Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему: Хирургическое лечение урологических заболеванийс использованием высокоэнергетических источников
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение урологических заболеванийс использованием высокоэнергетических источников
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАУЧЩ)-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ
На правах рукописи УДК 610.02—006 + 016.643—007.271— —089.844 + 618.15—007.253:615.849.19
ДЛ\ИТРИЕВ Борис Васильевич
Хирургическое лечение урологических заболеваний с использованием высокоэнергетических источников
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Тверском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте.
заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. Д. НИКОЛЬСКИЕ;
лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Е. И. БРЕХОВ;
доктор медицинских '.наук, .профессор В. А. СОЛОВЬЕВ.
доктор медицинских наук, профессор В. Г. ГОРЮНОВ;
доктор 'Медицинских наук, профессор О. Б. ЛОРАН;
доктор медицинских наук, профессор Г. Д. ЛИТ ВИН.
Ведущее учреждение: Центральный ордена Ленина Институт усовершенствования, врачей, г. Москва.
Защита состоится «. » . 1993 г. в . часов на
заседании специализированного Совета (Д 084.46.01) 'при НИИ урологии М3 Российской Федерации (105483, Москва, 3-я Парковая ул., д. 51).
С диссертацией .можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан « . ». 1 993 г.
Ученый, секретарь специализированного Совета
кандидат медицинских наук Т. С. ЧЕРЕПАНОВА
О Б Г, А Я ХАРАКТЕРИСТИК Л PA5QTL1
Актуальность проблемы. Среди разнообразных урологических заболеваний ІІЄЧЄКИЄ бОЛЫШХ С ОПуйОЛЯКК ЦОЧСВСГС пузыря, пззиокс-олсгат.'.цниии свицаик, посттровиатическикк ■ стркктурави уретры првдстазляет одну ИЗ А К Т У О ЛЬ НІ! X Проб/IGli ССЗрЄ1!ЄНН0!' урология. Традиционные способы лечения этой патологи:! не данное этапе реззиткя 1!Є£КЦИНЬ' требуют конкретного СОЗйрГеНСТССЕОН!*; !ієто;ое оперативного вкепательства с использованием новейиих технических средств, ток иск результаты их остоптс? не вполне удовлетворительными ВСЯЄДСТВ"Є многочисленных онотоко^упкиионольних НООУС.Є--НІіГ;, росте числа осложнении К реЦИ/Т'ЗОР зсбслезския, высокого процента йнзолйдкзссиі* больных, £ирокоизвестние элгктоохизургиие-сние и криохирургические методы лечений урологических зосолега-Н!‘Й позеолил; значительно уяучейть результаты, одноно они кис«т определенные показания к применении и суцественниг: н&достстксг их является'излгхкяг трозгетизация тканеГ;, что определенны. образе.',- влияет нс процессы закезлекия рокы И ИСХОД опєрсціііі.
Б настоящее зреия, крс^е известных термальних ИСТОЧНИКОВ, злектрокаутера и кркоапплккатора в уоологиг стали использоваться новые-зидн - это лазерные и плазменные гекератоэы, с*5єі?ті'.зность применения которых но практике г.одтеерпдается акогечкеленнь^к кяаническиии исследозсккякг. /З.С.Воіінбєрг, и сообт, 1?75,1?7£; й.є>.ФреНпсііис,і9і54; В.Е-ї'.азо,I3S3; Л.Д.Никольский к соаат.,Г9С8, I2S?,I“"0; B.m.iipohkh,IS3S; Г.Н.Румянцеве,I95S; Л.П.Рсзнкког и еоавт., 1С£С,А.Г. ;абед,15СС, Б.К.Ко^якас,I9SI; C.ST
Sia&AM- %. , Siani. f OVendaJZ J.
IE34,ISS5,ISS£; ЗтіНУ.Ж , іігь\УСпі&Л&, ІСЗЕ: У&$*ыла-- Д е.а.^глі\ Ж&еА-її.&й.^ЛЛЛл!. Однако использование высокоакзргетичесних источников з урологии до настоящего зрззіенк остоетсг. ограниченны;:. Прииекяеиые в нсстоязвв зрекя методики оперативного лечения опухолевых ЗаССЛЗЗС!!Н/ иочеЕого пузиря с пс:’с-"ьй ТУР, нркодеструицин, злектрсрезекци:: внесли существенный вкгед е рзсе:-:пе зто^ прсблвнк. Несілотрі; ко гте, рецидпе зсёсrssaicvr. в пєренє пять лет после сперацпи по денни:: *_нсг!-;; авторез ОС7СЕТСЕ ВЫСОКИЕ И составляет СТ ІГ ДС 74'..' /П.^.ЕЛКСИЕН и соаст, 1978; £.L'.PgSkggc, 157Z; S. t:. Кипи лов, lS2z; С.Н.Рауь е.а., IS7S; "&-У. ,ISS2/. Зто дает основание для улучиеииг
результатов лечения путем совераенстзозання оперативних методов. Хирургическое лечение больных с пузирно-здагалицнияи езичави является ОДНОЙ из тоудних ПрОіІПВЇ! урогииекологии. Известные способы дистулоро^ии доут болыгой процент рецидиви, больные 8ЫНУЕ-дзны оперпрозаться неоднократно, что удлиняет сроки лечения и • приводят к наруоенмг функции •«;оч2>ого пузыря. Наиболее слоены''. зтап операции - разделение стенки аочевого пузиря и влегалицо, вследствие выраженных рубцозых изкененкіі тканеіі и наличия воспа-дптельних изиененкй, требует определенного подхода з техническое исполнении операции с одневрекекнкї редккальник удаление:; рубцов, что позволяет рассчктызсть но ро.спкальность лечения.
1979, 19С4/ оеиид*'? состсзляет
от 5 де 21?./, эта лиослеяо стенсвится в исстояг,э5 !зрп:-я зее более ахт”огьно!1.
И;;отс::у погеч оптпгальки;; зар-'антс; сгссс^зг опгрсім
у £сл! них с опуголгзини зсі'олєеся’.'.ямк исзесгс пузыря, пузіїрно-елзгс-ляцни-и езнцаки; посттрозігстг.ческі;::;: стр;::;турс!:п уретры, нспраз-л£лну.“ и с !:х усозеригкстЕсзсл::е -з цг/ях улучее.ч иг. результатов ле чзнг.г опрздеизт актуальность побсте.
Ссгзь тз::и г. ллсьси научных рсоот умэегденив ^отосслу;. ?оїото гн/эчена 8 основної: плен . Р Теорсксго государственного ызд::и::нского института, с тск. е сзязпас с пгчно:’ ноучно-исслздоБ тгдьских рсс'ст Прей лемо.4. ко!.*::ссп:: 4С.СІ Научного Сонета "Урология ь „перст;. -:гя пе-Грологня” ЛГИ России.
І!ель ксскедсзакия - удучи::ть результати оперативного лэче-. я бальних с опухол?:"/. ;:зче5сгс аузі:рп, пузырно-елагслицннси св пестт9*?“гсг:чзся. і: стриктуропп уретри на основе усоззрьгн г.т:ззс. я трсді.цискни:; а резре'зт:»; нозых методой спергцй* с пз» ■.:зуз'-;;с" углекисло гнего лозе за "Сцадьпель-1" и плаз-знногс хирур г;-.’:зскаг:: комплекса "Сакел-7".
І. Зьіяся'.аь і окспе?:";знт2 ссобзнкости плсггеннсго зоздеН-от. я не стенчу цочєвого пузыря и эсзг’ояность использования ягп 5 і;. хе.
' 2. Изучить в зкспз. г.*ентс на вквотккх в острог и хранкчес-
ксш опыте иор^ологическкє из^вненкя с стгнке кочевого пузиаг. • после воздействия не нее плсзгієнкого потока н выработать оптимальные технические парсаетрв для клинического применения.
Определить степень и глубину повреждения тканей стен.чк кочевого пузыря лучок СС^-лаззро. с полосы:) прсведгн::я «ор*оло-гнчееккх и иорГ.сі:єтріічєскпх исследсзакиГ, не нлкническоицотериале с заборси оптимальных параметров уощностк излучения.
4. Усовершенствовать традиционные ветодк и разработать новые способи оперативного лечения доброночестзеннкх и злоначест-зеннцх опухолей ііочєеого пузиря-с применение. лазерного излучения и плсзиеннсго потоке.
5. РозрсСототь и технически уссззрпзнствсзать спососы пластических сперсциК у бояькцх с пузырно-влаголизнкт ссицоии с при-иёнгк;;е» угленислстксго лсзерс.
5. "оді,;'.лцкрсссть сг.оссС операт:'.вкогс лечениг, посттрозкоті'-чєскоГ, стриктура уретрі: с использованием С09-лозеро к зспскогс-тзлькнх технических СрСДСТЕ.
7. Лоть дзталькиГ. акслиз блквейог.х к отделзкках результатов
оперсци” С Г.рї.іігКЕНКБ^ ВЫСОКОЭНерГеТИЧЗСКИХ ИСТОЧН’.'.КСС. ЛОЭЗРИО-
го і! плсзїзьного генераторе, у больнкх с опухолези^г. зо5олсвоі;::-Г."И иСЧЕЗОГО пузиря, ПузирНС-ВЛСГСЛй'цНВ^К ссицаии, пссттрсаисті-.'-ческиа; стриктуроии уретры.
С. Не осноЕСкии анслі.зо клинического использования СО-. - лй-ззро при лечении урологических забзлззанкй зияснить зкоксіїг.чесі’.ув
Нсучкак новизне. Бперзие с эксперименте но ёйзотных изучено зозделстслб П/.СЗІ.ЄНН0Г0 потско нс ткснь пуэырноП стенкг и сбсспо-ЗСНЫ БОЗССЯНОСТК плині’чгсного ПРГ".ЄНЄН!«Я пгагсенйо!! Х'.'РУРГі'Л'ЄСКСг' установки "Оакел-7" при операциях не иочевок пузизе, вкп?бстсні: ОПТКСОЛЬНЦе пзреиетрк КОСНОСТИ В ргЕКие пДЄСТрУиЦ!;г.".
Бперзие с ПОІЗСЇЬИ ЦСРкОЛОГКЧВСИКХ И иср^о^стрі'.ческкх кссль-ДС2С8Г.ГІ г клг.впчееккх услогкях изучены особвнностк, стег.зкь и глубина поврьгдгниь тхокеГ. стенкк :.’.с“евого г.узырк сгокусиосЕзч-н*г:: л«чо» СО-,- лезєза в зазисииести от .парсиотрос исцкост»*. Пзи анализе оззультстсв били устскозлени опт;;»альиие нарзг’етои ;; виносі к лазерного излучения для проведение .ОПЕРСЦи". не і;очссс
пузыре, при которых отвечено накіїзньсеє позреиденвзтксне".
Впервые разработаны и усовершенствованы способы оперативной лечения доброкачественных и злокачестзенных опухолей иочевого пузыря, пузырно-влсгплнсних свичей, посттразиатических стриктур уретры с прииенениен (^-лазера, лозерных инструиентов и вспомогательных технических средств, которые внедрены в клиническую практику урологических стационаров. .
Впервые в оперативной лечении злокачественных опухолей ко-чезого пузыря применена плазяенная хирургическая установка "£а-кел-7", с псиоаыо ноторой стало возионныи проведение; плазменной деструкции опухоли.
Е ра£стг дсно сравнительная оценка лазерных методов лечения больных с опухолячи «очегого пузыря, пузырно-влагслицныг.и свица-П0сттг)с5’. ст;:чески(.,и стш»ктура»и уреток с тоа/иционничи способам, зк/рчая элентоспезекция, ТУР, кэиохируогмческие методы. Аогументированы показания я екоору науибояее з??ектувных методов хирургического лечения указанных заболевании с причененгем разлпим.ых теогаяьных источников.
Впервые на больном клиническое '.'атериоге показана э;?еятйе-ность использования С0?-лаззоа при лечении опухолей иочезого'пу-зяря, пузыоно-влагсл^пных сзицея, посттрозчот^ческих стпиктуо уоетон, проведен рассчет зконоичческого э^зкта у больных с отмеченной патологией, оперированных с применение?’ логечиых пето-'-
Практическая ценность робот». Рекомендуемые методы чогутисп льзоваться % прантгчеснсР деятельности обцкх урологических, детских урологических, ончоурслогических, гинекологических и хирурп иеских стационарах, занягаицнхся лечением пациентов с опухолевыми зсСслееснияки «счвБого пузыря, посттразмстическиии стриктура-уретру и пузкрно-злегалицныси свкцоии.
