Новые подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori у детей

«Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», 2001, №2, Приложение №13, Т.XI, с.116.

П.Л. Щербаков, А.А. Корсунский, В.А. Филин, Л.Н. Цветкова, НЦЗД РАМН, РГМУ, Москва

Для эффективного лечения гастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимо провести адекватные диагностические мероприятия, позволяющие выявить эту инфекцию и назначить специфические антибактериальные препараты.

Исследования, проводившиеся в последнее десятилетие, посвященное изучению этого микроорганизма, позволили сформулировать ряд положений, которые были представлены на заседании рабочей группы по изучению Helicobacter pylori Европейского общества педиатров, гепатологов и диетологов (H.pylori Working Group of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHN) в октябре 2000 г. Основными положениями которого явились следующие выводы:

1. Доказана связь H.pylori и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, недостаточно данных за связь H.pylori и диспепсии. 2. Скрининг H.pylori неинвазивными методами у детей с диспепсией не информативен и не рекомендуется. Обследование на H.pylori показано детям с клиническими проявлениями заболевания.ЭГДС с лестничной биопсией - оптимальный метод обследования детей с клиническими проявлениями заболевания, после исключения других причин (лактазная недостаточность, целиакия, запоры, заболевания печени и желчевыводящей системы) неинвазивными методами. 4. При эндоскопическом подтверждении H.pylori необходимо обязательное проведение лечения. 5. Тройная терапия PPI + два антибиотика - терапия выбора. Высокая резистентность к кларитромицину и метронидазолу снижает эффективность лечения. 6. Дыхательный тест и ИФА диагностика H.pylori в кале применительны для детей старшего возраста и нуждается в совершенствовании для детей младшего возраста (особенно младше 2 лет). 7. Серологические тесты не информативны у детей.

На основании этих положений в России в течение делительного времени был разработан и апробирован алгоритм диагностики инфекции Н. Pylori. На прошедшем 19-22 февраля в Москве IX съезде педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития" этот алгоритм был принят и утвержден (рис 1.).

рисунок 1 Диагностический алгоритм инфекции H.pylori у детей

Согласно ему, все дети с болями в животе должны проходить неинвазивную диагностику на наличие H.pylori с помощью дыхательного теста, ПЦР реакцией в кале или другими способами. При отрицательном результате тестирования продолжается поиск причины абдоминального синдрома всеми способами, находящимися в арсенале педиатра - УЗИ, эндоскопическое исследование и др. При положительном тестировании на наличие H.pylori, всех детей условно можно разделить на две большие группы. Впервые выявленный H.pylori и повторно. Детям с выраженной клинической картиной и впервые выявленным хеликобактериозом рекомендуется проводить эрадикационную терапию, детям, у которых H.pylori выявлен повторно, рекомендуется проводить эндоскопическое исследование со взятием биопсии для последующего микробиологического исследования биоптата с определением чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам, что бы назначить этим детям адекватную терапию с учетом чувствительности конкретных штаммов H.pylori к антибиотикам. Родственникам детей с положительными результатами анализов на H.pylori, постоянно проживающим с больным ребенком, рекомендуется провести тест-анализы на наличие у них этого микроорганизма. В случае положительного результата при наличии клинических проявлений ( или без них) рекомендовано проводить эрадикационную терапию для предупреждения внутрисемейного ре-инфицирования и появления новых штаммов, резистентных к антибиотикам. Контроль за эрадикацией проводится через 6 недель после окончания лечения с помощью неинвазивных дыхательных тестов или тестов по определению H.pylori в кале, или с помощью проведения эндоскопического исследования со взятием биопсии. Проблема лечения хеликобактериоза у взрослых, по сведению некоторых авторов, решается назначением короткого курса (3-4 дня) комбинации антибиотиков в пределах максимально разрешенных доз [4,5,7,8,9], что, однако, неприемлемо в педиатрии. В то же время, у детей с гастродуоденальной патологией, обусловленной наличием хеликобактерий, появляются изменения биоценоза желудочно-кишечного тракта. Так, рядом авторов, был выявлен значительный дефицит лактобацилл и бифидофлоры с одновременным нарастанием уровня условно-патогенных микроорганизмов на фоне хронических гастродуоденальных заболеваний, выраженность которых нарастала при проведении антибактериальной терапии [1]. На заре "эпохи хеликобактериоза" в конце 80-х годов считалось, что для эффективного лечения хронических воспалительных заболеваний ВОПТ было достаточно использования одного препарата (монотерапия) или двойной терапии. Для этих целей обычно использовался метронидазол (трихопол) в сочетании с Де-нолом Ò или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (амоксициллин) в возрастных дозировках. Лечение составляло в среднем 14-28 дней и приводило к эрадикации у 70-80% детей. Однако, длительный курс лечения, широкое и не всегда оправданное назначение трихопола и антибиотиков при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей и взрослых привело к тому, что уже к 1991 году использование одного или двух препаратов не вызывало эрадикацию. Это обуславливалось в первую очередь появлением новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к используемым препаратам. [6, 7]. В наших исследованиях была показана эффективность применения метронидазола только в сочетании с Де-нолом, препятствующим образованию штаммов, устойчивых к трихополу, что подтверждалось и данными других авторов [3]. Для эффективного лечения хеликобактериоза использования только метронидазола, даже в сочетании с Де-нолом не являлось достаточным. В схему лечения включались антибактериальные препараты. Следует отметить, что использование Де-нола замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин), способствуя, тем самым повышению их концентрации в желудочном содержимом - месте приложения при лечении хеликобактериоза [12]. В 1992-1994 гг. наиболее эффективной являлась тройная схема лечения, включающая Де-нол 120 мг х 3 раза в день, метронидазол (трихопол) 20 мг / кг / сутки в 3 приема, амоксициллин 30 мг / кг х 3 раза в день. Мы использовали амоксициллин в виде растворимых таблеток Флемоксин Ò . Лечение проводилось в течение 10-14 дней, и эрадикация наступала у 78,3% детей. Однако уже с середины 1994 года степень эрадикации от проводимой терапии снизилась и составляла всего 46,4%, а реинфицирование у вылеченных ранее детей наступало через 1-4 месяца. В результате проведенного нами исследования было показано, что эрадикация наступает реже у детей, ближайшие родственники которых страдают различными хроническими воспалительными заболеваниями, или являются носителями Н. pylori без каких либо клинических проявлений заболевания. Реинфицирование наступало на 12% чаще у детей, в семьях которых имелось 2 и более детей, чем в семьях с одним ребенком (р<0,05). Применение антибиотиков достигало максимального уменьшения числа микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки к 5-6 дню, и их количество уже не уменьшалось, а у 6,4% несколько нарастало на протяжении остальных 4-9 дней проводимой антибиотико-терапии. В то же время у этих детей к 6-7 дню, на фоне применяемых антибиотиков отмечались различные диспептические проявления (разжижение стула, метеоризм).

