Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему: Патогенетическое обоснование использования метода оценки функциональной сенсомоторной асимметрии у пациентов с вегето-сосудистой дистонией

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование использования метода оценки функциональной сенсомоторной асимметрии у пациентов с вегето-сосудистой дистонией

На правах рукописи

ЦОИ Владимир Сергеевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СЕНСОМОТОРНОЙ АСИММЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕГЕТО-СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология 19.00.02 - психофизиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович,

доктор медицинских наук Белов Василий Георгиевич.

доктор медицинских наук профессор Митрейкин Владимир Филиппович,

доктор медицинских наук профессор Кулганов Владимир Александрович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 06 апреля 2010 года в 11.30 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 04 марта 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Исследования латерального профиля человека проводились на протяжении всего 20 столетия (Цыган В.Н., 1995; Александров Ю.И., 1997; Голубева ЭЛ., 1993; Небылицин В.Д., 1976 и др.). Полученные факты легли в основу многочисленных теорий, часто противоречащих одна другой. При этом сведения относительно центральных механизмов, лежащих в основе психических процессов, благодаря томографическим и ЭЭГ-исследованиям позволяют найти точки соприкосновения между разными концепциями, а данные относительно связи психофизиологических особенностей, латеральных показателей и неврологической патологии психосоматического генеза остаются крайне противоречивыми.

В наибольшей мере эта противоречивость касается пациентов, имеющих психосоматическую патологию, проявляющуюся неврологическими расстройствами невротического генеза (Бодров В.А., Обознов A.A., 2000; Габдреева Н.В., 2002; Реан А.А.и др., 2006; Субботин C.B., 1992; Цыган В.Н., 2002; Cooper, 1998; Lazarus, 1991). Ряд исследований связи между латеральными показателями и клинико-психофизиологическими параметрами пациентов с диагнозом вегето-сосудистая дистония (ВСД) выполнен в институте мозга человека Российской академии наук, на кафедре психофизиологии в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Цыган В.Н., 1990; Косенков Н.И., 1995) и РГПУ им. А.И. Герцена (Губин В.А., 1998; Сергеева И.А., 2003; Ильина С.Е., 2005).

Многие авторы отмечают наличие проблем разнообразного плана у леворуких пациентов (Суворова В.В., 1975; Суворова В.В., Матова М.А., Туровская З.Г., 1988; Кабардов М.К., Матова М.А., 1988; Изюмова С.А., 1995; Ягудинова З.А., Аминев Г.А., Аминев Э.Г., Гурова Е.В.и др., 1998; Кабардов М.К., 2001). Обычно отмечается их повышенная эмоциональность, тревожность, низкая стрессоустойчивость, плохая адаптация к новым условиям социальной среды, которые способствуют образованию психосоматической

патологии. В связи с этим, важной проблемой является выявление пациентов группы риска по возникновению вегето-сосудистой дистонии на основе комплекса психофизиологических показателей и профиля функциональной сенсомоторной асимметрии.

Необходимость в новых исследованиях сохраняется, поскольку существует потребность в простом надежном инструменте, описывающем латеральные признаки во взаимосвязи с психофизиологическими показателями, позволяющими осуществлять прогноз возникновения и течения патологии у пациентов с ВСД.

В связи с отсутствием единства в использовании методов обследования и обработке результатов в практической деятельности терапевтов профиль функциональной сенсомоторной асимметрии обычно не учитывается при составлении индивидуального подхода к лечению и реабилитации пациентов с вегето-сосудистой дистонией, так как не существует практического научно обоснованного диагностического инструментария.

В существующих исследованиях отсутствует также эмпирическое подтверждение связи между особенностями сенсомоторного профиля и вероятностью возникновения психосоматической патологии (вегето-сосудистой дистонии), также отсутствуют единые подходы к анализу латеральных признаков функциональной асимметрии человека: не существует однотипной терминологии; используется разное количество сенсорных и моторных признаков; наборы проб для выявления латерального предпочтения неодинаковы; не согласуются методы обработки полученных результатов, а также типологии профилей латеральности. Всё это не позволяет сформировать представление о распределении пациентов с диагнозом ВСД по латеральным предпочтениям в сенсорной и моторной сферах, а также соотнести эти предпочтения с их психофизиологическими особенностями и возможными неблагоприятными прогнозами в плане возникновения невротических (непсихотических) психических нарушений.

Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования. Выявление психофизиологических особенностей пациентов с вегето-сосудистой дистонией, имеющих разные профили функциональной сенсомоторной асимметрии, и разработка на этой основе эффективных методов прогноза течения патологии, профилактики и реабилитации данного контингента.

1. Изучить патогенетическую значимость влияния латерального фенотипа пациентов на проявление вегето-сосудистой дистонии.

2. Выявить психофизиологические особенности (вербальный и невербальный интеллект; тревожность; настроение и вегетативный компонент по методике М. Люшера) у пациентов с разными профилями функциональной сенсомоторной асимметрии и определить стохастическую связь с типом течения вегето-сосудистой дистонии.

3. Построить вероятностную модель возможности возникновения вегето-сосудистой дистонии у пациентов на основе изучения у них профиля функциональной сенсомоторной асимметрии и комплекса психофизиологических характеристик и разработать эффективные методы прогноза тяжести патологии, профилактики и реабилитации данного контингента.