Лрвльар^.тельное «изучение з экспер;. ;энте степени повреидап-•дегс де“стз;;я лсзера на стенку гочззого пузыря позволило опытный путев устснсвчть спт;:аальные г.аоаиетры воаности лазерного излучения пр:: оперсл’ях не мечееои пузыре з клинике.
Розрс^отаны и знедзены з-практику способы оперативного'лечения Селькьх с опухолями речевого пузыоя с примененной СОо-лазерс и ЛС320КНХ инструменте®, которые имеет преииуцества перед элек-трохизусгичзскиии и нркохирургическиии методами з технике опера-тизного бУе:гатолистза.
Кодкфицировон и внедрен в клиническую практик" иетод оперативного ле чения посттрсзиатических стриктур уретры с ксполь-зованкеи лазера, которк^ позволяет ликвидировать стриктуры.с полной рубцавоіі облитерацией просвета и восстснсвить проходимость ее ансстоиозкрсвск/гі- концов уретры с помоцыз специального устройства для наложения азов ка уретру.
Усовершенствовав способ дкссекцик стенки ?;очевсго пузыря и вгого.":т^а с пойєгьв лазере при ?истулоро?ии, что в значительной степени упростило операцию, позволило радикально удалять рубцо-всизиенекние ткани вокруг свищевого ходе, СПОССбСТВОВОЛС бистро:1!’ заяквленкв аягних тканей и зс::риткв свиі;с, прєдупрендся єге ре-цидяз.
Полученные полоеї'.тс/.ькеє результаты опеаатгзкогс лечения вк-ве упоиянутих урологических заСслеганкі! с применение:: С0
-лазера свидетельствуют с значительных проп^уцзетгах зго.'перед традиционными !.'.етадсіа;, что в практическое отнесении. позволяет едзгеть БЬІиОр в пользу лазерних "5ТОДС8 лечение.
Екслерп^ектальное изучение воздействия плсзі:енного потока на стенку ІЮЧ8ВОГО пузиря открило больвиз ВОЗУСЕНОСТІІ для клинического прг.цекеккя плазненнсл хирургической установки яСакел-7П в урелогик и полсекло качало успешного проведения деструкции. . опухоли ксчєбого пузыря инїильтратквного характере.
Оснозкие ПОЛОЕЄНПЯ. ВЬ'НССІПШЗ на ЗСРКТУ.
І., Не основании изучения особенностей догеологических из\’С-некиїі в стенке і.' с ч є б о г о пузыря по.! действие;.; плазменного потоке з эксперименте установлены идентичные с лазерний воздействии Срони зевквленкя рані: кочевого пузиря, но с не к ее Бирскенкыни кн-тратг.вныси изменениями в первые 7 суток; выработаны ептнвель-ные парс-етрк ксциости плазменного потока и определены показания для клинического применения плазиенногс хирургического комплексе "Сакел-7Г пр;; операциях на мочевое пузыре, преимущественно в качестве деструкторе при разрушении патологически измененныхтканеМ объемного характера.
2. Проведенные. иор£ологическкки и иор(.оі:зтрпческн:п-, кссл.е-девенирки экспериментально оїосновскії .«юйяальние параметре -нести излучения углекислотного лазера при оперативных з^ешатель-стзах на ксчєвоїг пузі'ре в клинике, в результате действия которцу отвечен незнсчительйи!: поврегдссгпЕ э$?-ект ткане?. пузконоР стен-
ни, глияюций но характер заянвления операционной раны.
3. Клиническими исследованиями показана возыойность проведения органоссхраняюцих операций у больных со злокачественный): опухоляии ыочевого пузыря кн^ильтративного характзра со стадией Т?_ч по разработанный методика» с применение» лазера и плазменного потока, не прибегая к цистэктокии. .
4. Предлоиеннке иодв?икации операций Листулора$ии, осуцзст-зляенсЯ СО^-лазерон трансвезинальнна и трансвагинальніп: доступай подтверждает необходимость и целесообразность проведения дис-езкцм" ткекз?, стенки кочевого пузиря и влегалица лучок лазера с однозрегнккнц "выпарывание!.;" рубцсвоП ткани и стеоиг’лзациеП ране-зс“ псзерхностг., что предотврацает рецидив образования свиг.а.
5. Рсзрсйотсннаки я технически усозершенствовсккі;:;» метода:: и пдаст::кц ургтрк с прг.’ене.чие. лазере і: усттзоґстзс дл? наг.о-«гніія швов у больках с посттрсзгіаті'.чгскии» стриктурой:: уретри достигнуто полное восстановление прсходииссті: ге лутес. нслогения ансстокозо /конец з конес’’, а рсд;'::слі»нс2 удсг.о«г.;г руСссго^ ткз-и: гсек пэстанк;: з услозсгх гссросвгс ге.-сстазс слсссбстгоаа-ла зсйі-слєнііц реки без обчсгоеанкс грубігх рубчес, что не г,с::зо-д::Ло к ргі<:!д::8у.
Апробация роботи. ?,‘атз?1!сгы дг.зсгртзіги дало^ени не:
1. !'ЗЯДУНС|ЇСДН0Ї' СИ’’П03’.*уче /Ростск Л9ЇІ/.
2. Всесоюзно** ссяэсан',"" пг пеосг.зктггс?? ксп^льзозанкр зтемзет';--'' них і:зсбрзТ£к;:Г, з лаззр.іо" /.крургку /Аихабсд,І;22/.
2. ЗЇНл - не секции Зсессюзнсг. 2ію;.с "УІсззрнсг тзх:г.:;;с и зє прк-::знг:-.:'.г : ::2Д-"Цкнз /!.'оскга,І;32,Ії"4-/.
4. Уі пгэн£ Зсесспзного научного сбцєстзс урологоз /Ростоз-нс-Дону, і:32/.
3. "сгссизноі" коніергкцкк по пр*іі.еіівнии лаззрог е '.:ед. '.',нє /Крас .чэярск, 19. /.
иЬсЗДЗ уГС/іОГОЗ /; і:.-:СК , 1 ,/-т/. .
7. іСЗССУЗЯО" КОН.ІереНЦііі: /Сс?стоб,і"Зі-/.
Z. 2сесі:гзно“ кснТ-^ї-иг. /Сзгрдлозс;(,ІГ23/.
Т. "гзсйісзно;! конференции "Пркїгненіче лезероз з онкологии" /Тош-
:-:о:* кснГзрєй^г»: "Пр;і»єнение лазероз з :ш:киаз її зкепе
Г« ■ І* ^ V ^ ^ ^ і* ч ї* ^ ^ ч ^ Г л *? /
II. Зсгсоізгноіі коні-ерзнк”;: "Прі^знекхг легегое з хірургам" /Алис
•12. Заседаниях областного научного общество урологов /Калинин, І965,ІУа?,ізоз/. . .
13. У13 Всероссийской съезде урологов /Свердловск,1920/.
14. Цевдунсрсднои симпозиуме "Прниенение лазеров в хирургии Г кедкиине" /Соаарканд,1982/.
15. Иесдунгг'дноП конференции 'Лазеру и ке/.йцинс" /Тагкент,1959/.
16. Иевдунг:--'дной конференции /І.оскза, 1550/-
17. ХХУ нс-но-практпческоН конференции /Ульяновск,1950/.
15. Четзег'зв иекдународноу сттозиуве "Уіаззри ь медицине"
19. ГЄ2Д' 'ЛССОДНОІ? конференций "НОЕОЕ В ЛОЗЄРНОГ. КЄАИЦИИЄ" /иоскзо,1951/.
20. ВтгэоИ конференции Московского регионе: "Лсзеры в медицинской пр..кткке" /Видное,1552/.
Губликсцик: Результаты диссертации опублккозень- в 45 научных статьях /в тої: числе - соавторстсс в I монографии, имеется 2 изобретения, 8 рационализаторских предложений/.
Внедрение в практику. Гэдсно.практическое руководство "Лазери б хирургии" /1959/ под редечцисГ. профессора О.К.Скобелкикс, где в разделе 15 "Лазеры в оператнзноГ; урологии" изложены сетоды ОПе?С!!КГ, С прнкенениек СІ^-^ОЗерО у сольних с различно!1 урологической патологией, которые икест Сольное практическое значение для хкрургез-урояогов, рсСстоявкх с яазерны. * гедгиннскиш*. установками Б клинике.
гаэриоитинные спосооы оперативного лечения больных с опухолевыми ЗСбОЛЄЕО*П'.Я!.‘.К КОЧЕВОГО Пузиря, Пузирно-Блогадииныш: СЕНЦО-ІІИ, ПОСТТрОЗІТОТКЧеСНИКИ стргктурски уретры внедрены в клиническую практику урологических отделок;::': ГЛ ОКБ г.Твери и областноГ. больницу г.Ульяновска.
Половения.к выводы диссертации используются при проведении практических закглиГ. и чтении ленциГ студенток по курсу урологии и не кафедре дііскоИ хирургии в Тверское ердвно Лрупби народов иєдіщкнско^ институте, с такке прн обучении ординаторов и сспиран -ТСЗ НС кафедро ГОСП'/.ТСЛЬКОП хирургии с курсо:.' урологии ТГГ’1 ■.
Объеп г структуре рсбоп*. диссертация излсвенс на 27; страницах ковкнописного текста, состоит из введения б глав, заключения, выводоз, практических рекомендаций и списка использование”
литераторы, в которой приведены 204 отечественных и 185 зарубез-ных источников /390/. Робото иллюстрирована 63 рисунками и 24 тсблнцаии.
ШЕРШ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основополсгоясь на цель и задачи, поставленные в работе, предсетон изучения воздействия термальных'источников, лазерного излучения и плазменного потока стал иочевоИ пузырь. В основу экспериментальных исследований легло изучение зоздеПстзия углекислотного лазера не стенку ночевого пузиря в условиях создания до-знровонной компрессия и без нее у 15 больных с различной урологической патологией и плозиенного потока у 15 подопытных кизот-ннх, беспородных собак асссоїі 7-15 кг.
Использсзслссь 0Т2ЧССТ38НН0Я лазерная медицинская усіиноз.-ка "Скальпеяь-1" на С0^ непрерывного действия, -.'оцностьл излучения на зыходз 25 зт, с длиной вогни 10,5 ик». серийного прояз-зодстзс. Целью настоящего исследования явилось определение опти-;:альнах псрспзтроз мощности лазерного излучения пои операциях на иоиевов пузире з клинических услсзиях. Были постсзлзни дез серии зкспєзитієнтов, пз.^еаг - лрззедение сперсц. /лине".ни” разрез стенки пузиря прл зскрвтки его полости/ с применение).: лазерного инструмента для рассечения тханз? стенки по лих ооганов - дози-резакная компрессия, зтсрся - їзз конпрессп. с нсяользозанкзк только сфокусированного луча лазере. Соответственно этоау Сили аилгчгні; по 5 бсльних в кагдуи серив опытов, который выполнялись операции но исчгзог. пузі-рг, контрольнуи группу представляли боль-ннг, операции котерн" выполнялись хирургически» скальпелей.
Прозеденке ДОН.ЧОГО ИССЛ2Д330КИЯ ипало значение В П0ИСН8 и зыооре оптимальных псрс-етрсв лазерного излучения при хирургичзс-них оперсциях на чочево:: пузире з целях сведзкия до винявуна его посреадзюцего де”стзия на тисни пузирноЧ стенки. При стой исполь-зезелел :;етод і;срГо::гтр;:чзского контроля за глубиной повргцдзнпя стє:-.;. кічззого пузыря с лоеледукце". стотистичасиоП обработка” получениях результатов. Методика заключалась з следуюцеа. Бралпс лусси.чи опесаинснногс . стериоло 0,"хи,5 сн. ткани стенки мочевого пуз>:зг. из ги-и-.: оезреза мощность" излучения Ь,Ю,1Ь,20,25 вт, которкэ їиксирозагн з I?? растзсре нейтрального *оо!.’алина с зо-гу:змоп в пазсг’!и. Сргзі: скрапизоли ге:.’атоксил»ц-гоз"мо:: и по Зан -Гизон. Зоны поврэндзния ткани пузыря лучои лазера измеряли при
пог*сгк1‘ окуляр-гикрометра. ЗичіГсляли средние значения и стандартные оипСкк, существенность разлкчиП сравнивали по критерию •Стьгсдента.
