Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Артериальная гипертензия с метаболическими нарушениями: тактика ведения больных в амбулаторных условиях
Автореферат диссертации по медицине на тему Артериальная гипертензия с метаболическими нарушениями: тактика ведения больных в амбулаторных условиях
На правах рукописи
БЛИНОВА ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА
/АРТЕРИАЛЬНАЯ ГШШРТЕНЗИЯ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БOJiЬHЫX В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Скворцов Юрий Иванович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Шварц Юрий Григорьевич;
доктор медицинских наук, профессор Грицеигер Виктор Романович.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования "Тверская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".
Защита состоится "_" _ 2009 г. в "_" часов на заседании
диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.
Автореферат разослан "_
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Общая характеристика работы
Артериальная гипертензия (АГ) является величайшей в истории человечества пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., 2000). Распространенность АГ в мире среди взрослого населения составляет от 450 до 900 млн (30-40%), а в России — более 40 млн человек (39 % мужчин и 41% женщин) [Шалыюва С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В, 2001].
В настоящее время многими исследователями АГ рассматривается в рамках проявлений метаболического синдрома К основным компонентам метаболического синдрома, кроме АГ, эксперты ВОЗ относят сахарный диабет 2-го типа или нарушенную толерантность к глюкозе, дислипидемию и абдоминальный тип ожирения.
Метаболический синдром в популяции, по данным различных авторов, встречается в 10-24% случаев (Перова Н.В, Метельская В.А., Мамедов М.Н., 1999; Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004; Мамедов М.Н., 2005; Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В., 2006; Лиферов P.A., 2007; Ford E.S., 2002, 2004; Ford А., 2002, 2003; Reaven G.M., 2003; Daskalopoulou S.S., Mikhailidis D.S., Elisaf M., 2004). Сочетание АГ и метаболических нарушений несет в себе угрозу преждевременной инвалидизацни и смерти от сердечнососудистых осложнений (Соколов Е.И., 1994; Мамедов М.Н., 2004; Haffher S., Mykkanen L., Stern M., 1993; Novacovich В., Popovich M., 2001; Reaven G.M., 2003; Kereiakes D.J. Willerson J.T., 2003; Daskalopoulou S.S., Mikhailidis D.S., Elisaf M., 2004; Opie L.H., 2007). Так, если при сахарном диабете 2-го типа без сопутствующей АГ риск развития ишемической болезни сердца и острого нарушения мозгового кровообращения повышается в 2-3 раза, хронической почечной недостаточности — в 15-20 раз, полной потери зрения - в 10-20 раз, то при присоединении АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2-3 раза (Novakovich, В., 2001; Reaven G.M., 2003; Haffiier, S., 2003).
К сожалению, все накопленные на сегодняшний момент знания, освещающие этиопатогенетические и терапевтические аспекты АГ в рамках метаболического синдрома, не способствуют снижению ее распространенности. Более того, наблюдаются рост и омоложение данной патологии.
Несомненно, убедительным представляется тот факт, что терапевтический эффект в отношении АГ с метаболическими расстройствами во многом обеспечивается осуществлением мероприятий вторичной профилактики, а именно, диспансеризации. Важной задачей развития диспансеризации населения является построение системы динамического наблюдения за состоянием здоровья диспансеризуемых. Динамическое
наблюдение включает в себя организацию медицинских осмотров, обследование, определение и уточнение характера и частоты наблюдений, систему активных вызовов или посещений, медикаментозную терапию, амбулаторное лечение, госпитализацию, санаторно-курортное лечение и оздоровительные мероприятия, совершенствование режима труда, санитарные мероприятия, оценку эффективности диспансеризации, ведение первичной документации, накопление и анализ информации в банке данных (Новгородцев Г'.А., Демченкова Г.З., Полонская М.Л., 1984). Между тем, в существующих нормативных документах отсутствуют сведения о рациональной схеме динамического наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями, что является немаловажным, поскольку правильный выбор тактики ведения больных в амбулаторных условиях позволяет замедлить темпы заболевания, сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни (КЖ) пациентов (Эриванцева Т.Н., Олимпиева С.П., Чазова И.Е. и соавт., 2006). В связи с этим организация диспансерного наблюдения за больными АГ с метаболическими нарушениями является в настоящее время актуальной проблемой.
Усовершенствовать тактику ведения больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в амбулаторных условиях путем оптимизации диспансерного наблюдения.
1. Оценить и сравнить динамику клинического и гемодинамического статусов больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в зависимости от кратности и качества диспансерного наблюдения.
2. Изучить и сравнить динамику индекса массы тела и концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами на фоне диспансерного наблюдения различной кратности и качества
3. Провести сравнительную оценку качества жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями при различных гемодииамических показателях, а также в зависимости от степени ожирения и стадии компенсации углеводного обмена в начале исследования и через год с учетом кратности и характера мероприятий диспансерного наблюдения.
