Опыт органосохраняющего лечения прогрессирующей шеечной беременности

Обзор литературы и клинический случай органосохраняющего лечения прогрессирующей шеечной беременности у мо­лодой нерожавшей женщины.: описание.

Л.И. Падалко, Л.Г. Захарченко, Л.Р. Филимонова, Н.Ф. Щепанкова,

КУ «Городской клинический родильный дом № 2», г. Днепропетровск

З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская, Днепропетровская государственная медицинская академия

Чему бы жизнь нас ни учила, но сердце верит в чудеса… Ф. Тютчев

Резюме

В статье представлен случай органосохраняющего лечения прогрессирующей шеечной беременности у мо­лодой нерожавшей женщины. Проведена ранняя диагностика шеечной беременности в сроке 4 5 недель с помощью трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования, иммуноферментного анализа сыворотки крови на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Учитывая возможность динамиче­ского наблюдения и оказания неотложной помощи в лечебном учреждении третьего уровня, отсутствие кро­вотечения и противопоказаний, медикаментозная терапия шеечной беременности метотрексатом с после­дующей вакуум-экскохлеацией плодного яйца явились реальной альтернативой радикальному хирургиче­скому лечению для сохранения репродуктивной функции женщины. В послеоперационном периоде опреде­ление уровня ХГЧ в сыворотке крови в динамике и эхографический контроль позволили предупредить персистенцию хориона.

Ключевые слова: прогрессирующая шеечная беременность, ультразвуковое исследование, хориониче­ский гонадотропин, органосохраняющее лечение, метотрексат, вакуумэкскохлеация.

Классификация эктопической беременности осно­вана на локализации плодного яйца. Шеечная бе­ременность (лат. graviditascervicalis) относится к редким формам внематочной беременности и ха­рактеризуется нидацией плодного яйца в церви­кальном канале дистальнее области внутреннего зева. Впервые шеечную беременность (ШБ) описал русский врач И.М. Львов в 1881 г. [4]. Частота ШБ колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50000 беременно­стей [7]. Среди всех видов эктопической беремен­ности шеечная беременность встречается в 0,1— 0,4% случаев, в последние годы увеличение часто­ты встречаемости ШБ связывают с возрастающей ролью методов вспомогательной репродукции [1, 2, 6].

Шеечная беременность бывает двух видов: 1) истинная, при которой прикрепление и разви­тие плодного яйца происходят в пределах шей­ки матки; 2) шеечно-перешеечная, когда имплантация про­исходит в области перешейка, а затем в про­цессе роста плодное яйцо врастает в ткань шейки матки, занимая ее верхнюю половину, или даже две трети [4, 5, 8].

Факторы, предрасполагающие к развитию ше­ечной беременности, включают:

• нарушения нейрорецепторного аппарата матки и дистрофические изменения эндометрия (травматические повреждения во время абор­тов и диагностических выскабливаний; синдром Ашермана, эндометрит, кесарево сечение);
• экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона
• консервативное лечение шеечной беременно­сти в анамнезе
• длительное использование внутриматочных контрацептивов
• генитальный эндометриоз
• субмукозную лейомиому матки
• аномалии развития матки
• изменения способности плодного яйца к нидации [8, 11, 13, 15].

Пациентка Б., 30 лет, 28.05.2010 г. поступила в городской родильный дом № 2 г. Днепропетровска с жалобами на периодическую тошноту и незна­чительные тянущие боли внизу живота. Анамнез заболевания: после очередной менструации с 9 по 12 мая появились вышеописанные жалобы, 18 и 21 мая тест на беременность был положительным, 27 мая было проведено ультразвуковое исследо­вание (УЗИ) с заключением: прогрессирующая ше­ечная беременность 4 недели 3 дня. Беременная была направлена для экстренной госпитализации.

Из гинекологического анамнеза известно, что менструации начались с 14 лет, установились сразу, по 7 дней, через 28 дней, умеренные, безбо­лезненные. Половая жизнь с 19 лет, пациентка состоит в повторном браке, от беременности не предохраняется. В анамнезе были два медицин­ских аборта в сроке до 12 недель, без осложнений. Гинекологические заболевания— больная стра­дает хроническим сальпингитом и оофоритом, неоднократно проходила амбулаторное лечениев 2008 г. перенесла криодеструкцию по поводу эктопии шейки матки. Пациентка имеет ожире­ние 13й степени (масса тела 96 кг при росте 174 см, индекс массы тела по Кетле— 31,7 кг/м2)состоит на диспансерном учете у эндокринолога по поводу диффузной гиперплазии щитовидной железы, гипотиреоза, получает L3тироксин в до­зе 50 мг в постоянном режиме.