Енспері’.иєктсльное изучение воздействия плазпенного потока ка цсчевоП пузырь проводилось с использованием оригинального^пы-тного образца плаз^зкного хирургического комплекса "Факел-?!»’", изготовленного нс базе 1‘ВТУ ии.Н.З.Бсуисна. В качестве плозиообра-зувцега газа бь’л взят газ аргон. Основної! конструктизнсП особенностью ыедицикско." устсновк!'. "Факел" для клинического применения ясплксь тоехгсектродные плсзаоторонк с дополнительной кевэлектрод -ноґ вставко», позволяющей получать при’ иинииалькых расходах плаз -иообразувчего газа спектральночистие плазг'енкуе потоки с высокой тегперетурсЯ И КСЦНОСТЬБ.
В остром опыте у 8 подапитнкх ккзотних отрабатсьгвались псоо-иетры и мощность ПЛ02ГЄНЯ0Г0 потсно пои операциях но кочевок пу-зкре нс реяксе "деструкция". В хоонииескск опыте на 7 соСоках изу -чалм наркологические изкенен'.:я в рсне кочевого пузиря в установленные срок!''1,3,7,14,20 и 30 суток б целях контроля за диноси-кай зоинвяенся раны. Для этого делали сквозной дефект на передней стенке иочевого пузыря плсзиеннии д-акелоц длиной. ЗОкв и шириной
3 «и в ревисе "деструкция" со строго установленной соцностыз 80вт. к рссходог; газе ергона 2,4 л/иин. В последуйте:: раса кочевого пузиря засіювалась дзург./,ньт.и кетгутозывк сзаки. Одновременно ока- . зывалось воздействие плсзненніш £акело;і при тех не параметрах на область нкснего контура иеГ.нк кочевого пузиря для определения сте -пени К глубшш повреждения сїинктеркоп зони, ВЬ’ЯСНеіГ.ІЯ ге'иіоста-т»:чгского зі5єктс и изучения регенерации раны в пос-лесперсг/.сн-нои пері’.сдс. После аиведекг.я ккветнах из опыта методой введения тройной дозк гексгнсло в дозе 5иг на I кг иасса, в установленние сроки 1-30 суток брали .бпоптсты -из раны передне” стенки пузиря и веГ.кк, фиксировали кусочки в І0Ї растворе нейтрального Оориалкна с последупг.еП заливкой в парафин. Срезы окрашивали ге^атоксилин-эозкноз и по Бон-Гизону, изготоБлксали гистопрепарати, проводили ккмросшшк и иорОсыетркв.-
Клиническая часть рсботы основана «а анализе результатов хирургического лечения 175 больных с опухолевый*. заболеваниями кочевого пузыря, посттравкатнческиїлі стрянтуроки уретри, пузирно-влагалг^ни^и свиоап: с прнгенекке:; углекислотного /С09/ лезеро.
и плазменного хирургического комплекса "Оанел0 за период с І5Б0^
по 1952 год /табл.Т/.
?асг.рзделє:і;!е больных с урологическими за5олезан’.!я:л!, лечениз которых проводилось с приизненнеь СОп-лозеро и плазменного хирургического коиплечса
•*2”? Характер патологігл Число больних
І. Опухали цочззого пузирг. 125 71,5
а/ доСрочачгстзєнниз 17 5,7
б/ зло!(счбстзз:іні:г Ж 21,9
2. ПосттрсЕі:ат;;ческие стриктуры уретру ЗО 17, а
Пузярно-злсгаякзнвз сві:с« 2С П,4
УчіїТіізая перзі::' ил::кичгскиї1 опит спзрсц. с пяозгвчкэ!; усті ногком "Ссизл”, :іоторьіз прсзздгкі: у Н“*тсгсч:іс/!скяз^ рзуппії болі них /5 пациентов/ с опухолями . счззого пугкрг з^сксчестЕаннсго : -рсктєрс, опе^сті:;м\'з зї.£патзльстзс у 171 £сльксгс бал:; зипалнеї с і;спользсзаи:’.з" С0?-лсзерс.
Hof yporpafns; с нисходиезП цистогро^кеЛ и ретроградном цистогра-£ия, осадочной цнстсгра*пи, ультразвуковой пхсгрсГ’п:. Дг,я уточнения локапизсцип и характере структури уретри проводилась восходящая уретрогра£кя и урзтроцпстогроСпк. В оценке результатов лечения посттроЕкатических структур уретру' и определениястепе-' ни нпрусенкг. пассопа йсчії использовался иетод упрощенно? уро— слоуистрни, суть ноторого заключается в измерении средне", ско-рсст>: иочеиспускснпя саинки болькиик. ' .
Наряду с зткв бил проведен анализ донних историй болезни, клинико-лабораторных,[ункцпокальных исследований почек, иочево-го пузиря, урзтрк. Отдаленные результаті' оперативного лечен.';!: больних с опухолями . очезого пузиря, пу зітрно-з л arc л і'.пн иг. ', сви-цаии , посттрсвпаттчесники структурами уретры изучена у 154 пациентов в сроки от I года до 10 лет. Полученные денные подвергнута статпстгческог::' анализу.
В процессе КЛ".К'.:Ч5СКИХ исследований били УСОЕЄРСЗНСТВОЕСНЬ! известные спососу оперативного лечения и разраоотанн новые видь? с применением лезэра п плазееккого потока у больных с доорока-
ч ест в енні:;;:: и злонсчєстгєннн:;:: опухолякі: кочевого пуз вря, пост-тиавнатически1!и стриктуроки уреірн и пузурно-вдагалигниїк сеп-цспі.
В лечекин доброкачественных опухолей, папиллом уочезого пу-зирг предлоген иетод резекции опухоли у основания с по;.'сцыо специальных Л0Е6ЧНЫХ ЦКПЦОЕ видсизиененноП конструкции при косности лезерного излучения 10-15 вт. На этот способ и инструмент были получекк удостоверения на рацпредложение I? 532 от 1С/ХЛ-1920г. и .7 54S от 22/С-1?81г. Опероцяв па удалекиа зяояачестзенных опу-холеН цочезого пузиря. (^-лазере:: имели три модификации: сегментарная резекция стенки пузиря с опухолью с поиоцьв инструмента для рассечения ткс::е“: полых органов, иссечение кн^мльтрнрувцеЕ . опухоли с прг-енекиен иетода сотогидразлическоК препаровки и резекция стенки пузиря с опухолью иетодоа "выпаривания" в иысеч-ног; слое илп до псрееєз::кольнсГІ клетчатки. .
. Разработок ниє способи хирургического лечения злокачественных опухолей били показана при реке речевого пузыря, с локализацией в зоне треугольника Г;ьето или на аалопедвивних стенках у больных со стсдие” заболевания Т2_з* 1-оцность сфокусированного луча лазере при этих віізсстеяьстзах состссляла 15-20 ст. Ка последние две
метода оперативного лечения получены удостоверение на рацпрод-/І0ПЕНИЗ ” 974 от 22/ІІ 1535г. и авторское свидетельство на изо бретение V 15;>4«ил от х/У-і957г. данные модификации по супзств определили оргамосохракяпщі'П характер операции, тогда как в ан логичных случаях поназака цистэлтскня, которая весь на тразі:ати не и сопровождается потере” органа. Разработанние способы опер цін*. по рад1гнальпостів не уступают цистзктаїлік і; позволяет сохра нить орган и его £унаці:и, в это:: есть основное преииуцестзо пр локекних способсз оперативного лечения злокачественных опухоле! Ї.СЧЗ.ЗСГО пузиря.
Насколько иная иетодчка лечения злокачэстзеннкх опухолей ии^пльтрстиЕного характера била разработано но оснозе применен: плсз^зннсгс потопа, нлазизнмсг деструкция тисни опухоли ПОСЗОД' лось з пределах здоровых тканеГ: пугкрнс” стенки пр:: ноцности плазиенноП струн 80 вт. с расходом гоза аогзнс 2,4 л/кин .от пе; £ерик к изотру но гйуояиу ниречного слоя. Опухоль полйостьз ра русслссь под действие;..' зисских текперс-тур плазгенкого готска. Не этот способ получено удостоззпзн'гз не рсп:онсл::зстс^скпз прЕ .лавение _ І65С от 5.ІУ. 1993г.
Г.од:і;.іікацііг опереди; пр:: пластике пузыряо-алагамцних сз не” с использоззн::зг.: лазера оснозакс не презздзн. одного из самих трудных зтепоз - рездзлгкі:;: стеккп :.;очззого пузиря п зле гсл:;г.а у-з^£ннс-рссГвяус.позокйг. луче;; :х;;нсстыз Юзт., с од к зре^зннг.” нсларрнкзл: ру'Сцсеух тнснеП :з псслздуи;:э“ кнзагкяачие з глубину езкцезого хода, раздгль::^:; уег.гаензы дз;зкта иочззог пузиря н влагаг. ца з дзух ззе’.^но-перпендикулярмих плоскостях.
3 целях облзгчен::я операции и сокращения глубины оперецнонного поля предзаэитзльно черзз сзї'і^звоіі ход как при трс:-’ссап"*0."Ь!!0 тсч и тоансвезикальноу диетхпе дво/ился катетер 0С/ІІ я ссздаза лссь его катякекиз, после чего проводилось лаззрнея Дйссекция. Зтс позволило рздкхсльно удалить рубцовые тксни с созданная хо рсизго ге
сстаза с инициальной тразцоП окруцавд-.х здорозых тка не", те" со. прздотзрзтнть рзцид::в сз::ца. На способ разъздпн н::я стзнэи
очззого пузыря и злегалпца при пузионо-влагалицннх сз’.т.ах с пояог.ья лазера получено удостоверение на рацпредлояе-нгз ,'р 223 от гз/п-ізгзг. '
Прииенпз СО?- лезер з оперативко'.: лзчзнии посттрозиатичас стриктур уретри Зі:ли рззрсботсни дзе -зтеде лечения. Пзргая ::с
2ин£?ц!!е кслрсзлекс ке' у'ЬТроя'йягз коротких стриктур, локализуп-цг.хся з 'луковичной к луаоБкчно-цецбрснозноц отделе, зтсрсг- в із^бракознси и «екбракозно-простсткческо!: отделе с частичной или полной обл"ТєрсцпєП ее просвето. Операції:: осуществляли прсгек-ностныа доступы: со вскрытие;.*. полости ;:очєвого пузиря под контроле!: Суне".. При перзо:: варианте после удаления рубцы: на всей протезній: с;.скус: розснны’.; лучо;; лазере ;.:оцностыз 15-20 вт. и цсбалг.зацг.к урзтрі: г.рсзодили резенциіз сукєккого сегмента с Полоцьк і;нстру::знтс длг. рассечешь тзскз” полых органов. Пластика уретру при структура;: заднего отделе с облитерацией прссзетс проводилась в тс“ йь последовательност:-., однеко при обл::терац:;:; прсс-35то ссздазолся скеогксП !Еа.ч5.г е это:! отделе уверенно рос^скус;:-ровакйиі. луче:: лезете прг пгстнсстг . с"ксст:: 15-20 вт/си2 путе-"испарен. " рубцозо* тхекк на век глубг.ну в напразлзкн от ;,-.сста реззкцик к се“ке :;счезого пузыря под контроле;: бугс. Уекуретраль-НСа окастаїійс КСКЛСДиЗОіСЯ "конец с коней" с прксенеакєс ИГЛЫ дгя С2Г5СНКЯ концов ургтрв. Ка способ лечения посттрагзатпческоК структури уретры с полксП рубцозо” облитерацией проеззто получено у,іостевеозне на рецлоздлег.энке ?27 от 25/Х1-1553г. и азторсксе свидетельство ка Н20б?етев”» Г І242І23 от 87Г-Ш6г. результату. кссг.едозак:;я .