Научная новизна работы. Впервые показана зависимость распределения пациентов с диагнозом ВСД по типам профиля функциональной сенсомоторной асимметрии от используемых методов обработки результатов. На основе факторного анализа определен оптимальный способ диагностики профиля пациентов с диагнозом ВСД и его четырехфакторная структура. Обнаружено отсутствие связи с профилем вербального интеллекта и её наличие для невербального интеллекта и эмоциональных проявлений (тревожность; настроение и вегетативный коэффициент по тесту М. Люшера). Определена связь между регуля-торными нарушениями в функционировании центральной нервной и вегетативной нервной систем, специфическим профилем функциональной сенсомоторной асимметрии и вероятностью возникновения невротических (непсихотических) психических нарушений.

Практическая значимость работы. Впервые показана причина противоречивости научных представлений о распределении пациентов с ВСД по профилю функциональной сенсомоторной асимметрии и предложен наиболее объективный способ его определения. Обоснован принцип отбора диагностических проб для эффективной оценки латерального фенотипа пациентов с ВСД. Описаны наиболее устойчивые диагностические пробы для каждой возрастной категории пациентов, предложены их минимальные наборы для оценки каждого параметра профиля.

Предложен диагностический комплекс для оценки профиля функциональной сенсомоторной асимметрии пациента в сжатые сроки с целью создания необходимых рекомендаций по профилактике, лечению и реабилитации пациентов с ВСД. Описана группа риска пациентов в отношении возникновения невротических (непсихотических) расстройств.

Практическая значимость работы заключается также в том, что на основе ее результатов может быть решена проблема повышения эффективности мероприятий клинико-психофизиологического сопровождения пациентов с ВСД в целях их быстрейшего выздоровления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распределение пациентов с вегето-сосудистой дистонией по типам профиля функциональной сенсомоторной асимметрии в значительной мере определяется набором диагностических проб и способов, выявляющим совокупный показатель функциональной сенсомоторной асимметрии.

Способ определения профиля функциональной сенсомоторной асимметрии, основанный на кодировании латеральных предпочтений в цифровые значения, усреднении ведущих латеральных показателей и использовании метода шкалирования равных интервалов, является наиболее валидным и объективным, поскольку максимально независим от позиции исследователя, а полученные на его основе профили латеральности, подкрепленные данными психофизиологического исследования, имеют прямые высокие, достоверные корреляционные связи с тяжестью течения вегето-сосудистой дистонии (ВСД).

2. Пациенты с левосторонним профилем функциональной сенсомоторной асимметрии характеризуются повышенной тревожностью, преобладанием отрицательных эмоций, превалированием дезадаптационных эрготропных процессов, что указывает на неблагоприятный прогноз в отношении возникновения невротических (непсихотических) психических расстройств вегето-сосудистой дистонии.

3. Диагностический комплекс на основе регрессионного анализа позволяет уточнить вклад латеральности профиля ФСМА и психофизиологических характеристик в формирование «психосоматического фенотипа» пациента как структуры, позволяющей выявить предпосылки и условия возникновения ВСД у конкретного индивидуума.

Апробация работы. Материалы исследования представлены в виде докладов и обсуждены на всероссийском физиологическом съезде (Екатеринбург, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, одной главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 169 страниц, 25 таблиц, 5 рисунков, 5 приложений, 270 источников литературы, в том числе 37 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе осуществлялась оценка влияния клинико-психологических и психофизиологических особенностей у пациентов с диагнозом ВСД на степень тяжести психосоматической патологии и течение реабилитационного периода. Всего в обследовании принимал участие ] 61 пациент центра традиционной восточной медицины г. Санкт-Петербурга с диагнозом вегето-сосудистая дистония, из них 87 женщин и 74 мужчины в возрасте 18-46 лет.; (табл. 1).

Структура и объем обследования

Направления исследования Количество обследуемых (чел.) Используемые методики

Оценка клинической структуры ведущего психопатологического синдрома при вегето-сосу диетой дистонии 16) Структурно-психопатологический метод

Оценка психоэмоционального состояния 161 Методика САН, тест Спилбергера-Ханина

Оценка профиля ФСМА 161 Дихотическое тестирования, теппинг-тест, гаплоскопия, динамометрия.

Оценка «давления» соматических жалоб 161 Гиссенский опросник

Оценка вегетативного коэффициента 161 Тест Люшера

Статистическая обработка материала. Для статистической обработки исходных данных, полученных в ходе проведения исследования, использовался комплекс одномерных (расчет параметров вариации признаков, ^критерия Стьюдента) и многомерных (корреляционный, дисперсионный, факторный, регрессионный анализы) методов анализа данных по стандартным программам для ПК О^аИвйса 6.0»),

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследовании была поставлена задача определения стабильности выполнения проб пациентами в один экспериментальный день (при трехразовом выполнении), т.е. проб, в которых не менялась асимметрия. Стабильность определялась следующим образом. Каждая проба была выполнена пациентом трижды.

Обработка результатов исследования проводилась четырьмя разными способами.

Обработка проб производилась по формуле, предложенной Доброхотовой Т.А. и Брагиной H.H. (2004):

Кпр = ((По6щ. - Лобщ) / (По6щ. + Лобщ + Собщ)) * 100 %,

где Кпр — коэффициент правой руки (глаза, уха, ноги); По6ш- общее количество проб, выполненных правой рукой; Л0бщ- общее количество проб, выполненных левой рукой; Со6щ- общее количество проб, выполненных одновременно двумя руками.

Положительная величина по данной формуле показывает преимущество правой руки (уха, глаза, ноги), отрицательная величина - преимущество левой руки (уха, глаза, ноги).

