Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему: Патогенетическая коррекция эндотоксикоза при гестозе на фоне пиелонефрита с использованием антиоксидантов и лазерного излучения
Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическая коррекция эндотоксикоза при гестозе на фоне пиелонефрита с использованием антиоксидантов и лазерного излучения
На правах рукописи
Соколова Марина Олеговна
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ ГЕСТОЗЕ НА ФОНЕ ПИЕЛОНЕФРИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИОКСИДАНТОВ И ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, доцент С. А. Козлов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор И.А. Салов
Ведущая организация: Казанский государственный медицинский
Защита состоится « » 2004 г. в часов на
заседании диссертационного совета Д 21^.117.08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент С.А. Козлов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Гестоз является одним из наиболее частых осложнений беременности и занимает основное место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Л.В. Гаврилова, 1996; JI.E. Мурашко, 1999; Р.И. Шалина и соавт., 1999). За последние 5 лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7 до 20% (Г.М. Савельева и соавт., 2001). По данным Минздрава Республики Мордовии за 2002 год эта патология составляла 26,7% к числу всех закончившихся беременностей. В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает 3-е место и составляет от 11,8 до 14,8% (Кулаков В.И. и соавт., 2001). Поэтому профилактика и лечение гестоза имеют важное медико-социальное значение.
Высокий риск развития гестоза связан с широким распространением экстрагенитальной патологии. Хронический пиелонефрит является наиболее распространенным заболеванием у беременных и частота его в последние годы увеличивается (И.Г. Никольская и соавт., 2003), составляя среди беременных Республики Мордовии за 2003 год 19,2%.
Гормональные и гемодинамические изменения во время беременности создают условия для обострения хронического инфекционного процесса в почках (Т.С. Быстрицкая, 1997; О.В. Грищенко, В.Ю. Щербаков, 1998). Патологические изменения в почках при хроническом пиелонефрите способствуют снижению резервных возможностей в организме беременной, что оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние внутриутробного плода (В.И. Бычков, A.B. Попов, 1996; С.Г. Зражевская, О.О. Заварзина, 1997).
Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования, в настоящее время нет общепринятого представления о патогенезе синдрома полиорганной недостаточности у беременных с гестозом. В последние годы ведущим звеном патогенеза гестоза считают системную гипоперфузию и гипоксию, обусловленные генерализованными нарушениями сосудистого тонуса (И.С. Сидорова, 1996; Е.М. Шифман, 2002; I.M. Bernstein et al., 1998). Ключевая роль в развитии сосудистой дисфункции отводится свободнорадикальным метаболитам (активные формы кислорода и азота). Многочисленные публикации свидетельствуют об активации у беременных процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что ведет к изменению структуры, проницаемости, состава биологических мембран, изменению активности ферментов, что в итоге отражается на их функции и обмене веществ (Чекрий О.В., 1999; Л.В. Аккер и соавт. 2000; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000; В.В. Абрамченко, 2001; М. Homzova, A. Ostro, 2001; C.W. Redman, I.L. Sargent, 2001). Метаболические расстройства ведут к развитию эндогенной интоксикации, вызывая выраженные органные и системные поражения (Ветров В.В., 2000; P.E. Киселева и соавт., 2002). Поэтому фармакологическая коррекция метаболических и функциональных нарушений клеток может быть осуществлена через управление
интенсивностью процессами ПОЛ (Э.К. Айламазян, 1997; Г.М. Савельева, 1998; В.В. Абрамченко, 2001). Это явилось основанием для изучения влияния препаратов, обладающих антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием на некоторые показатели, характеризующие метаболические и функциональные расстройства гомеостаза при гестозе. Одной из последних разработок в этой области являются биоантиоксиданты, содержащие янтарную, малоновую или аскорбиновую кислоты (Серпов Л.Н., Смирнов Л.Д., 1996).
Согласно последним данным, гиперактивация процессов липопероксидации может быть связана с недостаточностью одного из ключевых ферментов естественной антиоксидантной системы -глютатионпероксидазы, важным составляющим компонентом которой является селен. Применение препаратов, содержащих этот микроэлемент, при гестозе также остается малоизученным (Шифман Е.М., 2002).
Учитывая проблемы фармакотерапии при беременности, связанные с возникновением множества побочных эффектов и их неблагоприятным воздействием на плод, все чаще отдается предпочтение немедикаментозным методам лечения. Одним из таких методов является лазерная рефлексотерапия (ЛРТ). Исследования, проведенные ранее в этом направлении (Г.Г. Джвебенава и соавт., 1984; В.И. Козлов, 1999; Л.П. Пешев, А.Р. Евстигнеев, 2002), показали высокую эффективность ЛРТ в лечении гестозов. Однако в ранее примененных методиках не учитывалась возможность сопутствующей (фоновой) соматической патологии, не разработаны варианты ее лечения лазерным излучением.
В связи с этим представляет интерес исследование эффектов ЛРТ на организм матери и плода как самостоятельного метода, так и в сочетании с медикаментозной терапией.
На основе изучения некоторых патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации при гестозе на фоне пиелонефрита обосновать и разработать эффективные схемы его лечения с использованием «Селен-актива», янтарной кислоты и гелий-неонового лазерного излучения.