I, Результату :-.сследсзсй!'.?; по гцрабстае_опткиольних параметров лаз:;к:го г.злучззг-г. г:?-/, опззс^іг:: не ілочєзсї. пуз-'зз
Г.рздзср::тс.льг.ае пзучекі.з 20здє-Г.сте'.:я СС^-лазерс к с стенку кочевого гугирг з ?ксп£р:;”ект8 показало, что операц:;:1. не зтс.’ органе ат/. чс£тсг. ст операции,' зиполкенних хирургичзск;;. сксльгс/;£;<: ы£кьаз“ т?сіі:от::чйссті:;, слгдсзстзлькс, некьсл. ; г.огрепдезг. ' деіістзпс:; кс т;;ок:;. Учигизая, чте пс дс.чкр^' результатов преззден-них кер^олегкчзеккх г.сслздзсскпН зоне деструкції;; непосредственно после лазерного Есздз"стг:;я на ткекк стєк.чі: кочевого пузиря била ' ограниченней кегиссяс^ по сро;не:г.;о с деГ.стзиеі: хирургического сксльг.елг., ::и поставили цель вияснить з услсеі. клинического прп-кекзнг.г, СОр-лазсрс пр.: оперсцкяи ка цочєзоі: пузі-рс степень к глубину д е стр у к тви г. кзискек'.;Г!, происходг. '.’.х о его стенке по л"!*и рззреза нс рсзлпчкоП зоцностн роботи лсзернсП устскогки з пределам 5-25 зт. е услозпях дозг.ровекке" компрессии г бзз нес. Результате. '.; проведениях нсследссак-", установлено, что нс всех реп::ках роботы лезгрноГІ установ:;;' "Скольпель-Г' вдольяпнпи разрззе
стенки йочкзого пузыря как з условиях дозирование”'компрессии, ток без нее' виявляетс» полиса коагуляционного некроза, иуевцая однороднуа окраску, где «ор£ологические структуоы не различались
4 ней примыкал участок некробиотических изменений, который несколько интенсивно скрапивался основными красителями. В этой учаз ке не границе с коагуляционное полоской встречались небольаие полости. '
^ор^счстрнчгский онолиз разиероз зон структурных изменений без приизнення долирибомний ксипоессип понизал, что с увеличением мощности лазерного излучении увеличивается протяженность зоны деструкции /таол.2/. При сонности лазерного излучения, розно!"
5 3T., скркнс ЗОНЫ деструкткзнкх ИЗГВНеНИ1) несколько больсе, чек ПОЧ «П^ностк В 1C ST. ЗгО ъеОиЯ|Но СвиЗипи t; более Длп|6;1ЬНЫЧ
по воеиени kohtcktci: лазерного луча с тясиями мочезогс пузиоя аследиткие ^еньееП скооости оассечечия. Увеличение зони тропического позоегдения тнаме!; с возрастанием лсщнссти происходит одновременно зс счет увеличения полосы прстякзнности некроза и некробиоза. Очевидны:.’ яоляется тот *ачт, что рсгг’.-эр^: зон дзструя цик б условиях дозиоованно4 когпрессии сказались е 1,5 раза «ень !!S, 4ev без ПТ.'МбНеНИЯ ПОСЛеДНе? /тсбл.2/. !!с О'иксчсчих ОеЯ’.И'Ол peCSTI! достоезэнся РОЗНИЦА В оиаеЛ зоне ПОЕПеКДЭЧИЯ и з. гкрине зоны некриипиза сиитавило Р<'0,01, что язияссь статистически дс стО3ерНы. '.!з этого слзлует, ЧТО ПО!’ провэдзн:-'.! опеостизних е. е-йстз.’гьсте на 1'счезои пузыре лазернт; "скальпелем" следует учитывать, чтс дозировочная компрессия СПОСОбСТБуеТ у 8 С Л И ч е Н '.1 !3 скорос ти рассечения тканеП стенки кочевого пузыря и уиенызает разнеси зон погоеяден!’я.
Увеличение скорости оезанкя при компрессии достигается за счет вре^яннс*! остановки кровотока и уменьпения толщину тканей пр::’ их механ'.-чзско!' сжатии инструкенто:; в зоне разреза, а умень: -кие тслч'/ни стенки оэгсяа приводит к сникеккп "испаряер.оТ t:acct яри лсзгрноч рассечении тнанг. Оитичальнои с точки зоенкя погрг -дс:зс=го воздействия на тчани йосностья лазерного излучения при опе*>си::ях на гочевои пузыре иск в условиях дозирозанксГ компрессии, тег- м без нее следует считать 1'огность II) и 15 вт., Это не-ойхсдиас уиитыг.сть лр» пссБеденни опеоатизнух внепательств на п иезс” пузипз с рсгличмоП его патологией, когда структура ткане'Л vcseT быть зазедсмэ разной з зависимости от характере зеболезан;
Соотноссн'кс зон поерскдзішя тнонеіі с тонни гочевого пузиря /в нИи/ в зазисккоспі от иоциости лазерного излучсния без дозгяоппнноП ноипрессш: /ї. - п\ / . .
ЗГЧ'Ь’ ДЗСіру ІІЯОИЬ'Х нз»-знгии!1 П Г.Т1ЧГЛЄ МОЧОПОГО ІіуЗУ^Я !.'оі;-:;ость лазерного излучення /із Пт/
: 5 • 10 : 15 : 20 • : 25
11 смігу; пишніш!’ некроз 13,4 - 0,7 15,0 і 0,7 21,3 - 0,5 24,0 і 0,? 26,8 - 1,1
ИР'ТТ'РЇМ’СЗ ЗП,5 і 1,7 30,0 і 1,0 ■зг> с і 1 о ^, -1 1, - 33,2 - 2,0 39,6 - 2,2
Об'ІОЯ ЗОНО ІІОВрСІЛДСНИЯ 4С.9 і 2,2 ',5,0 і 2,4 55,3 - 2,0 62,2 - 3,0 С6,4 - 3,2 - — -і
СООТІІОГОНІ'С ЗОН попреп/ениг ТИОІ!ЄГ СТПЖЇМ МОЧЄЧОГО Пузі-'ОЯ /В НІНІ/ в зсриси:,'ости от гог.иостм лазерного излу^епия в услочиях Д02!ІР0!!0'Ш0’: коїлірессші /Г - /
Зпіп.і дтст'.'утг.гііих нз’:с!!ОШі!5
і. оцность лазерного изгучснкя /в Вт/
п гтонке «очг.вого нузгря . 5 10 . 15 20 , іл СЧІ
ИгогулгнконккП пепроз ' . . нсн;і';!п'пз 00мпг З'-'ІЦІ ПОСТ'?1. 'ГГІ'ІЯ 15,6 - 1,1 ?М 1 І,Е 31\0 * 2,'і 17,7 і 1,0 20,5 і 1,4 34,2 1 2,5 ї.7,5 - 1,1 21,6 1 1,5 35,1 і 2,6 18,0 - 1,3 22,9 - 1,7 . 40,9 - 2,П ІР.,3 - 1,2 24,3 - 1,8 42,5 і 2,9
р (.-оцность в силу необходимости долина быть и л я увеличена или укеньвена. Экспозиции врегени следует устанавливать согласно сыбрснно” ладности излучения при воздействии на патологически изгененнув ткань, исходя из плотности ее структури и степени кровоснабжения.
П. Рязультаты э^спепг-'внтальних иссле.чозсни?; по выработке сптііі'п/ьних порс^етроз плпзяенного потока и nsrmi* опят его клинического прнгенения пои операциях на кочеооа nvst'oe. •
Необходимость изучения воздейстзия плазменного потока в эксперименте была обусловлено зозпсепостьв его последующего применения в клинике при операциях на аочевоц пузыре. Tqk з острсу опите на яизотних nps1 зскрити;*. подаст;; исчесого пузиря плазаен-ни;; потоков а ревкие “деструкции" пр;і гоцности 2G-2U ст. и расходе газа аргона 1,8-2 л/аин последние оказалась недостаточней для быстрого рссссчокня пузирноГ: стеням, о при увеличении і;оц-ііостіі с 50 до 2С2 зт. и рпсхода гсза аргона от 2,4 до 3,3 л/аик ог-лєчалось обугливание и неровность краев рани. Визуально определялась играйся зона ионроза.
. fipij де^ствк:! hg боковую стенку и область пеПии цочесого пузиря коаностья струв гилзхи 50 ст. и расходе гсза 2,5 л/г;ш з течение 2 сек. шіблвдолссь поверхностное позревденис слизисте. НО с увеличенной ЄР8НЄК5І ЭКСПОЗИЦИИ ДО 6-Ю СЄ|Си- но уровне вечного слоя, пру. точности струм плазми ЇСІ0 от. и расходе газа 3 л/иин создавался счвозно" дз£зкт стеш.и пузиря толцкноїі 3 ц;« в точение 10 ссн.
Такй? обзезеу, з острей опыте установлено, что оптішаль-нм?к яорш;етоо*« при 802д&2стз»!я но стенку пузаря плазаеквоЯ сто*и язлкется «осногть 50-80 от. и оосход гиза аргона 2,3-2,о л/син., глуСикз поерзздання тканеіі стенки ксчзвого пузиря находился з пряиоЯ зазасииостя от изменения аоцноств* расхода газа и зракзни эяспозкцяк.
При «вкросяопичгскоч ксслздаеапкл по линии разреза со сто роиы е/вэчт::ц»:;з олрздз/ялся коагуляцчонниЕ струп толснноК 25,45,6 UK)к негу паилзчпло зоне ескуолизпроьапних тканей, за ко-торсП рсспс.-аігсрс'; чііеі^нвЗ слой, где ішенетіЯ «орйологических структур ::с отвечалось. ОС^оя зона изкробяотичееяйх «звенопий при создейс
з'.ія плсз'-ієнксго факела составила з средней 100 -
3,2 і".ск, при дзГ.стеиіі СО2 лаззра в пределах 65,0 ^ 9,0 і;ки.
На гкстропрепаратах стенни «очєвого пузнрг. из области боковых отделов И ИеП.ЧИ В УЄСТЄ ЗОЗДЄкСТЗІ’Я плазменного потехе слизистая и поделкзіхтая оболочки отсутствовал!*.. Полоса коагулг. -ционного кекреза иизле толг/ину 60-ЕС ики. За кеГ. располагался слой иигечнои ткані-,, сслєрЕоцеН всяуояп округлей или непссп’/ль-ной ?оршг„ Участки кисечнсЛ ткани били представлені; гкоцито:*п без ядер ил:: с удлгнзнні.'";. я/гсгп , /олее находилось глад.чсии-, ізечкся ткань обичкого стсения.
Пзучен/.е ігор Дологических кзізенєнкП з хроническое опыте г.скс-зслс, что з перзке 7 сутої; после де-Г:стз',;£ пг.аз::єі;ного потско по ходу рані" иачєвого пузиря отгєчслгсь уверенно виранЕКниз п?і:зна-ак восполекі. больсе со стсрскы слі;з::сто“ оСолочкк. Через 14 суток каблядалссь почт” пслмсс рсссгсі'ганкє кетгутссых азов, некротически!: струп ішел тзкден'ціпо к оттог-вкка, по/ ни ?ор;.:і:розал-ся іхслсдс"' р”бец. Ка еесте рсненсП поверхност;'. в області: г;єґ.:;к цачєзогс пузьрг кекрат::чєсі:и" струп не определился, тенденции к образован:*. структури не било, проходимость уретри сохранена. К ;0 сутхак зскснч’.:еслось £ор. і:рсвак;:е рубце белесоватого цвета, нзрсзконерко”. толоки, зластї:ческоГ; консистенцій. З контрольной группе заакзленкг рень. после лазерного зсздєГ.стаиг тонно заканчивалось оСразс5ск::5а рубце в тє кэ сроки, с тоП л:гсь резнг.цз", что процессы оттор^екпя некротического струпа с поверхности ел:; -зі'.стоГ, иочезого пузьрк начі’.нсл-.ісь с 7 сутск, в еєр::іі зкепериизн-тов с плез^Енкыи ;акело:: - с 14 суток. На нос взглгд зте сбъг.с-нкется ССЗСєр.КОСТЬІО Деі'.СТЗ’.'.Я более високих ТЗІ/.ПЗрСТуг п’лаз.енно-го потоке е стл;',.ч;:е от лазерного і:злученл.с..
ТОКГЛ ОСрйЗОК прк иор'ологическое ИССЛЗДОВСЫ-'.и 3LT.2r.3H0, чте процессы зсе;;зг.сн;.я рсни кочезого пузі:рп после плсз::с!-,кого зоз-деіхтег.я заі:спч::зсіотся £орі;ї.рсзсі;:'.в!; тонкого соединительного рубца, как И прг ЛСЗЄр!'0!’ всз/епстзги и сспроеогдсттсг знсч::тогьнс Гены:?" ВОСПОЛ'ДгГЬНО" ресчине** З лдоэде 7 сутск. ? оезультстс
ЗКСП50!,Т*?ЧТС!.ГЬН1,Х *.*СС "ЄД02СН!!* ',СТПЧС2/’З^С, ЧТС* ПЛСЗГ*5КМУП
рургнческк" нсітлєкс "Сскел-7" целессзбоазно і'.спользсзсть б кс» ■ . честве. деструкторе прг. удалек:'.н патологкчсск:; ::зеенекких ткано:; «счезого пузир.