4. Сравнить частоту госпитализаций, а также проанализировать причины, повлекшие их, у больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами на фоне диспансерного наблюдения различного качестве и кратности.
5. Обосновать выбор кратности динамического наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в зависимости от степени ожирения и стадии компенсации углеводного обмена для оптимизации мер по вторичной профилактике.
Впервые проведена сравнительная оценка динамики клшшко-гемодинамического статуса, индекса массы тела, концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови и качества жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в амбулаторных условиях в зависимости от кратности и качества диспансерного наблюдения.
Установлено, что динамическое наблюдение с кратностью одш£ раз в 6 и 12 месяцев приводит к повышению стадии и степени риска артериальной гипертензии; выявляется достаточно высокий процент госпитализаций по поводу гипертонического криза и осложнений артериальной гипертензии (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения); отмечается низкая эффективность проводимой терапии.
Разработана дискриминантная модель прогнозирования факта госпитализации больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами на основе параметров основных факторов риска, кратности и качества динамического наблюдения.
Изучено влияние нарушений углеводного и жирового обменов на качество жизни с учетом гемодинамических показателей у больной гипертензией с метаболическими нарушениями: одновременное прогрсссирование нарушений углеводного, жирового обменов и гемодинамики приводит к более выраженному ухудшению качества жизни больных.
Усовершенствован подход к ведению диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями.
Оптимизирована схема диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями, заключающаяся в длительном динамическом наблюдении с кратностью один раз в 3 месяца и индивидуальном подходе к проведению контроля за гемодинамическими показателями, индексом массы тела, концентрацией гликогемоглобина в сыворотке крови, качеством жизни, коррекции терапии, что позволяет улучшить результаты лечения.
Определение концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови один раз в три месяца позволяет охарактеризовать состояние углеводного обмена больных артериальной
гипертензией с метаболическими нарушениями за прошедшие 2-3 месяца, что является необходимым для кардиолога при назначении и мониторинге проводимой терапии.
Использование опросников по исследованию качества жизни предоставляет дополнительную информацию для оценки эффективности проводимого динамического наблюдения.
Схема диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями внедрена в лечебно-профилактическую работу терапевтического отделения поликлиники №7 г. Саратова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проводить динамическое наблюдение за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями более эффективно с кратностью один раз в 3 месяца, чем один раз в б и 12 месяцев.
2. Исследования, отражающие состояние гемодинамики, жирового и углеводного обменов у больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами, целесообразно проводить один раз в 3 месяца.
3. Качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями зависит не только от степени нарушения гемодинамики, а также от степени ожирения и стадии компенсации углеводного обмена.
Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены на 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2007); XX юбилейном научно-образовательном форуме кардиологов (Москва, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Аспирантские чтения, выпуск И» (Саратов, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008); XI Всероссийском научно-образовательном форуме кардиологов (Москва, 2009).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 7 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов исследования, собственных наблюдений, представленных в четырех главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 266 наименований, из них 119 отечественных и 147 зарубежных источников.
Объекты и методы исследования
Объектом исследования явились больные АГ с метаболическими нарушениями (абдоминальное ожирение и сахарный диабет 2-го типа). В исследование были включены только больные, страдающие эссенциальной АГ.
Критериями включения в исследование были следующие:
- установленный диагноз эссенциальной АГ на предшествующих этапах амбулаторного или стационарного обследования;
- возраст от 35 до 65 лет;
- длительность АГ от 1 до 15 лет;
- возникновение сахарного диабета 2-го типа не ранее чем через год после диагностирования АГ.
Основными критериями исключения из исследования являлись: наличие симптоматической АГ, клапанных пороков сердца, нарушения ритма и проводимости, сердечной недостаточности ПБ - III стадий, нестабильной стенокардии, стенокардии напряжения III функционального класса, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сахарного диабета 1-го типа, онкологических заболеваний, поражений других систем и органов в тяжелой форме, низкая приверженность к лечению.
В исследование были включены 180 больных, средний возраст — 55,2±1,3 года, среди них 138 женщин (76,7%, средний возраст 56,1±1,5 года) и 42 мужчины (23,3%, средний возраст 50,5±1,1 года).
Из включенных в исследование пациентов, в зависимости от кратности и качества диспансеризации, были сформированы три группы:
- 1-я группа (72 человека) наблюдалась у кардиолога один раз в 3 месяца;
- 2-я группа (бОчеловек) -1 раз в 6 месяцев;
- 3-я группа (48 человек) -1 раз в 12 месяцев.
Длительность исследования составила 12 месяцев.
