Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Транзиторная глобальная амнезия (клиника, диагностика, прогноз)
Оглавление диссертации Стаховская, Людмила Витальевна :: 2006 :: Москва
Глава 1. Память и ее нарушения. Обзор литературы
1.1 Память: основные понятия, определения, формы.
1.2 Структурные основы церебральной организации памяти.
1.3 Классификация и клинические формы нарушения памяти.
1.4 Транзиторная глобальная амнезия.
Глава 2. Общая характеристика больных. Методы исследования
2.1 Общая характеристика больных.
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинический метод.
2.2.2 Нейропсихологическое обследование.
2.2.3 Исследование церебральной гемодинамики.
2.2.4 Исследование агрегации тромбоцитов.
2.2.5 Нейрофизиологические методы исследования.
2.2.5.1 Электроэнцефалография (ЭЭГ).
2.2.5.3 Когнитивные вызванные потенциалы.
2.2.6. Компьютерная томография.
2.2.7 Статистические методы.
Глава 3. Результаты клинико-инструментального исследования и их обсуждения
3.1 Клиническая характеристика преходящих мнестических нарушений
3.2 Состояние церебральной гемодинамики и агрегации тромбоцитов
3.2.1 Результаты исследования церебральной гемодинамики.
3.2.2 Результаты исследования агрегации тромбоцитов.
3.3 Катамнез и прогноз.
Глава 4. Результаты нейропсихологическиого исследования
4.1 Нейропсихологическое обследование во время эпизода ТГА
4.2 Нейропсихологическое обследование в межприступном периоде
4.3 Состояние мнестических функций в межпароксизмальном периоде
4.4 ВПФ в больных с однократными и повторными эпизодами ТГА
Глава 5. Нейрофизиологический анализ синдрома преходящих мнестических расстройств
5.1 Результаты анализа ЭЭГ.
5.2 Результаты исследования когнитивных вызванных потенциалов.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Стаховская, Людмила Витальевна, автореферат
Проблема памяти стала за последнее десятилетие одной из наиболее активно разрабатываемых областей науки. Системный подход к изучению памяти позволяет рассматривать ее как сложный многоуровневый процесс, тесно взаимосвязанный с другими психическими функциями в целостной структуре деятельности человека [109]. Как особая форма мозговой деятельности память является базой расширения пластичности поведения, на ее основе принимаются решения для построения поведения в настоящем и будущем на основании решений, уже принятых в прошлом [12].
В условиях все возрастающего количества информации (печать, радио, телевидение), интенсификации производства, изучение когнитивных функций, а особенно мнесгических процессов, имеет большое социальное и практическое значение [100]. Показано, что нарушения нормального функционирования различных структур мозга может приводить к распаду целенаправленной мпестической деятельности, выражающемуся как в невозможности формирования задачи, программы, так и к выпадению отдельных исполнительных звеньев [86, 107-, 153].
Среди многообразных аспектов проблемы мозговой организации памяти одним из наиболее сложных и в то же время наименее изученных является вопрос о механизмах феномена «забывания» или амнезии [172]. Жалобы на нарушения памяти являются едва ли не самыми частыми симптомами при различных заболеваниях мозга, они затрудняют профессиональную и бытовую деятельность больного, а при значительной выраженности делают его глубоким инвалидом. Изменения мнестических процессов наблюдаются как при нормальном старении, так и при целом ряде заболеваний и патологических состояний [109, 183]. Все это требует разработки единого подхода к анализу механизмов развития мнестических нарушений, их дифференциальной диагностики и рациональной терапии.