[юоведснниГ. сквлкз зкспсркеентслькух ясследозснаї: по изуче-
н»-;з зоздз^стзня ллсз-енного потока, на еочезо^ пузырь дал все ос-козокйя для нсчсла клинического применения его при операциях на .исчезси пузкре. Первые операции проведена у 5 Сольных со злока-чсстБекниак опухолями иочевого пузыря со стадпз* забслезания
з возрасте 24-55 лет, преимущественно гуачг.:»: Т^- I больно", Т,- 3 больных и Т3 - I больной. У 2-х г.сциснтсз со стаднзГ. од.:ночкиг опухоли рсз;:грсн 1,5-2 с;; на акрскаи оснозакг.п локализовались з области пз":;я исчзвого пузиря. Произведена их деструкция плазменный1 дакелоа е пределах ыыссчного слоя на отнритс:: . с-чезс;; пузерг. В 2-х случаях больниц со стадне” Т2 и локализацией опухоли зс трзугслъкпко- Льэто и на задне;: бокозоП стенке спрсза прз. ззбдгкс деструкция опуголево!; ткани тсякз з пределах "ппзчногс слоя. С одкок наблюдении больно::" с Т, стадией зыполнона плозаек-пся деструкция опухоли не гсв толпу пузирноГ; стенки до пара-зезнкальнсП клетчатки с последующий калогеняга изоз ка дефект. Изучение результатов оперсцнП как непосредственных, та:; я отдаленных дс 2-х лзт показало, что л-ослзсперацпонни" период у больных протекал без каких-либо оссЗеккостеЛ, отторжение некротических ^асс продс/.аалось б тгчзнпз 10-12 днзП, белззо^ спипто- бил слабо зирсь’з. сзиц цзчезего пузыря закрывался сапостолтелько. После зос станоалекия естественного мочеиспускания дизурия бела неинтзненп-ной и непродолжительной, з среднее больные находились на стацио-ясрксщ лечении з тгчзнкё 2С-40 дней, рецидпза заболевания не отве-
чено на протяжении периода наблюдения ни збдно” случае.
На основании аерзого клинического опита применения плазменного хирургического комплекса з урологии при опзрег/гног лзчз”'. опу"слг? гс«550г0 пузччя зяон<1«встг9кного характера хотя и у ограниченного контингента больших кеино сделать зызод о целесообразности ^го :’спогь
о'-с:-!нл у болышх с это!’ патологией:- опухоль ”0-::зт 51ть легко резруз-знз ? предзгя- стмкя гоиззого пузкря плез- .
яотск?:* с устсчсялснавги р.срсггтрсгя з озпгге "дгстзупг/я б*
!:его по-,.рг;:;^. г: окруясацпх здорозвх тясне1* 1* опссяостн зрении; Т5ч-*. з чаелзопз^зиненного пз1кз«с и зогизлвннз рани :;очегого г.ус’.—я посгз зсздзГстзня плезхеяиого потока происходят зузлсг/г-о с леззрн”’.’ :за.'г“стз. з'.' зо нэмстоогг: отличи.»” ; 5ольпе? го р
г"е>»г •'ргдзгиптсльнсст;; сттсрпгнпг. нзн?от::«аских ткзнг.“. •
Мс среде тз.31;:.;ь,н_н. отделе нн::з ра.з^ьтста. ,;зчзн:;г Сог.ььн^
Отдаленнее результат оисра». -., ;,очи. >1 больних со злсыачественииин
опухоляии иочевого пузирл с использование. СО2 - лазера
СтадЬ.) забо^с-зали» /Т Н Ч/ Число болышх пбс. % Енви без рзци-диоов от I до 5 лет Еиои без рецидивов от 5 до 10 лет Рецидив заболевания ЛетальниИ ИСХОД
айс. : % айс. % □ бс. абс. : %
Т1 ^ о"о 2 1.9 I и I 1»1 - - - - .
Т2 « 01!0 С2 59,6 32 зб,а 12 13,8 3 3,4 5 5,7
Ь^о^о 39 37,5 10 11,5 7 8,0 9 10,4 6 7,0
Т4 ^1Г0 I 1.9 - - - - - - I 1,1
Псего: |ю4 100 43 49,4 20 23,0 12 13,8 12 13,8
Хирургіічєског лечгкке спухолс!! речевого пузыря с использо-5Gь;;е. CO- jicsepg прБдпрг.кято у 121 бо/.ькогс со 171 нососСрсзо-
е гсгрссте от ЗС де 70 лєт /щусчкн 123, і:ск^:ік - ІС/. ДоС-рс.:-:с^гсіїсі-;:-:і:г сгуг.олі: /тспмчкае ^ t; 5 р с s п т є г. с :и: / у 17 больі:і:х, с;. -:счест:гк:-:і;є - /рої;/ у 104 сс стсдг.е" зс5ог.ьзс:-:е:г. Ij_-,/2I,S;7, . •і: - г: ту- 3S /32,2г/, т4 - і /с.вл/, у еолькїіх с
/.сс^с.ісчгстз^. ^. .опухолпл; речевого пугь’ря нспользсссг.сг. -ьтод трссіег;,кс.'.ві:о!: резекци» спухсл:'. у ссновснч?. С09 - легєро'’ с г..гг:-сї:є.ч. г доречні. цгг.цсп- Непосредственнее регультсти onspc-l"'v. ;■ etc" rpynrs' Сольных о'-'енсс. сь no срокам стсці:о.чорксгс л&-кег.'.ч;. v.r.v. стсутет:г.:в реці:*;:ес зс£о/.есскг.г., срсас;’ .бос-;.хчєі;спус;;о:;:;г., йурскеккост:; лсі;с/.ьі:о‘і болегкакнес-7:. д.-.гус:;к. кнйгмз рззудьтатог лецек:.я показе/, что посдеспс-
гр;:сд у Сольні. прстєксл белее благоприятно, чей у оаь-с-.-.рееснкі. ^стсдеи трскс5Є2і'.г:ог.ь.чоГ. олектрсрегекг.;;;. ’л:тексі;5-;;ость Соле.'. її г.: :.т;.ь к сГ., не 14-Іс день гзкрі-'пслсг. :»ечсг,у-
'і'" с з і. , у Cc/v. Босстшіс:;л;;Еалось -оче!;Смусі:оі::;Е С'ез sups» «г/гуояк. При срс;;:*кі. с контрольно” группе" , гле презо-д;-.;.ссь з/.8ктрс?с£бкі. й поіні/лс. ьсяєдстзие Сольаего поарєЕДсе-■ г.го /,і;.ст;::я глехтрскокс не ткані: стек:;:; г:э«:£зсго пузь'р?. длктєль-,j: Оіі;. пер::сА ет;:спдЕ;:;г. ие. ст;:чес::;. L'.occ /де 14 дке"/, пр:-.
д. ср::ов 7-12 днгГ., cd;
r.yrjpsi'S saspusci-.es через 27 днєі'.. Cps^-кі::;-;с-££::і cczicz:./. 2С,£ дня. После /.сгерногс лзчакк;. рєц::-д:;е е:о:лсес:.;;г. np:: cpcus KcSr.ie/.eixs ст 4 де ІС лет ог-ечск у І ^е;.ь::оге, е :;октрслькс‘.'. rpyr.r.s - у ID со/.ьки^ пр:: 5-леті:-е:; пега ockczzi. ;;5лег::;'::егс г
. r - ГТГ С r ” Г 3 ”.T Г К ” P Є' Г.'' T Є С * С С
С H Сl' Є- С T E Г! ” ’ l' С ПСПРГЛГО*
н'т H0?.cnfосгоЕОкгу г'очггогг nysrpг v.sr гсссСрагкг у/С-тть с по-”г>'чг> лезете ке ст. -те; '.сгеес гугг'р: не; D”.s**c.*s.коктггдег. Г.р.. ;"з. -:сгс ::гг:'Мі'"т пр.. oncpcu;. x l'ckcc трсі::с-
т:".: 1у.. : гчггсг: :.;ет:^е:л Ггс/.сг рСі. с срс::;:
1П' Ссс: 'лстчестг.-::’. '”'. cnyso/.r.—. i-oscscrc ..угі'рг с і:сгіелиееесь::е:' ;.cc;p;:Ua :псдее 2-
г7у г.г-..е;-ед:.іе с с г;.. р .м с л; р;^с.:ц!:;. оте;;::;: г.ус:'
хсльп, лазерная рзззкч'.’.я з тзочно:: слое - 50 больны. з исд’. -»:-ксцкг. кд.:н::к;і - 12 больно. У бсльних со стадпоП Т| и Т, прсзе-дзяа лазерная деструкция ткани опухоли. При оценке непосредственных ргзу/.ьтстоз опзраз;. у Сольных со злэкачестзгнки::'.; опухолями аочезого пузыря следует отцзт:;ть, что они били почти иден-т::чкі"іі тадоеын как и у больных с доброкачестзеннии:: козообрсзо-сснаякк. Сяз/н**’’ послесязззц'лояяиі! кс^со-лень составил 21 дкг:. Накпх-лнео есяопнеч:*. послг лазерного зоздеИстзкя гсстного и обг.сто хс"с’!т€т:а нэ паблвдяоеь.
пз сслззнгкк!! г рон;;зч пос/їзонбооциснко:: перко/з у 2-х 5 о л ь -н:;:-; стггчсн остеит ломнкх 'косте’*, котооі!*? пролгчен чсксгзгаткз-ИО. Яру. контрольної! ОбСГЗ'ОЗСИКК у от дольних псцизнтсз имолнсь пт/ наки нсруазиия уродг-нылю, коториз бил;: преходя:;;. ’., но прі.зод. к пиелонефриту, что подтверждалось рентгенологическ:;:: :;сслздсза-ш:зх. 3 2-х случаях я и г л о ;.:=сто нздерзсянз «сч:? псслз лиззоно; рвзакцпя опухоля з сэПяз, 3 средней больные нахсд«л;;сь но лсчэ:;. з стзціісиорз ЗС-40 днє“. Лучззая тгрспия з п о с л э с л з г: г ц:: о и ї ; с ^ пзрнодз ;;,зоз5д;-ко 35 больно.
Стдалекние результати з группе больных со злоксчостзеннн-'.: опухе-/:г. н цочезсго лузурп, сп5. сзаяя«х с использование;; лазера г.рсс-яегеки у 37 бэлыт /83,52/. /Табл.4/. Сроки наблюден:;:; ссстез;.;:;. от I года до 10 лет, у 17 бальних /15,5:7 он:; из изучена. 0';-. д-н'.!ц язяяется тс, что з сроки до 5 лот г.:зут без рецкдязс К'і пациенте со стоднеГ. как лразнло производилась рззекц;:я
і'.тзнки пузиря с опухолью з прзделзх ^изечкего слоя только а 2-х случаях до парс8ез;:ка/.ьної! клзтчет. ;, у 10 богьких с Т
стадне", екпоянзна резекция стзклг. с опухольп до парезззпнальиоп клзтчет-іпі з мдцдиксц;:;: «пиники.
3 с^окн от 5 до 10 лотрецидкза не отвечено у 20 сольних со стадиз:" Тг_-,, из пах 7 бзльявк прозгдена рззе.чц-.я пузцрмоЛ стз:;-ісі с опухолью до пзроззз'.ікальнсі', клетчатки, з остальных случаях з пределах подсл'.ізіістсго п ниазчнпго слоя. Рзцндпз зобзлззан'/.я юз::'. у 12 больных з про-бсуток зрз^знп от I до 5 лет, прнче. з -2-х нсблпдз.чхя;; он был дзаиди после лазерного з-ззательстзс, больны?, опернрозопы нозторно. изучение результатов операции у тех больных, котсрии ранзз бал;; г.рс’/ззздсни рзг.г.'чние оперст;;зниз емз-■гатзльзт:; - ондзгзз::кальн'_'з злзнгрсноагуляцх:;, гренезезг'агьн”?'
і.етсдькие исходе- после ЛСЗЕріШХ опероц:;й в рсзние срок» ноет УГ. 1-Г.ї. у 12 бСЛЬНІІХ /І3,с«/ СО СТСДЕёГ 30бСЛЄССКІ‘.Г. І2 - У 5,
Т' - у £, Т;. — у І. ГіЗ 12 псциБнтоБ - уперлі: от кн£срктз їнокізр-дс, сдгн не 7 донь после сперсцкк, другой чеэез І год, не аутопси:: у і;:;х не обнаружено рецкдизс. У І больного сс стодкеі: Т? и 5 Сель:-і;:: сс стсдпє!; .Т^_д лзтелькие исхода Сил;; езязени с прсгрес-с.;роггн::с> основного зебелгпання і: і:єтостсзі’.розскі;є. 2 бсльиих сг стсдпг" Т9 уперлі: от пі:елоне;:р::то і: ХПК. Тонн:.* образо. при- і чпііоі с;:£?ті: у 4 :;з 12 больных явилось не основнеє зс^слєзскиє.
