Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов

Оглавление диссертации Одинаев, Хокимбег Саидович :: 2012 :: Душанбе

Глава 1. Современные методы оперативного лечения варикоцеле (обзор литературы).

Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Показания и выбор вида микрососудистых анастомозов.

Глава 4. Полученные результаты и их обсуждение.

4.1. Оценка результатов формирования межвенозных анастомозов 55 при варикоцеле.

4.2. Оценка результатов оперативных вмешательств на основании 64 клинических и дополнительных методов исследования

Введение диссертации по теме "Хирургия", Одинаев, Хокимбег Саидович, автореферат

Актуальность работы. Проблема диагностики и лечения варикоцеле из-за своей неразрешенное™ и ввиду социальной значимости входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Варикоцеле считается распространенным заболеванием (Европейская ассоциация урологов, 2010), им страдает от 11 до 15% здоровых взрослых мужчин (Prefer D., Berger J., Trauber R.A., 2006, Mohammed A; Chinegwundoh F., 2009) и до 40% мужчин, страдающих бесплодием (Suzanne Boland Pope, Carol Schwartz, Kirsten A. Hahn, 2001).

Поскольку в число главных причин варикоцеле входят нарушения венозного оттока по системе левой почечной вены и ее клапанная недостаточность, перевязка левой семенной вены и другие окклюзирующие операции и по сей день многими считаются патогенетически обоснованным методом лечения (Сироид Д.В., Антипов Н.В., Зарицкий А.Б., Войтенко C.B., Татьяничева О.В., 2009).

По материалам Европейского конгресса урологов, рецидивы варикоцеле после операции Иваниссевича диагностируют в 25-43,5% случаев, после операции Паломо - в 4,4-48,0% случаев (Хайрли Г. 3. и др., 2005; Дронов А. Ф. и др., 2005; Grober E.D. et al., 2004; Tarasov N.I. et al., 2007; Di Palma A.M. et al., 2004). При флебографических и ультразвуковых исследованиях и находках при повторных операциях установлено, что причинами рецидива могут быть ошибочная перевязка нижних надчревных вен, пересечение не всех стволов яичковой вены и, наконец, ее реканализация (Коков Л.С., 2000; Соколов A.A., 2002; Страхов С.Н., 2006; Тарасов С.Б., Вердиев Н.Д., Поликарпов A.A., 2001; Graif M. et al., 2000; Paduch D.A., 2002).

Неблагоприятные исходы оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика побудили одних авторов вообще отказаться от оперативного лечения, а других - искать новый подход в решении этой проблемы (Страхов С.Н., 2002). В последние десятилетия разработаны и внедрены в клиническую практику методы микрохирургической варикоцелэктомии, эндоваскулярной окклюзии яичковых вен или электрокоагуляции левой яичковой вены, лапароскопические технологии при варикоцеле. Несмотря на значительные успехи при оценке каждого метода в отдельности (Ишметов В. и др., 2009), при сравнительном анализе приводятся разноречивые сведения в отношении осложнений после лечения варикоцеле (Виноградов И. и др., 2008; Харченко Д.А. и др., 2010).

Другим направлением хирургических вмешательств на сосудах семенного канатика является использование микрохирургической техники с созданием сосудистых анастомозов. Первые описания методики представлены в работах Goldstein (1985). Наибольшее число сторонников данной методики появилось при обсуждении ее применения для ликвидации венной почечной гипертензии (Фахратов М.А., 2001; Куркин A.B., 2002; Пипченко О.И., 2005; Страхов С.Н., 2005; Chovelidze Sh.G. et al., 2004; Grober

E.D. et al., 2004; Kaneko Т. et al., 2007; Zhonghua Nan Ke Xue, 2008; Kiuchi H., 2009; Seo J.Т., 2009). Логичность операции для разгрузки бассейна левой тестикулярной вены не вызывает возражений. Предлагаются различные варианты создания анастомоза: между проксимальным сегментом тестикулярной вены и подвздошной веной (Севергина Э.С., 2006; Camoglio

F.S. et al. (J. Nat. Clin. Pract. Urol.), 2006), тестикулярной веной и большой подкожной веной бедра, тестикулярной и глубокой веной, огибающей подвздошную кость.

