносинусит, поэтому они длительно применяли топические кортикостероиды.

Для оценки жалоб в дооперационном периоде была составлена сводная таблица суммированных значений в баллах для пациентов первой группы и контрольной группы, варьирующих от 0 до 72 баллов. Для сравнительного анализа использовали непараметрический критерий достоверности "%и-квадрат" (Табл.4).

Характеристика жалоб в дооперационном периоде для первой группы.

Группа Затрудне- Выделе- Корочки, Носовые Снижение Свист

больных ние носо- ния сухость, кровоте- обоняния

(N = 36) вого дыхания из носа неприятный запах чения

Первая до 52 40 28 30 23 16

Контроль- 47 35 12 9 20 0

Уровень =0.472 = 0.505 = 0.005 <0.001 = 0.716 <0.001

Исходя из полученных данных, можно утверждать, что для больных с перфорациями перегородки носа характерны рецидивирующие носовые кровотечения, свист, сухость и образование корочек в носу (р < 0.05). А такие жалобы, как затруднение носового дыхания, наличие выделений из носа и снижение обоняния присущи также больным с искривлением перегородки носа (Табл.4).

Тогда как у больных второй группы жалобы, в первую очередь обусловленные патологическим процессом в ОНП, носят более выраженный характер (Табл. 5). Сукровичные выделения из носа и рецидивирующие носовые кровотечения стоят по частоте встречаемости у них лишь на пятом месте. Таким образом, жалобы, характерные для перфорации ПН, не являлись у больных во второй группе ведущими. Их в большей степени беспокоили затруднённое носовое дыхание, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния и головная боль (Табл.5).

Характеристика жалоб в дооперационном периоде для второй группы.

Группа больных Затруднение носового дыхания Выделения из носа Корочки, сухость, неприят ный запах Головная боль Носовые кровотечения Снижение обоняния Свист

Первая до операции (N=36) 52 40 28 редко или никогда 30 23 16

Вторая до операции (N=17) 30 32 редко или никогда 16 10 21 6

Уровень значимости Р = 0.066 р< 0.001 г Ъ Р= 0.317 Р= 0.007 Р= 0.775

Примечание. В первой строке сумма варьирует от 0 до 72 баллов, во второй строке - от 0 до 34 баллов. Для сравнительного анализа использовали непараметрический критерий достоверности "%и-квадрат". 2-сравнение не проводили.

После сбора анамнеза, тщательного осмотра больного с использованием инструментальных методов обследования и заполнения анкет, определяли объем хирургического вмешательства и способ пластики дефекта перегородки носа.

Алгоритм ведения больных.

В предоперационном периоде за неделю всем больным рекомендовано было использовать для ежедневного орошения и туалета носа изотонический стерильный раствор морской соли, а также закапывать масляный раствор витамина А в каждую половину носа по 4 капли 2 раза в день, особенно больным с выраженными симптомами сухого субатрофического ринита. Больным второй группы в случае необходимости эмпирически назначался курс антибактериальной терапии за один день до операции и продолжался в течение 7-10 дней как в случае рецидива заболевания, так и обнаружении гнойного содержимого в ОНП интраоперационно.

После измерения перфорации перегородки носа были разделены в зависимости от размеров и местоположения: в переднем отделе носовой перегородки у 47 больных или заднем - у 3 больных, у 3 больных -щелевидные перфорации в передне-нижнем отделе носовой перегородки; размерами до 0,5 см в диаметре у 10 больных, от 0,5 до 2,0 см в диаметре - у 37 пациентов, от 2,0 до 4,5 см в диаметре - у 6 больных. В зависимости от размеров перфорации для закрытия применялись различные хирургические техники.

Всем больным под эндотрахеальным наркозом было выполнен необходимый объем хирургического вмешательства. Перфорация ПН закрывалась тремя способами: простым сопоставлением и ушиванием лоскутов слизистой оболочки; перемещением внутриносовых лоскутов; а также путём заимствования хряща и слизистой оболочки донорской области.