1. Определить степень выраженности эндогенной интоксикации и интенсивность реакций липопероксидации у беременных с гестозом, развившемся на фоне хронического пиелонефрита.
2. Исследовать характер нарушений кардиогемодинамики матери и защитно-адаптационных реакций плода при сочстанных с пиелонефритом гестозах.
3. Выявить детоксикациоиные эффекты «Селен-актива», янтарной кислоты и гелий-неонового лазерного излучения при их моно- и комбинированном применении у беременных с гестозом на фоне пиелонефрита.
4. Провести сравнительную оценку влияния предложенных способов лечения гестоза, сочстанного с пиелонефритом, на кардиогемодинамику матери и защитно-адаптационные реакции плода, исходы родов и показатели состояния новорожденных.
Впервые исследован характер раздельного и сочетанного с лазерным излучением влияния «Селен-актива» и янтарной кислоты на показатели эндотоксикоза и перекисного окисления липидов в комплексном лечении гестоза, развившегося на фоне пиелонефрита. Показано, что детоксикационные эффекты комбинации лазерного излучения, «Селен-актива» и янтарной кислоты реализуются за счет повышения сорбционной способности альбумина, снижения интенсивности процессов ПОЛ и увеличения антиоксидантной защиты организма. Установлено, что лазерное излучение усиливает позитивные эффекты «Селен-актива» и янтарной кислоты при данной патологии.
Показано, что комплексное лечение гестоза на фоне пиелонефрита с использованием «Селен-актива», янтарной кислоты и лазерного излучения положительно влияет как на кардиогемодинамику матери, что выражается в снижении артериального давления, общего периферического сопротивления сосудов, увеличении сердечного индекса, так и на состояние внутриутробного плода.
Показано, что ведущими маркерами эндогенной интоксикации при гестозе на фоне пиелонефрита являются общая и эффективная концентрация альбумина, молекулы средней массы, вторичные продукты ПОЛ, что необходимо учитывать в клинической практике. Предложен эффективный метод снижения уровня эндогенной интоксикации у беременных с гестозом, сочетанным с пиелонефритом.
Доказана целесообразность комбинированного применения «Селен-актива» и янтарной кислоты совместно с проведением лазеротерапии у беременных с гестозом на фоне пиелонефрита.
В клиническую практику внедрена комплексная терапия позднего гестоза с использованием «Селен-актива», янтарной кислоты и лазерного излучения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гестоз на фоне пиелонефрита сопровождается выраженными явлениями эндогенной интоксикации, обусловленными снижением детоксикационных свойств альбумина, накоплением продуктов перекисного окисления липидов и повышением активности антиоксидантной системы организма. Выраженность этих нарушений соответствует тяжести патологического процесса.
2. Гиперактивация процессов липопероксидации, нарастание уровня эндогенной интоксикации при гестозе на фоне пиелонефрита обусловливают выраженные нарушения кардиогемодинамических показателей матери и развитие хронической гипоксии плода.
3. Использование в комплексном лечении гсстоза на фоне пиелонефрита лазеротерапии, «Селен-актива», янтарной кислоты и их комбинации снижает активность процессов липопероксидации, выраженность эндогенной интоксикации, улучшает показатели кардиогемодинамики беременной и состояние плода.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в работу МУЗ «Городской родильный дом № 2» г. Саранска, Республиканского центра планирования семьи, МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранска. Материалы исследований включены в программу обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева».
Материалы диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2003, 2004); конференциях молодых ученых Мордовского университета (Саранск, 2003, 2004); Первой региональной конференции молодых ученых Института Медицины и Экологии Ульяновского государственного университета «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» (Ульяновск, 2003); III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике» (Саранск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 4 в центральной печати, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения (№ 982 от 18.12.2003 г. и 983 от 19.12.2003 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 240 источников, в том числе 150 отечественных, 90 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной в работе цели и решения задач нами проведен анализ результатов обследования 195 беременных с гестозом, развившимся на фоне пиелонефрита. Все беременные были разделены на 5 групп, которые получали традиционную терапию, дополняемую в 1-й группе (п=38) «Селен-активом» в дозе 50 мкг 2 раза в день в течение 7 дней, во 2-й группе (п=36) беременные дополнительно получали янтарную кислоту в дозе 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней, в 3-й (п=39) - лазерорефлсксотерапию гелий-неоновым лазером (аппарат АПЛ-1) в импульсном режиме с частотой 4 Гц, плотностью мощности 3,86 мВт/см2, временем воздействия 10 с на биологически активные точки в течение 7 дней, в 4-й (п=52) - сочстанное применение «Селен-актива», янтарной кислоты и лазерорефлексотерапии. 5-я группа (п=30) была выделена в качестве группы сравнения. Этим беременным проводили традиционную терапию, включающую лечебно-охранительный режим, седативные препараты, магнезиальную терапию, инфузионную терапию с учетом показателей кровообращения и типа гемодинамики, гипотензивную терапию, антиагреганты.
Предварительно был проведен сравнительный анализ изученных показателей у беременных с «чистым» гестозом (1-я подгруппа) и гестозом, развившимся на фоне пиелонефрита (2-я подгруппа).