На сегодняшний день достаточно хорошо изучены синдромы расстройств памяти, возникающие при поражении структур, входящих в первый функциональный блок мозга - блок тонуса [21, 95, 166]; при очаговых поражениях лобных и височных долей [19, 86, 109, 110, 112, 162]; при хронической цереброваскулярной патологии [27, 49, 100, 142]; а также при диффузных дегенеративных процессах [23, 35, 68, 146, 182]. При этом возникают, как правило, стойкие, нередко прогрессирующие, мнестические нарушения. В то же время практически неизученными остаются преходящие расстройства памяти, развивающиеся внезапно и полностью регрессирующие в течение нескольких часов, которые получили название транзиторной глобальной амнезии (ТГА). До настоящего времени нет единого мнения о причинах развития этих нарушений, их патогенетических механизмах, временных границах, не разработаны критерии их диагностики и прогноза.
В последние годы появились новые методические возможности изучения когнитивных функций человека, основанные не только на ней-ропсихологическом ^анализе, „но и „сопоставлениях клинико-электрофизиологических и морфологических данных, однако ранее подобный комплексный подход к анализу преходящих мнестических расстройств не предпринимался. Имеющиеся публикации отражают отдельные стороны проблемы - причины возникновения ТГА [34, 143, 144, 211,
236], электроэнцефалографические изменения [186, 336], состояние церебрального кровотока и метаболизма [215] и высших психических функций, при этом, в большинстве работ имеется лишь описание единичных больных. Не проводилась ранее оценка функционального состояния мозга в целом - с учетом взаимоотношений различных функциональных систем и образований. Не изучен катамнез больных, перенесших эпизоды преходящих мнестических нарушений, что дало бы возможность определить прогноз заболевания. Не разработаны методы рациональной терапии для коррекции расстройств памяти и профилактики повторных нарушений.
В связи с этим особую актуальность приобретают комплексные исследования с анализом взаимосвязи мнестических нарушений с изменениями функционального состояния и структуры головного мозга для определения механизмов развития амнезий, объективизации имеющихся нарушений, прогнозирования дальнейшего развития патологического процесса и контроля за проводимой терапией.
Цель исследования: изучить клинические формы и патогенетические механизмы преходящих мнестических нарушений, разработать критерии их диагностики и прогноза.
1. Выявить особенности' вариантов преходящих расстройств памяти при различных формах церебральной патологии.
2. Дать неврологическую и нейропсихологическую характеристику ТГА и транзиторной парциальной амнезии (ТПА), определить закономерности их развития.
3. Провести комплексное неврологическое, пейропсихологическое, нейрофизиологическое (ЭЭГ с математическим анализом, когнитивные вызванные потенциалы РЗОО) обследование для выявления функциональных нарушений, имеющих значение в патогенезе имеющихся мне-стических расстройств.
4. Выявить морфологические изменения в мозге, определяющие форму, тяжесть и прогноз развития нарушений памяти.
5. Изучить состояние церебрального кровотока и роль его нарушений в возникновении ТГА и ТПА.
6. Провести комплексное обследование больных в катамнезе для определения критериев прогноза заболевания.
Впервые в отечественной литературе даны клиническая характеристика и критерии диагностики преходящих расстройств памяти (ТГА и ТПА), получены новые данные об особенностях этих нарушений, сопутствующих проявлениях заболевания.
Новым в работе являются клинико-нейрофизиологические сопоставления с использованием ЭЭГ с математическим анализом и когнитивных вызванных потенциалов. С помощью визуализирующих методов исследования уточнены морфологические изменения в мозге больных с преходящими расстройствами памяти и определена роль цереброваску-лярной патологии в их развитии.
В результате проведенных комплексных исследований изучены этиологические факторы и патогенетические механизмы преходящих мнестических нарушений, зависимость их от структурнофункциональных изменений мозга, а также некоторые общие закономерности развития расстройств памяти.
На основании изучения катамнеза больных, перенесших эпизоды ТГА, показаны варианты дальнейшего развития синдрома, зависящие от его нозологической принадлежности.
Сопоставление клинических, нейропсихологических, электроэпце-фалографических и компьютерно-томографических данных дало возможность судить об этиологических факторах ТГА, а также соотношении структурных и функциональных изменений в развитии расстройств памяти.
