Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Современные технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы
Оглавление диссертации Алексеев, Игорь Борисович :: 2006 :: Москва
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Анатомические и приобретенные особенности глаз, предрасполагающие к развитию узкоугольной и закрытоугольной глаукомы.
1.2 Осложнения фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.
1.3 Вискоз ластичные растворы, используемые в офтальмохирургии (классификация, требования, свойства, применение).
1.4 Основные направления хирургического лечения рефрактерной глаукомы.
1.5 Использование экспланто дренажей в хирургическом лечении глаукомы.
1.6 Хирургическое лечение больных с сочетанием глаукомы и катаракты.
1.7 Одномоментная интраокулярная коррекция афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.
Глава 2. Экспериментальные, морфологические и токсикологические исследования.
2.1 Экспериментальные и морфологические исследования операции циклодиализа ab interno в комбинации с экстракцией катаракты.
2.2 Токсикологические, экспериментальные и морфологические исследования анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа.
Глава 3. Характеристика клинического материала, методов исследования и хирургического лечения.
3.1 Клинические методы исследования.
3.2 Хирургическое лечение больных с глаукомой, имеющих анатомические предпосылки к развитию осложнений в послеоперационном периоде.
3.3 Хирургическое лечение пациентов с рефрактерной и вторичной глаукомой с использованием анизотропнорасширяющегося дренажа.
3.3.1 Техника проведения операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа.
3.4 Операция экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno.
3.4.1 Техника операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno.
3.4.2 Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.
Глава 4. Результаты применения вискоэластичных растворов на основе гиалуроновой кислоты при хирургическом лечении узко- и закрытоугольной глаукомы.
4.1 Клинико-функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде.
4.1.1 Гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде.
4.1.2 Динамика зрительных функций в раннем послеоперационном периоде.
4.1.3 Осложнения раннего послеоперационного периода.
4.1.4 Ультразвуковая биомикроскопия в раннем послеоперационном периоде.
4.2 Особенности позднего послеоперационного периода.
4.2.1 Гипотензивный эффект операций.
4.2.2 Динамика зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде.
4.2.3 Ультразвуковая микроскопия в отдаленном послеоперационном периоде.
4.3 Показания и противопоказания к проведению операции синустрабекулэктомии с введением вискоэластика в переднюю камеру.
Глава 5. Клинико-функциональные результаты операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в раннем послеоперационном периоде.
5.1 Гипотензивный эффект операций с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в раннем послеоперационном периоде.
5.2 Состояние зрительных функций в раннем послеоперационном периоде.
5:3 Интраоперационные осложнения и осложнения раннего послеоперационного периода.
5.4 Клинико-функциональные результаты операций, с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в отдаленном послеоперационном периоде.
5.5 Результаты биомикроскопии, гониоскопии и ультразвуковой биомикроскопии в различные сроки,после операций.
5.6 Показания и противопоказания к проведению операций с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа.
Глава 6. Результаты хирургического лечения сочетания глаукомы и катаракты.195>
6.1 Ранний послеоперационный период экстракции катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno.
6.2 Операционные и послеоперационные осложнения.
6.3 Зрительные функции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno.
6.4 Функциональная целесообразность интраокулярной коррекции афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу.
6.4.1 Электрофизиологические и функциональные критерии послеоперационных результатов.
6.2 Офтальмоэргономические исследования на ЕФСГ у пациентов после операции.
Глава 7. Система хирургического лечения больных с тяжелыми формами глаукомы.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Алексеев, Игорь Борисович, автореферат
Хирургическое лечение глаукомы - одна из наиболее актуальных проблем офтальмохирургии. К сожалению, до настоящего времени отсутствуют четкие показания для данного вида лечения, а относительно высокий риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, приводящих, как правило, к снижению зрения, значительно снижает его привлекательность и среди пациентов, и среди офтальмохирургов. Это приводит к тому, что среди больных, перенесших антиглаукоматозные операции, «львиную» долю составляют пациенты с продвинутыми стадиями болезни. Определенные категории больных глаукомой, нуждающихся в хирургическом лечении, требуют особо пристального внимания. К ним относятся пациенты:
- с очень высоким уровнем внутриглазным давлением (ВГД) до операции;
- с короткой передне-задней осью, мелкой передней камерой и относительно большим хрусталиком;
- с относительным зрачковым блоком;
- с почти терминальной и терминальной глаукомой, у которых операция проводится с органосохранной целью;
- с рефрактерной глаукомой.
Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода является цилиохориоидальная отслойка. Частота развития данного осложнения после проникающих антиглаукоматозных операций, по данным литературы, варьирует в широких пределах. Среди основных причин развития отслойки сосудистой оболочки выделяют: резкую декомпрессию во время вскрытия фиброзной капсулы глаза, тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него жидкой части крови, гипотонию, наступающую вследствие избыточной наружной фильтрации.
Из существующих методов профилактики послеоперационных осложнений наиболее адекватными являются те, которые направлены на восстановление анатомических взаимоотношений переднего отрезка глаза - восстановление передней камеры физиологическим раствором или газами, тщательная герметизация склеральной фистулы для предупреждения гиперфильтрации.
Однако они имеют недостатки - находящийся в передней камере газ нарушает метаболизм внутриглазных бессосудистых структур, перемещаясь кверху (к 12 часам), может тампонировать внутреннюю фистулу, приводя к гипертензии. Физиологический раствор также может отрицательно воздействовать на внутриглазные структуры: он быстро элиминируется из передней камеры, зачастую не выполняя своего профилактического предназначения. Тщательная герметизация наружной склеральной фистулы может уже в раннем послеоперационном периоде привести к гипертензии, а в дальнейшем к неудовлетворительному гипотензивному эффекту хирургического вмешательства.
По данным разных авторов, вторичная глаукома составляет от 24 до 40% всей глаукомной патологии [Гундорова Р.А., Степанов А.В., 1993]. В последнее время для обозначения некоторых видов глаукомы, отличающихся особой тяжестью и упорством течения, широко стал использоваться термин «рефрактерная глаукома». Понятие рефрактерной, то есть резистентной к наиболее часто применяемым способам лечения, формируют следующие клинические разновидности - это, в основном, первичная открытоугольная глаукома, ранее безуспешно оперированная, вторичная (неоваскулярная, посттромботическая, постувеальная, юношеская, факогенная), а также глаукома при артифакии и афакии. До конца не решенной является проблема органосохранного лечения терминальной стадии глаукомы, сопровождающейся болевым синдромом и высоким уровнем офтальмотонуса. Грубые дистрофические процессы во всех оболочках глаза - нарушение трофики тканей, необратимые расстройства гемо- и гидродинамики, приводят к тяжелому состоянию глаз при терминальной болящей глаукоме, что обуславливает низкую эффективность различных видов лечения.
Лечение рефрактерной глаукомы остается одной из самых трудных проблем офтальмологии. Медикаментозные методы лечения, как правило, малоэффективны. В настоящее время для лечения данного вида глаукомы разработано множество различных способов хирургических вмешательств, направленных как на улучшение оттока внутриглазной жидкости, так и на снижение ее продукции.
Основными причинами снижения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций являются избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), сращение между конъюнктивой и склерой, склеральным лоскутом и подлежащим ложем, рубцевание в области внутренней фистулы. Это приводит к повторному повышению ВГД в позднем послеоперационном периоде. Для предотвращения избыточного рубцевания сформированных путей оттока ВГЖ и обеспечения более длительной и стабильной нормализации ВГД используются различные дренажные устройства.
Наиболее перспективным направлением в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы, а также неоваскулярной, постувеальной, посттравматической, афакической, по мнению большинства офтальмологов, является применение различных дренажей из полимерных материалов -эксплантодренажей.
Сочетание глаукомы и катаракты диагностируется от 17 до 76% случаев [Пучков С.Г., 1991; Курышева Н.И., 1997]. Современный уровень развития офтальмохирургии позволяет осуществлять реабилитацию больных с сочетанием катаракты и глаукомы путем проведения одномоментных комбинированных вмешательств, включающих экстракцию катаракты, имплантацию заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) и антиглаукоматозное вмешательство. Преимущества разработанных комбинированных вмешательств у больных с сочетанием катаракты и глаукомы достаточно очевидны. Это и быстрое восстановление зрительных функций, снижение уровня офтальмотонуса в результате одного оперативного вмешательства, а также более доступная оценка стабилизации глаукомы в послеоперационном периоде. Однако и на сегодняшний день актуален дальнейший поиск методов повышения эффективности лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы путем усовершенствования методов хирургических вмешательств.