В настоящее время для эффективной борьбы с хеликобактериозом используется тройная или квадротерапия.

На IX съезде педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития" были приняты и утверждены схемы лечения хеликобактериоза у детей. К препаратам рекомендованным для использования в эрадикационной терапии относятся следующие:

1. Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол Ò ) 4 мг/кг 2. Амоксициллин (Флемоксин-солютаб Ò ) 25 мг/кг (max - 1 г/сут) Кларитромицин (Клацид Ò ) 7,5 мг/кг (max - 500мг/сут) Рокситромицин (Рулид Ò ) 5-8 мг/кг (max - 300мг/сут) Азитромицин (Сумамед Ò ) 10 мг/кг (max - 1 г/сут) 3. Макмирор 15 мг/кг Фуразолидон 20 мг/кг Метронидазол 40 мг/кг 4. Омепразол 0,5 мг/кг Ранитидин (Зантак Ò ) 300 мг/сут

Основным препаратом для лечения инфекции является коллоидный субцитрат висмута (Де-нол), с которым сочетаются антибиотики - Амоксициллин или различные макролиды (Кларитромицин, Рокситромицин или Азитромицин). Азитромицин рекомендовано назначать с 4-го дня лечения в течение 3 дней для достижения максимального эффекта. В настоящее время количество резистентных штаммов у детей к метронидазолу составляет 27%, к кларитромицину - 7%. Появились штаммы с комбинированной резистентностью к метронидазолу и антибиотикам. Именно поэтому в последнее время уделяется большое внимание разработке новых альтернативных схем лечения хеликобактериоза. Метронидазол из существующих схем исключается, а вместо него все более широко применяется макмирор и фуразолидон. Эти препараты впервые стали использоваться в гинекологии для лечения штаммов хламидий, резистентных к метронидазолу. Как показали результаты собственных исследований, эффективность схем лечения с применением макмирора в сочетании с Де-нолом и амоксициллином (Флемоксин-Солютаб) составляет более 84%. Наибольшую эффективность от применения макролидов показали схемы, сочетающие ингибиторы протонной помпы и макролиды. Именно такое сочетание приводит к кумуляции действия макролидов, увеличивая эффективность их воздействия на H.pylori. Таким образом, на IX съезде педиатров России были утверждены и рекомендованы к применению следующие схемы лечения хеликобактериоза:

Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

1. - Субцитрат висмута - Амоксициллин / рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин - Макмирор / фуразолидон 2. - Субцитрат висмута - Рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин - Амоксициллин

Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+К+-АТФазы: 1. - Омепразол - Рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин - Макмирор / фуразолидон 2. - Омепразол - Рокситромицин / Кларитромицин / азитромицин - Амоксициллин

Однонедельная квадротерапия: - Субцитрат висмута - Амоксициллин / рокситромицин / кларитромицин / азитромицин - Макмирор / фуразолидон - Омепразол / Ранитидиин

Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении, Или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.