Второй количественный способ обработки проб на определение типа профиля ФСМА осуществлялся по другой формуле:

Кпр= ((П0бщ- Л0бщ- С0бщ.) / (Побщ+ Л0бщ + Собщ)) * 100 %,

где Кпр - коэффициент правой руки (глаза, уха, ноги); Побщ - общее количество проб, выполненных правой рукой; Ло6щ - общее количество проб, выполненных левой рукой; С0бщ - общее количество проб, выполненных одновременно двумя руками.

В предыдущую формулу нами была добавлена в числитель симметрия (С0бш )• Такой способ был использован исходя из мнения, что в первом варианте формулы выпадают симметричные выполнения проб пациентами.

Третий вариант количественного способа обработки результатов производился методом кодирования или присвоения числового выражения буквенным результатам проб: П - 2 балла, С - 1 балл, Л - 0 баллов; где П - выполнение пробы правой рукой, С - выполнение пробы двумя руками попеременно или одновременно, Л - выполнение пробы левой рукой.

Четвертый вариант обработки результатов представлял собой качественный анализ, при котором подсчитывапось, каких проб больше - левых или правых. Если больше правых проб, то пациент считается праворуким, больше левых - леворуким. Если проба выполнялась руками одинаково, часть - левой, часть - правой рукой, следовательно, пациент - амбидекстр или смешаннору-кий.

Таким образом, в исследовании по всем способам обработки результатов, выделено три группы пациентов с различными профилями функциональной сенсомоторной асимметрии:

Первая группа: левосторонняя и симметричная асимметрия функций.

Вторая группа: смешанная асимметрия функций.

Третья группа: правосторонняя асимметрия функций.

Определение параметра «рукость»

Способ 1. Разделение пациентов по параметру «рукость» происходило на основании коэффициента правой руки (Доброхотова Т.А., Брагина H.H., 1994): леворукие находятся в интервале от - 5 до - 100, смешаннорукие от -5 до + 5, праворукие от +5 до + 100.

Способ 2. Вар. 1. Определение «рукости» пациента происходило по другой формуле, а последующее выделение так, как в первом способе обработке (см. выше).

Вар.2. Выделение происходило на основании интервальной шкалы:

- симметричные от -20,5128 до 28,2051;

- праворукие от 28,2051 до 76,9231.

Способ 3. После проверки параметра «рукость» на соответствие распределения нормальному закону (приложение 1, таблицы 1, 2), выделена интервальная шкала:

- леворукие от 1,80 до 3,03;

- симметричные от 3,03 до 4,27;

- праворукие от 4,27 до 5,5.

Способ 4. Качественное выделение (см. выше описание четвертого способа обработки).

В диссертационном исследовании использовано четыре способа оценки профиля функциональной сенсомоторной асимметрии (ФСМА) у пациентов с ВСД. В результате получено четыре разных распределения пациентов по типам профиля ФСМА. Сравнительные результаты обработки одного и того же массива данных разными методами представлены на рисунке 1.

■ Левосторонний профчль ФСМА ■ Смешанный профлль ФСМА * Правосторонний профиль ФСМА

1 способ 2 способ 3 способ 4 способ

Рис.1. Профили функциональной сенсомоторной асимметрии у пациентов с вегето-сосудистой дистонией (%)

На основании сравнения распределений пациентов по типам профиля функциональной сенсомоторной асимметрии, полученных разными способами обработки данных, представленных на рисунке 1, можно сделать вывод о том, что в зависимости от используемого метода обработки результатов исследования, получаются разнообразные варианты распределения латеральных признаков пациентов: при первом способе обработки будет преобладать количество

праволатеральных пациентов в моторной сфере и практически полное их отсутствие в сенсорной сфере; при втором способе - преобладание праволатеральных и небольшое количество леволатеральных в моторной сфере, наличие незначительного количества леволатеральных в сенсорной сфере; при третьем способе - преобладание смешанных типов в сенсорной и моторной сферах; при четвертом - практически равное распределение по всем видам латеральности.

Таким образом, пользуясь различными способами, при определении латеральных предпочтений пациента можно получить результат, неадекватный реальной ситуации.

Для определения прогностически значимых проб был проведен корреляционный анализ взаимосвязи диагностических проб с соответствующим ведущим показателем по четырем способам обработки.

На основе анализа полученных данных было выявлено, что третий способ обработки в максимальной степени учитывает выраженную односторонность и симметрию, т.к. имеет наиболее высокие корреляционные связи между пробами и соответствующими ведущими показателями.

Дополнительным доказательством эффективности именно третьего способа обработки можно считать специфику корреляций между пробами и окончательным профилем, которые при этом способе обработки также отличаются от связей, полученных в остальных случаях.

Для уточнения соотношения латерализации и степени тяжести проявления вегето-сосудистой дистонии нами проводилось клинико-психофизиологическое исследование, в ходе которого была выявлена следующая клиническая картина (рис. 2).

* Тяжелая я Средняя ■ Легкая

Рис.2. Соотношение тяжести протекания вегето-сосудистой дистонии и латерализации у пациентов

При этом выяснилось, что у пациентов с левосторонней асимметрией легкое протекание заболевания отмечалось в 12% случаев, средняя тяжесть отмечалась в 39% случаев и тяжелая - в 49 %, у пациентов со смешанной асимметрией легкое протекание заболевания отмечалось в 18% случаев, средняя тяжесть отмечалась в 49% случаев и тяжелая - в 33 %, у пациентов со смешанной асимметрией, и у пациентов с правосторонней асимметрией легкое протекание заболевания отмечалось в 25% случаев, средняя тяжесть отмечалась в 51 % случаев и тяжелая - в 24 % случаев.

