Принципы современной хирургии глаукомы согласно IV изданию Европейского глаукомного руководства (аналитический комментарий)

В обзоре дается анализ принципов современной хирургии глаукомы по материалам, изложенным в IV Европейском глаукомном руководстве. Изложена концепция данного издания в качестве сборника стандартов и алгоритмов диагностики и терапии глаукомы на основании принципов доказательной медицины. Проанализированы принципы определения показаний к хирургии глаукомы и выбора оперативного вмешательства, определяющегося уровнем индивидуального целевого внутриглазного давления (ВГД), данными анамнеза (хирургия, гипотензивный режим, стадия глаукомы), профилем риска (единственный глаз, профессия, рефракция), предпочтениями и опытом хирурга, а также мнением и ожиданиями больного, его приверженностью лечению в послеоперационном периоде. Описаны преимущества и недостатки классических фистулизирующих и непроникающих вмешательств, включающие уровень ВГД в отдаленном периоде, потребность в назначении гипотензивных препаратов, степень катарактогенного эффекта, уровень послеоперационных осложнений, обусловленных наличием фильтрационной подушки (ФП), а также более высокий риск послеоперационной гипотонии и обусловленных ею осложнений. Оценена попытка определения роли мини-инвазивных операций. Описаны современные подходы к методам профилактики рубцевания ФП. Показано место имплантации трубчатых дренажных устройств в современной хирургии, а также обсуждены взаимоотношения факоэмульсификации и гипотензивных вмешательств. Отмечены причины и степень сложности оценки достоверности показаний к глаукомной хирургии и выбора типа операции.

Ключевые слова: глаукома, целевое давление, доказательная медицина, хирургия глаукомы, трабекулэктомия, глубокая склерэктомия.

Для цитирования: Петров С.Ю. Принципы современной хирургии глаукомы согласно IV изданию Европейского глаукомного руководства (аналитический комментарий). Клиническая офтальмология. 2017;18(3):184-189.

Principles of modern incisional surgery for glaucoma by the 4th Edition of the Terminology and Guidelines for Glaucoma of the European Glaucoma Society Petrov S.Yu.

Scientific Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russia

The paper analyzes current principles of glaucoma surgery described in the European Glaucoma Society Guidelines (4th Edition). These guidelines are considered as evidence-based standards and algorithms of glaucoma diagnosis and treatment. Indications to glaucoma surgery and procedure selection are determined by individual target IOP, anamnestic data (i.e., prior surgeries, glaucoma therapy, stage), risk profile (the only eye left, profession, refraction), surgeon’s preferences and skills, patient’s opinion and expectations, postoperative treatment adherence etc. Advantages and disadvantages of traditional glaucoma filtering and non-penetrating procedures (i.e., long-term postoperative IOP levels, postoperative need for glaucoma medications, the rate of cataract formation, postoperative bleb complications, and higher risk of postoperative low IOP and related complications) are discussed. The role of minimally invasive glaucoma surgery is addressed. Modern strategies to prevent filtering bleb scarring are specified. Current place of tube drainage devices as well as associations between phaco and glaucoma surgery are detailed. The causes of difficulties in the assessment of the reliability of indications to glaucoma surgery as well as in the selection of surgical procedure are described.

Key words: glaucoma, target IOP, evidence-based medicine, glaucoma surgery, trabeculectomy, deep sclerectomy. For citation: Petrov S.Yu. Principles of modern incisional surgery for glaucoma by the 4th Edition of the Terminology and Guidelines for Glaucoma of the European Glaucoma Society // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 3. P. 184–189.

Представлен аналитический комментарий к принципам современной хирургии глаукомы согласно IV изданию Европейского глаукомного руководства

