Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Surgery // Хирургия стопы => Revascularisation // Реваскуляризация => Тема начата: Ivan Eroshkin от Ноябрь 13, 2006, 10:09:38
Всех заинтересованных лиц поздравляю с началом работы форума!Буду рад ответить на вопросы по реваскуляриации (рентгенэндовскулярной) при СДС!Хотелось бы просто определиться по темам сообщений которые интересуют уважаемую аудиторию по данному вопросу.Всем привет! ; ;D
My congratulations on strat of this forum to all who interested!I'll be glad to answer any questions about revascularisation (endovascular) in DF patients.I just need info about questions which are most interesting for the audience. My best wishes to all! ;D
Рады видеть сосудистого хирурга на форуме!!
У меня сразу такой вопрос:Мы, когда выставляем показания к первичной ампутации, в основном ориентируемся на данные УЗДГ - если стеноз в любом сегменте более 70% - локальная операция будет безуспешной и надо сразу выполнить ампутацию. Но если чисто логически подумать, значение ведь имеет не только процент стеноза, но и то, сколько сегментов поражено, какая протяженность и т.д. Плечелодыжечный индекс у нас УЗИсты не определяют - в основном дают детальную информацию по просвету артерий и типу кровотока. Аппарата для измерения TcO2 у нас нет. Есть у вас какие-нибудь УЗ-критерии для показаний к ампутации? И стеноз какого сегмента "хуже" - бедренных или берцовых артерий?
У нас все больные консультируются ангиохирургами в обязательном порядке, но они редко берут на реваскуляризацию больных. ((( В том числе и потому что эндоваскулярные вмешательства у нас пока к категории бесплатных не относятся.
Прошу прощения (( я перечитываю свое сообщение и понимаю, что опустила моменты, которые у меня при общении внутри отделения идут само собой разумеющимся, а на самом деле, вам догадаться, что я имела в виду, сложно ))))Дело в том, что я когда задавала вопрос, то имелась в виду ситуация, когда к нам в гнойную хирургию больной поступает с гангреной 1-2-3 пальцев или флегмоной стопы и т.д. В этих случаях мы стараемся выполнять, естественно локальные операции - ампутации пальцев, вскрытие флегмоны и т.д., но в послеоперационной ране во многих случаях наблюдается продолженный некроз, затем следуют некрэктомии, следующие ампутации и наконец это заканчивается голенью или бедром. Так вот, учитывая такой ход процесса части больных выполняется не локальная операция, а сразу первичная ампутация, и о показаниях к ней и шла речь.Не всегда клиника - а под ней я понимаю особенности гнойника, его распространенность и т.д. диктует нам уровень. Частенько уровень определяет выраженность макроангиопатии - то есть значимый стеноз, который не дает организму остановить гнойный процесс и ране - зажить.Еще раз извините за неполную формулировку, которая ввела вас в заблуждение. :((
Определенно надо больше общаться, чтобы научиться избегать недопонимания!!
Карманный мини-допплер за 15 тысяч?А можно в студию ссылку на место, где его продают? Какова его точность? Для нас это был бы прекрасный выход, поскольку я согласна - процент стеноза сам по себе это слишком грубый показатель. Узисты нашим попыткам пользоваться ЛПИ пока успешно сопротивляются.
Мы, кстати, иногда наблюдали ухудшение дел на стопе у тех редких пациентов, у которых была все-таки проведена реваскуляризация.
Если речь идет о гангрене, то - да, влажная гангрена при полной проходимости сосудов куда тяжелее сухой гангрены при 100% окклюзии. А вот другие гнойно-некротические поражения протекают может "ярче" по клинике при сохраненном кровотоке, но, согласитесь, вероятность заживления раны после некрэктомии или другой операции все-таки побольше у пациентов с сохраненным кровотоком!