То есть характер протекания вегето-сосудистой дистонии и ее тяжесть во многом определяются латерализацией пациента; при этом максимально неблагоприятное течение (с точки зрения тяжести заболевания) отмечается у пациентов с левосторонней асимметрией, а относительно благоприятное - у пациентов с правосторонней асимметрией; пациенты со смешанным типом латерализации по этому критерию занимают промежуточное положение.

Таким образом, эти данные свидетельствуют о прогностической валидно-сти применения проб для определения латерализации у пациентов с вегето-сосудистой дистонией с точки зрения уточнения характера протекания данного заболевания.

С целью выявления психофизиологических особенностей у пациентов с разными профилями ФСМА был проведён дисперсионный анализ.

В зависимости от количества независимых переменных использовался соответствующий вид дисперсионного анализа (АКОУА): одно-, двух- или трехфакторный. В анализе использовались независимые переменные (факторы): «профиль ФСМА» (3 градации: правосторонний, смешанный, левосторонний); «возраст» (3 градации: пациенты 18-25 лет, 26-35 лет и 36-46 лет); «пол» (2 градации: мужчины и женщины); и зависимые переменные: «тревожность»; «настроение» и «вегетативный коэффициент».

Известно, что основным этиологическим фактором вегетативных расстройств является состояние хронической психоэмоциональной напряженности, что напрямую связано с эмоциональной сферой больного. Следовательно, уровни тревожности и настроения являются важными показателями в определении уровня риска развития ВСД.

Дисперсионный анализ внутривозрастных различий (фактор «профиль ФСМА») показал, что у пациентов 18-25 лет статистически достоверных различий между профилями ФСМА нет; у пациентов 26-35 и 36-46 лет с правосторонним профилем ФСМА тревожность ниже, чем у пациентов того же возраста с левосторонним и смешанным профилями ФСМА (для пациентов 26-35 лет: г = 2,59, р<0,02; для пациентов 36-46 лет: I = 2,56, р<0,03). Таким образом, для пациентов с левосторонним и смешанным профилями ФСМА, начиная с 30-летнего возраста, характерны повышенный и высокий уровни тревожности по тесту Спилбергера (рис.3).

Рис. 3. Показатели тревожности пациентов с вегето-сосудистой дистонией с разными профилями ФСМА в зависимости от возраста

На распределение зависимой переменной «настроение» (по тесту М. Люшера), как показал однофакторный дисперсионный анализ с применением метода контрастов, оказывает статистически достоверное влияние фактор «профиль ФСМА» (р < 0,03).

Обнаружено, что настроение пациентов с левосторонним профилем ФСМА (20,0±7,9) статистически достоверно отличается от настроения пациентов с правосторонним (16,2±5,7) и смешанным (15,8±5,7) профилями ФСМА. Пациенты, имеющие левосторонний профиль ФСМА характеризуются преобладанием отрицательных эмоций. Эмоциональное состояние пациентов с правым и смешанным профилем ФСМА в норме (16,2±5,7 и 15,8±5,7 соответственно), (рис. 4).

Рис. 4. Показатели настроения пациентов с вегето-сосудистой дистонией с разными профилями ФСМА

Однофакторный дисперсионный анализ «профиль ФСМА» показал статистически достоверное влияние на распределение переменной «вегетативный коэффициент» (ВК), (р <0,015): показатели вегетативного коэффициента пациентов с левосторонним профилем ФСМА (1,1±0,4) статистически достоверно ниже, чем у пациентов с правосторонним (1,4±0,5) и смешанным профилями ФСМА (1,5±0,8), (рис. 5).

Левостронний Смешанный Г^авосгоронний

Рис. 5. Показатели вегетативного коэффициента пациентов с вегето-сосудистой дистонией с разными профилями ФСМА

Проведение исследования соматических жалоб по Гиссенскому опроснику выявило достоверное отличие показателя (суммарного давление жалоб) у левополушарных пациентов (1-я группа пациентов) от данного показателя у правополушарных и равнополушарных испытуемых (2-я группа пациентов) (табл. 1).

Структура данных Гиссенского опросника у пациентов ВСД с различным типом

«Давление, соматических жалоб»

2 Группа 1 Группа

И-"исгощение" 6,92±0,47 8,62+0,56*

Ж-"желудочные жалобы" 1,95±1,17 2,69±1,34

Р-"болив частях теш" 5,03±1,64 7,46±1,21

С-"сердечные жалобы" 4,83±0,79 9,69+1,32**

ДЖ-"давление" жалоб 17,31±2,45 28,46+3,12**

Примечания: *р<0,05 **р<0,01

Учитывая, что ВСД - заболевание, характеризующиеся наличием большого количества жалоб на фоне малых лабораторно-инструментапьных нахо-

док, величина этого показателя является основополагающим фактором, объек-тивизурующим тяжесть заболевания.

Это подтверждает наше предположение о том, что у пациентов с пограничной психопатологической симптоматикой ФСМА наиболее подвержена левосторонней латерализации, которая стохастически связана с нарастанием пограничной психопатологии и проявляются дестабилизацией межполушарных отношений.

Кроме того, можно сделать вывод о том, что нарушенные механизмы системного взаимодействия подкорковых образований и гетеромодальных (ассоциативных) зон коры (лобная, височная) с акцентом на левостороннюю латера-лизацию аномалий вносят вклад в патогенез непсихотических психических расстройств невротического уровня, имеющие отражение и на клиническом уровне.