При гинекологическом обследовании — наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типупри осмотре в зеркалах слизи­стая влагалища и влагалищной части шейки матки цианотичная, наружный зев расположен эксцентрично, выделений из цервикального кана­ла нет. Бимануальное исследование: влагалище узкое, своды глубокиешейка матки бочкообраз­ной формы, размерами 4х4,5 см, мягковатой кон­систенциитело матки не увеличено, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, подвиж­ное, безболезненное при пальпациипридатки матки с обеих сторон не определяютсявыделе­ния из половых путей светлые.

При поступлении в стационар показатели клини­ческих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови и коагулограммы находились в пре­делах нормы. Иммуноферментный анализ сыво­ротки крови на хорионический гонадотротропин человека (ХГЧ) выявил его на уровне 26280,3 мМЕ/мл, что соответствовало сроку беременно­сти 4—5 недель.

Трансабдоминальное и трансвагинальное ультра­звуковое исследование при поступлении в стаци­онар было проведено на аппарате GELOGIC-5 ProHd-11 датчиками C5-2 и C 8-4v, соответственно. Из протокола эхографического исследования сле­довало, что тело матки размерами 46х41х50 мм, толщина эндометрия 8 мм, эндометрий высокой эхогенности, однородной структуры. Шейка мат­ки длиной 36 мм, в цервикальном канале визуали­зировалось одно плодное яйцо, средний диаметр 20 мм, копчиково-теменной размер эмбриона 12 мм, регистрировалась сердечная деятельность эмбриона с частотой 130 ударов за 1 мин., желточный мешок имел диаметр 2 мм. Симптом «скольжения» был отрицатель­ным.

Толщина мышечного слоя шейки матки 5—6 мм. В левом яичнике определялось желтое тело диа­метром 24 мм. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено. Заключение: прогрессирующая ше­ечная беременность 4—5 недель.

Ультразвуковые признаки шеечной беременности (рис. 1) включают:

• отсутствие плодного яйца в полости матки
• гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань)
• неоднородность миометрия
• форму матки в виде песочных часов
• расширение канала шейки матки
• плодное яйцо и ткань хориона в канале шейки матки
• закрытый внутренний зев
• высокую васкуляризацию перитрофобластической области при цветовом допплеровском кар­тировании
• отрицательный симптом «скольжения» [3, 4, 10, 11, 22].

Симптом «скольжения» позволяет выявить подвиж­ность плодного яйца в цервикальном канале и тем самым дифференцировать неполный аборт и ше­ечную беременность. Для этого осторожно надав­ливают на шейку матки трансвагинальным датчи­ком, одновременно наблюдая за стенками церви­кального канала и плодным яйцом. В случае ШБ плодовместилище по отношению к стенкам канала шейки матки остается неподвижным [11].

Пациентки с ШБ относятся к группе высокого риска возникновения профузных, опасных для жизни кровотечений и требуют оказания неот­ложной помощи.

Атипическая имплантация плодного яйца приводит к тому, что трофобласт, а затем и ворсины хориона быстро прорастают слизистую оболочку и проника­ют в мышечные слои шейки матки. Ввиду отсут­ствия защитных механизмов, свойственных деци­дуальной оболочке тела матки, стенка шейки матки постепенно разрушается развивающимся плодным яйцом. По данным Э.К. Айламазяна и др. (1996), при шеечной беременности кровотечение возника­ет в 8—12 нед. гестации, при шеечно-перешеечной — в 16—24 нед. Опасность инструментального удаления трофобласта обусловлена анатомиче­скими особенностями шейки матки, которая состоит преимущественно из неспособной к сокращению соединительной ткани и содержит только 15% гладкомышечных волокон [2, 9]. В случае диагно­стированной шеечной беременности необходи­мо категорически отказаться от проведения вы­скабливания стенок полости матки из-за воз­можности профузного кровотечения (Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676). Летальность при этой патологии колеблется от 5 до 50% [1, 5, 13], именно поэтому до недавнего времени единствен­ным методом лечения шеечной беременности счи­талась экстренная гистерэктомия (Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676). Широкое распро­странение трансвагинальной эхографии и иммуно­логического скринингового обследования пациенток репродуктивного возраста с нарушениями менстру­альной функции способствовало значительному улучшению диагностики прогрессирующей эктопи­ческой беременности различной локализации, в том числе и ШБ, в ранние сроки гестации. Благода­ря этому возросли шансы применения органосо­храняющих методов лечения ШБ у женщин с нере­ализованной репродуктивной функцией [6, 7, 9, 11, 14, 16, 19—23, 25—27]. Еще в 1982 г. T. Tanakaetal. впервые в мире сообщили об успешном лечении эктопической беременности с помощью внутримы­шечного введения метотрексата [24].