Всем беременным проводили общеклинические и рутинные параклинические тесты: опрос, объективное и специальное акушерское обследование, контроль массы тела в динамике, развернутый анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрита, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, биохимические показатели (концентрация мочевины и креатинина в плазме крови).
Выраженность эндотоксикоза оценивали по общей и эффективной концентрации альбумина (ОКА и ЭКА) в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе AKJ1-01 «Зонд». Использовали набор реактивов «Зонд-Альбумин» (г. Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Рассчитывали индекс токсичности плазмы (ИТ=ОКА/ЭКА - 1) и резерв связывания альбумина (РСА=ЭКА/ОКА) (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994). Определяли содержание в плазме молекул средней массы (МСМ) при длинах волн 254 нм и 280 им, что позволяло оценить детоксикационную функцию печени и почек (Габриэлян Н.И. и соавт., 1985). Состояние процессов липопероксидации оценивали по содержанию конечных продуктов ПОЛ, определяя уровень малонового диальдегида (МДА) в плазме крови и эритроцитах (Колясова и соавт., 1984), а также активность ключевого фермента антиоксидантной защиты - катал азы (Бурлакова Е.Б. и соавт., 1982).
Показатели центральной гемодинамики изучали по данным эхокардиографии (Эхо-КГ) на аппарате «Aloka SSD-1400». Определяли
конечный диастоличеекий объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракцию удара (ФУ), фракцию выброса (ФВ). По общепринятым формулам рассчитывали средне-динамическое давление (СДД), минутный объем сердца (МОС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и сердечный индекс (СИ). На основании вышеуказанных параметров определяли тип гемодинамики (гипо-, эу- и гиперкинетический).
Состояние плода оценивали по данным ультразвуковой плацентографии, биометрии плода и кардиотокографии (КТГ). Ультразвуковую фето- и плацентографию проводили на аппарате «Aloka SSD-1400».
Кардиотокографию выполняли на мониторе «Fetalgard 3000» (Analogie, США). Анализ кардиотокограммы осуществляли по методике Фишера и В.Н. Демидова на компьютере с помощью оригинальной программы (АО «Медицинские технологии», М.). Рассчитывали следующие показатели кардиотокограммы: базальную ЧСС, уд/мин; колебания базальной частоты, уд/мин; стабильность ритма, %; максимальный отрезок стабильного ритма, с; количество акцелераций в ч; среднюю амплитуду акцелераций, уд/мин; максимальную амплитуду акцелераций, уд/мин; общую амплитуду акцелераций, уд/мин; количество децелераций в ч; среднюю амплитуду децелераций, уд/мин; максимальную амплитуду децелераций, уд/мин; общую амплитуду децелераций, уд/мин; показатель состояния плода (Г1СП) (В.Н. Демидов, 1994).
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента t, критерия х-квадрат. Вычисляли среднюю арифметическую выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (m). Достоверность различия определяли в каждой серии по отношению к исходному значению (р) (Петри А., Сэбин К., 2003). Вычисления и построения диаграмм производили с использованием электронных таблиц Microsoft Excel ХР.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка клинической характеристики обследованных беременных показала, что гестоз чаще развивался у женщин активного репродуктивного возраста (20 - 24 года), среди пациенток были преимущественно первородящие, страдающие заболеваниями почек, нейроциркуляторной дистопией. Важным в клиническом отношении является срок беременности, при котором отмечены первые признаки гестоза. У беременных с «чистым» гестозом 40,7 % всех случаев гестоза начиналось в 33 - 36 недель. В интервале 29 - 32 недели признаки осложнения появлялись у 20,4 % обследованных. Начало гестоза после 37 недель отмечено у 27,8 % женщин. Раннее начало гестоза (до 28 недель) выявлено у 11,1 % беременных Во 2-й подгруппе чаще всего признаки гестоза были отмечены в сроке беременности 29 - 32 недели - в 63,8 % случаев. Начало гестоза в сроке 33 - 36 недель в
этой группе отмечено в 24,1 % случаев. У 7,1 % беременных гестоз осложнял течение беременности после 37 недель, в 5 % случаев гестоз начинался до 28 недель.
Таким образом, анализ полученных данных четко показывает, что наличие у беременной пиелонефрита приводило к более раннему развитию гестоза, а также сопровождалось большей частотой развития осложнений беременности (рис. 1).
Во 2-й подгруппе обращала на себя внимание высокая частота маточно-плацентарной недостаточности - 34,5 %. Частота анемии составляла
17.6 %. Наличие маточно-плацентарной недостаточности в сочетании с анемией обусловливало высокий процент гипоксии плода - 18,8 %. У этих беременных в анамнезе отмечали высокую частоту ОРВИ (15,2 %), что свидетельствовало о недостаточности иммунитета. 9,7 % беременных 2-й подгруппы имели в течение беременности угрозу прерывания. 7,9 % беременностей осложнились многоводием.