Таким образом, степень тяжести ВСД является интегральным качеством, в формировании которого большое значение принадлежит латеральности профиля ФСМА, психофизиологическим особенностям личности и свойствам высшей нервной деятельности

Это послужило основанием разработки высокоинформативной статистической модели для прогноза тяжести течения ВСД, позволяющей сопрягать показатели: профиль ФСМА, уровень тревожности и вегетативный коэффициент по тесту Люшера (табл.2,3).

Информативность модели регрессионного анализа

Сводка для модели

Модель Я К-квадрат Скорректированный Я-квадрат

1 0,871" 0,758 0, 756

а. Предикторы: (конст) профиль ФСМА, ВК по тесту Люшера, тревожность

Коэффициенты регрессионного анализа

Нестандартизован-ные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты 95,0%% доверительный интервал для В

Модель В Стд. Ошибка Бета 1 Знч. Нижняя граница Верхняя граница

1 (Константа) -5,315 8,075 -0,658 0,51 -21,611 10,981

Тревожность 1,033 0,500 0,278 2,065 0,04 0,024 2,042

ВК по тесту Люшера 1,168 0,567 0,269 2,059 0,04 0,023 2,312

Профиль ФСМА 1,257 0,603 0,276 2,083 0,04 0,039 2,475

а. Зависимая переменная: Прогноз ВСД

Регрессионная функция для прогноза степени тяжести ВСД по результа-

там диагностики профиля ФСМА, ВК по тесту Люшера, тревожности имела следующий вид:

У= -5,315 + 1.033Х, + 1,168X2 + 1,257Х3 где У - значение регрессионной функции X) - Тревожность Х2 - ВК по тесту Люшера ХЗ -Профиль ФСМА Проведенные расчеты подтвердили высокую прогностическую информативность отобранных показателей.

Для оценки прогностических качества этой модели был использован дисперсионный анализ уравнений регрессии (табл. 4.)

Значимость модели регрессионного анализа

Модель Сумма квадратов Средний квадрат Р Знч.

1 Регрессия 1512,813 504,271 6,784 0,001"

Продолжение таблицы 4

Модель Сумма квадратов Средний квадрат

Остаток 3121,991 74,333

а. Предикторы: (конст) профиль ФСМА, ВК по тесту Люшера, тревожность

Ь. Зависимая переменная: Прогноз ВСД

Дисперсионный анализ свидетельствует о высоких качествах модели, получаемой по аналогичным параметрам. Модель имеют достаточную информационную способность. Её коэффициент детерминации (Я квадрат) равен 0,758. Уровни значимости (р) при оценке по критерию Фишера равен 0,001.

Представленный алгоритм функциональной диагностики основан на оценке легко доступных измерению психофизиологических показателях. Диагностические возможности данного алгоритма вытекают из физиологической интерпретации математической модели - центральная нервная система как чувствительный индикатор адаптационных реакций целостного организма первой реагирует на все колебания условий внешней среды, является регулятором внутренней среды организма, поддерживая гомеостаз его органов и систем путем их адекватной координации.

Структурно-метаболический гомеостаз участвует в обеспечении долговременной адаптации к окружающим условиям. Он определяет интенсивность обмена веществ в организме и может действовать по анаболическому или ката-болическому типу. Профиль ФСМА, тревожность и ВК как факторы, ведущие к снижению адаптационных возможностей организма, усиливают активность миокардиально-гемодинамического гомеостаза по мере перехода от катаболи-ческого к анаболическому типу обмена веществ и формированию стойкой, злокачественной вегето-сосудистой дистонии.

Таким образом, применение математической модели регрессионного анализа позволяет осуществить прогноз течения вегето-сосудистой дистонии и осуществить коррекцию терапии уже на этапе физиологических изменений.

1. Для скрининговой диагностики степени клинической тяжести вновь поступающих пациентов с ВСД, целесообразно использовать разработанную методику количественной оценки профиля латеральности функциональной сен-сомоторной асимметрии.

2. В целях дифференцированного подхода к оценке адаптивных возможностей организма пациентов с клиникой психосоматической патологии следует использовать предложенный диагностический комплекс для выявления профиля функциональной сенсомоторной асимметрии пациента и определения группы риска пациентов в отношении возникновения невротических (непсихотических) расстройств с симптоматикой ВСД.

3. Для интегральной оценки прогноза состояния здоровья у пациентов с ВСД целесообразно использовать разработанную в процессе исследования статистическую (регрессионную) модель.

4. В программу подготовки врачебного состава целесообразно включить цикл, освещающий взаимоотношения клинико-психофизиологических показателей и профиля ФСМА у пациентов с психосоматической патологией.

1. Вегетососудистая дистония является закономерным следствием патогенного развития «психосоматического фенотипа» индивидуума. Патогенный психосоматический фенотип имеет достоверную корреляцию с выявленным профилем функциональной сенсомоторной асимметрии.

2. Характер протекания вегето-сосудистой дистонии и ее тяжесть во многом определяются латерализацией пациента; при этом максимально неблагоприятное течение (с точки зрения тяжести заболевания) отмечается у пациентов с левосторонней асимметрией, а относительно благоприятное - у пациентов

с правосторонней асимметрией; пациенты со смешанным типом латерализации по этому критерию занимают промежуточное положение.