Системный анализ результатов исследования позволил установить значение изменений церебрального кровотока, функциональной активности мозга и морфологических его изменений в формировании преходящих мнестических нарушений. Компьютерно-томографические исследования показали, что при ТГА не имеется определенного единого очагового поражения головного мозга, а морфологические изменения (преимущественно диффузного атрофического характера) являются проявлением фонового заболевания, приводящего к развитию нарушений памяти, т.е. имеют место схожие расстройства памяти при разных очагах поражения мозга.
Показано, что преходящие мнестические нарушения представляют собой гетерогенный синдром, прогноз которого зависит от его нозологической принадлежности, определяющей необходимый объем лечебных и профилактических мероприятий.
Практическое значение работы
На основании тщательного изучения анамнеза и особенностей проявлений эпизодов преходящих мнестических нарушений определены их клинические характеристики и варианты.
Комплексное обследование больных с систематизацией неврологических, нейропсихологических, нейрофизиологических и компьютерно-томографических данных позволило существенно улучшить диагностику преходящих мнестических расстройств и определить значение параклинических методов обследования в их объективизации.
Результаты исследования дали возможность выделить наиболее значимые механизмы развития ТГА и ТПА, что является необходимым условием понимания их этиологии и патогенеза, а также определения основных направлений терапии. Изучение катамнеза больных позволило выделить варианты течения синдрома и его прогноз.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологических отделениях ГКБ № 20 и ГКБ №31 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре фундаментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского государственного медицинского университета, апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики РГМУ и неврологических отделений ГКБ № 20 и ГКБ №31.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного общества неврологов; I научно-практической конференции «Пикамилон — новый цереброваскулярный и ноотропный препарат» (Москва, 1989); VII (Нижний Новгород, 1995) и VIII (Казань, 2001) Всероссийских съездах неврологов; V (Москва, 1998) и VII (Москва, 2000) Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство»; Юбилейной научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию военно-медицинской академии (Москва, 2000); 5-ой Интернациональной конференции по инсульту (Стамбул, Турция, 2000); совместной конференции НИИ молекулярной фармакологии, кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики и ГКБ № 20 и ГКБ №31.
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ в центральных журналах, сборниках, тезисах докладов на международных, республиканских симпозиумах, съездах, конференциях.
Положения, выносимые на защиту:
1. Транзиторная глобальная амнезия представляет собой клинически гетерогенный синдром, развивающийся при различных формах церебральной и соматической патологии и имеющий два клинических варианта, разделяющихся на основании объема мнестических нарушений: транзиторная глобальная амнезия (характеризующаяся внезапным развитием нарушений краткосрочной и долгосрочной памяти во всех ее модальностях при сохранении сознания, поведения и критики к своему состоянию) и транзиторная парциальная амнезия (ограниченные мнестические расстройства, чаще всего касающиеся профессиональной деятельности или пространственной ориентировки, при сохранности памяти на текущие и отдаленные события, возможности усваивать новую информацию).
2. Эпизоды преходящих мнестических нарушений, могут явиться основным клиническим проявлением острого периода различных заболеваний нервной системы; в 34,3% наблюдений они сочетаются с другими расстройствами высших психических функций (ВПФ), в 25,3% - с па-роксизмальными состояниями. Важной особенностью преходящих нарушений памяти является впервые выявленная у 89,6% больных возможность после восстановления мнестических функций полного или частичного воспроизведения всех событий и действий, совершаемых в период амнестического синдрома, позволяющая полагать, что во время эпидозов ТГА или ТПА сохранена фиксация в памяти поступающей информации, а нарушается ее извлечение (воспроизведение).
3. Комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее нейропсихологическое, нейрофизиологическое и нейровизуализи-рующее исследование, является обоснованным для определения ведущих причин развития преходящих мнестических расстройств, их прогноза, что необходимо для выбора лечебных и профилактических мероприятий.
Работа выполнена на кафедре фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зав. кафедрой, член-корр. РАМН, профессор В.И.Скворцова) на базе ГКБ № 20 (главный врач J1.J1. Тутан-цев).