Критический анализ и оценка применявшихся авторами методов оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика показывают, что вопросы хирургического лечения, уменьшения частоты осложнений заболевания, показания и противопоказания к оперативному лечению еще далеки от своего окончательного решения.

Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью исследования и уточнения некоторых вопросов патогенеза при разных гемодинамических типах варикоцеле, усовершенствования и разработка новых подходов в диагностике и лечении больных с варикоцеле, которые являются далеко неразрешенной проблемой.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения варикоцеле путем формирования микрососудистых анастомозов.

1. Провести сравнительную оценку результатов различных методов хирургического лечения варикоцеле.

2. Разработать показания к выбору вида микрососудистых анастомозов.

3. Усовершенствовать хирургическую технику при формировании микрососудистых анастомозов.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения варикоцеле.

Научная новизна. Во время операции предложена двухпинцетная проба для установления гемодинамического типа варикоцеле, что имеет важное диагностическое значение. В зависимости от гемодинамического типа варикоцеле, разработаны показания к выбору проксимального, дистального или двунаправленных межсосудистых анастомозов. Определение адекватной перфузии по внутренней семенной вене как антеградно, так и ретроградно, в зависимости от гемодинамического типа варикоцеле, гарантировало проходимость микроанастомозов после операции. Двухпинцетная проба позволила выявить клапанную недостаточность внутренней эпигастральной и сафенной вены, при которой формирование межвенозных анастомозов было противопоказано. Разработано и успешно применено формирование двунаправленных микрососудистых анастомозов за счет только внутренней эпигастральной вены в зависимости от ее анатомических вариантов (Патент на изобретения № Т7 138, № 0800165 от 03.01.2008 г.). Предложена методика формирования сафенотестикулярного анастомоза из мини-доступа без вскрытия пахового канала субингивинально) (Патент на изобретение № TJ 121, № 0800164 от 03.01.2008 г.).

Практическая значимость. Диагностика гемодинамических типов варикоцеле является обязательным условием для выбора метода его хирургического лечения. При реносперматическом гемодинамическом типе варикоцеле окклюзирующие методы лечения могут быть оправданы, хотя послеоперационные осложнения встречаются достаточно часто. При илеосперматическом и смешанном гемодинамических типах варикоцеле необходимо формирование межсосудистых венозных анастомозов. При рецидивах варикоцеле после окклюзирующих операций также показано формирование микрососудистых анастомозов. Ввиду эффективности лечения варикоцеле методом микрососудистой хирургии необходимо широкое внедрение её в клиническую практику.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Микрососудистое хирургическое лечение варикоцеле является современным, надежным и патогенетически обоснованным методом.

2. Предложенный двухпинцетный метод выявления гемодинамического типа варикоцеле во время операции является эффективной диагностической и прогностической процедурой.

3. Показания к видам микрососудистых анастомозов выставляются на основании гемодинамического типа варикоцеле, что гарантирует проходимость анастомозов после операции.

4. Использование анатомических вариантов внутренней эпигастральной вены и формирование сафенотестикулярного анастомоза без вскрытия пахового канала расширяют возможности метода и являются менее травматичными.

5. Полученные результаты микрососудистого хирургического лечения варикоцеле указывают на эффективность метода по сравнению существующими способами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Общества хирургов Таджикистана (Душанбе, 2002 г.); I - II съездах детских хирургов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе 2004 - 2008 гг.); IV - V съездах хирургов Таджикистана (Душанбе 2005 - 2011 гг.); на годичной конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни пациента», (Душанбе 2006 г.); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012); на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, №10. От 07.03.2012).

Публикации. Научные результаты полностью отражены в опубликованных работах. Соискатель имеет 25 научных работ, из них 21 по теме диссертации, 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, и 2 патента на изобретение.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты исследования внедрены в практику в отделениях реконструктивно-пластической микрохирургии и восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечнососудистой хирургии, используются на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 254 источника, из них 147 на русском и 107 на английском языках. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 13 таблицами.