Агелиз отделенных результатов лечекпп больких і контрольно!; группе с і!С!іо«ьзо8сні;є’; кр::схі:?уоп. но протгкек. ; Б-лєткєго пе-о:;р/г покезел; чте с *стод«єЗ р2ці;дке возник у І больного через С і:есг.цгз г.осалг опсрсі;. сс стсдкеГ Т? - у З з'ерекп от І ■•ес/гдзг де І го;п, 4 больнух уг.ерло от прогресскровокпя зеболг-ЄС.-.ПГ і: :.сТССТСЗСЕ 3 ТеЧЕНПЕ пєрзкх 2 ЛЕТ ПОСЛЕ ОПЄЯСІ'Ґііі. 15 боль
се стс;;.с:: Тс - у;.;срл;; таккє от прогресс::рсзсж;я оскогксгс :е:‘с-;.сзс. ;г е срсі. ст 3 е'есг.цсс де 2-х лет. .
Тсг. і; с*рсзс:.і, не сскспакі;:: проведанного сксл::зо результстсе г.ічі: ;:я Сольних с спухслззи. зсСслеьонг.еіл: ссчсосгс' пузі:рп іісг-с с/ггсть епеед, чте нсг.Оолєе г][єкт;:вкі. і сксзслпсь легеркиг ста;,;: г,с срсенск;;:: с елЕ;;трзх::рургі;ч2СКі;:>;:; і: кр;;сх;:рургі;веский;;
І У. ііепосг.е/стссккке к от/.алекніїс рс-гультсті- ;счек::г с г.ссттссс--=т;:узс:і. стрпптуес. уегтрі: с ;:спольгс;ог
Гілсст::ч=сч!:г- опероц. ; не уретре по посаду г.ссттрсе^стпчгскг.х с те. ; ту:- с гр;:ес:;е!;;:с:: лазере прсзіДЕкі: ЗС бсг.ь:-:иї /17?!/ г возрос -тс ет 7 де 51 лет. КснСсдес частої: Силе докслигсцая стркктурк с ;.:;-с:;;ч:;і'-::с::Срснсзкс:: отделе - ІС /$0%/ бсліних, в цеідбревозно-:етет. чеснс. стделё у II /35, С/, с еися.чє. у І /3,3л/. Пркче;* Сс/.ьксгс стгечслссь пегкег руСцсесг. облгтерец::' прсснетс прс-
ТГ'Т.ЧЧОСТЬЕ І), Ь-Ъ СК. К ТОЛЬКО V Ч *!ССТ"«”'ГГ . ССі’ГТСК'-г. ТПОГМ'
. = Т*’!' с пе^ГС**?” ЧОСТЄГ тезо НОРЛС/ОГОСЬ у ІК ПС'.ЧїЄНТОВ, ССЛСЇ-кеяко<: »учсві!гк зотекоеи и евппош* кс пгг::сг.нссті: у 7 Сольних. Рсз-<:се;:ді.исті испсльзус^их иетедсо сгієрсті.енсгс л-ече;. г. посттрсгиатг. -*• с.ег.'. етр;:;:тур. уретрі* завпселс от лзн2л;:зси;г :: г.рстсіенпості.
стриктуры, зырпаенности рубцового процесса, степени облитерации •просвета. При коротких стриктурах до I см у 15 больных использована иоди^нкация операции Хольцова с прииенениеи лазера, пое-ішущественно при локализации стриктуры з луковично-менбранозноч отделе. При стриктурах протяженностью более I си с локализацией з лучовично-меибрснозноа отделе - 3 больних, и в иеыбранозно-простстнческок отделе с полно?! рубцовой облитерацией просвето -9 больних предпринята пластика уретры по разработанной методике с созданием сквозного канала лучом лазера в облитерированнон отделе и послодугацим наложением неяуротрального анпстаасза "конец з конец".
Отдаленные результаты хирургического лечения пссттоазмати-чеснях стогктур уретон с использование?! лазере изучены у 30 больних в сооки от I года до 6 лет /табл.5/.
Отдаязннуе результаты опсюткгнего лечения больних . с посттрсвиатическиии стриктурами уретры СО2 -лазером
-тт Наззснке оперсции Число больних Хоропяе результаты Удовлетворит, результаты Часло рецидизоз
: асс . ■ «у . ^ » асс. ,'і асе.. % . абс.
I. Операции Холь-цоэа в иодкди-кации клиники 15 50,0 0 26,6 3 10,0 4 13,4
2. Опеоацяя в мо-дк£инсции клиники 12 40,0 9 30,0 I 3,4 2 М
3. Опеоация Соло-вова в иоди’?’-1-киции клиники •э 10,0 - - - 2 10,0
Зс ;го: 30 и: 17 55,6 1 * 13,4 а у 30
Критериев рценки результатов явились степень восстановления естественного мочеиспускания после пластической операции, характер «ачеиспускания по дснксе уро$лсуиетрии, наличие или отсутствие •рецидпво стриктуры. Число хороших результотов среди опеоирован-ных больных достигнуто у 17 пациентов, у них не отвечено рецидива, полностью восстановилась мочеиспускание, тек соиим не требовалось проведения буикровонкя, уроблоуиетркческий показатель срсдкеГ: скорости потока иочк ровнялся 7,6-10,4-.ил/сек, при норке 7,5-12 ил/сек. Струя вочи нвега достаточную толщину и хороииП напор, дкзурии не било. У 4 больных результати были удовлетворительными, ии неоднократно прозодклось бупг.рование после операции в течение 2-х лет, струя кочи имела истонченный вид и удовлетворительный напор. Уро^лоуиетрячесний показотель средней скорости потоке кочи бил в пределах 3,1-£,8 ил/сек при норне 3-7 кл/сек, мочеиспускание било учащенный 8-Ю раз в сутки. Рецидив стриктура уретри возник у 9 больних после пластической операции в сроки от 2-г. цесяцєв до 6 лет. Из них у 2-х больных рецидкз наступил через 6 лет.после оперативного лечения, причеи одноку пациенту ' провалилось периодически букировоние, в другой случае будирование не проводилось, обо пациента оперированы повторно. После операции у них восстановилось нормальное иочеиспусксние с хоросиии • уройлаукетрпческиии показателями /Б-10 ил/сек/, £вое больных в ' связк с рецидивов стриктуры оперированы повторно через 3 кесяцо и 2,5 годе с испсльзозониек лагерных методик. Результаты операций енлк хоровики. У Ь больных с рецидивоа стриктуры проведено букіі-розение под наркозов, у 2-х ретроградное и у 3-х не отяритои го-чево;: пузере. Результаты били вполне удовлетворительным, однако больние. нук/алксь в бувированки. Изучение отделенных.результата' лечения показало, что рецидив наблюдался у больних сс стриктуроЕ, ослокненноР, полкоР. рубцовой облитерацией просвето с локализацией •
V лунсБично-. еі.;бранозно£ отделе - 5 случаев к в иеыбрснсзно-прсс-тотическои отделе - 4 случая, а токке при наличии вечевых затеков и гнойквх сеицеГ. нс пронекностк, потребововспх ПОЛНОГ: их санации с применением консервативного и оперативного лечения.
При изучении результатов лечения больных со стриктурами урет -ри в контрольно!' группе /58 больних/, оперированных в клинике уро-рологик троднционкыги ветодекк в 32 случаях зсСиксиосвоны рецидивы иоилк туннелкзецкк в роннке сроки после операции - 1-2 кесяцс. Но
основании этого ни прппли к «ненка, что этот цетод неэффективен ,м не долпан использоваться з широко!! клинической практике, тем более у больных с полной рубцовой облитерацией просвета уретры. Операция Хольцоза з этоП группе больных выполнялась п'рнеослак-нен^ых стриктурах, локализующихся не выие бульбозного отдела. Несмотря на это при традиционной хирургической лечении наблюдалось Э рецидивов, а при операции Соловоаа - 3. Приближенно такое зе число рецидивов было отвечено и после лазерных операций, но все он;: произведены у больных с тяжзлиин, аслояненыии стриктурами, локализующихся з задних отделах уретры, причем некоторые больные операровалмсь позторно.
При изучении отдаленных результатов у больных контрольной группы в соокч 12 и болез лет наблюдались различные'осложнения: камни почек и кочевого пузыря, хроническая задеояка мочи, уре-теэсгидронеРооз , хроничесний пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность. Больсая часть больных подлекала длительному буки -резании, а 31 Сольной п связи с рецидиве. стриктура опзрирозан повторно. СредниП день прэСиеан::я больных з стационаре сэстсзня 47,5 к/дня, послеоперационная - 35 к/днеН, что соответственно на
3.2 к/дня и 3,0 к/дня больше, че" после лазерных з:зевательств.
Оценивая результаты лечения больных' со стриктурой уретры трагматнческоЯ этнологии с прииенениеи лазера следует указать на то, что чек при лазерных кгтадах, так и при традиционных рецидивы не исключены, однако преиауцестза лазерных- способов очевидно не только з технике операции, но и з более благоприятной ее исходе, сокращении сроков лечения, в иеаьаеи количестве ослояненн* и рэци -дизов. , ' '
У. Отдаленные результаты пластических операций у больных с пузарно-злсгалксниаи езиааин с покаенениза лазерных ;:зтодо5 лечения. '
Анализируя результаты лечения больных с пузнрно-влагалични-ии езицаи:: у 20 /11,4*/ пациентов, операции который произведены С0<> лазэроу причинами образования езица з II случаях явились патологические роды, з 7-тмнеко логические операции, з 2-х травка таза и продажности. 1!з этого следует, что наиболее частой причиной образования пузь'рно-злегалицных сзвцей были патологические роды: у 7 больных несаовво сечение с последуппеП зкетирпацие.'і иат-
і;и и у 4-х радсразрешешіе с пркиєнсниок полостных акуаерских ці:п-цое . После гинекологических операций /£и6роі;иаі-.а иатки/ у 7 боль-*нь:>; возникли пузырко-вгаголищные свици как следствие повреждения степки кочевого пузиря и влагалища. По херактєру свицй .ди^ерен-цирсзалксь следувциц оСрозои: пузырно-влагалисные у. 16 больных, пузц?ікр-йаточ.чо-влогагй8!ние - у 3, пузурно-уретро-влогалицнне -у і. Неиаяозакное значение для выбора доступа оперативного ві'еса-тегьетве И!»е/а локализация свица. При располовении евкща ка заднє!» стенке кочевого пузыря /10 больных/ преимущественно зс треу-гсяьнііког Льете и в одної: случае в зоне треугольника предпочтение отдавалось чреапузирнопу доступу, а у 9 больных с локализацией езипа в своде влагалкца - чрезвлогалицно^у.
Наиболее трудный в техническое относеник этапос операции яв' -лкется разделение стеккк г.очевого пузиря и влагалища, так как проведение зюГ; манипуляции, хирургический скальпелей и другиии ин -струкектсии приводі!! Н значительной ТрСБ1!Е здоровых тканеП, оі:ру-каїзці'.х фистулу, что в последующей усложняет увкзание рснезого дефекте и нередко приводит к рецидивам. Применение лазерноП диссек- . ции позволило бескровно и с ьшникальной травиоїї отделить стенку і:.счеЕогс пузиря и влагалица, одновременно испаряя рубцовые ткани.
На основании изучения результатов оперативного лечения пузыр-но-влегалицнкх евкцей с првиенекиес лазера у 20 пациентов было •• отгЕчеко 4 рецидива зоболевения в ранней послеоперационной периоде /табл.б/.