Во время посещения кардиолога проводились сбор жалоб, анамнеза; объективный осмотр с измерением артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульса, антропометрических показателей; анализ данных лабораторно-инструментальных методов исследования, а также назначение и коррекция лечения с учетом индивидуального подхода; предоставление больному полной информации о его заболевании и возможных осложнениях.
1. Обследование для уточнения диагноза (клинико-фгоикальное и лабораторио-инструментальные исследования) согласно государственному стандарту при АГ, а также определение концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови.
2. Анкетирование по определению уровня КЖ.
3. Всем пациентам при первом посещении кардиолога по месту жительства выдавался дневник самонаблюдения.
1. Регистрация всех плановых и внеплановых посещений кардиолога с контролем клинического состояния (физикальное исследование, измерение артериального давления, ЧСС) и терапии с учетом индивидуального подхода. При плановых посещениях кардиолога проводились антропометрические измерения и исследование концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови.
2. Регистрация и анализ госпитализаций в стационар.
1. Проведение обследования для уточнения динамики в состоянии больного (клинико-физикалыюе и лабораторно-инструменталыше обследования, в том числе определение концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови; ЭКГ, ЭХОКГ).
2. Повторное анкетирование для определения уровня КЖ.
3. Анализ частоты госпитализаций и причин, повлекших их.
В начале исследования всем больным были даны рекомендации по лечению АГ в соответствии с «Национальными клиническими рекомендациями 2008», разработанными экспертами ВНОК, и методам коррекции нарушений углеводного обмена (диетотерапия, медикаментозное лечение, оптимальные физические нагрузки) с учетом индивидуального подхода. Медикаментозное лечение ожирения не использовалось. В течение всего исследования больные наблюдались у эндокринолога по месту жительства в соответствии со схемой, представленной в приказе № 770 от 1986 года <Ю порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».
Клинико-физиологическое обследование проводилось с помощью общепринятых методов, включая сбор анамнеза, антропометрические измерения [рост (см), масса (кг), подсчет индекса массы (ИМТ) тела по Кегле = масса/рост2, определение индекса талия / бедра = объем талии/объем бедер]. Лабораторно-инструментальные методы исследования: концентрацию гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови определяли
фотометрическим методом, концентрации триглицеридов сыворотки крови - GPO-PAP методом, общего холестерина сыворотки крови - CHOD-PAP методом; электрокардиографическое исследование проводилось с использованием аппарата SCHILLER АТ-1 в 12 стандартных отведениях со скоростью 50 мм/сек; эхокардиографическое исследование проводилось с использованием аппарата DP-9900 Plus/ Mindray (КНР) моноконвексным датчиком с частотой 2,5 МГц.
Для исследования КЖ использовался опросник «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey» («SF-36») (Ware J., 1992).
При обработке полученных результатов использовали пакеты прикладных программ «Excel MS Office-97 Profesional» и «Statistica 6.1». Статистическая обработка результатов происходила с использованием двустороннего t-критерия Стыодента, коэффициента корреляции Спирмена и метода дискриминантного анализа.
Результаты собственных исследований
В начале исследования 'группы были сопоставимы по большинству параметров; возрасту, антропометрическим данным, длительности АГ, офисному систолическому артериальному давлению (САД), диастолическому артериальному давлению (ДАД), ЧСС, факторам риска (за исключением концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови и семейному анамнезу ранних сердечно-сосудистых заболеваний), проводимому лечению, что позволило проводить межгрупповой анализ.
1. Влияние днспапсервзацив различной кратности н качества на основные компоненты метаболического синдрома
1.2. Клиническая эффективность динамического наблюдения различной кратности за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями
Распределение больных в начале исследования в зависимости от степени АГ в группах представлено на рис. 1. По данному признаку группы статистически достоверно не различались.
В начале исследования в 1-й группе средние показатели САД и ДАД составили 168±13,6 и 95,4±8,0 мм рт. ст., ЧСС — 79,8±16,2 в 1 минуту. Во 2-й группе показатели САД и ДАД были 170,8±14,4 и 91,3±7,9 мм рт.ст., ЧСС - 74,6±6,9 в одну минуту. Показатели САД и ДАД у больных 3-й группы составили 169±9,7 и 95,6±8,2 мм рт.сг.; ЧСС — 76±7,7 в одну минуту. По гемодинамическим показателям (САД, ДАД, ЧСС) в начале исследования достоверных различий между группами не было выявлено (табл. 1).