Вот проблема доступности реваскуляризации, или вернее - недоступности, как раз и приводит к таким показаниям, как процент стеноза. Но пока реваскуляриация недоступна, лечить как-то надо, и пациенты эти не самые выносливые в плане длительны экспериментов. Хорошо бы было провести исследование и посмотреть, насколько летальность при первичных ампутациях ниже, чем летальность при ампутациях, которым предшествовало длительное местно-хирургическое лечение. Но боюсь, много будет побочных факторов.
На одной конференции года три назад, слышала такую фразу от хирурга, в отделении которого проводится максимально активная конечность-сберегающая тактика. - "отрезать ногу - все равно что отрезать голову, у нас за этот год летальность после высоких ампутаций чуть ли не стопроцентная" Причем это сказано было чуть ли не с гордостью?
Есть в Зеленограде фирма Биосс ;D. Самая дешевая модель допплера - Минидоп (http://www.bioss-ms.ru/php/content.php?group=442). Это т.н. "слепыш" - ничего не показывает, ориентироваться только на звук. Можно услышать стенотические шумы и измерить ЛПИ. Точность измерения ЛПИ - такая же, как у любого другого допплера. Хороший скрининг-метод, дополнение к дуплексу. Легко решить, надо ли отправлять больного к узистам :)
Кстати, а вы простые стенты ставите, или с покрытием?
Разговаривала с нашими эндоваскулярными хирургами. Они убеждены, что эффективность стентирования при СДС не превышает эффективность консервативного лечения простаноидами. Не могли бы вы дать ссылку на какие-нибудь хорошие статьи, чтобы я могла их им показать?
Эффект т.н. "ухудшения" течения раневого процесса после реваскуляризации в лечении гнойно-некротических форм СДС наблюдать приходилось. Думаю, что правильно это считать не ухудшением, а ускорением формирования некроза в пограничной области "живое-мертвое" на фоне улучшенного кровотока и купированной ишемии. После реваскуляризации таким пациентам оставляем катер в бедренной артерии и продолжаем длительную регионарную инфузию вазактивных препаратов при помощи инфузомата течении 5-7 дней, при этом доза вазапростана внутриартериально 20 мкг/сут с таким же клиническим эффектом как в/в.
Дмитрий Терсков, Красноярск.
Уважаемый Иван Анатольевич!
Методика внутриартериальной инфузии ( ВАИ ) у нас в клинике используется более 20 лет,а в сочетании с РЭВ, благодаря совместной работе с А.В.Протопоповым - в течении 2-х последних лет. Раньше были технические трудности, но последние 6 лет ВАИ проводится в отделении реанимации, используется инфузомат, для докторов и персонала - рутинная процедура, никакого напряга. Другой вопрос, более тщательное изучение методики затруднено, в связи с отсутствием транскутанного оксиметра или ЛДфолуметра, что на перспективу планируется, хотя клинический эффект имеется хороший. Пациент, которому правильно объяснено, что ему важнее - сохраненная конечность или ампутация, в большинстве случаев переносит легко 5-7 дней постельного режима. К сожалению не все могут себе позволить лечиться простогландинами, тогда - ВАИ реополиглюкина, трентала. Методика используется не только нами, а таже у травматологических, урологических ( пиелонефриты ), гинекологических больных. Конечно наш опыт РЭВ еще не велик, по сравнению с Вами, это наши первые наработки.Если, можно, то пжста выложите ссылки каких нибудь забугорных корифеев по реваскуляризации, в особенности при диабетической стопе. Интересует- сколько реально стент или сосуд после ангиопластики без стента работает и др.?Какие ваши наблюдения по этому поводу?
Заранее благодарен.Дмитрий Терсков
Я, кстати, Светлане хотел написать: "А почему пульсация, а не допплер?"