Выражаю искреннюю признательность за поддержку и понимание член-корреспонденту РАМН, профессору В.И. Скворцовой.
С особой теплотой хочу поблагодарить своего Учителя заслуженного врача СССР, профессора Л.Г. Ерохину, вдохновившую меня на эту работу.
Заключение диссертационного исследования на тему "Транзиторная глобальная амнезия (клиника, диагностика, прогноз)"
1. Комплексное клинико-инструментальное обследование 81-го больного с транзиторной глобальной амнезией установило, что ТГА представляет собой клинически гетерогенный синдром, развивающийся внезапно без каких-либо предвестников и провоцирующих факторов или в экстремальных условиях (эмоциональное и физическое напряжение, сильные болевые раздражения, погружение в очень холодную воду, оргазм и др.), при различных формах церебральной и соматической патологии (цереброваскулярные нарушения, опухоли мозга, черепно-мозговой травма, хроническая алкогольная интоксикация, преходящие расстройства сердечного ритма, сахарный диабет и др.).
2. Преходящие нарушения памяти имеют два клинических варианта, различающиеся на основании объема мнестических нарушений: транзи-торная глобальная амнезия, характеризующаяся внезапным развитием нарушений краткосрочной и долгосрочной памяти во всех ее модальностях при сохранении сознания, поведения и критики к своему состоянию, и транзиторная парциальная амнезия, клиническим ядром которой являются ограниченные мнестические расстройства, чаще всего касающейся профессиональной деятельности или пространственной ориентировки, при сохранности памяти на текущие и отдаленные события, возможности усваивать новую информацию.
3. Эпизоды преходящих мнестических нарушений, как правило, являются основными клиническими проявлениями острого периода заболевания; лишь в 34,3% наблюдений они сочетаются с другими расстройствами высших психических функций (зрительной агнозией, обманами зрительного или слухового восприятия, речевыми затруднениями по типу акустико-гностической или негрубой моторной афазии; двигательными расстройствами в виде апраксии, двигательных или речевых автоматизмов), в 25,3% - с пароксизмальными состояниями (приступами мигрени - 3,75%, расстройствами сознания по типу обмороков или эпилептических припадков - 16%, эпизодами гиперсомпии - 5,3%), которые могут иметь место до развития нарушений памяти, возникать одновременно с ними или независимо от них.
4. Важной особенностью транзиторной глобальной амнезии является впервые выявленная у 89,6% больных возможность после восстановления мнестических функций полного или частичного воспроизведения всех событий и действий, совершаемых в период амнестического синдрома, позволяющая полагать, что во время эпизодов транзиторной глобальной или транзиторной парциальной амнезии сохранена фиксация в памяти поступающей информации, а нарушается ее извлечение (воспроизведение). При анализе последовательности восстановления мнестических функций показан более быстрый регресс нарушений долговременной памяти и более поздний — краткосрочной, при этом субъективное улучшение состояния возникает значительно раньше, чем объективное восстановление нарушенных функций.
5. При нейропсихологическом обследовании в отдаленном периоде с качественной и количественной оценкой высших психических функций у больных с преходящими расстройствами памяти выявлен комплекс неспецифических умеренно выраженных изменений в виде нарушений кинестетических компонентов движений, минимальных расстройств прак-сиса, речи, зрительного и зрительно-пространственного гнозиса. В то же время, у больных с транзиторной глобальной амнезией установлены достоверно более выраженные, чем при ДЭ с субъективными мнестическими расстройствами нарушения мышления и внимания, а после повторных эпизодов - слухо-речевой памяти, что подтверждает значение в их развитии неспецифических систем и лимбико-ретикулярного комплекса.
6. Состояние биоэлектрической активности головного мозга во время эпизода транзиторной глобальной амнезии характеризуется увеличением мощности электрической активности, преимущественно за счет бета1 и альфа2 диапазонов, и нарастанием представленности медленноволновой активности дельта2 диапазона, что, по-видимому, отражает компенсаторное усиление влияния активирующих структур.