Структура осложнений беременности в 1-й подгруппе также характеризовалась преобладанием маточно-плацентарной недостаточности (33,3 %). Отмечен также высокий процент гипоксии плода и анемии - 16,7 и
% | □ 1-я подгруппа Я 2-я подгруппа ]
Угроза Анемия Многоводие Магочно- Гипоксия
прерывания плацентарная плода
Рис. 1. Структура осложнений беременности у обследованных женщин
Классическая триада Цангемейстера обнаружена лишь у 36,8 % беременных, в остальных случаях присутствовали только два или один симптом. Это подтверждает существенный рост в последнее время атипичных форм гестоза (Н.В. Стрижова и соавт., 1998; В.И. Кулаков и соавт., 2000). Поэтому клиническая оценка эффективности терапии
затруднена и некоторые исследователи видят выход из создавшейся ситуации в использовании различных способов математической обработки клинико-лабораторных показателей и разработке индексов состояния пациентки и прогрессироваиия гестоза (Г.И. Хрипунова, 1999). Однако, даже не прибегая к тонкому математическому анализу, недостаточность проводимой традиционной терапии была очевидна. Так, после проведенного курса лечения отеки сохранялись у 56,6 % пациенток. У 92,1 % беременных при ультразвуковой плацентографии были обнаружены признаки компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности, которая, как правило, сопровождает гестоз.
При исследовании установлено, что сопутствующий пиелонефрит обусловливает более значительные нарушения в организме беременной, которые проявляются снижением ОКА у пациенток с «чистым» гестозом до начала лечения на 7,5 %, а при наличии пиелонефрита - на 12,2 %. Эффективная концентрация альбумина уменьшалась в большей степени -соответственно на 21,8 и 32,9 % (р<0,05). Подобные изменения сопровождались снижением детоксикационной функции альбумина плазмы крови, что проявлялось достоверным ростом ИТ в 2,84 и 4,09 раза (р<0,05). РСА имел тенденцию к снижению в большей степени при гестозе на фоне пиелонефрита - на 23,6 %. Наличие сопутствующего пиелонефрита приводило к более высоким показателям содержания МСМ, которое превышало нормальные показатели на 31,1 % и 58,7 % соответственно при длине волны 254 и 280 им (р<0,05). Таким образом, при гестозе на фоне пиелонефрита развивался более выраженный синдром эндотоксикоза, который соответствовал клиническим показателям тяжести осложнения. Это могло быть обусловлено снижением детоксикационной функции почек, что согласуется с данными литературы (Ветров В.В., 2000).
Проводимая на этом фоне традиционная терапия сопровождалась положительной динамикой со стороны показателей эндогенной интоксикации у беременных с «чистым» гестозом: ОКА увеличивалась на 3 %, ЭКА - на 2,5 %. У беременных с гестозом на фоне пиелонефрита по всем изученным показателям, характеризующим детоксикационные свойства плазмы крови, наблюдалась отрицательная динамика, что подтверждалось прогрессирующим снижением ОКА до 81,1% (р<0,05) от показателя здоровых беременных, ЭКА - до 60,2 % (р<0,05). Индекс токсичности после проведенного лечения у беременных с гестозом без пиелонефрита был выше нормального показателя в 2,85 раза (р<0,05), а при гестозе на фоне пиелонефрита - в 4,48 раза (р<0,05). Одновременно отмечалось снижение МСМ у беременных с «чистым» гестозом и их увеличение в группе беременных с гестозом на фоне пиелонефрита.
Одной из причин эндотоксикоза при гестозе может служить гиперактивация процессов липоперсокисления. В наших исследованиях развитие у беременных гестоза на фоне пиелонефрита сопровождалось более высоким уровнем конечного продукта ПОЛ - МДА, содержание которого в плазме крови было повышено в 1,94 раза (р<0,05), в эритроцитах - в 1,58 раза
(р<0,05) (у беременных с «чистым» гестозом - в 1,7 и 1,36 раза соответственно). После проведенной традиционной терапии у беременных с «чистым» гесгозом отмечали уменьшение МДА как в плазме, так и в эритроцитах. В отличие от этих беременных у обследованных с гестозом на фоне пиелонефрита, несмотря на проведенное лечение, продолжалось увеличение содержания МДА, которое к концу курса лечения было повышено в плазме в 2,12 раза, а в эритроцитах в 1,72 раза относительно нормы.
Фоновый пиелонефрит обусловливал у беременных с гестозом более высокие цифры систолического и диастолического АД, которые превышали нормальные показатели на 18,8 и 22,3 % (р<0,05). Увеличение АД было связано с более высоким ОПСС у этих беременных, значение которого превышало нормальные показатели до и после лечения соответственно на 50,4 и 37,7 % (р<0,05). У беременных с гестозом на фоне пиелонефрита была более выражена степень I иповолемии, что проявлялось снижением КДО на д 13,4 и 10 % до и после лечения соответственно. В отличие от беременных с
«чистым» гестозом, у пациенток с гестозом на фоне пиелонефрита наблюдались достоверно более низкие значения СИ и МОС, причем даже после проведенного лечения СИ оставался ниже показателя здоровых * беременных на 15,8 % (р<0,05).