Органосохраняющие методы лечения прогрес­сирующей ШБ подразделяют на две группы: ми­нимально инвазивные хирургические вмешатель­ства и консервативное (медикаментозное) лечение. Однако органосохраняющие методы лечения ШБ приводят к успеху только на ранних сроках бере­менности при отсутствии кровотечения. При транс­вагинальной эхографии в проекции расположения плодного яйца толщина неизмененного мышечного слоя шейки матки должна превышать 5 мм, что яв­ляется дополнительным признаком отсутствия глу­бокой инвазии трофобласта и способствует воз­можности успешного проведения органосохраняю­щего лечения [11]. Если при ШБ имеется глубо­кое прорастание ворсин хориона и начинается профузное кровотечение, то единственным ме­тодом, позволяющим сохранить жизнь жен­щине, остается экстренная экстирпация матки (Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676), что наблюдается в 50—70% случаев [1, 10].

Современные органосберегающие хирургиче­ские методы лечения прогрессирующей шееч­ной беременности включают:

• гистероскопическую резекцию ложа плодного яйца с последующей коагуляцией цервикально­го канала
• селективную эмболизацию маточных артерий с последующим удалением плодного яйца и вы­скабливанием цервикального канала
• лазерную вапоризацию хориального ложа с по­следующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея
• кюретаж после перевязки нисходящих ветвей маточной артерии
• наложение кругового шва на шейку матки с од­новременной тампонадой цервикального кана­ла
• ампутацию шейки матки и др. [9, 12, 14, 16, 20, 25, 26].

Органосберегающие хирургические вмешательства можно комбинировать с медикаментозным лечени­ем эктопической беременности [14, 23].

Медикаментозное лечение прогрессирующей ШБ ограничено рядом условий и противопока­заний (срок беременности, отсутствие кровотече­ния, сопутствующая экстрагенитальная патология и др.). Оно включает парентеральное или интраамниотическое применение различных препаратов: метотрексата, актиномицина Д, хлористого калия, гиперосмолярного раствора глюкозы, простагландинов, мифепристона и др. [1, 9, 27]. Наиболее ши­роко используется противоопухолевое средство группы антиметаболитов — метотрексат, под дей­ствием которого подавляется митоз в активно про­лиферирующих тканях, в том числе и в трофобласте. Метотрексат тормозит активность фермента редуктазы дигидрофолиевой кислоты, участвую­щей в восстановлении ее в тетрагидрофолиевую (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот и белка, размно­жения клеток). К прогностическим критериям не­эффективности медикаментозной терапии прогрес­сирующей эктопической беременности метотрекса­том относят исходно высокий уровень ХГЧ, диа­метр плодного яйца более 35 мм, регистрацию сердечной деятельности эмбриона и визуализацию желточного мешка [9, 18, 19].

Лечение прогрессирующей внематочной бере­менности метотрексатом может проводиться только в лечебных учреждениях третьего уров­ня, где есть возможность определения всубъединицы ХГЧ в сыворотке крови и прове­дения УЗИ трансвагинальным датчиком (Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р. № 676). В настоящее время предлагают разные способы и схемы введе­ния метотрексата для лечения прогрессирующей эктопической беременности. Под трансвагиналь­ным ультразвуковым контролем после предвари­тельной аспирации амниотической жидкости пре­парат вводят в просвет плодного яйца в разовой дозе от 5 до 50 мг в зависимости от срока гестации [18, 21, 23]. Наиболее эффективными считаются две схемы системного применения метотрексата: как внутримышечное однократное введение в дозе 50 мг на 1 м2 площади поверхности тела, так и внутримышечное многократное введение по 1 мг/кг/сут через день в сочетании с кальция фолинатом — антидотом метотрексата, снижающим риск его побочных действий, в дозе 0,1 мг/кг/сут. в/м че­рез день со 2-го дня лечения [1, 5, 7, 10, 17, 18, 24]. Согласно приказу МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 676 при внематочной беременности начальная и повторная дозы метотрексата для внутримышечно­го введения составляют 75—100 мг/сут. [10]. При многократном внутримышечном введении исполь­зуют от 2-х до 4-х доз метотрексата в зависимости от темпов снижения уровня Р-ХГЧ в сыворотке кро­ви [1, 17, 18, 24]. Применение более 4-х доз мето­трексата не рекомендуется, при отсутствии эффек­та лечение пересматривают в сторону оперативно­го [18, 24]. Эффективность лечения прогрессирую­щей эктопической беременности при однократном или многократном внутримышечном введении ме­тотрексата составляет до 96% [7, 18, 24].