Обязательным условием закрытия перфорации служило установление между листками слизистой оболочки полоски аутохряща. В конце операции вдоль перегородки носа всем пациентам устанавливали специальные стерильные пленочки, - сплинты, которые защищали перемещенные и пересаженные лоскуты слизистой оболочки в раннем послеоперационном периоде. В полость носа укладывали эластичные резиновые тампоны на 1 сутки с целью обеспечения гемостаза.

Перфорагщи до 0,5 см. Для закрытия перфораций в переднем отделе ПН размерами до 0,5 см в диаметре мы использовали метод ушивания двусторонних бипедикулярных трансплантатов слизистой оболочки полости носа на аутохряще. Бипедикулярные мукоперихондиальные лоскуты отсеггаровывались от остатков подлежащего хряща ПН с использованием традиционного трансназального доступа. Края перфорации освежались, лоскуты слизистой оболочки продвигались и ушивались с обеих сторон, нередко для перемещения таких лоскутов использовали послабляющие разрезы по дну полости носа. Обязательным является подкладывание полоски аутохряща на место перфорации ПН, чаще всего он берется из задних отделов ПН или используется клиновидный отросток четырехугольного хряща. Остаток хряща или кости, извлеченный при удалении гребней и бугров перегородки носа, помещали в "крушилку", где выпрямляли. Его использовали в качестве основы для перегородки носа на уровне перфорации, помещая между листками мукоперихондрия. Одновременно с целью коррекции пирамиды носа 4 больным была выполнена закрытая ринопластика, 4 больным с целью коррекции хрящевых структур - открытая ринопластика чрезколюмеллярным подходом, двоим -одномоментная эндоскопическая операция на околоносовых пазухах. На слизистую оболочку в области краев перфорации накладывали узловые швы. Выполняли рассечение синехий в полости носа при помощи конхотома. Перегородку защищали сплинтами, - стерильными рентгеновскими пленочками. Сплинты готовили для каждого больного индивидуально

непосредственно на операционном столе так, чтобы они соответствовали перегородке носа по высоте и длине. Их помещали вдоль перегородки носа с двух сторон, фиксируя в переднем отделе П-образным швом. Выполняли переднюю тампонаду полости носа на 1 сутки.

Перфорации перегородки носа от 0,5 до 2,0 см закрывали следующим образом. Для закрытия таких перфораций использовали перемещенные лоскуты' с двух сторон и продленные разрезы по дну полости носа. Мукоперихондрий от остатков хряща слева отсепаровывали по стандартной методике вверх, вглубь и книзу, продолжая разрез через премаксиллу латерально по дну полости носа, по необходимости поворачивая его внутрь вдоль латеральной стенки полости носа. Мукопериост поднимали со дна полости поса. Края перфорации освежали с двух сторон. Справа выполняли разрез по дну полости носа, отсепаровывали мукопериост, поднимаясь в сторону мукоперихондрия к нижнему краю перфорации. Вследствие вышеуказанных манипуляций получали два полностью мобилизованных листка слизистой оболочки с одной стороны и нижний мобилизованный листок со дна полости носа - с другой. При сочетании с ринопластическими операциями разрез слева продолжали вверх, переходя на межхрящевой. "Ключевую зону", - место соединения четырехугольного хряща с носовыми костями и верхними латеральными хрящами, всегда обходили. Между листками слизистой оболочки также укладывали полоску аутохряща или аутокости, предварительно подготовленную, как обсуждалось выше. Накладывали узловые швы на края перфорации с двух сторон и на края полупроникающего разреза слева, разрез в области дна полости носа прикрывали гемостатической губкой. Перегородку носа защищали сплинтами, выполняли передшою тампонаду полости носа на 1 сутки. На спинку носа накладывали гипсовую иммобилизирующую повязку при закрытой ринопластике.

Отметим, что эта самая большая и разнообразная группа больных, притом что 14 пациентам одномоментно были выполнены эндоскопические

вмешательства на ОНП, 7 пациентам закрытые ринопластики. В четырех случаях для пластики перфорации до 1,5 см в диаметре был использован пластический лоскут из нижней носовой раковины с одной стороны с последующим отсечением питающей ножки через 8 недель.