Результаті; лечения больных с пузырно-’ влагаляцнвїи свицоии С0£ - лозерск
Е>ид оператив- Число больных Исход операции
ного доступе Выздоровление Рецидив свица
абс. * - абс. * Г* - абс. о» к
ТрснсвевикальныП доступ II 55 7 35 4 20
Траксвагинальниґ, доступ с 45 9 45 - -
1;того: 20 ЮС 1о 80 4 20
У зсзх 4 больных з снакнезе били операции оипутации и экстирпация иатки. 8 одно:; наблюдении рзцидиз наступил после парной пластики чреслузврны^ доступов при паличні; свича размеро:: 5сн, в друге.'.;
- при наличии 2-х сзице!1. Псзторно эти больниз оперирозани успен-но через 4 и 5 месяцев тронсзагиналыш^: доступои. У 2-х Зольних рец;:диз зозні::< после зенритня небольанх по разнерпц сзице.1 0,3 и
0,8 си, локализовавшихся вблизи устья мочеточника, они топаз оперированы псзторно чрззвлагалмцныи доступои. ■
3 послеоперационнск периоде суцестззнних ОСЛОЯНЗНИЯ у оперн-розенннх больннх нэ нс£лпдалось. 3 2-х случаях отвечены.явления цяетшо к у 2-х вольних нздернаяііз йочи при напряжении, в связи с чей одно!! больно! произведена пластическая операция, а вторая оольнея лечилась консерзстазно. Средни» срск пребиваккя больних о стсуиснорз ссстсзйл 23,3 - 0,05 к/днл и сред.ч:-:^ послеоперационный - 15,7 - 0,05 к/дня. Все больные, которой била проведена плсс-тгка пузярна-згагеггцннх ссі'.-єГ., кегли после записки из стационара преступить рсСоте, у 5 больных снята инвалидность. '
Пр;; ецгкке результатов лзчємпя вольних с пузнрко-злагелпц-ничи сз:ща::п з контрольной группе /33 бальних/, оперированных з ;:л'.:н'.!К9 урслогии и нск^зньсеа чіісло рзцндизоз зезнпкло после плсс -тики при чргапузирнос доступе - 5 /5,3^/ и наибольшее при чозз-злегалііцной - 15 /20*/. Сросяитэль.чае результати операций показали, что пластика пузирно-влегелицнух евкце" с использование;: лазера более э*?е:т;зна по отноезнг.л к традиционной ветода:; лечения. При традиционных ;:зтодах ерздк;:^ ко.ччо-день составил 34,4 - 0,1 к/дня, а послеоперацконни* - 21,1 - 0,1 я/дня, что оказалось боль за, чей при лаззрних способах ссстззтстзанко на 4,4 - 0,05 к/днг л 5,5 - 0,05 к/дня. 0нстулсрс*ия, выполненная с пс-ецыэ С07 лезз-ра упростила нз только технические зтепы операции, но и у лучей ла исход се по сразнеккп с кззестніпи способами хкрурп:ч:ского летняя зто“ патологи;:.
Тс. ;:; с-разои, анализируя результати операції".; у бо льнах с роз яисні::пі урол.-спічзскпгп зсболезснняни с приаекен«г« СС>2 лззгрс и плазызднего потока следует ответить значительную их э^ентпзнзеть по срсснзы:с с оСцзизззстнт:-: азтодаи:: - болзз быстрое зализлзниг ран, отсугстепз образозсиия структур, зосстанозлзнне пассаза исчц после зпзраі;:г“ кс ::сче£оц пузыре и урзтре без вырезаино* дизурии,
сокрсценкб сроков лечения. Проведенный рассчет гконогической э£-'Оектг.вкостк убедительно показал преимущество лазерных иетсдос хкру П'.ческогс лечения урологической патологии - экономический з££;ект от внедрения лазерных истодов оксзахсж е 2,5 разо выие по сровне-н;:о с тоодгционн'л-и. .
На основании проведенных носи исследований по пркиенекътЕз лсзсрс и плазменного потоко у больннх с опухолевыми зобслевонкя-:.'и кочевого-пузыря, пузирно-влога/!К«ньч'и свицоик, посттровыати-ческиий стриктурами уретры обсбг.ен перзиЕ вноголетнкП опыт не больсо!-’ ня:сн:‘ческог! патерг.але, свгдетельствусппП о перспект. -мости резреботакных лазерных методов хирургического лечения урологических зоЙолезанкГ., которые долены получить пироиое внедрена б прс:-:те:ческуп работу урологических стоцконороз.
1. Изучение воздействия плазменного потока на мочевой пузырь в эксперименте показало, что плазменная "струп" распространяется на больауо ллсцадь поверхности стен:-!» по сравнения с СОо - лазера;;.
Доказсна перспективность плазменной деструкции патологичзст: изкзненних тнане" кочезого пузыря и нецелесообразность использозс-Н1!п плазменного потока для проведения разрезоо пузырной стенки.npi: операциях з клинике.
2. При азучении наркологических изменений в тканях пузирноП стенки
под дс“стз::зм плсзч-знисго потока установлено, что процзсси зоз::з-лгн-.'.я раны ^очззого пузыря заканчиваются цориирсзанизм .тонкого сое -д;:н::тельнотканнсго рубца на 20 сутки, как и при лазерной еоздс-И-стз;::;, однакс з nspsas 7 суток сопровождаются значительно йсньгй.” госпалнтзлькоЯ рзсхциеН. .
3. 3 эксперименте зияснено, чтс на степень дэструкцт: тканей стенки иочззсго пузуря 0KG3H2G3T влияние величина ысцности плазазнно!', энзр гг,:i,. расход рсбочзго газа и зрз::я экспозиции. Оптимальниыи парскот -рами ооСотн установки з рои. "деструкция” при оперениях на :;с-чззом пузыре язяязтея .‘.’.оинсстъ факела 50-S0 зт. :i расход газе ср-гона 2,3.- 2,5 л/мг.н.
■V. На основа:-. ; морфологических и аор^оиетрических- исследован^ доказано, что дозирозонная компрессия nps; рассечет»: стенки мочезо -го пузмря СО? - лазере:: способствует увеличения скорости прозеде-н;:я манипуляции и уменьшает размеру зон некроза и некробиоза.
Наивеньс. позреадсац;:^ дзПствием лазерного .излучения при опзря циях на ыочезом пузырз следует считать точность IQ к 15 зт., что имеет больасе практическое значение.
5. Лечзяве злокачественных опухолей мочезого пузыря ин.]ильтрат::о-яего хсраг.тоса в стсд::п Т9_
с применение:! СО2 - леззра и плазменного потоке у больных с труднодоступно;! локализацией опухоли з оС-г.сст:: треугольника Льето и на малоподвижных его стен.ках по радикальности не уступает цпстэктомии, исклпчая зызсте с тем излиыняи трс£"ат;:зац::з и дает зозмозность сохранить ^изпслогичзский объем и гункциз оргена.
о. Разработанные способа пластических операций у больных с пузирно-
Бгсгсги.цкыии свицаии, выполненных С0£ - лсзеро" значительно упростили этаг, дисеекции стенки иочсоого пузыря к влогс/.пца с ^иниголь-но”. трсЕ^оГ: онруЕапп;::х тконеГ, и одноврегенно ро*ква/;ьныи "выпарк-■Ершгев0 рубцових тканей, что создало, условия для яучие" герсет!!-ЗСЦ’/.Н ПУ31'РК0Г, СТЕНКИ, 1| У1:2НЫ31гЛО количество рсЦИДИВОВ заболевания.
7. "сдХ.икгци:: способов оператг.вного лечения больных с посттрсс:;с-ткческяаи структуре. уретры с применение;: лезера с С гс Г; г 41: и ев т ?з/::ксгы-:ое удсг.енпз гуСгсгг" тис. г позволяют восстанавливать г.рсход'/.гссть ее пут;. нолоезккя окостоисзо "конец с конец”.
Пр:: згеоккх стриктурах уретрг нсяокенке аегуратэолького оксстаио-зс знсчитг/лкс упрочатся с погецы? специального ссггозцего уст-ро^стгс.
£. Акзлпз реэультотоЕ ег.ерец. с пр:^'.ен2К"5" ввсскс гнергетпческих :;ст&чн:;коз у бсльних с опухолес1:и:; зебелзвення;;:! иочезого пузыря, г/гзирно-влегагьцкаи;; сзйг.о’.ш, пссттроЕкотяческг"'.! структуре?*:: уоет-Р“ свидетельствует с ск:;п£1:1г,: числе ослопне*'"” г пецядкеег. сок-пссек. ергко: лечгккг к гзссхс/о кедиксгектогкгх сре/ст? по сравнение с трщяционнш'.к в г; о г.: к лгчгния.
Г. На основс:-:г.’/ клинических результатов и проведенных стсткстичес-к;.х рсссчстов устсковлено, что экономически;'. сС-ГеКТ от внедрения-уссвгрпзкстоовсккых методов оперся:" с использсвакиг:: лазере у уро -логических больных увеличился по сравнении с известны. ’, спосо-Сз:':; с 2,5 резе, что п:.;еет несслозсЕКое значение в зкокс::;;ке про'. .* 46 С'>[ С Г С ЗЛРС&ОСХРОКЕКГ.Г..
,1. Заработанные экспериментально отч-альные параметры. СО, лазер него излучения и плазменного потока следует учнтисать при операциях не «очезов пузире в клинике в целях свздзния до цяк1:иу:’.а их попрэсдсйцего дзПстзг.я на ткани.
2. Целесообразно прогеденхэ операц::" по поводу опухолевых зсбсле зону” гэчезого пузыря с прнкенениви С07 лазера и плазменного по-тсна не отчритоц ::зчезо^ пузирз для сцзнхи ',:кзсз;:зносгл опухолз-зого прсцэссп к спрэделзния оСъзис оперативного зиезстэльстеа.
2. Разрс*отсн:пз о ягкиикз способы лечения злокачестззи;:ах слуха ле“ ^зчгасго яузсря с (!слользозсн::сс С07 - лазгрс к плз2";.ч:!сге пстсха псгзоляит почзодгть ооганосохрсняпг.яв опероиии у больных с? стсд-.:з“. зсбзлззсккя Т2_ч поэтому гогут б::ть варено хспользозс
НУ 3 ОНлСУрОЛСГИ”. .
1р:г инухзггх :.;зчзззго лузирг !!к*:;лътрат;;зного хсзс"терс з стз Т?_о ••«^«стгбчзг’К) п?со2*рч!:5 г’^зз”з'-’,лся опухолг с п?
здсрсзЕ:: т:;з;-:з". рузирноН с-тенки.
". ? Г«Ч9Я!!" П0СТТр<!3!'СТГЧеСЯКХ стогктур уретрх с полной рубиозс рбЛ!*т?рсг;::о' г,;:ссзета для зосзтано:;:зн”.к ее г.рзхсдх:.;ост!; рзкс
ск ^.уттзг, с:з;.3;. екзозкоге ксксяс о оСг.г.тер'.фозакяс” отдзл: с'оху с:;ро
ся“. * лучо:; леззре.
2. 2 целях г,ози^з;>;:я рсд^калъкостг. лзчзппя :: пре’::);счт;. ;: рзц::д лр;-. стз*.-. турзх уретр;: рсзлгл:чс;1 лакелг.зац::'.; разрас'стсии лсзсрниз азосз;^ ххрурпшзского лзчеккп, ;ютср'_’Е рзцо"3!*ду::тсг к пр;":е::з:-: : ::л;;:т:'ке. .
Список научных рсбот, опубликованных по теяе ДИССЄПТСЦКИ.
1. Применение СО2 - лазера в оперативної; лечении опухолеН ио-чбзого пузиря //Тезисі; докладов У плекуиа Всесовзнаго научного об-цест^с урологов. - /іені-:нгрсд,І9оІ-С. І5І-І53 /в соавт./.
2. Использование СС7 - лазера при операциях на иочезої; пузыре б эксперименте //Урология і: неврология.- 1931.- Г? І.-С.41-44 /е соавт./.
2. Применение СО2 - леззра при лечении инфицированных свисеЕ .’.:счезсго пузиря //Тезисы докладов совместной нсучно-практическоП кснігренцп; облсстного научного цеднко-технкческого об^гстпа,
сГгсст::о!; клинической больницы и не/пцинского института.- Калинин, IPSI.-C.9- II /в соавт./.
4. 1‘спользоЕакке лазерной установки "Скальпєль-І" при лечении СВК"?Г гсчееого пузкря к гноПкых ран //Тезисы докладов СОВІ'ЗСТНО? нгучко-прсктическоР конференции областного научного :.г Є Д И К 0 - т єх н г -чесного обцестес, оСластнсГ; клинической больницы и кедпцннского і;::стг:тутс. - Калинин,І9БІ.- С.І26 /в соавт./.
5. Лечзниє инфицированных свкцєК иочевого пузиря с поиоцьв СС2 - лазере //В кв.: "П конференция научного общества Грузин. У, нсучнзг сессия института урологии и неврологии иц.Цулукидзе". ТеЗіі сі; докладов.- Тбилиси,1982 /в соавт./.