1-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 3 месяца)
2-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 6 месяцев)
3-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 12 месяцев)
□ ЛГ 1 ■ АГ II О АГ III
Рис. ). Распределение больных в зависимости от степени артериальной гипертензии в начале исследования
Динамика офисного артериального давления и частоты сердечных сокращений на фоне ___динамического наблюдения различной кратности и качества (М±ЭР)_
Показатель 1-я группа (наблюдете кардиолога один раз в 3 месяца) 2-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 6 месяцев) 3-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 12 месяцев)
исходно (п=72) через год (п=72) исходно (п-60) через год (п=59) исходно (п=48) через год (п=47)
САД 1681:13,6 130±10* 170,8± 14,4 141±5,7* 169±9,7 167,7= 11,2
ДАД 95,4± 8,0 70,5±4,6* 91,3± 7,9 88± 4,8 95,6± 8,2 99,1± 7,1
ЧСС 79,8± 16,2 71,2± 9,9* 74,6± 6,9 71,3±5,7 76± 7,7 76,4± 6,8
Примечание: достоверность различий с исходными значениями обозначена: * - р <0,05
На фоне динамического наблюдения с кратностью один раз в 3 месяца, проводимого в течение 12 месяцев, отмечено достоверное снижение (р<0,05) САД на 23%, ДАД — на 27%, ЧСС — на 11%. Снижение гемодинамических показателей выявлено также у больных с кратностью динамического наблюдения 1 раз в 6 месяцев: САД — на 17%, ДАД — на 4%, ЧСС — на 5%, что было статиегически незначимо (за исключением САД). На фоне динамического наблюдения с кратностью один раз в 12 месяцев (3-я группа) отмечено незначительное снижение САД на 1%, однако ДАД возросло на 4%, а ЧСС осталась без динамики.
Между показателями гемодинамики (САД, ДАД, ЧСС) и частотой развития осложнений АГ (гипертонический криз, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) отмечалась положительная корреляционная связь (г=0,67, г=0,61, г=0,43, р<0,05). Достоверная отрицательная корреляционная связь выявлена между САД, ДАД и кратностью динамического наблюдения (1—0,54, г=-0,45).
Подобная зависимость отмечалась между кратностью динамического наблюдения и клиническими показателями. В 1-й группе вследствие нормализации гемодинамики значительно улучшилось самочувствие пациентов, что выражалось в статистически значимом уменьшении частоты возникновения симптомов, таких как головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение зрения, повышенная утомляемость и кардиалгия. Во 2-й группе достоверно снизилась частота возникновения такого симптома, как головная боль. В 3-й группе, в связи с отсутствием положительных гемодинамнческих сдвигов, субъективное самочувствие оставалось без статистически значимых изменений.
1.3. Влияние диспансеризации различной кратности и качества на индекс массы тела больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами
При каждом посещении кардиолога больным проводились мероприятия, направленные на снижение массы тела: антропометрические измерения (определение роста, массы, объема талии а бедер, подсчет ИМТ и соотношения объема талии/объем бедер), обсуждение полученных результатов; предоставление больным информации о правильном питании, необходимости адекватных физических нагрузок, о вреде повышенной массы тела и возможных осложнениях; совместный просмотр дневника самонаблюдения.
Распределение больных АГ с метаболическими нарушениями на первом этапе в зависимости от степени ожирения в группах проиллюстрировано на рис.2. По данному признаку группы в начале исследования статистически значимо не различались.
В конце исследования в 1-й группе отмечались статистически достоверное уменьшение количества больных с ожирением III степени и увеличение числа больных с ожирением I степени, а в 3-й группе наблюдались статистически достоверные противоположные изменения. Во 2-й группе статистически достоверных изменений не произошло, однако количество больных с ожирением П и III степеней стало равным, за счет повышения массы тела больных, прежде имевших ожирение II степени (рис. 2).
S начале исследования
1-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 3 месяца)
2-я группа (наблюдение кардиолога одан раз в 6 месяцев)
3-я группа (наблюдение кардиолога одни раз & 12 месяцев)
В конце исследования
О Ожирение 1 Ш Ожирение Г1 □ Ожирение Iii
Рис. 2. Динамика распространенности степени ожирения в течение года у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями.
При анализе ИМТ в группах в зависимости от степени повышения артериального давления выявлено, что в начале исследования по данному показателю группы были сопоставимы (р>0,05): при АГ I степени для 1-й, 2-й и 3-й групп ИМТ составил 35,23±4,41, 35,33±4,97, 35,02±3,46 соответственно; ИМТ при АГ II степени у больных 1-й группы - 35,49±2,92; 2-й группы - 35,49±3,47: 3-й группы - 35,36±3,29; при АГ Ш степени у больных 1-й, 2-й и 3-й групп ИМТ - 39,20±4,82, 37,52±3,69, 39,32±3,52 соответственно (табл. 2).