Пациенты с катарактой и глаукомой на единственном функционально сохранном глазу считаются группой высокой степени риска возникновения осложнений. Именно поэтому одномоментная интраокулярная коррекция афакии у данной категории пациентов долгое время считалась абсолютно противопоказанной [Иошин И.Э. с соавт., 2002]. В литературе нет достаточных данных для определения целесообразности и возможности прогнозирования остроты зрения после экстракции катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу. Поэтому актуальной задачей представляется решение вопроса об оптимальном способе хирургического удаления катаракты в зависимости от исходных клинико-функциональных данных и состояния гидродинамики, а также определение критериев целесообразности интраокулярной коррекции афакии у этой категории пациентов.
Таким образом, целью работы явилось создание системы хирургического лечения больных с глаукомой и сочетанием глаукомы и катаракты, позволяющей значительно улучшить результаты медицинской и социальной реабилитации этой категории больных.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.
1. Выявить и проанализировать причины возникновения основных осложнений антиглаукоматозной хирургии и комбинированной хирургии глаукомы и катаракты для создания патогенетически ориентированных способов их профилактики.
2. Разработать методику фистулизирующей антиглаукоматозной операции с использованием вискоэластичных материалов и провести ее клинические испытания.
3. Оценить гипотензивную эффективность фистулизирующей антиглаукоматозной операции с использованием вискоэластичных материалов, выявить характерные осложнения и наметить пути их профилактики, определить показания и проследить отдаленные результаты применения данной операции.
4. Разработать новый тип дренажа на основе полиакриламидного гидрогеля со свойствами анизотропного расширения и провести его экспериментальные, гистологические и токсикологические исследования.
5. Разработать новые виды антиглаукоматозных операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа, оценить их клиническую эффективность и проследить отдаленные результаты.
6. В эксперименте разработать новую методику комбинированной операции: экстракции катаракты в сочетании с циклодиализом ab interno и провести ее морфологический анализ.
7. Изучить клинико-функциональные результаты применения циклодиализа ab interno и определить показания для его использования у различных категорий больных.
8. Изучить возможность и целесообразность интраокулярной коррекции афакии у пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу, разработать методику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этой категории пациентов, позволяющую минимизировать интра- и послеоперационные осложнения.
9. На основании проведенных исследований предложить систему хирургического лечения пациентов с глаукомой и сочетанием глаукомы и катаракты, учитывающую вид и форму глаукомы, стадию процесса, степень компенсации внутриглазной гидродинамики, анатомические параметры глаза, а также состояние парного глаза.
1. Разработан способ фистулизирующей антиглаукоматозной операции с v интраоперационным использованием вискоэластика для снижения риска развития интра- и послеоперационных осложнений и повышения эффективности антиглаукоматозной фистулизирующей хирургии.
2. Разработан новый тип дренажа из полиакриламидного гидрогеля с содержанием воды не менее 95%, обладающий хорошими биосовместимыми свойствами с тканями глаза и проведены его экспериментальные, токсикологические и гистологические исследования.
3. Впервые в клинической практике применены принципиально новые гидрогелевые дренажи из отечественного высокопрочного гидрогеля со свойствами анизотропного расширения в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы.
4. Разработаны два патогенетически обоснованных способа хирургического лечения рефрактерной глаукомы в зависимости от ее вида с использованием нового гидрогелевого дренажа: циклодиализ с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в супрацилиарное пространство и интрасклеральное эксплантодренирование передней камеры.
5. Предложена и обоснована методика проведения циклодиализа ab interno в комплексном хирургическом лечении пациентов с сочетанной патологией -катарактой и первичной открытоугольной глаукомой.
6. Проведенные экспериментальные исследования и последующий их морфологический анализ показали возможность формирования циклодиализной щели при проведении циклодиализа ab interno для активации увеосклерального пути оттока с целью снижения ВГД и нормализации внутриглазной гидродинамики.
1. Использование вискоэластичных растворов в ходе фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств позволяет значительно снизить количество ранних послеоперационных осложнений, повысить эффект хирургического лечения у пациентов, имеющих анатомические особенности глаз, предрасполагающие к развитию осложнений (короткая передне-задняя ось, мелкая передняя камера, относительно большой хрусталик, выраженный относительный зрачковый блок).