Наличие сочетанного с пиелонефритом гестоза было более неблагоприятно для плода, что проявлялось меньшей вариабельностью и большей стабильностью ритма кардиотокограммы, увеличением максимального отрезка стабильного ритма, снижением частоты и амплитуды акцелераций и увеличением частоты и амплитуды децелераций. Указанное положение соответствует данным литературы (Радзинский В.Е., 2000; ^ Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000).
Вышесказанное свидетельствует о необходимости применения у I беременных с гестозом на фоне пиелонефрита дополнительных лечебных
1 мероприятий, позволяющих нормализовать показатели детоксикационной
Л способности организма и снизить интенсивность процессов
У беременных 1 группы было проанализировано влияние «Селен-актива» на показатели эндогенной интоксикации и реакций липолероксидации. Выявлено, что по отношению к группе сравнения этот препарат достоверно уменьшал ИТ на 40 %. Показатель ЭКА увеличивался по сравнению с аналогичным до начала лечения на 19,6 % и после проведенного курса терапии «Селен-активом» достоверно не отличался от нормального. Уровень РСА хотя и возрастал в динамике, но к концу лечения оставался достоверно ниже показателя здоровых беременных. Концентрация МСМ при длине волны 254 им уменьшалась на 34,2 % (р<0,05), а при длине волны 280 нм - на 29,7 % (р<0,05) (табл.).
Применение «Селен-актива» эффективно снижало интенсивность процессов ПОЛ, что проявлялось уменьшением концентрации МДА в эритроцитах на 26,1 % (р<0,05). Активность каталазы при этом снижалась на
31,2 % (р<0,05). Содержание МДА в плазме крови беременных оставалось достоверно выше физиологического значения и существенно не отличалось от показателя в группе сравнения.
Во [I группе было изучено влияние янтарной кислоты в дозе 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней на показатели эндогенной интоксикации беременных, страдающих гестозом на фоне пиелонефрита. При применении янтарной кислоты наблюдали увеличение ОКА на 6,2 % (р<0,05). ЭКА также возрастала, но оставалась достоверно ниже уровня здоровых беременных и составляла 26,4±2,8 г/л (р<0,05), РСА статистически недостоверно уменьшался. Индекс токсичности увеличивался на 17,1 % и оставался выше нормального показателя.
Добавление в схему терапии янтарной кислоты способствовало достоверному снижению в сравнении с беременными, получавшими традиционную терапию, таких показателей как концентрация МСМ при длине волны 254 и 280 нм соответственно на 31,8 % и 25,9 % (р<0,05).
Таким образом, применение янтарной кислоты в комплексе лечения гестоза на фоне пиелонефрита способствовало снижению выраженности эндогенной интоксикации в меньшей степени, чем использование препарата «Селен-актив», что проявлялось меньшим увеличением ОКА, ЭКА. РСА в динамике несколько уменьшался, а ИТ даже возрастал.
Динамика некоторых показателей эндогенной интоксикации и ПОЛ при использовании различных методов лечения гестоза на фоне пиелонефрита (М±ш)
Показатели Здоровые беременные (п=30) До лечения (п=30) После лечения
Традиционная терапия (п=30) Селен-актив (п=38) Янтарная кислота (п=36) ЛРТ (п=39) Комбинированное лечение (п=52)
ИТ, усл. ед. 0,11 + 0,06 0.37+ 0,09* 0.50+ 0,03* 0,30± 0,03*# 0,41± 0,06* 0,37+ 0,04*# 0,14+ 0,03#
МСМ2И нч. уел ед. 0,219± 0,026 0,276± 0,019 0,346± 0,04* 0,228± 0,03# 0,236± 0.02# 0,228+ 0,02# 0,209± 0,04#
МСМ280нм> уел ед. 0,242+ 0,031 0,355± 0,029* 0,421± 0,04* 0,296+ 0,03# 0,312+ 0,02# 0,291± 0,03# 0,251± 0,02#
МДА„„, мкмоль/л 2,63± 0,14 4,89+ 0,19* 5,59+ 1,25* 3,81± 0,13* 4,12± 0,19* 3,65± 0,33* 2,79+ 0,21#
МДА,р, мкмоль/л 5,31+ 0,21 8,05± 0,28* 9,15± 0,79* 6,76± 0,42*# 7,06± 0,51*# 6,69± 0,28*# 5,97± 0,22*#
КА, мккат/л 2,23+ 0,13 3,53± 0,21* 3,81± 0,34* 2,62± 0,14*# 2,73+ 0,19*# 3.24± 0,15* 2,91+ 0,13*#
Примечание: * - достоверность отличий относительно здоровых беременных, # -
достоверность отличий относительно традиционной терапии
Использование янтарной кислоты в комплексе лечения гестоза на фоне пиелонефрита не сопровождалось достоверным снижением содержания МДА плазмы крови беременных и оно оставалось выше показателя здоровых беременных на 56,7 % (р>0,05). МДА в эритроцитах после проведенной терапии также было больше нормального показателя на 33 % (р<0,05). Активность каталазы, которая у беременных II группы до лечения была выше показателя здоровых беременных на 29,9 % (р<0,05), после терапии с применением янтарной кислоты снижалась, но превышала физиологическое значение на 19,7 % (р>0,05).