Трабекулэктомия. Следует оговориться, что под принятым в международной офтальмологии термином «трабекулэктомия», предложенным в 1968 г. J. Cairns (Кембридж, Великобритания), на территории постсоветского пространства понимают так называемую синусотрабекул-эктомию. Данное название было предложено в 1970 г. А.П. Нестеровым. В настоящее время трабекулэктомия является наиболее часто выполняемым вмешательством при открытоугольной глаукоме [3]. Внедрение в клиническую практику усовершенствованных операционных микроскопов, инструментария и шовных материалов способствовало тому, что оригинальная техника претерпела многочисленные модификации и улучшения: изменение размеров, формы и толщины склерального лоскута и расположения конъюнктивального лоскута (основанием или вершиной к лимбу), использование фиксируемых, рассасывающихся или съемных швов, применение антиметаболитов и других препаратов, препятствующих рубцеванию, которые доставляются в зону оперативного вмешательства различными способами [4, 5]. В руках опытного хирурга частота успешных исходов хирургии фильтрующего типа (изолированной или в сочетании с медикаментозной терапией) на не оперированных ранее глазах в отдаленном периоде достигает 90% [3]. Впрочем, критерии успеха и окончательного успеха сильно варьируют [6–9]. Авторы ЕГР упоминают о постановке металлических имплантатов в рамках выполнения трабекулэктомии, однако основной акцент сделан на дискутабельности экономической целесообразности их применения [10–12].

Несмотря на то, что в большинстве случаев удается добиться длительной компенсации ВГД, некоторым пациентам приходится назначать гипотензивные препараты или выполнять повторную операцию [3, 13]. Альтернативой трабекулэктомии при открытоугольной глаукоме являются хирургия непроникающего типа и имплантация дренажных устройств [10, 14–17]. Характерно, что изложенные далее показания к трабекулэктомии, в некоторой степени дублирующие друг друга, оцениваются как низкодостоверные со слабой степенью рекомендованности (II, D): 1. Неэффективность медикаментозной терапии и лазерной хирургии. 2. Невозможность прибегнуть к другим методам лечения (в отсутствие приверженности лечению, при развитии побочных эффектов или недоступности лечения). 3. Необходимость достижения целевого ВГД для предотвращения прогрессирования глаукомы, которого не удается добиться с помощью лекарственной терапии или лазерной хирургии. 4. Далеко зашедшая глаукома с высоким ВГД, при которой другие варианты лечения неэффективны. В ходе ряда исследований было продемонстрировано, что в качестве метода первого выбора трабекулэктомия эффективнее медикаментозного лечения. Однако эти результаты сложно экстраполировать в клиническую практику, поскольку в ходе исследований не проводили стандартную оценку состояния полей зрения, а возможности лечения были весьма ограничены [18]. Позднее было показано отсутствие достоверной корреляции полей зрения с методом лечения на начальном этапе (медикаментозное или хирургическое) [19, 20]. В каждом конкретном случае офтальмологу рекомендуется оценивать риски и преимущества раннего хирургического лечения. Риски трабекулэктомии в отдаленные сроки. После операций фистулизирующего типа отмечено ускоренное созревание катаракты [21, 22]. В послеоперационном периоде пациенту рекомендуется отслеживать возможное появление симптомов блебита/эндофтальмита: покраснение, слезотечение, снижение зрения, при их возникновении следует незамедлительно обратиться к офтальмологу (I, D) [23]. Эндофтальмит чаще развивается в случае тонкостенных кистозных ФП, что имеет место именно при выполнении полноценно фистулизирующего вмешательства, особенно при использовании антиметаболитов на небольшом участке. В ситуации, когда место потенциальной ФП не будет полностью прикрыто веком, следует делать выбор в пользу трубчатых дренажей (I, D). Трабекулотомия – изолированная или в комбинации с трабекулэктомией – обычно проводится при врожденной глаукоме и глаукоме детского возраста (I, B) [24]. У взрослых она менее эффективна [25]. Считается, что трабекулотомия снижает потребность в последующей хирургии фильтрующего типа и шунтирующих процедурах. Возможно проведение трабекулотомии из доступа ab interno.

Европейское глаукомное руководство является отражением современной тенденции международного здравоохранения, заключающейся в стандартизации подходов к диагностике и терапии. В последнее десятилетие были подведены итоги серии мультицентровых международных исследований, определившие тактику ведения пациентов с различным уровнем ВГД и стадиями глаукомы, принципы и сроки мониторинга, а также возможности каждой группы местных гипотензивных препаратов. И, пожалуй, только хирургическое лечение глаукомы продолжают относить к так называемому «состоянию искусства» (от англ. the state of art). Отсутствие мультицентровых исследований гипотензивной эффективности, безопасности и влияния на сохранность зрительных функций различных типов хирургических вмешательств в сравнении с медикаментозной терапией и лазерной хирургией в совокупности с многочисленными модификациями существующих вмешательств делает невозможной достоверную стандартизацию подходов к хирургии глаукомы, оставляя эту работу офтальмохирургам следующих поколений.