3. Этиопатогенетическая модель профилактики и лечения вегето-сосудистой дистонии должна учитывать специфику психофизиологических показателей и данные оценки профиля функциональной сенсомоторной асимметрии как структур, позволяющих осуществить прогноз течения вегето-сосудистой дистонии и индивидуализировать терапию.

4. На показатели вегетативного коэффициента, когнитивной и эмоциональной сферы оказывает влияние профиль ФСМА. Пациенты с левосторонним профилем ФСМА имеют достоверно более низкие показатели ВК (по тесту М. Люшера), более высокий уровень тревожности и сниженный компенсаторный потенциал аффективной сферы по сравнению с пациентами с правосторонним и смешанным профилями ФСМА. Пациенты со смешанным и правосторонним профилем ФСМА отличаются бодростью, высокой работоспособностью, оптимальной активностью, низкой тревожностью и отсутствием циклотимических колебаний настроения.

5. Специфический психосоматический профиль пациентов с различной динамикой течения патологического процесса вегето-сосудистой дистонии возможно с высокой информативностью аппроксимировать с помощью метода многомерного нелинейного регрессионного анализа на основании следующих параметров: тревожность, настроение и вегетативный коэффициент.

6. Полученные данные, позволяющие выявить характер взаимодействия между основными регуляторными этажами организма - центральной нервной и вегетативной нервной системами, способствуют объективизации течения патологического процесса при ВСД, что может быть использовано на практике при выработке наиболее эффективные методов диагностики и коррекции дизрегу-ляторных нарушений, возникших при вегето-сосудистой дистонии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цой, B.C. Эмоциональное истощение как проявление дезадаптации у медицинских работников / B.C. Цой, Е.А. Никитин, Ю.А. Парфенов // Вестник психотерапии. - 2007. - № 21(26). - С. 39^18.

2. Цой, B.C. Патогенетические детерминанты внутренней картины болезни у пациентов с эссенциальной (первичной) гипертензией / B.C. Цой [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 1 (29). - С. 121-130.

3. Цой, B.C. Пато-эндо-саногенетические закономерности формирования внутренней картины болезни при различных вариантах когнитивной переработки соматической патологии / B.C. Цой [и др.] // Клиническая патофизиология.-2009.-№ 1.-С. 94-102.

4. Цой, B.C. Функциональная сенсомоторная асимметрия как предиктор ве-гето-сосудистой дистонии / B.C. Цой // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 25.

5. Цой, B.C. Оценка методов коррекции психосоматический проявлений при вегето-сосудистой дистонии / B.C. Цой // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 28.

6. Цой, B.C. Психофизиологические детерминанты вегето-сосудистой дистонии / B.C. Цой // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 31.

7. Цой, B.C. Взаимосвязь психофизиологических особенностей военнослужащих с уровнем подверженности стрессу / B.C. Цой, Ю.А. Парфенов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 16.

8. Цой, B.C. Особенности болевого синдрома при вегето-сосудистой дистонии / B.C. Цой // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. -СПб.: ВМедА, 2009. - С. 28.

9. Цой, B.C. Применение рефлексотерапии при коррекции проявлений вегето-сосудистой дистонии / B.C. Цой // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 22.

10. Цой, B.C. Значение функциональной еенсомоторной асимметрии в развитии психосоматической патологии / B.C. Цой // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 37.

Формат 60x84/16 Заказ № 241

Подписано в печать 03.03.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Цой, Владимир Сергеевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Глава 1. Функциональная асимметрия как клинико-психофизиологический феномен у пациентов с вегето-сосудистой дистонией.

1.1. Проблема симметрично-асимметричной организации функций центральной нервной системы.

1.2. Морфологическая асимметрия тела и полушарий головного мозга.

1.3. Современные подходы к оценке функциональной сенсомоторной асимметрии.

1.4. Межполушарная асимметрия как фактор, лимитирующий состояние здоровья человека.

1.5. Функциональная сенсомоторная асимметрия как предиктор вегето-сосудистой дистонии.

1.5.1. Современные представления об этиологии и патогенезе вегето-сосудистой дистонии.

1.5.2. Вегето-сосудистая дистония как проявление пограничных расстройств здоровья при дисбалансе профиля функциональной сенсомоторной асимметрии.

Глава 2. Организация, объем и методики исследования.

2.1. Объем и условия проведения исследования.

2.2. Методы статистической обработки результатов.

2.3. Краткое описание используемых методик.

Глава 3. Анализ клинико-физиологических показателей и профиля функциональной сенсомоторной асимметрии у пациентов с вегето-сосудистой дистонией.

3.1. Определение типа профиля функциональной сенсомоторной асимметрии у пациентов с вегето-сосудистой дистонией. Методика обработки результатов исследования.

3.2. Сравнение способов оценки и описание типов профиля функциональной сенсомоторной асимметрии у пациентов с вегето-сосудистой дистонией.

3.3. Особенности взаимосвязи дихотического тестирования с показателями латеральности у пациентов с вегето-сосудистой дистонией.

3.4. Описание прогностически значимых проб для определения ведущих показателей профиля функциональной сенсомоторной асимметрии у пациентов с вегето-сосудистой дистонией.

3.5. Особенности клиники вегето-сосудистой дистонии при различных профилях функциональной сенсомоторной асимметрии.

3.5.1. Анализ динамики функциональной сенсомоторной асимметрии при вегето-сосудистой дистонии.

3.5.2. Показатели Гиссенского опросника соматических жалоб в. группах обследуемых.