Я недавно проводил исследование (20 пациентов с язвами - 80 артерий стопы, текст, если интересно, могу выложить), в котором сравнивалась диагностическая точность пальпации артерий и ультразвукового исследования (триплексного сканирования). Значимой находкой на УЗИ считался гемодинамически значимый стеноз (более 70%). Выводы вкратце: 1. пальпируемая артерия с вероятностью 93-100% говорит о том, что "выше по течению" нет гемодинамически значимых стенозов. 2. Непальпируемая артерия - мало о чем говорит, и требует ультразвукового исследования (точнее, с вероятностью 39-43% говорит о значимом стенозе выше по течению).При этом более чем в 80% артерий были гемодинамически незначимые стенозы - что в очередной раз говорит о важности назначения статинов при СД ;D
Обратная ситуация: ишемия при наличии пульсации на стопе. Признано, что такое возможно, но бывает очень редко (напр, если проходима одна из 2-х основных артерий стопы, и незамкнута подошвенная артериальная дуга - то может быть ишемия в бассейне кровоснабжения той артерии, что непроходима). Ну, еще бывает (нечасто) ишемия пальца вследствие сдавления/тромбоза его артерий при нейропатической язве в проекции головки плюсневой кости, осложненной глубоким абсцессом - но это уже выходит за рамки обсуждаемой темы, так ведь?
Артериосклероз Менкеберга завышает на 20-30% показатели ЛПИ (артерии ригидны), но сделать непроходимую или с выраженным стенозом артерию пальпируемой он все же не сможет. (т.к. физические основы определения кровотока допплером и пальцами различны)
Я бы еще сказал, что есть и еще одна проблема со скринингом: На доклинической стадии (когда пациент может пройти более 1 км) - лечение ведь в любом случае заключается в статинах, отказе от курения и устранении других факторов риска. Если мы выявим нарушения ультразвуком - мы же не направим пациента к ангиохирургу. Да и хирург не возьмет. На стадии перемежающейся хромоты - да, пациент уже активно приходит к врачу с жалобами. Правда, в силу того, что нормальная реваскуляризация стоит денег и того фактора, что пациенты с СД ОЧЕНЬ боятся хирургов, когда речь заходит о ногах (кто-то им сказал, что основная операция при СД - это ампутация, и переубедить их пока не удается :( ), большинство пациентов с перемежающейся хромотой идут на операцию очень неохотно (по моему опыту).+ еще при СД может не быть классической картины ПХ, или ходьба пациента ограничена другими заболеванями (сердце, артроз), и он просто не доходит до своей "дистанции появления ПХ", и не обращается к врачу с симптомами. Да, на этой стадии заболевание можно выявить методом скрининга - и направить на операцию несмотря на отсутствие симптомов . Нет, опять же назначить статины, и не назначить другие вазоактивные препараты, которые не влияют на прогноз, а лишь на дистанцию безболевой ходьбы (с которой у пациента проблем нет). Вот и получается, что к ангиохирургу приходят уже с некрозами и язвами, когда реваскуляризация - действительно последняя надежда в деле спасения конечности.
Мысль о выполнении УЗДГ максимально возможному числу больных с СД мне тоже нравится, стараемся. Пробы эти мне тоже встречались, но, честно, не использовала их (может, и зря?!). И к сожалению, они не отвечают на поставленный Вами вопрос о том, как при нейроишемической стопе определить стадию 2Б по классификации Фонтейна. Может быть, Константин все-таки лучше ответит? Потом, знаете, я, наверное, погрешила слегка: больше думала не о нейроишемической СДС в чистом виде, сколько о диагностике макроангиопатии 2Б при диабете..Почему пальпация, а не допплер? - это личноеее.. Не умею хорошо пользоваться допплером, надеюсь, пока.. Потом, Олег, много таких больных, у которых пульсация определяется, но она ослаблена - ты их в какую группу относил: к пальпирующимся артериям? и получилось, что "в 93-100% при этом нет препятствий"? А из непальпирующихся в 80% "незначимые стенозы"? Трудно поверить. У меня другие данные совсем получились.
Про медиасклероз Менкеберга я, видимо, чего-то не понимаю. Ты говоришь: Артериосклероз Менкеберга завышает на 20-30% показатели ЛПИ (артерии ригидны), но сделать непроходимую или с выраженным стенозом артерию пальпируемой он все же не сможет. - а проходимую - непальпируемой? Это для меня серьезный вопрос! Потому что если да, то вот и ответ на вопрос, почему 80% незначимых стенозов, например..
Как все-таки хорошо бывает с ангиохирургами.. Наши ни за что не возьмут больного с перемежающейся хромотой на операцию, пока критическая ишемия не возникнет. Или язва не появится где-нибудь..
А в целом, конечно, я согласна, что должны быть еще критерии, более четкие, чем боли в икрах при ходьбе и ослабленная пульсация. Потом еще вид раны/язвы и ее болезненность будут дифференциальными признаками нейроишемической стопы..
1. Ты пишешь, что не умеешь хорошо пользоватсья допплером - кажется, это потому, что у тебя он не пишущий (по звуку - ненадежно, а ЛПИ всем измерять на 4 артериях - трудоемко). С пишущим все намного легче получается. 2. Незначимые стенозы были как раз у больных с Пальпируемыми артериями. Т.е. статины таким нужны, но в настоящее время кровоток в целом достаточен для заживления раны.3. Насчет медиасклероза Менкеберга - я не встречал данных о том, что он влияет на результаты пальпации артерий. На результаты допплерографии (в первую очередь, на ЛПИ, ну еще вызывает монофазность кривой на пишущем аппарате) - это да. Я бы объяснил это тем, что при пальпации артерий мы не ставим перед собой задачу пережать артерию полностью (а при измерении ЛПИ, накладывая манжету тонометра - именно этого и добиваемся).4. В отношении ослабленной пульсации: в проведенном у нас исследовании (я решил выложить файл с текстом тезисов) одной из задач было сравнить два возможных признака плохого кровотока: отсутствие пульса на артерии и ослабление пульса (=артерия пальпируется с трудом). Поэтому чувствительность, специфичность, прогностическая ценность пальпируемой и непальпируемой артерии - рассчитаны для обоих подходов (2 цифры - 93 и 100% - возникают именно из-за этого). В этом исследовании получилось, что если мы берем непальпируемую артерию как признак ишемии - то диагностическая точность такого подхода выше (и еще один его плюс - нет проблемы расплывчатых формулировок, которая возникает при использовании "ослабленного пульса" - очень сложно дать четкие критерии ослабленности). В общем - приглашаю к прочтению файла :)
P.S. Исследование опубликовано:"Diagnostic value of foot pulses palpation.Udovichenko O, Griabina N, Bublik E. Materials of the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (Noordwijkerhout, the Netherlands, 9-12 May 2007), p. 110"
Спасибо, очень полезные рекомендации.
Например, вот это: "РекомендацииВопрос о применении статинов следует рассматривать при назначении лечения взрослым пациентам с СД 2-го типа без ССЗ в случае, если концентрация ОХС выше 3,5 ммоль/л (135 мг/дл); целью лечения является снижение уровня ХС ЛПНП на 30-40% (класс IIb, уровень доказательности B).Ввиду высокого риска смертности от ССЗ при СД 1-го типа всем больным старше 40 лет показана терапия статинами. Решение о целесообразности назначения статинов пациентам в возрасте 18-39 лет, страдающим СД 1-го или 2-го типа, должно приниматься с учетом других факторов риска, таких как нефропатия, плохой гликемический контроль, ретинопатия, АГ, гиперхолестеринемия, симптомы метаболического синдрома или данные семейного анамнеза о раннем поражении сосудов (класс IIb, уровень доказательности С)."Насколько я понял, это основано на последних рекомендациях ADA.
Интересно просто оценить, какой процент наших пациентов получает статины? А какой - пентоксифиллин или сулодексид? ;DНо в Москве этот вопрос решен просто: в отделениях сосудистой хирургии (и в ряде терапевтических тоже, не говоря уже о гнойной хирургии) холестерин и другие липидные показатели не входят в стандартный набор в биохимическом анализе крови у пациентов с диабетом. ;D