лозера на уродинаиику при оперативной лечении опухолеГ. исчевого пузиря //УГі Всероссийский съезд урологов. Тезіі-си декледез,- !'оскбс,і982.- С. 192-133 /в соспт./. '
7. Прз;::лскт:;ка пиэлонеГрптс при оперстг.внсп лечении опухолз" г.осепого пузігря с п. енениек С09 - лазера //В кн.: "Пиелонефрит у детєї: і; взрослых". Іїликико-иапунолог ические аспекты. -Ііосквс, 1932.-С.123-125. '
Е. Использование СС^-лсзера в урологии // Советская медицина. -І9СЗ,- ;?2.-С.35-4І /в соавт./.
3. Лечение тразксткческкх стриктур уретри //УІ плекуи Всесо-
юзного исучного оСцества урелогов. Тезиси докладов.-Ростов-на-Доку І>£5 /в сссзт./. .
10. 3-х леткій опит применения С02_/.сзєг,с в клинпческоі, урологи:'. //Всесоюзная конференция по пркиекєнки лезєров Е КеДКЦКНЄ.
Тезисы докладов.- Красноярск,1533.-С.53-54 /з соазт./.
11. Привенение СО2 лазера в урологии //В сб. научных трудсз "Разработка и использование отечественных изобретений в облает:: лазерной хирургии". -Лахабод,1334.-С. 135-135 /з соазт./.
12. Угг.екислотниН /С09/ лазер 8 оперативной урологии //Б сб. Материала !3 Всесоизного съезда урологоз.- 1'икск,1334.-С.407 /в ссавт./.
13. Опыт лрі:і:єнек::я лазерной кедицинской установки "Скальпель -І" з кляническоГі урологии //Электронная техника и оптоэлектрс-ника.-1334,сер.11,з 4/30.-С.65-70 /з сосзт./.
14. Способ опечатаного лечения опухолеП гечезого пузыря //Тезисы докладов областной научно-прсктнческо" кон^ерекц'.г/.-Ка-л: 1Н’1Н,1э65.-ь.»5-ээ /8 соовт./.
із. Плииінни ПуЗЫрНО-ВЛОГаЛИГННХ СЗИГЗЧ С ИСПОГЬЗОЗСН'.’.ЭГ СОт-лазеоа //Тезисы докладов областной научно-прснтичеснс” нонСерєнци:: '!сл::ні:к, І?оЬ.-С.55-5? /з соазт./.
16. Операции на пузирнс-^счетсчникозо’.: сегменте и мочезс-: пу-згзг у дэтэ'1 с прг.^гнгниги С0?-лазера //Урология :? неврология.-1325.5.-С. 3-13 /з сосзт./Г
' 17. Со/>-лозе? б лзчзнии опухоле-:: -счз:сго пузыря //Соззтспзг.
13. Оперативне? лечзниз больних с посттразпстнчес:;. » стр;;;:ту -рс:;:: уретри //Урология и нзїрелогия.- 1935.- Г I.-С.33-43 /з сосет./.
13. СО2-лазер при хирургической лечении пузырно-алсгсл^цк-1:: се;!^єП //Аяусврстзо і: гинекология.- 1333.-.72.-С.53-37 /з ссазт./.
20. Пластические операці. з урологии с прп^ененпз:; С02"£сзз-ра//В со. научных тру,;оз "Аутопластика з хи?ургнг".-’’ос:іса,ІЗй6.-С.37-33 /б сосёт./.
21. Плсст::кс посттрсзиатпческих структур уретри //В с5 неуч::” трудез "Аутоплссткис з хирург;. ". - ;.!оскза.-19йЗ.- С. 45-4? /: сса
22. Способ лечзнкя лосттраінатически:: стриктур уретры //Азтср с^.оз сз"дзтсльстзс ^1242123-1335 /з сосзт./.
23. Пути улучиания рэгультатов хирургического лечения опухо-
лз” "СЧ230Г0 пузі'ря //Тезисі: доиладоз облостно“ научно-пра:<т:;<;зс-::о-' "Достижения и перспективы рсзЕптня специслнзирсза:;
-нс“ изд::ц".і:с::о" псігс_;:: кссел8я::с ;!ал:’.ні:нснс.'; оСластя".- ІІал.:ип;;,-
І9С7,- С. 5?-Є4/в ссовт./.
24. Споссб лечения опухолей речевого пузиря ///.втооское сви-г'єтєгьстео '"І3344І4.-І937 /е ссовт./.
25. Рценча клинического пряііекения углекислотвого лсзерс в урологии //В сб. "Пригекенке лазеров в клинике и эксперименте".-‘;.'оскзс, І957г-С.67-6? /в ссобт./.
2е!. ЛсЗЄрВ В УРОЛОГИИ //Тезисы докладов конференції!! "Лрикє-ііекг.в лезеров 8 хирургии".-Алма-Ата,1927.-С.ЗІ-?? /в еоавт./.
27. Применение лезерного излучения в снко-уослогии //Е сб. Лсзерь! в онкологии.- Ташкент,1987, -С. 62-66 /в еоавт./. ■
2Е. Новые методи оперативного лечения урологических зоболе-пснг.^ с применение:- лазера //Тезису XX" научно-прсктическоГ. кон-сереку.-.и врачєИ Ульяновской области.- Ульяновск,1935.- С.376-37?
29. ’.’спользовскне СО^- лазере при хирургической лечении опухолей кочевого иузвоя /Лєзгср докладов УС г.лен'та Всесоюзного нсучногс сощества урологов.- Вияькас,І935.- С.І65-І66 /з сообт./.
50. і’спольгсгск::с С0<>-лсзЕра с хирургическо:: лечении урологических зсСолебскк!*. //Тезгсы ^екдучооедного сішпсзвуио пс исполь-зсвснрс лезеров с хирургии и иедициис,- Госква,1955.—ч.І.-С.4І2-413 /в ССОБТ./.
?1. 2ы6ор опткйслько!! годности излучения углекислотного лазе-00 при. оперсщ'.ях НС МОЧЄВОЕ пузуре //Тезисы "еЕДунарОДКОГС СИГ'ПО-г:-у.:с по использовании лаззрОБ вдарургии к медицине.- !'оскес,1925, чЛ.- С.403-405 /в соазт./.
32. Плостнко пузьтно-влеголкпннх св"ге" с использованием СС
-ЛСЗсСС //ТЗЗПСЫ ДОКЛС/СВ У? ССЄрОССиГіСКОГС съезде УРОЛОГОЕ.-СЗЕР/.-яспск, 1955.—С-С9-30 /в ссост./.
33. Прс^илактика пиелонефрите при использование различных т -ГС/ЬНКХ ИСТОЧНИКОВ В ОПЄРСТЙВНОК лечении ЗСЇОЛЕВаНК' г’СЧЄВОГО пу-зг?я //Е сС."/ч10гност1-кс и лечение пиелонефрите у дете", и взрослых" .-!.’оскбс,19ВЕ.-С. Е5-09.
34. Применение пгаз;:енноП хирургической установки ПН "Саке 7Г прі- операцьях но кечессг -пузвре и почке //іезухи ;..екдународиоП кон;'6Р£нці:». "/.сгеру и кедицика". - . оскзс,1589.- Ч.З.-С.153-154
35. 10-гєтні'Р. опыт пег^екекиг.'СО,-лазере з клинической уроло ҐИІ. //ЇСЗПСК ГСЕ/УКСССДИОР К0Н^Є5ЄК"КИ '"Лазері! V- кедшшне".-
|-сснос,1!?с.9.-Ч.Е.-С.1!34 /з соазт./.
35. Лазера з оперативной урологии //С кн.:п£азеры з хирурги:' под рздслииеь О.К.Ско£слнина. ."еднцина,^ссква,1223 /з сосзт./.
37. Амбулаторное применение ^-лаззра при иазшх урслогических операциях //Тзтлси докладсз Всероссийского научного иеди-.цинского обсества урологов.- Красноярск,1990.- С.13-14 /з соазт./.
33. Опыт клинического применения угяеккслотного лазера при операциях на нсчевыводяцкх путях //Тезиси "евдународноЗ конференции "Новое в лазерной нэдицине и хирургии".- иосива, 1350.-4.2.-С.212-213 /з соавт./. '
35. Плсзизкны* хирургически^ комплекс "Факел-?" при операциях не иочзвоа пузыре //Урология и нефрология.-1350.-Г5.- С.?П-34 /з соозт./.
40. СО^-г.азз? в опгрстизкои лечении урологических зсболеьа-ня“ //п’пкегородскиП не/аа'’.:нскиЛ яурнал.-1£51.-.Л .-С.25-23 /з сбеат
•‘•I. 0пе?аи1«и не ?'очеточняке с кспользозание!.' С0Р-лсзэра //Тгзгси "еадуказодноП конференции "Новое з всзерно” иа".-
. зс:1зе,П:1.-С.21 /г ссазт./.
42. "ирургичзское лечение опухолей речевого пузыря СО^-лс-353С" //3 сб.научных трудоз "Актуальные вопросы лазерной иедицики" ."оснзс,13П.-С.П2 /з соазт./.
42. Лр. ;ене.ч::г СО^-лазерс при пластических операция;: с уро-;.сгп;; //Тззг.си докладов 51 науч^з-практическоГ. конференции про-*ессорс:(э-п'?;гтз/сзательского состава, пссзяцзнниг 50-лгтке:.у гсбп-лзя Туркменского ^зд'.'Ц^ского институте.-ЛахабадЛ9?1.-С /з ссазт./.
44. ПеознП опыт клинического поиченения плаз.ченчо" ;с‘.;рург::-
ччскоГ установки "4ачел” з урологии //Тезнси докладсз научной ксн-;е.згнц:п‘: "Ученые института практическому здравосхранен',',й".-Тзсрь, 1;Г2.-С.2? /б соазт./. •
45. ,'ед:.'.;::ксние лазеры в урологии //В сб.научных трудоз дуна^с/ной конференции.-видное,1992.-С.5? /з соазт./.
1. Способ лечения посттразиатйчесной стриктуры уретру. 1242123 от
2. Слоссб лечзн.1Я опухолей кочевого пузыря. 1334414 от 0I.C3.27 г.
1. 532 ст ІС декабря І£30г. "Локієчние ці:пцьіп. Видано Калининскки
гссімсрстЕєнїіиг ::едг.ц:;нскіх икститутси. *
2. 34-5 от 20 прто І5$Іг. "Способ лечен::;: пспилляонвх опухолей гтчезого пузгря". Екдснс Калгкгксш: госугпрствекныг :-.е/,'.:цин-с•;!’?: инстгтуто”.
у;. ’*"2Ь от 29 ноябрг 1?53г. "Способ лечекпа посттрсг^стичзсккх структур'уретри". Зидано Ііаяг.никскп:; государственна.', иелі;ц::к-с:-;і. іііісі.:тутз-.
К. " £2? от 25 ноября ІСЗЗг. "Сг.оссС плсстккг. посттрссиатичсскі'.х структур уретри". Бодано Колі;к:;кскііі: государстБЄНкиі: ::є/,і.ц::к-слп;.: кастптутси.
3. ;?С22 от 2? ногСрл І?С5г. “СпссоС рсзъе/инзния стекой ыечагого г.узгпг :: ег.пго":''?,р по1.: пузь'оно-г^сгол'/^них сзк"с!х". Еі'дснс
С. ..‘Лі от 22 усиралг. І2С5г. "Сг.оссб лєчзкйл опухслгГ. цочесого пузиря". Зыдсг.о ло/.'лні:кскі^ госудсрстБзнни^ ”е/::ц"нсу.'.:и института:;.
7. от ІІ опрелг. І?С5г. "Устроґ.стес Н!:ЗБ2А8НІ:Я пузіфно-урєт-рал&нэго сегкектс". Видамо Кслкк:п:сііі'" гссудсрствеккии-издкцчн-с::г,і; икстктутс-. . .
С. П535 от 5 апрели І£23г. "Способ лзчєкие злокачественных кн-уV,і"ЬТрС1!Х ОП^ХОЛСи ЦСЧЭВОГС пузиря Ї-ЄТОДО— ПЛС.й*.сКІ»0.і дест-ру::ц::г.г. Сидокс- Тзерски:;. . е;;:іці;нскі. института.
:ісі.д:;дзтсная д::ссе?тси;:я но тгг;у 'Т.спользсзскі.е уггскислот-
гсгс /СО*>/ лгзгос по:: уролсгическкх сперсіу'Г”. зСчНГЄйС. е і. го;у