2. Разработка и использование дренажа из отечественного высокопрочного материала способствует выполнению антиглаукоматозных операций на более высоком технологическом уровне. Применение разработанных операций с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа позволяет получить стойкий гипотензивный эффект, сохранить глаз как орган, а также остаточные зрительные функции, снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с наиболее тяжелыми формами рефрактерной глаукомы. Простота выполнения предлагаемых операций, обеспечение длительного гипотензивного эффекта будут способствовать широкому внедрению данных методов в офтальмохирургическую практику, что позволит снизить количество инвалидов по зрению и сократить число их потенциальных претендентов.
3. Разработанная операция циклодиализ ab interno позволяет значительно улучшить функциональные показатели хирургического лечения больных с комбинацией катаракты и глаукомы. Динамические наблюдения за больными, которым была произведена эта операция, выявили стойкость гипотензивного эффекта и нормализацию в отдаленные сроки (до 8 лет) показателей гидродинамики оперированного глаза. Повышение эффективности операции объясняется простотой методики и значительным снижением интра- и послеоперационных осложнений.
4. С целью профилактики таких послеоперационных осложнений, как реактивная гипертензия, воспаление у больных с сочетанием глаукомы и катаракты на единственном функционально сохранном глазу разработан лечебнопрофилактических комплекс с назначением на разных этапах до и после операции современной общей и местной противовоспалительной терапии (антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты), местной гипотензивной терапии, ангио- и ретинопротекторов. Такой подход способствует улучшению функциональных исходов операции экстракции катаракты у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу. Имплантация ИОЛ у этой категории больных показана и целесообразна при возможности прогнозирования остроты зрения в, послеоперационном периоде от 0,1 и выше. Стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке способствует стабилизации анатомических взаимоотношений в передней камере и нормализации внутриглазной гидродинамики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Синустрабекулэктомия с введением вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты в переднюю камеру позволяет добиться стойкой нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных функций у больных с закрыто- и узкоугольной глаукомой в отдаленные сроки наблюдения в 85% случаев. Предложенная методика операции позволяет снизить количество осложнений раннего послеоперационного периода, обусловленных форсированной фильтрацией ВГЖ, с развитием выраженной гипотонии. Введение вискоэластика в переднюю камеру пролонгирует гипотензивный эффект в позднем послеоперационном периоде за счет снижения количества склеро-склеральных сращений (предотвращения адгезии склерального лоскута к своему ложу). Вискоэластик, находящийся в передней камере, в области фистулы и под поверхностным склеральным лоскутом фактически выполняет роль «мягкого, быстро элиминирующегося» дренажа.
2. Новый гидрогелевый дренаж со свойствами анизотропного расширения из отечественного высокопрочного гидрогеля на основе сополимера полиакрил амида с 95% содержанием воды в гидратированном равновесно-набухшем состоянии обладает высокой биосовместимостью и атравматичностью, а также пониженной склонностью к биодеструкции. Его имплантация способствует формированию длительно существующих путей оттока ВГЖ из передней камеры в супрахориоидальное и субтеноново пространства, что способствует повышению гипотензивного эффекта операций в позднем послеоперационном периоде. Предлагаемые методы хирургического лечения вторичной глаукомы - циклодиализ с имплантацией анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в супрацилиарное пространство и интрасклеральное дренирование передней камеры - являются эффективными и патогенетически обоснованными, позволяют добиться стойкой нормализации офтальмотонуса в отдаленные сроки наблюдения.
3. Формирование циклодиализной щели возможно со стороны передней камеры, через катарактальный разрез, под визуальным контролем (циклодиализ ab interno), что подтверждено морфологическими и клиническими исследованиями. Вискоэластик на основе гиалуроновой кислоты при введении в зону циклодиализа препятствует кровотечению из сосудов цилиарного тела и способствует в первое время после операции зиянию циклодиализной щели. Гипотензивный эффект циклодиализа ab interno в сочетании с экстракцией катаракты не уступает таковому при традиционной комбинированной хирургии. Применение данной методики дает возможность получения высоких функциональных результатов.
4. Интраокулярная коррекция афакии у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу — оптимально эффективный способ медико-социальной реабилитации пациентов. Комплекс разработанных лечебно-профилактических мероприятий позволяет сделать данный метод лечения максимально безопасным и получить наилучшие клинические и функциональные результаты.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа (АГД) внедрены в практику кафедры офтальмологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.