Хирургическая техника эндоскопических операций также была индивидуальной у каждого пациента в зависимости от объёма поражения ОНП патологическим процессом. Из общего и среднего носовых ходов полипы удаляли микродебридером под контролем эндоскопа 0°. В соответствии со стандартами методики выполняли резекцию крючковидного отростка в его задне-нижнем отделе. Удаляли полипы из области соустий верхнечелюстной и лобной пазух, гнойное отделяемое из пораженных пазух, вскрывали передние клетки решетчатого лабиринта. При необходимости вскрытию подвергались задние клетки решетчатого лабиринта и сфеноидальный карман. Верхнечелюстные пазухи осматривали через соустье эндоскопом 30°, патологическое содержимое из пазух удаляли.

Если требовалось хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах, то первым этапом выполняли подслизистую резекцию перегородки носа, вторым - эндоскопическую операцию на ОНП, третьим - коррекцию наружного носа, четвертым - ушивание или пластику перфорации перегородки носа.

Перфорщии перегородки носа от 2,0 до 4,5 см. Для закрытия таких перфораций потребовались дополнительные материалы как для пластики слизистой оболочки, так и для замещения хряща в области перфорации. Из шести пациентов - троим в область перфорации имплантировали реберный аутохрящ, двоим — консервированный в 0,2% р-ре тимола реберный хрящ, одному пациенту — остатки четырехугольного хряща и его клиновидного отростка, выделенные из глубоких отделов перегородки носа и перемещенные в передние. Трансплантируемые хрящи перед имплантацией обрабатывали в "крушилке". Подготовку мукоперихондриальных и мукопериостальных лоскутов перегородки носа проводили, как описано

выше по стандартной методике. При этом не удавалось наложить швы без натяжения ввиду большого дефекта слизистой оболочки. Поэтому для замещения дефекта использовали слизистые гингивобуккальные лоскуты с двух сторон. Ложкообразный лоскут выкраивали в преддверии рта из слизистой оболочки верхней губы и щеки в области первых моляров с основанием, обращенным в сторону переходной складки, при помощи гидросепаровки. Края донорской области ушивали кетгутом. После этого через разрез на дне полости носа, который острым путем при помощи ножниц делали сквозным в преддверие рта, проводили гингивобуккальный лоскут на ножке. Лоскут разворачивали так, чтобы питающая ножка не пережималась, края лоскута пришивали к краям перфорации, которые также предварительно освежались. Слизистая оболочка лоскута оказывалась обращенной в сторону полости носа, рыхлая соединительная. ткань - к аутохрящу. Фиксацию краев трансплантата к краям перфорации производили после пересечения основания колумеллы и, если нужно, после двусторонней алотомии! После коррекции внутриносовых структур перегородку носа закрывали сплинтами на три недели, в полость носа вставляли эластичные тампоны на 1 сутки. После снятия сплинтов па 21-й день решали вопрос об отсечении питающей ножки, если лоскут приживался.

При большом объёме оперативного вмешательства, сочетающем риносептопластику с эндоскопической операцией на пазухах и с ушиванием перфорации ПН также назначалась антибактериальная терапия за 1 сутки до хирургического вмешательства и продолжалась 3 дня (цефтриаксон 1,0 х 1 раз в день в/м).

Всем больным в послеоперационном периоде назначался ежедневный туалет носа в течение трех недель после операции стерильным изотоническим раствором морской соли. На 21-й день снимали сплинты и оценивали заживление перфорации перегородки носа и ещё на 14 дней назначали 20% глазной гель "актовегин" в нос на область закрытой перфорации с целью регенерации слизистой оболочки. При необходимости

больным с хроническим полипозным риносинуситом назначались топические кортикостероиды. Периоды отсроченного наблюдения составили 90 дней и 12 месяцев с момента операции. Послеоперационный период.

С целью объективизации уменьшения симптомов в отдаленном периоде была составлена сводная таблица суммированных значений в баллах для пациентов первой группы, варьирующих от 0 до 72 баллов.