ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 035/У-02 "ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"

Журнал заполняется с начала календарного года, хранится 5 лет. Ответственным за ведение журнала является председатель КЭК. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники.

Графа 1. Порядковый номер в хронологическом порядке.

Графа 2. Дата проведения экспертизы (если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения, например: 01.02.01; 05.02.01; 10.03.01).

Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляются фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации.

Например: Андреева И.И., уч. N 2 1 тер.отд.

По жалобе Петровой И.И.

Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указываются фамилия и инициалы пациента.

Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа.

Например: ул. Новая, 5, кв. 20;

стр. пол. N 14185544;

амбулаторная карта N 4499/00.

Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения; например: 10.10.46.

Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.

Например: 1)ИЗ-3 гр., Студ.; 2) УЛП ЧА, раб. "вахтер".

Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертного мнения), то указывается повод (причина обращения).

Например: 1)Осн. J70.2, соп. Z88.8; 2)Справка.

Графа 10. Характеристика случая экспертизы.

-по заболеванию взрослого

-по уходу за ребенком

-по уходу за взрослым

-по санаторно - курортному лечению

-в связи с отпуском по беременности и родам

-для направления на специальное лечение -в связи с переводом на другую работу

-в сязи с карантином

Перв. Л/Н заб. взросл.

Перв. Л/Н уход за реб.

Перв. Л/Н уход за взросл.

Перв. Л/Н по сан.-кур. леч.

Перв. Л/Н по реабил.

Перв. Л/Н по бер. и род.

Перв. Л/Н по спец. леч.

Перв. Л/Н по переводу

Перв. Л/Н по карантину

Перв. Л/Н по протезир.

-по заболеванию взрослого

-после стационарного лечения

-по уходу за ребенком

-по уходу за взрослым

Прод. Л/Н заб. взросл.

Прод. Л/Н после стац.

Прод. Л/Н уход за реб.

Прод. Л/Н уход за взросл.

-инвалидов 1 группы

-инвалидов 2 группы

МСЭ, переосв. И. 1

МСЭ, переосв. И. 2

-после продления МСЭ лечения (долечивания)

-для выдачи транспортных средств

-для определения в дом социального ухода

-для трудоустройства, обучения

МСЭ, трансп. средств

МСЭ, дом соц. ухода

-улучшение жилищных условий

-освобождение от выпускных (текущих)экзаменов

-о необходимости социального или ухода на дому

-о годности к управлению транспортными средствами

-о праве на ношение оружия

Справ. о жил. услов.

Справ. академ. отпуск

Справ. осв. от экзам.

Справ. уход на дому

Вод. мед. справка

-повторный случай нетрудоспособности в течение года (длительно и часто болеющих)

-с отклонениями от ориентировочных сроков

-ранее выявленные нарушения экспертизы ВН и др.

-сложный клинико - экспертный случай

-текущий (плановый) контроль лечения

-случай расхождения диагнозов

-повторная госп-зация по одному заболеванию в течение года

-случай с отклонением сроков пребывания на лечении, определенных нормативными актами

-для определения льготного лекарственного лечения

-для определения дорогостоящего лечения

-случай экспертизы по диспансерным группам

Повт. контроль Л/Н

Сложн. клин.-эксп. сл.

Тек. леч. контрол.

Откл. сроков леч.

Например: 1)Прод. Л/Н после стац.

Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы.)

2. Экспертиза с целью решения медико – социальных проблем

3. Экспертиза лечебно - диагностического процесса

4. Экспертиза профилактики

5. Экспертиза с целью определения льготного

лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения

6. Медико - экономическая экспертиза

7. Исковая (претензионная экспертиза)

8. Экспертиза качества медицинской помощи

3. Меддокументация и консультация

Например: Э ВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;

Э ЛДП, 50 дней, меддок и конс.

Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе: отклонения от стандартов (графа 12); дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13); достижение результата этапа или исхода лечебно - профилактического мероприятия (графа 14).

В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп.".

В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико - экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".

В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно - профилактического мероприятия.

Например: гр. 12 - не исп.;

гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н

продлен авансом. Нет данных консультации

гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.

Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.

2. Продолжить лечение

3. Нуждается (требуется) в дообследовании

4. Продлить Л/Н на ____ дней

5. Закрыть Л/Н с _____

6. Госпитализировать пациента

7. Направить на консультацию в ____

8. Освободить от итоговых экзаменов

9. Оформить академический отпуск

Продолж. леч-ние Дообследование Продлить Л/Н на

Освоб. от экзамен.

Академ. отпуск Справ. на труд-во

Например. На основе клинических данных с учетом характера труда пациента продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение.

Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.

Например. 15.08.01 в бюро МСЭ;

10.11.01 в обл. онкоцентр.

Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо других учреждений.

Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.

Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.

Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.

Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений.

Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.

Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.

Провести повторную экспертизу ВН через полгода,

Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей - экспертов.

Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т.

Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.