3.5.3. Влияние профиля функциональной сенсомоторной асимметрии на характер психопатологических нарушений у пациентов с вегето-сосудистой дистонией.

3.6. Специфика психофизиологических показателей пациентов с разной выраженностью латеральных признаков.

3.6.1. Параметр «тревожность».

3.6.2. Параметр «настроение».

3.6.3. Параметр «вегетативный коэффициент».

3.6.4. Модель регрессионного анализа для прогноза степени тяжести вегето-сосудистой дистонии.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Цой, Владимир Сергеевич, автореферат

Исследования латерального профиля человека проводились на протяжении 20 столетия [20,32,34,38,186,210,212,224,226 и др.]. Полученные факты легли в основу многочисленных теорий, часто противоречащих одна другой. При этом данные относительно центральных механизмов, лежащих в основе психических процессов, благодаря томографическим и ЭЭГ-исследованиям позволяют найти точки соприкосновения между разными концепциями, а данные относительно связи психофизиологических особенностей, латеральных показателей и неврологической патологии психосоматического генеза остаются крайне противоречивыми.

В наибольшей ¡мере эта противоречивость касается пациентов, имеющих психосоматическую патологию, проявляющуюся неврологическими расстройствами невротического генеза

3,25,38,77,184,227]. Ряд исследований . связи между латеральными показателями и клинико-психофизиологическими параметрами пациентов с диагнозом вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистония (ВСД) выполнен в институте мозга человека Российской академии наук, на кафедре психофизиологии в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и РГПУ им. А.И. Герцена [50,179].

Многие авторы отмечают наличие проблем разнообразного плана у леворуких пациентов [25,80,184]. Обычно отмечается их повышенная эмоциональность, тревожность, низкая стрессоустойчивость, плохая адаптация к новым условиям социальной среды, которые способствуют образованию психосоматической патологии. Однако эти особенности описаны только в отношении рукости исследуемых без учета других параметров сенсорной и моторной латеральности: ведущей ноги, ведущего глаза и ведущего уха, составляющих целостное описание функциональных особенностей исследуемого - т.е. профиль функциональной сенсомоторной асимметрии [15,224]. В связи с этим, важной проблемой является выявление пациентов группы риска по возникновению вегето-сосудистой или 5 нейроциркуляторной дистонии (повышенная тревожность, пониженный фон настроения, наличие трофотропных вегетативных реакций) на основе полного профиля функциональной сенсомоторной асимметрии.

Необходимость в новых исследованиях сохраняется, поскольку существует потребность в простом надежном инструменте, описывающем латеральные признаки, а на его основе - возможность описания психофизиологических особенностей и прогноза возникновения и течения вероятной патологии у исследуемых. Также существует важная теоретическая проблема относительно механизмов формирования латеральной организации человека, понять которую возможно лишь путем многочисленных исследований, проведенных на разных возрастных группах пациентов.

Анализ литературы показывает, что противоречивость полученных результатов может быть объяснена отсутствием общепризнанных научно обоснованных методов оценки латерального фенотипа. В различных исследованиях при его определении используется разное число показателей: либо только «рукость» [23,54], либо три показателя - ведущая рука, глаз, ухо [210], либо четыре показателя [68,71]. При этом для оценки этих показателей используются разные наборы диагностических проб, а в иностранных исследованиях - опросники, несоответствие которых реальной практике использования левой и правой сторон многократно показано в клинико-физиологической практике[231,252].

Получая различный объем показателей на основе разных наборов проб, используя затем разные методы обработки, исследователи группируют их в различное количество профилей. Часть авторов предлагает выделять правый», «преимущественно правый», «смешанный», «симметричный», преимущественно левый» и «левый» профили - шесть вариантов [67].

Другие ограничиваются только четырьмя вариантами: «правый», смешанный», «симметричный» и «левый» [169]. А некоторые авторы выделяет 16 вариантов профилей [23]. Возможно, разнообразие описанных в б научной литературе психофизиологических особенностей исследуемых с разными латеральными предпочтениями обусловлено отсутствием единого инструмента для анализа латерального фенотипа.

В связи с отсутствием единства в использовании методов обследования и обработке результатов в практической деятельности неврологов профиль функциональной сенсомоторной асимметрии обычно не учитывается при составлении индивидуального подхода к лечению и реабилитации пациентов страдающих вегето-сосудистой дистонией, так как не существует практического научно обоснованного диагностического инструментария.

Итак, в существующих исследованиях отсутствует эмпирическое подтверждение связи между особенностями сенсомоторного профиля и вероятностью возникновения психосоматической патологии (вегето-сосудистой дистонии), также не существует единых подходов к анализу латеральных признаков функциональной асимметрии человека: не существует однотипной терминологии; используется разное количество сенсорных и моторных признаков; наборы проб для выявления латерального предпочтения неодинаковы; не согласуются методы обработки полученных результатов, а также типологии профилей латеральности. Всё это не позволяет сформировать представление о распределении пациентов с диагнозом ВСД по латеральным предпочтениям в сенсорной и моторной сферах, а также соотнести эти предпочтения с их психофизиологическими особенностями и возможными неблагоприятными прогнозами в плане возникновения невротических (непсихотических) психических нарушений.

Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель работы: выявление психофизиологических особенностей пациентов с вегето-сосудистой дистонией, имеющих разные профили функциональной сенсомоторной асимметрии, и разработка на этой основе эффективных методов прогноза тяжести патологии, профилактики и реабилитации данного контингента.