7. Исследование когнитивных вызванных потенциалов у больных, перенесших транзиторную глобальную амнезию, установило снижение амплитуды пика РЗОО когнитивного вызванного потенциала при сохранности работы слухового анализатора с нормальным восприятием сигнала проекционной зоной коры. Высоко достоверное уменьшение латентности РЗОО в межприступном периоде по сравнению со здоровыми лицами того же возраста может быть связано с активацией процессов, направленных на восстановление мнестических функций, при этом у пациентов с повторными эпизодами латентный период увеличивается, что может свидетельствовать об истощении компенсаторных механизмов.
8. Морфологические изменения, выявленные при компьютерной томографии у больных с преходящими нарушениями памяти, аналогичны таковым при дисциркуляторной энцефалопатии и характеризуются церебральной смешанной (48%), внутренней (7%) или наружной (7%) в сочетании с перивентрикулярным снижением плотности белого вещества (19%), мелкими кистами различной локализации (12%). Вместе с тем, при синдроме транзиторной глобальной амнезии отмечается достоверное увеличение индекса III желудочка, ширины сильвиев борозд и индекса передних рогов боковых желудочков по сравнению с теми же показателями у больных с субъективными нарушениями памяти.
9. По данным ультразвуковой допплерографии морфо-функцио-нальные изменения магистральных артерий головы у больных с транзи-торной глобальной амнезией характеризуются диффузным атеросклеро-тическим поражением сосудов, сопоставимым с таковым при ДЭ I - II стадии. Состояние спонтанной и АДФ-индуцированной активности тромбоцитов не влияет на частоту эпизодов транзиторной глобальной амнезии и не может являться прогностическим фактором для определения возможности их повторения.
10. Прогноз преходящих нарушений памяти определяется характером патологического процесса, приведшего к их развитию. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет место при возникновении эпизода преходящих мнестических нарушений в дебюте клинической картины опухолей головного мозга. У больных, перенесших эпизоды транзиторной глобальной амнезии сосудистого генеза, имеет место высокий риск прогрес-сирования ишемической болезни мозга в различных ее клинических вариантах — преходящие нарушения мозгового кровообращения (19,8%), ишемические инсульты (19,8%), сосудистые деменции (5,4%), что превышает риск развития аналогичных расстройств в популяции в целом.
11. Транзиторная глобальная амнезия, даже являясь преходящим кратковременным событием, требует тщательного клинико-инструментального обследования больного для выяснения нозологической принадлежности синдрома, прогнозирования динамики состояния и выбора тактики лечения.
1. При преходящих нарушениях памяти целесообразно проведение комплексного обследования с использованием клинических (исследование соматического и неврологического статуса, нейропсихологический анализ) и дополнительных методов (электроэнцефалографии, когнитивных вызванных потенциалов, ультразвуковой допплерографии, агрегации тромбоцитов, компьютерной томографии) исследования для объективизации имеющихся расстройств и определения нозологической принадлежности синдрома.
2. Преходящий характер мнестических нарушений без выраженных сопутствующих расстройств не позволяет исключить тяжелую патологию мозга (опухоль) как причину их развития и диктует необходимость проведения обследования больных в полном объеме.
3. Риск развития инсультов даже после перенесенного однократного эпизода транзиторных мнестических нарушений диктует необходимость диспансерного наблюдения за больными.
4. При выявлении цереброваскулярной патологии как ведущей причины развития преходящих расстройств памяти необходимо проведение мероприятий по вторичной профилактики инсульта с учетом выявленных факторов риска (коррекция артериальной гипертензии, анти-тромботическая терапия, при показаниях - каротидная эндартерэктомия).
5. Внедрение информации о преходящих расстройствах памяти в учебные программы по неврологии студентам и курсантам факультетов доследипломного образования может способствовать более глубокому пониманию формирования и нарушений мнестических функций, повысить выявляемость синдрома и своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий.