Закрытые переломы и ложные суставы костей
Костный скелет насчитывает 203-206 костей и составляет 1/5 массытела. Ксоти состоят из кортикальной и губчатой ткани - substantia compactaet substantia spongiosa. Прочность кортикальной кости составляет 1/10прочности стали,а прочность губчатой - 1/10 прочности кортикальной.Деформацияболее 2% длины кости приводит к ее перелому.
Возникавшие смещения отломков, укорочения и деформации вер-нули ортопедов на поиски способов восстановления анатомии. В 90 годы прошлого века Цуппингер показал, что применениевытяжения в физиологическом - полусогнутом положении можно дости-гать репозиции с умеренными грузами. В 1847 г. вытяжение за костьпредложил Мальгень. Метод полной иммобилизации конечности при переломе укрепилсяс 1852 г. когда военный врач Матиссен впервые ввел в практикукруговую гипсовую повязку. В начальный период Крымской войныН.И.Пирогов заменил крахмальные повязки Сетена (1847) для леченияпереломов "налепными алебастровыми" повязками для лечебной итранспортной иммобилизации ("Неподвижные гипсовые повязки" 1854).Штейнманн сказал: "круговая гипсовая повязка надолго задержала дальней-шее развитие правильного учения о лечении переломов". Неудовлет-воренность результатами, получаемыми при консервативном лечениииммобидлизационным и функциональным методами, с введением в практикухирургии асептики дала толчек к развитию оперативного направленияв лечении переломов. Первые попытки оперировать переломы в Россиисделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнилВ.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве попрактическолй хирургии Э.Бергман,Брунс и Микулич сообщили обиспользовании при лечении переломов металлических винтов и скобок. В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломовшейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системезакрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голениВ 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществлен в РоссииЯ.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал методФ.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня черезместо перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распростра-нение во всем мире. Металлоостеосинтез стал применяться не только припереломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевогопояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер. Появились накладныеврезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металли-ческие фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швей-цария) организовалось общество "АО", при котором функционируютдвухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускаетспециальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для вну-треннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитиеостеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных"меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому процентуосложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этимВ.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом,а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода. В 1962 г.на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия, победителями которой оказались сторонники консервативного направления.Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил"Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно". Современный остеосинтез является ответственной операцией,требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкци-ями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подго-товки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращаетсявремя пребывания больного в стационаре, достигается точнаяадаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичноезаживление перелома. Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно.Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты,соединенные над кожей двумя пластинами . В 12917 г. Розен предложилТ-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, Спомощью которой были возможны репозиция и фиксация переломов в двухплоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешнейфиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложенР.Витмозером в 1949 г. За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификацийаппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструк-ции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова,Н.Д.Флоренского,В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко. Наибольших успеховдостиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как ан-типод всем другим методам лечения переломов. Широкое применениеКДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: придлительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста. Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы,удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматическогохарактера и дефекты возникшие в результате хирургических вмеша-тельств. Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания боль- ного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагомметода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ря-да авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (из них спице-вой остеомиэлит - 6-15 %).
Классификация закрытых пекреломов костей по локализации, характеру смещения отломков.Классификация переломов костей в системе АО (M.E.Muller). ___________________________________________________________________ Кратко изложить классификацию закрытых переломов по локализа-
- по номеру кости - 1- плечо,
для диафизарных А- линейный
Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани6 впроцессе которой происходит частичное или полное рассасывание костныхструктур и создание новых. Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при пере-ломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости проис-ходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы(периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных кле-ток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии мало-дифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканейВ гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистойсоединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща --энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скеле-тогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу. Стадии репаративной регенерации кости: - катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и проли-ферация клеточных элементов, - образование сосудов, - образование и дифференцирование тканевых структур, - минерализация и перестройка первичного регенерата и реституциякости. Практическая схема регенерации костной ткани: пролиферацияклеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпажениеаппатитов, кристаллизация, остекласты и рассасывание, приоритет-ный рост костной ткани. Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула,Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной тикани: - по типу первичного, - первично-задержанного, - вторичного сращения кости. Первичное сращение - диастаз до 50-100 км, полное обездвиживание Первично-задержанное - полное отсутствие щели, полное обез-движивание - сращение только по гаверсовым канальцам. Вторичное сращение кости - смещения отломков, подвижность-- костная мозоль проходит десмальную и энхондральную стадии. 5. Принципы диагностики закрытых переломов. Достоверные иотносительные признаки перелома. Рентгендиагностика. УЗИ, компью-терная и ЯМР диагностика переломов. Принципы лечения переломов: - экстренность, - обезболивание, - репозиция отломков, - иммобилизация до консолидации, - функциональное лечение, - нормализация ренгенерации, - реабилитация. Основные методы лечения переломов: - закрытая репозиция с наложением фиксирующей повязки, - скелетное вытяжение, в т.ч. демпферное, - оперативное лечебная иммобилизация при оперативном лечении.
Как я уже сказал, первые попытки оперировать переломы в Россиисделал К.К.РЕЙЕР. Впервые внутрикостный остеосинтез выполнилВ.М.Кузьмин (1893) и И.К.Спижарный (1912). В 1903 г. в руководстве попрактическолй хирургии Э.Бергман,Брунс и Микулич сообщили обиспользовании при лечении переломов металлических винтов и скобок. В 30 годы появился металлоостеосинтез медиальных переломовшейки бедра. В 1940 году Кюнчер сообщил о разработанной им системезакрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра и костей голениВ 1946 г. внутрикостный остеосинтез осуществлен в РоссииЯ.Г.Дубровым (с обнажением места перелома). Усовершенствовал методФ.Р.Богданов, использовавший ретроградный метод введения стержня черезместо перелома. Внутренний остеосинтез получил широкое распростра-нение во всем мире. Металлоостеосинтез стал применяться не только припереломах костей конечностей, но и при повреждениях костей плечевогопояса, костей таза, позвонков, грудины и ребер.
Появились накладныеврезные балки и пластины, компрессирующие конструкции, сложные металли-ческие фиксаторы с множеством деталей. В некоторых странах (Швей-цария) организовалось общество "АО", при котором функционируютдвухмесячные курсы по освоению метода. Ряд фирм выпускаетспециальные комплекты с набором разнообразных фиксаторов для вну-треннего и наружного остеосинтеза. У нас в стране стихийное развитиеостеосинтеза с использованием нередко конструкций, изготовленных"меценатами" из нестандартных материалов, привело к высокому процентуосложнений, среди которых остеомиэлит составил 3-13%. В связи с этимВ.Д.Чаклин предостерегал от чрезмерного увлечения остеосинтезом,а З.В.Базилевская выступила ярой противницей метода. В 1962 г.на страницах журнала разгорелась резкая дискуссия, победителями которой оказались сторонники консервативного направления.Л.И.Шулутко - авторитетный специалист недавнего прошлого говорил"Много оперирует тот, кто не умеет лечить переломы консервативно". Современный остеосинтез является ответственной операцией,требующей тщательной асептики, обеспечения разнообразными конструкци-ями для достижения прочной фиксации перелома и специальной подго-товки хирургов-травматологов. При правильном применении сокращаетсявремя пребывания больного в стационаре, достигается точнаяадаптация отломков и их неподвижность, обеспечивающие первичноезаживление перелома. Идея наружного (чрезкостного) остеосинтеза возникла давно.Еще А Ламботт в 1907 г. применил поперечно вкручиваемые в кость винты,соединенные над кожей двумя пластинами . В 12917 г. Розен предложилТ-образную конструкцию с двумя фиксирующими винтами-гайками, Спомощью которой были возможны репозиция и фиксация переломов в двухплоскостях. В 20-30 годах разрабатывается ряд аппаратов внешнейфиксации (Андерсон, Стадер, Хейнес, А.С.Перцовский, Т.Е.Гнилорыбов Аппарат с крестообразным введением спиц был впервые предложенР.Витмозером в 1949 г. За рубежом применяется в настоящее время более 50 модификацийаппаратов внешней фиксации. У нас в стране нашли применение конструк-ции К.М.Сиваша, О.Ш.Гудушаури, Г.А.Илизарова,Н.Д.Флоренского,В.Н.Калнберза, В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко. Наибольших успеховдостиг Г.А.Илизаров, который с 1952 г. пропагандирует КДО как ан-типод всем другим методам лечения переломов. Широкое применениеКДО Г.А.Илизарову позволило сделать важнейшее открытие: придлительной и медленной дистракции ткани отвечают реакцией роста. Отсюда появилась возможность выращивать кость, сосуды, нервы,удлинять и расширять конечность, замещать дефекты травматическогохарактера и дефекты возникшие в результате хирургических вмеша-тельств. Однако, по сравнению с другими методами срок пребывания боль- ного в стационаре увеличивается в 2-3 раза. Главным же врагомметода стал спицевой остеомиэлит, достигающий по данным ря-да авторов вместе с нагноением ран вокруг спиц 42% (из них спице-вой остеомиэлит - 6-15 %).