Объект исследования: 161 пациент центра традиционной восточной медицины г. Санкт-Петербурга с диагнозом вегетососудистая дистония, из них 87 женщин и 74 мужчины в возрасте 18-46 лет.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Осуществить критический анализ литературных данных по проблематике, связанной с изучением профиля функциональной сенсомоторной асимметрии.

2. Сравнить способы оценки профиля функциональной сенсомоторной асимметрии, определить наиболее информативный из них и описать прогностически значимые пробы для его определения у исследуемых пациентов клиники с вегето-сосудистой дистонией в возрасте 18-46 лет.

3. Изучить патогенетическую значимость влияния латерального фенотипа пациентов на проявление вегето-сосудистой дистонии.

4. Выявить психофизиологические особенности (вербальный и невербальный интеллект; тревожность; настроение и вегетативный компонент по методике М. Люшера) у пациентов с разными профилями функциональной сенсомоторной асимметрии и определить стохастическую связь с типом течения вегето-сосудистой дистонии.

5. Построить вероятностную модель возможности возникновения вегето-сосудистой дистонии у пациентов на основе изучения у них профиля функциональной сенсомоторной асимметрии и комплекса предложенных психофизиологических характеристик.

Методологической основой диссертационного исследования являются: 1) теоретическая концепция В.В. Скупченко [129] о существовании фазотонного нейродинамического гомеостаза, убедительно объясняющая патофизиологический механизм происхождения вегетативной дистонии [129,131]. Согласно этой концепции, вегетативный гомеостаз на организменном уровне обеспечивается единством функционирования тонического и фазического отдела нервной системы, являющихся составной 8

частью фазотонного нейродинамического механизма сомато-вегетативного регулирования. 2) Теория системной динамической мозговой локализации высших психических функций, разработанная в трудах А. Р. Лурия [66,73,76], согласно которой каждая высшая психическая функция осуществляется при совместной работе правого и левого полушарий головного мозга, при этом каждое из полушарий вносит свой специфический вклад в реализацию каждой функции; 3) концепция иерархической организации субъективной реальности [4,9,26,63,68,172,205]; 4) учение о функциональных системах [14]; синтетическая доминантная модель межполушарных отношений [33].

Научная новизна работы

Показана зависимость распределения пациентов с диагнозом ВСД по типам профиля функциональной сенсомоторной асимметрии от используемых методов обработки результатов. На основе факторного анализа определен объективный способ диагностики профиля пациентов с диагнозом ВСД и его четырехфакторная структура. Установлена трехфакторная структура параметра «ведущая рука». Показано, что дихотический тест не коррелирует с пробами на оценку ведущего уха. Обнаружено отсутствие связи с профилем вербального интеллекта и её наличие для невербального интеллекта и эмоциональных проявлений (тревожность; настроение и вегетативный коэффициент по тесту М. Люшера). Определена связь между регуляторными нарушениями в функционировании центральной нервной и вегетативной нервной систем, специфическим профилем функциональной сенсомоторной асимметрии и вероятностью возникновения невротических (непсихотических) психических нарушений (ВСД).

Практическая значимость исследования

Впервые показана причина противоречивости научных представлений о распределении пациентов с ВСД по профилю функциональной сенсомоторной асимметрии и предложен наиболее объективный способ его 9 определения. Обоснован принцип отбора диагностических проб для эффективной оценки латерального фенотипа пациентов с ВСД. Описаны наиболее устойчивые диагностические пробы для каждой возрастной категории пациентов, предложены их минимальные наборы для оценки каждого параметра профиля.

Апробирован диагностический комплекс для оценки профиля функциональной сенсомоторной асимметрии пациента в сжатые сроки с целью создания необходимых рекомендаций по профилактике, лечению и реабилитации пациентов с ВСД. Описана группа риска пациентов в отношении возникновения невротических (непсихотических) расстройств.

Научные положения, выносимые на защиту:

Способ определения профиля функциональной сенсомоторной асимметрии, основанный на кодировании латеральных предпочтений в цифровые значения, усреднении ведущих латеральных показателей и использовании метода шкалирования равных интервалов, может считаться объективным, поскольку максимально независим от позиции исследователя, а полученные на его основе профили латеральности, подкрепленные данными психофизиологического исследования, имеют прямые высокие корреляционные связи с тяжестью течения вегето-сосудистой дистонии (ВСД).

2. Пациенты с левосторонним профилем функциональной сенсомоторной асимметрии характеризуются повышенной тревожностью,

10 преобладанием отрицательных эмоций, превалированием дезадаптационных эрготропных процессов, что указывает на неблагоприятный прогноз в отношении возникновения невротических (непсихотических) психических расстройств вегето-сосудистой дистонии.

3. Диагностический комплекс на основе регрессионного анализа позволяет уточнить вклад латеральности профиля ФСМА и психофизиологических характеристик в формирование психосоматического фенотипа» пациента как структуры, позволяющей выявить предпосылки и условия возникновения ВСД у данного конкретного индивидуума.

Апробация и реализация работы.

Результаты были представлены на конференциях: Всероссийском физиологическом съезде (Екатеринбург, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2009), Итоговая конференция военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010).

Всего по тематике исследования опубликовано 10 работ, три из которых - в сборнике ВАКа - Вестнике психотерапии (2007 г.) и Вестнике Военно-медицинской академии 2010 год. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты докладывались на 4 научно-практических конференциях и семинарах.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, одной главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 169 страниц, 25 таблиц, 5 рисунков, 5 приложений, 270 источников литературы, в том числе 37 иностранных.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