Динамика индекса массы тела с учетом кратности и качества динамического
1-я группа 2-я группа 3-я группа
ИМТ (наблюдение кардиолога (наблюдение кардиолога (наблюдение кардиолога
один раз в 3 месяца) один раз в 6 месяцев) один раз в 12 месяцев )
АП АГ II АГ III АП АГ (I АГ III АГ I АГП АГ III
Исходно 35,23 35,49 39,20 35,33 Г 35,49 1 37,52 35,02 35.36 39,32
4,41 2,92 4.82 4,97 3,47 3,69 3,46 3,29 3,52
В конце 32,71 Г 34,80 37,85 33,97 34,72 39,16 35,60 36.43 40,15 1
3,57 2,99 4,44 3,03 2,89 3,43 2,58 3,00
Примечание: достоверность отличий ИМТ а конце исследования от исходных: * - р<0,05.
В группе больных с кратностью динамического наблюдения один раз в 3 месяца (1-я группа), через 12 месяцев, отметилось снижение ИМТ: статистически значимо при АГ I степени на 7,15%. У больных АГ 1 и II степеней, посещающих кардиолога 1 раз в 6 месяцев (2-я группа), также наблюдалась тенденция к снижению ИМТ (р>0,05). У больных АГ III степени, данной группы, отмечена тенденция к повышению данного показателя на 4,37%. В группе больных, посещающих врача один раз в год (3-я группа), ИМТ в конце исследования при AT I степени сохранился практически на прежних цифрах, при АГ II и IH степеней увеличился на 3,03% и 2,11% соответственно, что было статистически недостоверно. В целом в 1-й группе отмечалась тенденция к снижению индекса массы тела, во 2-й группе по данному показателю динамик» практически не отмечалось, в 3-й группе - тенденция к повышению индекса массы тела.
Отмечалась слабая положительная корреляционная связь между ИМТ и частотой развития осложнений АГ (гипертонический криз, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) (г=0,31, р<0,05). Отрицательная корреляционная связь выявлена между ИМТ и кратностью динамического наблюдения (г=-0,53, р<0,05).
1.3. Изменения концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями на фоне диспансеризации различней кратности и качества
В течение всего исследования больные наблюдались у эндокринолога по месту жительства в соответствии со схемой, представленной в приказе № 770 от 1986 года «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Медикаментозное лечение сахарного диабета 2-го типа проводилось согласно рекомендациям, полученным у эндокринолога. При посещении кардиолога из мероприятий, направленных на коррекцию нарушений углеводного обмена, проводились следующие: контроль за соблюдением диеты и концентрацией гликогемоглобнна в сыворотке крови.
Распределение больных АГ с метаболическими нарушениями в начале исследования в зависимости от стадии компенсации углеводного обмена в группах было примерно одинаковым (р>0,05) проиллюстрировано в табл.3.
Через 12 месяцев в 1-й группе выявлено достоверное снижение количества больных сахарным диабетом 2-го типа в стадии декомпенсации обменных процессов, за счет чего увеличилось число больных в стадии компенсации на 22,22%. Во 2-й и 3-й группах отмечены достоверное увеличение количества больных сахарным диабетом 2-го типа в стадии декомпенсации обменных процессов и уменьшение больных сахарным диабетом 2-го типа в стадии компенсации, что также являлось достоверным.
Динамика стадии компенсации углеводного обмена у больных артериальной гипертензией __в рамках метаболического синдрома_____
Стадия компенсации углеводного обмена 1-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 3 месяца) 2-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 6 месяцев) 3-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 12 месяцев)
исходно (п=72) через год (п=72) исходно (п=60) через год (п=59) исходно (п=48) через год (п=47)
Компенсация 22 38 22 13 15 8
Субкомпенсация 32 28 26 24 21 20
НЬА 6,6- 7% (44,44%) (38,89%) (43,33%) (40%) (43,75%) (42,56%)
Декомпенсация 18 6 12 22 12 19
Примечание: достоверность отличий исходных данных от данных, полученных через 12 месяцев, в группе представлена: * - р<0,05.
Анализ концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови больных показал статистически значимое повышение его у больных АГ III степени 2-й и 3-й групп; в остальных случаях изменения были статистически недостоверные (табл. 4).
Динамика концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови в течение года у больных _артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями_
НЬА 1-я группа 2-я группа 3-я группа
(наблюдение кардиолога (наблюдение кардиолога (наблюдение кардиолога
один раз в 3 месяца) один раз в 6 месяцев) один раз в 12 месяцев)
АП АГИ АГ III АГ1 АГН АГ III АП АГН АГ III
Исходно 6,70 6,67 6,89 6,63 6,67 6,67 6,71 6,66 6,76
0,50 0,37 0,42 0,42 0,40 0,34 0,79 0,37 0,42
В конце 6,60 6,49 6,61 6,52 6,66 7,22 6,89 6,92 7,22
0,46 0,28 0,27 0,37 0,33 0,28* 0,58 0,43 *
■ Примечание: достоверность отличий от исходных данных - * р<0,05
В целом в 1-й группе отмечалась тенденция к снижению концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови, во 2-й группе по данному показателю динамики практически не отмечалось, в 3-й группе - тенденция к повышению концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови.