Следовательно, использование янтарной кислоты в комплексном лечении гестоза способствовало уменьшению МДА плазмы и эритроцитов, активности каталазы. Однако, по сравнению с беременными, получавшими «Селен-актив», степень снижения липопероксидазиой активности была меньшей, что свидетельствовало о недостаточной антиоксидантной активности янтарной кислоты в дозе 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней. * Использование «Селен-актива» в комплексе лечения гестоза на фоне
пиелонефрита позволяло нормализовать такие показатели гемодинамики как систолическое и диастолическое АД, КДО, МОС, СИ и ОПСС, при этом > снижение систолического АД было более заметным, чем в группе сравнения
и достоверно не отличалось от нормального показателя. Одновременно отмечался рост КДО на 16,5 % (р>0,05). У беременных группы сравнения, получавших традиционное лечение, увеличение КДО было менее значительным и составляло 8 % (р>0,05).
МОС у беременных, пролеченных с применением «Селен-актива», при поступлении был ниже физиологического значения на 17,1 % (р<0,05), у беременных группы сравнения - на 16,8 % (р<0,05). При дальнейшем ' наблюдении на фоне проводимой терапии в первой группе этот показатель
увеличивался на 24,1 % (р<0,05), а во второй - на 7 % (р>0,05), СИ возрастал соответственно на 23,8 % (р<0,05) и 7,1 % (р>0,05). При использовании в ^ комплексном лечении «Селен-актива» проводимая терапия сопровождалась
достоверным уменьшением значения ОПСС на 32,5 % (р<0,05).
Таким образом, применение «Селен-актива» сопровождалось благоприятными сдвигами гемодинамики беременной, что могло быть связано с антиоксидантной активностью данного препарата, что обусловливало восстановление клеточных мембран, в том числе и в эндотелии сосудов.
Применение янтарной кислоты в комплексном лечении гестоза на фоне пиелонефрита также способствовало снижению систолического и диастоли чес кого АД, увеличению КДО, СИ, уменьшению ОПСС. Однако указанные эффекты были выражены в меньшей степени, чем при применении «Селен-актива».
Проводимая традиционная терапия при гестозе на фоне пиелонефрита не улучшала состояния плода. Большинство значимых показателей кардиотокограммы на фоне проводимого лечения говорило о нарастающих явлениях страдания плода. Дополнительное использование «Селен-актива» в чп
сочетании с традиционной терапией способствовало более эффективной коррекции нарушений состояния плода, что находило отражение на кардиотокограмме в виде снижения показателя стабильности ритма, уменьшения продолжительности максимального отрезка стабильного ритма, увеличению числа и амплитуды акцелераций, снижению количества и амплитуды децелераций. Применение «Селен-актива» способствовало уменьшению значения ПСП на 34,8 %, которое однако оставалось выше показателя здоровых беременных.
При использовании янтарной кислоты в целом отмечали аналогичные изменения. Однако ПСП снижался в меньшей степени, чем при применении «Селен-актива». Таким образом, эффективность применения янтарной кислоты в комплексе лечения гестоза в отношении коррекции нарушений состояния плода уступает «Селен-активу».
Негативными моментами в лечении гестоза являются отсутствие единых подходов к терапии этого осложнения и частая резистентность к фармакотерапии. Ни одна акушерская патология не отличается столь выраженной полипрагмазией при медикаментозной терапии, как гестоз. Вместе с тем особенности фармакокинетики нелого ряда препаратов создают предпосылки для избыточного поступления и накопления их в организме плода, что может отрицательно сказываться на его состоянии и затруднять адаптацию новорожденного к внеутробному существованию (Абрамченко В.В., 1990). Поэтому одним из актуальных аспектов лечебной тактики при гестозе является поиск возможностей снижения медикаментозной нагрузки на организм беременной. Это может быть достигнуто более широким использованием физиотерапевтических методов (Л.П. Пешсв, А.Р. Евстигнеев, 2002; А.Н. Кильдюшов, 2004).
Учитывая вышесказанное, наше внимание привлек такой метод лечения как лазерорефлексотерапия.
В III группе был проведен анализ эффективности JIPT на фоне традиционного лечения в отношении показателей эндогенной интоксикации, ПОЛ, гемодинамики матери и состояния плода Было выявлено, что при гестозе на фоне пиелонефрита этот метод способствует с1ашстически недостоверному снижению ОКА и ЭКА и росту РСА. Индекс токсичности у беременных в этой группе был ниже, чем в группе сравнения на 26,0 % (р<0,05). Содержание МСМ при длине волны 254 нм уменьшалось на 34,1 % (р<0,05), а при длине волны 280 нм - на 30,9 % (р<0,05). Лазерорефлексотерапия способствовала снижению МДА в эритроцитах на 26,9 % (р<0,05). Уменьшение концентрации МДА в плазме крови и снижение каталазной активности у беременных III группы были недостоверны.
Лазерорефлексотерапия в сочетании с традиционным лечением гестоза сопровождалась гипотензивным эффектом, приводя к снижению систолического АД на 18,1 % (р<0,05). Достоверного влияния на объемные показатели кровотока (МОС, СИ) этот метод лечения не оказывал.