Побочные эффекты метотрексата связаны с де­прессией костномозгового кроветворения, токсиче­ским воздействием на слизистые оболочки, печень, легкие. Побочные эффекты метотрексата в низких дозах, используемых для лечения внематочной бе­ременности, крайне редки. К ним относятся: диа­рея, стоматит, анемия, нарушение функции почек, печени и др. [1, 5, 9]. Наблюдение за пациентками при применении метотрексата включает динамиче­ский контроль функции почек, печени и системы кроветворения до начала, в процессе лечения и на протяжении 8 недель после его завершения. Необ­ходимо помнить, что одновременно с метотрекса­том не следует назначать антикоагулянты, салицилаты и препараты, угнетающие кроветворение (сульфаниламиды и др.). Больным рекомендуют исключить прием фолиевой кислоты и этилового спирта.

Учитывая возможность динамического наблюде­ния и оказания неотложной помощи в лечебном учреждении третьего уровня; отсутствие кро­вотечения и противопоказаний к применению метотрексата; прогрессирующую шеечную бе­ременность 4—5 недель; настоятельное желание женщины сохранить репродуктивную функцию, после получения письменного информированного согласия больной в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии или при развитии кровотечения на выполнение экстирпации матки без придатков консилиумом врачей гинекологов и химиотерапевтов решено начать системное ле­чение метотрексатом путем многократного внутримышечного введения. Учитывая массу те­ла пациентки 96 кг, доза метотрексата соста­вила 100 мг/сут. Через 12 часов после введения метотрексата был назначен кальция фолинат, разведенный в 0,9% растворе натрия хлорида, внутривенно по 15 мг каждые 6 часов в течение 72 часов. На фоне стабильного общего состояния беременной при отсутствии кровотечения из по­ловых путей проведено повторное внутримы­шечное введение метотрексата, курсовая доза составила 300 мг. При лечении метотрексатом не наблюдалось клинически выраженных побочных эффектов, а в динамике не было выявлено изме­нений в клинических анализах крови и мочи, био­химическом исследовании крови и в коагулограмме.

После введения метотрексата обязательно проводят контроль снижения уровня в-ХГЧ в сыворотке крови [1, 5, 7, 10, 18, 24]. Характерной особенностью является нарастание уровня вХГЧ в первые дни после инъекции метотрекса­та, что обусловлено деструкцией клеток трофобласта и поступлением в кровь ХГЧ в боль­ших количествах. На 4—5 сутки уровень р-ХГЧ достигает максимума, затем начинает снижаться, достигая на 7—8 сутки исходного уровня. Необхо­димо обязательное определение уровня р-ХГЧ в сыворотке крови на 4—5 и 7—8 сутки после введе­ния метотрексата. Если уровень р-ХГЧ на 7—8 сут­ки меньше исходного или снизился более чем на 15% относительно максимального уровня (т.е. на 4—5 сутки), в дальнейшем проводится еженедель­ный контроль до снижения уровня Р-ХГЧ в сыво­ротке крови менее 10 мМЕ/мл, что является нор­мальным значением для небеременных женщин [10]. Если уровень р-ХГЧ на 7—8 сутки выше ис­ходного или снизился менее чем на 15% относи­тельно максимального уровня, то проводят повтор­ное введение метотрексата в той же дозе [10] и, при необходимости, кальция фолината. При успешном лечении метотрексатом требуется, как правило, 4—6-кратное определение уровня р-ХГЧ в сыворотке крови, т.к. он падает до минимальных значений, характерных для небеременных женщин, в среднем через 1 месяц [1, 5, 7, 10].

При иммуноферментном анализе уровень ХГЧ в сыворотке крови пациентки на 43е сутки (01.06.10) после начала лечения метотрексатом составил 41650,32 мМЕ/мл, на 83е сутки (05.06.10) 28559,05 мМЕ/мл. Таким образом, уро­вень ХГЧ в сыворотке крови на 83е сутки снизил­ся на 31% относительно максимального уровня на 43е сутки, что являлось благоприятным про­гностическим признаком. Дальнейший еженедель­ный контроль уровня ХГЧ в сыворотке крови вы­явил его динамическое снижение: 12.06.10— 21853,82 мМЕ/мл.

Для наблюдения за регрессией плодного яйца про­водили повторные ультразвуковые исследования и допплерометрию: после введения метотрекса­та несмотря на увеличение копчиково-теменного размера эмбриона с 4,5 до 16 мм, выявлено дина­мическое снижение пиковой систолической скоро­сти кровотока в пуповине с 10 до 3,85 см/сек.

14.06.10 при трансвагинальном ультразвуковом исследовании у эмбриона сердцебиение отсут­ствовало, заключение: замершая (неразвивающаяся) шеечная беременность 7 недель (рис. 2).

Рис. 2. Замершая после введения метотрексата шеечная беременность. Трансвагинальное УЗИ.

16.06.10 у больной появились кровянистые выде­ления из половых путей. В условиях развернутой операционной под внутривенным обезболиванием произведена вакуум-экскохлеация плодного яйца из шейки матки. С гемостатической целью вы­полнен циркулярный шов на шейку матки. До­стигнут гемостаз. Послеоперационный период протекал гладко, была назначена гемостатическая, антибактериальная и симптоматическая терапия. При патогистологическом исследова­нии препарата диагноз подтвержден: обнаружены ворсины хориона и децидуальная ткань. На 53е сутки после вакуум-экскохлеации плодного яйца контроль уровня ХГЧ в сыворотке крови выявил его значительное падение до 255,10 мМЕ/мл.

Эхографический мониторинг после вакуумэкскохлеации плодного яйца при шеечной бере­менности снижает риск таких осложнений, как персистенция ворсин хориона и перфорация матки [9, 16].

Перед выпиской из стационара проведено кон­трольное трансвагинальное УЗИ: тело матки имело нормальные размеры и структуру, шейка матки размерами 32х41 мм, на передней губе шейки матки определялся участок 17х20 мм по­вышенной эхоплотности без четких границ (ложе плодного яйца). Больная была выписана из гине­кологического отделения в удовлетворительном состоянии. Рекомендована гормональная контра­цепция низкодозированным монофазным пероральным препаратом в течение 6 месяцев.

02.07.10 г. в амбулаторных условиях проведено последнее иммуноферментное исследование: уро­вень ХГЧ в сыворотке крови составил менее 10 мМЕ/мл, что соответствовало нормальным зна­чениям для небеременных женщин. Гинекологиче­ское исследование и ультразвуковое сканирование органов малого таза через 1 месяц после выписки из стационара не выявили изменений со стороны органов репродуктивной системы. Для дальней­шего диспансерного наблюдения пациентка была направлена в женскую консультацию по месту жительства.

Таким образом, ранняя диагностика прогрессирую­щей шеечной беременности с применением трансабдоминального и трансвагинального скани­рования, иммуноферментного анализа сыворотки крови на ХГЧ позволила провести органосохраня­ющее лечение у больной с нереализованной ре­продуктивной функцией. Учитывая возможность динамического наблюдения и оказания неотложной помощи в лечебном учреждении третьего уровняотсутствие кровотечения и противопоказаний, ме­дикаментозная терапия шеечной беременности ме­тотрексатом с последующей вакуум-экскохлеацией плодного яйца явились реальной альтернативой радикальному хирургическому лечению для сохра­нения детородной функции женщины. В послеопе­рационном периоде определение уровня ХГЧ в сы­воротке крови в динамике и эхографический кон­троль позволили предупредить персистенцию хо­риона. Благоприятный исход в представленном клиническом наблюдении оправдывает выбранную нами органосохраняющую тактику лечения. Полу­ченные данные свидетельствуют о необходимости разработки современных подходов к консерватив­ной терапии прогрессирующей шеечной беремен­ности в исключительных случаях у молодых неро­жавших женщин.