Величина концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови достоверно положительно коррелировала с частотой развития осложнений АГ (гипертонический криз, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) (г=0,47) и слабо отрицательно — с кратностью динамического наблюдения (г=-0,41, р<0,05).
2. Качество жизни больных артериальной гияертеязней с метаболическими расстройствами
Помимо контроля за вышеперечисленными показателями, следует обратить внимание на влияние диспансеризации на КЖ больных АГ с метаболическими нарушениями. Результаты исследования КЖ у больных данной категории представлены на рис.3. У больных АГ с метаболическими расстройствами, участвовавших в исследовании независимо от степени повышения цифр артериального давления, выявлено снижение КЖ относительно «идеальных показателей» по всем категориям использованного в исследовании вопросника. По мере увеличения степени АГ прогрессирующе снижалось КЖ, особенно это заметно по левой половине восьмиугольника, характеризующей психический компонент здоровья.
♦ КЖ при АГ I —КЖ при АГ [I * КЖ при АГ III
Рис. 3. Качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами в зависимости от степени повышения артериального давления
Примечание: ФФ - физическое функционирование; ФП - ролевые ограничения вследствие физических проблем; ФБ - физические боли, ВЗ -- восприятие общего состояния здоровья; Э/Ж - энергичность/ жизнеспособность; СФ - социальное функционирование; ЭП - ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем; ПЗ - психическое здоровье.
Результаты исследования КЖ в группах на первом этапе исследования проиллюстрированы на рис.4.
В начале исследования
1-я группа 2-я группа 3-я группа
(наблюдение кардиолога (наблюдение кардиолога (наблюдение кардиолога
один раз в 3 месяца) один раз в 6 месяцев) один раз в 12 месяцев)
В конце исследования
ЕЗ Качество жизни
Рис. 4. Показатели качества жизни у больных исследованных групп в начале и в конце исследования
Примечание. Оси координат: 1 - физическое функционирование; 2 - ролевые ограничения вследствие физических проблем; 3 - физические боли; 4 - восприятие общего состояния здоровья; 5 - энергичность/ жизнеспособность; 6 - социальное функционирование; 7 - ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем; 8 - психическое здоровье.
Группы по 8 шкалам КЖ опросника «5Р-36» статистически не различались. В конце исследования в 1-й группе было выявлено достоверное улучшение КЖ по категориям, характеризующим физический компонент здоровья, - «ролевые ограничения вследствие физических проблем» на 11,73%; «восприятие общего здоровья» — на 9,85%, а также по категориям психического компонента здоровья - «ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем» — на 36,80%, «психическое здоровье» — на 11,85%. Во 2-й группе КЖ достоверно снизилось по шкале: «физическое функционирование» — на 9,84%, то есть произошло ухудшение физической составляющей КЖ; по остальным шкалам существенной динамики не отмечалось. У больных 3-й группы отмечалось достоверное
снижение КЖ по всем шкалам опросника по сравнению с исходными значениями. Отрицательная динамика КЖ во 2-й и в 3-й группах, по всей видимости, была связана с нестабильностью сомато-висцеральных показателей, вследствие недостаточности контроля за состоянием пациентов в амбулаторных условиях.
Таким образом, выявлена положительная корреляционная связь между показателями КЖ и кратностью динамического наблюдения (г=0,52, р<0,05).
Не вызывает сомнений, что на КЖ оказывают влияние не только гемодинамические изменения, но и повышенная масса тела и нарушения углеводного обмена. Возрастание степени ожирения у больных АГ приводило в первую очередь к ухудшению психической составляющей КЖ, а затем — только физической. При прогрессировании нарушений углеводного обмена отмечались противоположные изменения — в первую очередь, страдала физическая составляющая КЖ, а впоследствии - психическая. Одновременное прмрессированне нарушений углеводного, жирового обменов и гемодинамики приводит к более выраженному ухудшению качества жизни больных.
При изучении взаимосвязей показателей КЖ больных и основных компонентов метаболического синдрома (степень АГ, степень ожирения, стадия компенсации обменных процессов сахарного диабета 2-го типа) были обнаружены данные, представленные в табл. 5. Так, достаточно тесные и достоверные отрицательные корреляционные связи были выявлены между показателями степени АГ и категориями: «физическое функционирование», «ролевые ограничения вследствие физических проблем», «восприятие общего состояния здоровья», «социальное функционирование», «ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем», «психическое здоровье» (г= -0,48, г= -0,47, 1= -0,67, г= -0,54, г= -0,52, 1= -0,67, р<0,05). Еще более тесно были ассоциированы показатели степени АГ с категорией КЖ - «энергичность/ жизнеспособность», (г= -0,85, р<0,05), то есть степень АГ влияет практически на все категории КЖ (исключение - «физические боли»), в большей степени — на категории, характеризующие психический компонент здоровья.