Материалы диссертации включены в учебную программу лекций и практических занятий сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей-офтальмологов, проводимых на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы", Москва, 22-24 ноября 1999 г., на YII Съезде офтальмологов России, Москва, 16-20 мая 2000 г., на YIII Съезде офтальмологов России, Москва, 1-5 июня 2005 г., на международном конгрессе «Белые ночи», Санкт-Петербург, 2005, на III и IV научно-практических конференциях «Всероссийская школа офтальмолога», Москва, 2003-2005, на Московских городских научно-практических конференциях офтальмологов, Москва, 2000-2005.
По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 10 - в центральной печати, получено 1 авторское свидетельство и 1 патент на изобретение.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 739 источников, из них 467 отечественных и 272 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 111 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современные технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы"
1. Основной причиной осложнений раннего послеоперационного периода после антиглаукоматозных операций является форсированная эвакуация водянистой влаги из передней камеры, что приводит к перемещению иридо-хрусталиковой диафрагмы кпереди и возникновению отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и заднем отрезке глаза. Выраженность воспалительной реакции после комбинированной хирургии глаукомы и катаракты зависит от объема хирургического вмешательства и может быть уменьшена оптимизацией предоперационной подготовки.
2. Разработанная антиглаукоматозная операция -синустрабекулэктомия с введением вискоэластика в переднюю камеру позволяет снизить почти в 2,5 раза количество ранних послеоперационных осложнений, связанных с гиперфильтрацией водянистой влаги по вновь сформированным путям оттока у пациентов, имеющих анатомические параметры, предрасполагающие к развитию осложнений. Введение вискоэластика в переднюю камеру не только сохраняет и поддерживает анатомические взаимоотношения переднего отрезка глаза в раннем послеоперационном периоде, но и значительно пролонгирует гипотензивный эффект антиглаукоматозной фистулизирующей хирургии и позволяет добиться стабилизации глаукоматозного процесса в 85% случаев. Повышение эффективности предложенной методики, по сравнению с традиционной, обусловлено длительным (около семи дней) нахождением вискоэластика в области внутренней фистулы и под поверхностным склеральным лоскутом, препятствующим ранней адгезии поверхностного склерального лоскута к своему ложу, что подтверждено данными ультразвуковой биомикроскопии.
3. Разработан новый тип дренажа на основе полиакриламидного геля с содержанием воды не менее 95%, имеющий свойства анизотропного расширения. Проведенные экспериментальные, гистологические и токсикологические испытания анизотропнорасширяющегося дренажа показали хорошую биологическую совместимость с тканями глаза, а также отсутствие токсической реакции окружающих тканей.
4. Предложенные операции циклодиализ с имплантацией анизотропнорасширяющегося дренажа в супрацилиарное пространство для лечения афакичной и артифакичной глаукомы и интрасклеральное дренирование передней камеры для рефрактерной глаукомы показали высокую эффективность и безопасность данных методик. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока подтверждает формирование и длительное существование вновь созданных путей оттока. Гипотензивная эффективность предложенных операций - имплантации анизотропнорасширяющегося гидрогелевого дренажа в супрацилиарное пространство и интрасклеральное дренирование передней камеры в отдаленном послеоперационном периоде составляет соответственно .86,2 и 85,7%, что позволило существенно повысить эффективность хирургического органосохранного лечения.
5. Разработана новая методика комбинированной операции при сочетании глаукомы, и катаракты — экстракция катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno. Показанием к использованию данной методики являются сочетание катаракты с компенсированной и субкомпенсированной глаукомой. Экспериментальные исследования с последующим морфологическим анализом показали принципиальную возможность формирования циклодиализной щели со стороны передней камеры. Введение вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты в сформированную ab interno циклодиализную щель интраоперационно способствует гемостазу и препятствует ее закрытию в раннем послеоперационном периоде.
6. Предложенная методика циклодиализа ab interno может использоваться в комбинации с любым вариантом хирургического доступа (роговичный, тоннельный и т.д.) экстракции катаракты. Визуализация структур УПК при тоннельном доступе осуществляется с помощью зеркального гониоскопа или гониопризмы, а при роговичном доступе - с помощью оригинального интраоперационного гониоскопа. Клинико-функциональные результаты применения операции экстракции катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno показали ее высокую эффективность.