Воздействие лазером на рефлексогенные точки оказывало выраженный положительный эффект в отношении состояния плода, что проявлялось
уменьшением максимального отрезка стабильного ритма кардиотокограмм на 24,5 % (р<0,05), увеличением количества акцелераций на 58,9 % (р<0,05). Количество децелераций было ниже на 34,5 % (р<0,05).
В IV группе была проведена оценка комплексной терапии, включающей «Селен-актив», янтарную кислоту и ЛРТ. В качестве группы сравнения была взята группа беременных с гестозом на фоне пиелонефрита, которые получали традиционную терапию.
Сочетанное применение «Селен-актива», янтарной кислоты и ЛРТ в сочетании с традиционными методами лечения гестоза оказалось наиболее эффективным в отношении коррекции изученных показателей гомеостаза. При этом комплексное лечение сопровождалось статистически достоверным уменьшением признаков эндогенной интоксикации в виде возрастания ОКА, ЭКА и РСА (рис. 2), а также снижением ИТ и концентрации МСМ28о-Указанное воздействие могло быть связано с уменьшением активности процессов липопереокисления за счет повышения активности ферментов антиоксидантной защиты, и, в частности, глютатионпероксидазы, в состав которой входит селен.
□До лечения ■ После лечения усл.ед. — — - —
Здоровые Традиционная Се лен-аут ив Янтарная ЛРТ Комплексное
беременме терапия кислота лечеше
Рис. 2 Динамика РСА у беременных с гестозом на фоне пиелонефрита при различных методах терапии (* - достоверность различия (р<0,05) по отношению к показателю здоровых беременных; # - достоверность различия по отношению к показателю группы сравнения)
Уменьшение эндогенной интоксикации и нормализация процессов липопероксидации способствовали более выраженным положительным сдвигам показателей гемодинамики и состояния плода.
Вышесказанные воздействия реализовались в улучшении исходов родоразрешения беременных, страдающих сочетанным с пиелонефритом
гестозом. Число оперативных родоразрешений снижалось на 13,1 % (р<0,05). Средняя продолжительность родов сократилась на 1,5 ч по сравнению с контролем и составляла 7,1 ±0,2 ч (р<0,05). Уменьшение выраженности эндогенной интоксикации и стимуляция антиоксидантной защиты, как одного из значимых адаптационных механизмов, сопровождались повышением резистентности организм^ родильниц и снижением послеродовой заболеваемости на 4,8 %, а пребывание этих женщин в стационаре после родов сократилось на 1,6 койко-дня. Случаев досрочного родоразрешения было меньше на 11,8 % (р<0,05). Оценка новорожденных по шкале Ангар на 1-й и 5-й минуте после рождения была выше соответственно на 0,8 и 1,2 балла.
1. Гестоз, развившийся на фоне пиелонефрита, характеризуется более высокой степенью эндогенной интоксикации, чем у беременных с гестозом без фоновой почечной патологии, что проявляется снижением общей и эффективной концентрации альбумина на 11,4 % и 12,7 % соответственно, повышением индекса токсичности в 4,48 раза и содержания молекул средней массы в 1,58 - 1,74 раза. Процессы липопероксидации у беременных с гестозом на фоне пиелонефрита протекают более интенсивно, о чем свидетельствует повышение уровня малонового диальдегида в плазме крови в 1,94 раза, в эритроцитах - в 1,58 раза, а также рост активности каталазы плазмы крови в 1,58 раза.
2. Гестоз на фоне пиелонефрита сопровождается более выраженными признаками хронической гипоксии плода, что проявляется уменьшением вариабельности частоты сердечных сокращений плода, увеличением стабильности ритма и значения показателя состояния плода в 3,71 раза. Проводимая традиционная терапия не оказывает достаточного эффекта и показатель состояния плода продолжает увеличиваться.
3. Традиционная терапия гестоза снижает степень эндогенной интоксикации и активность липопереокисления лишь у беременных с «чистой» формой гестоза, а при гестозе на фоне пиелонефрита изученные показатели возрастают, несмотря на проведенное лечение. Применение «Селен-актива» в комплексной терапии гестоза на фоне пиелонефрита, по сравнению с янтарной кислотой, сопровождается более выраженным уменьшением признаков эндогенной интоксикации в виде увеличения общей концентрации альбумина на 7,5 %, эффективной концентрации альбумина на 11,9 %, резерва связывания альбумина на 6,7 %, снижения индекса токсичности на 101,9 %.
4. Янтарная кислота по сравнению с «Селен-активом» в меньшей степени подавляет интенсивность реакций липопероксидации, что проявляется в незначительном снижении концентрации малонового диальдегида как в плазме крови, так и в эритроцитах. При этом активность каталазы превышала показатель здоровых беременных на 19,7 %.
5. Комплексное лечение гестоза на фоне пиелонефрита с использованием «Селен-актива», янтарной кислоты и лазеротерапии обладает выраженным детоксикационным эффектом, превышающим таковой при раздельном их применении, и способствует снижению оперативного родоразрешения на 13,1 %, средней продолжительности родов на 1,5 ч по сравнению с контролем, послеродовой заболеваемости на 4,8 %, сокращению сроков пребывания в стациднаре на 1,6 койко-дня, положительно влияет на состояние плода.