Корреляционные связи между показателями качества жизни и основными компонентами метаболического синдрома
Показатель ФФ ФП ФБ ВЗ Э/Ж СФ ЭП ПЗ
Степень АГ -0,48* - 0,47* -0,12 - 0,67* -0,85* -0,54* - 0,52* -0,67*
Степень ожирения - 0,25* -0,01 -0,01 - 0,25* - 0,34* -0,21* -0,19* -0,3*
Стадия компенсации обменных процессов -0,44* -0,34* 0,02 0,05 -0,04 0,02 0,1 0,05
Примечание: * - статистически значимые различия (р<0,05)
Обращали на себя внимание результаты корреляционного анализа связей между показателями ЮК («физическое функционирование», «восприятие общего состояния здоровья») и степенью ожирения (г= -0,25, г= -0,25, р>0,05). Более тесные отрицательные корреляционные связи по сравнению с другими в данной подгруппе прослеживались между степенью ожирения и шкалами «энергичность/жизнеспособность» и «психическое здоровье» (г= -0,34, г= -0,3, р<0,05).
Статистически достоверная корреляционная связь отмечалась между стадией компенсации углеводного обмена и такими шкалами КЖ как «физическое функционирование», «ролевые ограничения вследствие физических проблем» (г= -0,44, г= -0,34, р<0,05).
Таким образом, наибольшее число корреляционных связей обнаружено между показателями КЖ и таким компонентом метаболического синдрома, как АГ, что свидетельствует о том, что АГ играет большую роль в формировании КЖ больных данной категории.
3. Сравнительная оценка эффективности динамического наблюдения различной кратности за бальными артериальной гнпертензней с метаболическими нарушениями
Оценка эффективности динамического наблюдения различной кратности проводилась также по анализу таких показателей, как летальность от осложнений АГ (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), количество госпитализаций по поводу дестабилизации артериального давления, прогрессирования ишемической болезни сердца, осложнений сахарного диабета, другим причинам (табл. 6).
Основными причинами госпитализаций больных АГ с метаболическими расстройствами в группах являлись в 45,5% дестабилизация артериального давления и в 39,6% прогрессирование нарушений углеводного обмена. У больных 1-й группы, наблюдавшихся один раз в три месяца, госпитализации, связанные с прогрессированием АГ и нарушениями углеводного обмена, встречались статистически достоверно реже, чем во 2-й и 3-й группах (в 2 и 4 раза соответственно).
Эффективность динамического наблюдения за больными артериальной гипертензией с
Показатели 1-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 3 месяца) (п=72) 2-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 6 месяцев) (п=60) 3-я группа (наблюдение кардиолога один раз в 12 месяцев) (п=48) Статистическая значимость
Летальность 0 1.67% 2,08% р>0,05 р>0,05 р>0,05
Прогрессирование артериальной гипертензяи 9,72% 25% 50% р< 0,05 р< 0,05 р<0,05
Острое нарушение мозгового кровообращения 0 1,67% 4,17% р>0,05 р< 0,05 р>0,05
Инфаркт миокарда 0 1,67% 4,17%
Осложнения сахарного диабета 9,72 % 21,67% 41,67% р< 0,05 р< 0,05
Другие причины 5,56% 3,33% 6,25% р>0,05 р>0,05 р>0,05
В 3-й группе (кратность динамического наблюдения за больными один раз в 12 месяцев) количество больных, госпитализированных дважды, составило 19 человек, трижды - 2 человека. Во 2-й группе (кратность динамического наблюдения за больными один раз в 6 месяцев) 7 больных были госпитализированы в стационар дважды. Таким образом, процент повторных госпитализаций в 1-й группе за год наблюдения был в 4 раза ниже, чем во 2-й, и в 14 раз ниже, чем в 3-й группе. Различия между группами но частоте повторных госпитализаций по поводу дестабилизации артериального давления достигали статистической значимости.
Причиной повторных госпитализаций и внеплановых визитов к кардиологу в 1-й группе у 2 больных была дестабилизация артериального давления, связанная с постоянным психо-эмоциональным перенапряжением (тяжелое заболевание близкого родственника, увольнение с работы), во 2-й и 3-й группах - дестабилизация артериального давления и осложнения вследствие недостаточного контроля за гемодинамическими показателями.
Таким образом, в ходе исследования была определена оптимальная тактика ведения больных АГ с метаболическими нарушениями в амбулаторных условиях. Установлено позитивное влияние динамического наблюдения с кратностью один раз в три месяца на гемодинамические, антропометрические показатели, а также показатели состояния углеводного обмена и, безусловно, на приверженность больных к лечению. Доказана необходимость исследования КЖ больных АГ с метаболическими расстройствами для
получения полноценного представления об эффективности проводимого динамического наблюдения.