7. Клинические и функциональные исследования пациентов с глаукомой, которым была имплантирована интраокулярная линза в единственный функционально сохранный глаз показали: имплантация ИОЛ в капсульный мешок не отягчает течение послеоперационного периода; способствует стабилизации анатомических взаимоотношений переднего отрезка глазного яблока; позволяет получить высокую остроту зрения; способствует стабилизации показателей внутриглазной гидродинамики и стабилизации глаукоматозного процесса. Преимущества интраокулярной коррекции афакии перед другими видами коррекции у данной категории пациентов подтверждены офтальмоэргономическими исследованиями -визоконтрастометрией и определением пороговой скорости чтения.
8. Разработанная тактика хирургического лечения катаракты у пациентов с глаукомой на ЕФСГ обеспечила неосложненный ход операции имплантации ИОЛ у всех пациентов, что минимизировало число послеоперационных осложнений, способствовало восстановлению остроты зрения в течение 6 месяцев после операции и стабилизации функциональных результатов в отдаленном послеоперационном периоде. Проведение в ходе операции циклодиализа ab interno или предварительной антиглаукоматозной операции для снижения ВГД позволяет выполнить экстракцию катаракты и имплантацию искусственного хрусталика на единственном глазу у больных глаукомой с минимальным риском возможных осложнений.
9. Разработана система хирургической тактики у пациентов с глаукомой, учитывающая особенности анатомического строения глазного яблока, степень компенсации внутриглазной гидродинамики, необходимость проведения комбинированного вмешательства при сочетании глаукомы с катарактой.
1. При наличии предрасполагающих к осложнениям анатомических (глубина передней камеры <2,5 мм, толщина хрусталика >5,0 мм, ПЗО <23,5 мм, закрытый или узкий УПК) и функциональных (Pt >26 мм рт. ст., продвинутая стадия глаукомы) факторов, выраженных дистрофических изменений структур переднего отрезка глазного яблока, отягощенного антиглаукоматозными операциями анамнеза целесообразно использовать методику синустрабекулэктомии с введением вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты в переднюю камеру. Предложенная методика позволяет значительно снизить в раннем послеоперационном периоде количество осложнений, обусловленных развитием выраженной гипотонии, уменьшить количество высоких и распространенных ЦХО, требующих дополнительных хирургических вмешательств. Использование данной методики позволяет добиться пролонгирования гипотензивного эффекта хирургического вмешательства. Стойкая нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций может быть достигнута у 85% оперированных больных.
2. Циклодиализ с имплантацией АГД в супрацилиарное пространство эффективен при глаукоме в далеко зашедшей и терминальной стадиях у пациентов с афакией и артифакией при отсутствии нормализации ВГД. Данную операцию необходимо проводить у пациентов с достаточно широким УПК и отсутствием в области предполагаемого проведения циклодиализа гониосинехий, новообразованных сосудов. Операция не рекомендована при узком и закрытом УПК.
3. Операция интрасклерального эксплантодренирования передней камеры обладает стойким гипотензивным эффектом при неоваскулярной, факотопической, глаукоме при афакии и артифакии, первичной глаукоме в терминальной стадии с высоким уровнем офтальмотонуса, сопровождающейся болевым синдромом, а также первичной глаукоме, ранее неоднократно оперированной. Операцию возможно выполнять при различных состояниях УПК. В ходе операции интрасклерального эксплантодренирования передней камеры поверхностный склеральный лоскут необходимо формировать четырехугольной формы размером 6x5 мм, с целью обеспечения полного покрытия дренажа и предупреждения прорезания его дистальной части через конъюнктиву. Если в ходе операции дренаж не удается полностью покрыть поверхностным склеральным лоскутом, то часть дренажа необходимо отсечь у края склерального лоскута. Фиксировать дренаж к склере достаточно одним узловым швом 8-0, не затягивая туго узел, чтобы предотвратить сдавление и деформацию дренажа и не снизить его влагопропускную способность.
4. При сочетании глаукомы и катаракты алгоритм хирургического лечения следующий: при компенсации внутриглазной гидродинамики, нормальном уровне ВГД - экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ; при неустойчивых показателях гидродинамики - экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в комбинации с циклодиализом ab interno; при субкомпенсации и декомпенсации внутриглазной гидродинамики на максимальном гипотензивном режиме - первым этапом антиглаукоматозная операции. Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ не ранее, чем через три месяца.
5. Экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных глаукомой на единственном функционально сохранном глазу должна предшествовать медикаментозная подготовка, включающая антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты, направленная на уменьшение воспалительной реакции и реактивной послеоперационной гипертензии с применением препаратов Целебрекс, инсталляций Sol. Naclof 0,1%, Sol. Azopt 1%.