1. При обследовании беременных с гестозом, развившимся на фоне пиелонефрита, в план клинико-лабораторных обследований необходимо включать исследование показателей детоксикационной способности альбумина плазмы крови и основные показатели активности мембранных процессов липопероксидации.
2. При лечении гестоза на фоне пиелонефрита в комплекс терапии наряду с традиционными методами необходимо добавлять «Селен-актив» в дозе 50 мкг 2 раза в день, янтарную кислоту в дозе 0,1 г 2 раза в день и лазерную рефлексотерапию гелий-неоновым лазером в импульсном режиме с частотой 4 Гц, плотностью мощности 3,86 мВт/см", временем воздействия 10 с на биологически активные точки в течение 7 дней.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пешев Л.П., Ляличкина H.A., Соколова М.О., Фоминова Г.В., Качаева О.Г. Ранняя диагностика синдрома дезадаптации при осложненном течении беременности // Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии: Тезисы Поволжской региональной науч,-практ. конф., 12-14 ноября 2002 г. - Ульяновск: УлГУ, 2002. - С. 238 - 240.
2. Пешев Л.П., Фоминова Г.В., Нечайкин A.C., Соколова М.О. Динамика реакций ПОЛ в конце физиологически развивающейся беременности II Естественно-научные исследования: теория, методы, практика: Межвузовский сборник научных трудов. - Вып. 2. - Саранск, 2003. - С. 203 - 204.
3. Пешев Л.П., Ляличкина H.A., Тюрина Е.П., Соколова М.О. Новая концепция патогенеза некоторых осложнений беременности // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 169 - 170.
4 Фоминова Г.В., Пешев Л.П., Соколова М.О., Качаева О.Г., Нечайкин A.C. Характер изменений мембранных реакций свободнорадикального окисления при различных осложнениях беременности на фоне гипотонии // Естественно-научные исследования: теория, методы, практика: Межвузовский сборник научных трудов. - Вып. 2. - Саранск, 2003, С. 206 - 207.
5. Соколова М.О. Антиоксидантный эффект «Селен-актива» в лечении гестоза у беременных с фоновым пиелонефритом // Сборник материалов региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии» - Ульяновск, 27 ноября 2003 г. -Ульяновск: УлГУ, 2003 - С. 18 - 19.
6. Соколова М.О. Уровень эндогенной интоксикации и реакций пероксидации у беременных при гестозе с фоновым пиелонефритом // Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы диагностики, лечения и реабилитации (сборник научных трудов). - Вып. II. -Саранск, 2003. - С. 92 - 94.
7. Пешев Л.П., Фоминова Г.В., Нечайкин A.C., Соколова М.О. Пероксидазная активность крови в третьем триместре физиологически развивающейся беременности // Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы диагностики, лечения и реабилитации (сборник научных трудов). - Вып. II. - Саранск, 2003. - С. 106 - 107.
8. Соколова М.О., Фоминова Г.В. Интенсивность мембранных реакций пероксидации у беременных при гестозе с фоновым пиелонефритом // Третья конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»: Сборник тезисов. - М.: Издательский дом «Русский врач». - 2004. - С. 15.
9. Соколова М.О. Влияние «Селен-актива» на кардиогемодинамические и адаптационно-приспособительные реакции матери и плода при гестозе с фоновым пиелонефритом // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике: Материалы Всерос. научно-практической конф. акушеров-гинекологов. -Саранск, 25 - 26 марта, 2004 г. - Саранск: ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», 2004. - С. 118 - 121.
10. Peshev L.P., Kachaeva O.G., Lipatova N.A., Nechaikin A.S., Sokolova M.O. Modulation of free radical oxidation reactions and antioxidative protection in pregnant women (experimental-clinical trial) // Work collection Internation conference "Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health." Smolensk, Russia, 22 - 25 September, 2003. - P. 142.
П.Соколова M.O., Пешев Л.П., Козлов С.А. Использование «Селен-актива», янтарной кислоты и лазерного излучения для коррекции некоторых показателей гомеостаза при гестозе на фоне пиелонефрита // Объединенный научный журнал. - 2004. - № 19 (111). - С. 77 - 80.
12. Соколова М.О., Пешев Л.П., Козлов С.А. Патогенетическая коррекция эндотоксикоза при гестозе на фоне пиелонефрита с использованием антиоксидантов и лазерного излучения // Тез. докл. Девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - Иркутск, 2004.-С. 301 -302.
1. Пешев Л.П., Соколова М.О. Способ снижения уровня эндогенной интоксикации у беременных с гестозом на фоне хронического пиелонефрита. Удостоверение на рационализаторское предложение № 982, выдано ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
18 декабря 2003 г.
2. Пешев Л.П., Соколова М.О. Способ лечения гестоза, сочетанного с пиелонефритом. Удостоверение на рационализаторское предложение № 983, выдано ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» 19 декабря 2003 г.
Подписано в печать 1S.09.04. Объем 1,0 п. л.
Тираж 100 экз. Заказ № 1584.
Типография Издательства Мордовского университета 430000, г. Саранск, у л Советская, 24