1. Клинико-гемодинамический статус больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями зависит от частоты диспансерного наблюдения, включающего индивидуальный подход к оценке не только гемодинамических показателей, но и состояния углеводного и жирового обменов и коррекции терапии. Отимизировать данные показатели позволяет динамическое наблюдение кратностью один раз в 3 месяца.
2. Тенденция к снижению индекса массы тела и концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови отмечалась у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями при кратности динамического наблюдения один раз в три месяца; существенной динамики по данным показателям не выявлено при динамическом наблюдении один раз в 6 месяцев» тенденция к повышению - при динамическом наблюдении с кратностью один раз в 12 месяцев.
3. Динамическое наблюдение, проводимое один раз в три месяца за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями, приводит к статистически достоверному улучшению психической составляющей качества жизни. Отсутствие динамики качества жизни отмечается при динамическом наблюдении с кратностью один раз в б месяцев. При динамическом наблюдении кратностью один раз в 12 месяцев отмечается статистически достоверное ухудшение психической и физической составляющих качества жизни.
4. У больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами, наблюдавшихся с кратностью один раз в три месяца, госпитализации, связанные с дестабилизацией артериального давления и прогрессированием нарушений углеводного обмена, встречались статистически достоверно реже, чем у больных, находящихся под динамическим наблюдением один раз в 6 и 12 месяцев (в 2 и 4 раза соответственно).
5. Оптимальная коррекция гемодинамических показателей, концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови, индекса массы тела и качества жизни отмечается при диспансерном наблюдении с кратностью один раз в три месяца; такая организация амбулаторно-поликлинического наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями позволяет снизить число повторных госпитализаций и развитие осложнений.
1. Динамическое наблюдение за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями целесообразно проводить с кратностью один раз в три месяца.
2. Контроль за состоянием углеводного обмена больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями необходимо осуществлять один раз в три месяца путем определения концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови.
3. Для оценки эффективности динамического наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями проводить мониторинг качества жизни с учетом выраженности физических и социально-ролевых ограничений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Блинова, В.В. Особенности висцеропатий при метаболическом синдроме X /
B.В. Блинова, Т.А. Колопкова, Д.В. Блинов // Молодые ученые — здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. -
2. Блинова, В.В. Качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями / В.В. Блинова, Ю.И. Скворцов, О.С. Панина // Аспирантские чтения, выпуск II. - Саратов, 2008. - С. 16-17.
3. Блинова, В.В. Динамика степени ожирения у больных артериальной гипертензией в зависимости от кратности диспансерного наблюдения / В.В. Блинова, Ю.И. Скворцов // Аспирантские чтения, выпуск II. - Саратов, 2008. - С. 18.
4. Блинова, В.В. Влияние диспансеризации различной кратности на качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями /
B.В. Блинова, Ю.И. Скворцов // Аспирантские чтения, выпуск II. - Саратов, 2008. -
5. Блинова, В.В. Нерешенные проблемы диспансеризации больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями / В.В. Блинова, Ю.И. Скворцов // Аспирантские чт ения, выпуск II. - Саратов, 2008. - С. 109 - 110.
6. Блинова, В.В. Влияние диспансерного наблюдения на распространенность тревожно-депрессивных состояний у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями / В.В. Блинова, Ю.И. Скворцов, Д.В. Блинов, // Кардиология 2008: Материалы XX юбилейного научно-образовательного форума. -М., 2008. -С. 13.
7. Блинова, В.В. Метаболический синдром X - пандемия XXI века / В.В. Блинова, Ю.И. Скворцов, В.Г. Субботина // Саратовский научно-медицинский журнал.-2008.-№3(21).-С. 130- 134.
8. Блинова, В.В. Роль динамического наблюдения в формировании приверженности к лечению у больных артериальной гипертензией к сахарным диабетом 2-го типа / В.В. Блинова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов, 2007. - С. 150.
9. Блинова, В.В. Оценка диспансеризации различной кратности за больными артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами / В.В. Блинова II Молодежь и наука: итога и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов, 2007. - С. 149.
10. Блинова, В.В. Диспансерное наблюдение - основа вторичной профилактики артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями / В.В. Блинова, Ю.И. Скворцов, Д.В. Блинов // Кардиология 2009: Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009. - С. 31 - 32.
Список принятых сокращений АГ - артериальная гипертензия ДАД - диастолическое артериальное давление ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни
САД - систолическое артериальное давление ЧСС - частота сердечных сокращений
SF-36 - Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey
БЛИНОВА ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Подписано в печать 27.03.2009 г. Объем - I печ. л. ____Тираж 100. Заказ № 403_
Отпечатано в типографии «Техно-Декор» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел.: (845-2) 26-38-48