Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Диагностика, клиника и лечение острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Диагностика, клиника и лечение острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика, клиника и лечение острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе

На правах рукописи

ЛОБУШКОВА ИРИНА ПАВЛОВНА

ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.01.08.- педиатрия 14.01.20. - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно - научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Людмила Владимировна Феклисова Елена Александровна Спиридонова

Флора Семёновна Харламова Леонид Ефимович Цыпин

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. Н.А. Семашко.

Защита диссертации состоится J^j 2010 г. в' ^час/^мин. на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу:

117513 г. Москва, Ленинский проспект, дом 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан » V 2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самыми распространёнными в детском возрасте, составляя до 90% инфекционной патологии (Баранов A.A., 2005; Самсыгина Г.А., 2007; Харламова Ф.С., 2009). Из числа детей, больных ОРЗ, ежегодно регистрируемых в Москве (60-90 тысяч), острый стенозирующий ларинготрахеит (OCJIT) встречается в 7,5-8% случаев, т.е. общее количество больных со стенозом гортани составляет в среднем 5-6 тысяч в год (Кладова О.В. 2003; Савенкова М.С. 2007). Частота развития бронхообструктивного синдрома (БОС) на фоне ОРЗ у детей первых трёх лет жизни регистрируется от 5 до 50% (Зайцева О.В., 2005).

Основным принципом в работе скорой медицинской помощи (СМП) является синдромальный подход в оценке тяжести состояния больного. Предварительный диагноз, формулирующий степень выраженности и тяжесть течения синдромов, по сути, является обоснованием интенсивной терапии. Как известно, один и тот же синдром может быть обусловлен различными состояниями и выступает в одних случаях как клиническое проявление основного заболевания, в других - как осложнение длительно протекающего патологического процесса. (Рябов Г.А., 1994; Блохин Б.М., 2006; Костомарова Л.Г. 2007; Доделия В.Ш., 2007; Chetan G., 2009).

Очевидным является тот факт, что при респираторных заболеваниях у детей вследствие обструкции верхних (острый стенозирующий ларинготрахеит) или нижних (бронхообструьсгивный синдром) дыхательных путей развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) различной степени, проявляющийся характерной клинической симптоматикой (Михельсон В.А., Маневич А.З., 1976; Учайкин В.Ф., Молочный В.П., 2009).

Влияние отягощенного аллергоанамнеза на частоту развишя обструкции дыхательных путей подтверждено рядом исследований (Зайцева О.В., 2005; Савенкова МБ., 2008). Однако, значительный интерес представляет изучение влияния на степень ОДН наличия преморбид ного фона и общегокеических симптомов острейшего периода респираторного заболевания в различных возрастных группах больных.

В настоящее время определены принципы ведения детей с обструктвной дыхательной недостаточностью при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе, включающие

оказание интенсивной терапии, направленной на купирование или уменьшение степени ОДН, и эвакуацию пациента в стационар. Однако, по данным литературы, необоснованно завышено число госпитализаций больных с указанной патологией (Бакрадзе М.Д., 2007). Имеются свидетельства и о том, что даже кратковременное пребывание ребёнка в стационаре (учитывая профиль заболевания, как правило, в инфекционном отделении) увеличивает риск микст-инфицирования и развития нежелательных психоэмоциональных реакций. Неблагоприятное влияние стресса вследствие необоснованной госпитализации на дальнейшее течение заболевания общеизвестно и подробно охарактеризовано в литературе (Малышев В.В.,1985; Чиркова О.Ю.,1998; Брязгунов И.П. 2006).

Актуальность выполнения настоящего исследования обусловлена целесообразностью конкретизации амбулаторной группы больных.

Таким образом, направлениями совершенствования протоколов оказания экстренной медицинской помощи детям с обструкцией дыхательных путей при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе являются следующие: разработка эффективных методов диагностики и лечения ОДН, определение показаний к госпитализации в стационар, обоснование регламента контролируемого ведения больных в амбулаторных условиях.

Определить особенности диагностики острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп и оценить эффективность интенсивной терапии на догоспитальном этапе.

1. Установить частоту развития и тяжесть течения синдрома ОДН при респираторных заболеваниях, осложнённых ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе.

2. Охарактеризовать клинические особенности развития ОДН у детей в различных возрастных группах.

3. Изучить влияние отягощённого преморбидного фона пациента и общетоксических проявлений ОСЛТ и БОС на степень выраженности клинических проявлений ОДН.

4. Разработать протокол ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе, включающий оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения больных, продолживших амбулаторное лечение.

5. Провести анализ эффективности применения протокола ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе.

Впервые определена частота развития ОДН при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп на догоспитальном этапе (при ОСЛТ з 85,8% случаев, при БОС - в 76%) и влияние на тяжесп. её клинических проявлений тягощенного преморбидного фона пациентов (отягощёшюго аллергоанамнеза, неврологических, кардиологических заболеваний и их сочетаний).

Впервые обоснована эффективность использования адаптированных к условиям догоспитального этапа протоколов ведения детей с ОДН, обусловленной ОСЛТ и БОС, включающих оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения больных, продолживших амбулаторное лечение. Эффективность протоколов ведения детей с ОДН при респираторных заболеваниях подтверждена фактом уменьшения числа госпитализированных больных в зависимости от возраста (при ОСЛТ амбулаторное лечение продолжено в 49,6% случаев, при БОС - в 76%)

Анализ клинических проявлений течения ОДН при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп и определение влияния сопутствующих преморбидных факторов позволяют объективно оценить степень выраженности дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе.

Проведение пульсоксиметрии у больных с обструктивной дыхательной недостаточностью до и после терапии дополняет данные клинических симптомов в оценке степени тяжести ОДН и эффективности проводимой терапии.

Ингаляционное введение лекарственных препаратов через небулайзер детям на догоспитальном этапе эффективно купирует симптомы ОДН или уменьшает степень её выраженности в короткие сроки.

Применение протокола ведения детей с ОДН на догоспитальном этапе позволяет уменьшить число госпитализаций детей в стационар.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диашостическая» УД Президента РФ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2009), на обществе детских инфекционистов (Москва, 2009), на конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях (Москва, 2010), на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УДП РФ и Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (Москва, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 - во включённых в перечень изданий ВАК, 2 информационных письма.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 158 литературных источников (75 - отечественных и 83 - иностранных). Иллюстративный материал представлен 30 таблицами, 10 рисунками, 5 схемами и приложениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в течение 2006 - 2009 гг. на базе отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» Управления Делами Президента Российской Федерации (главный врач - к.м д. НБ.Троицкая).

В работе представлены данные клинического наблюдения 242 больных с ОСЛТ (46,7%) и БОС (53,3%) при респираторных заболеваниях, детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет, состоящих на диспансерном наблюдении в поликлинике и обратившихся на скорую медицинскую помощь в связи с затруднённым дыханием.

Анализ проводился на основании карт вызова скорой и неотложной медицинской помощи (учётная форма №258-мц., утвержденная Медицинским центром УД Президента РФ 10.11.98г. №148). Исследования выполнены в четырёх возрастных группах: до 1 года- 30 (12,4%), от 1 до 3 лег-92 (38%), от 4 до 7 лег- 70 (28,9%), старше 7 лет- 50 (20,7%) детей.

Количественная характеристика групп больных с ОСЛТ и БОС, обусловивших развитие обструктивной дыхательной недостаточности, в зависимости от возраста и пола представлена в табл. 1

Количественная характеристика пациентов с ОСЛТ и БОС

Возраст Количество пациентов с ОСЛТ Количество пациентов с БОС

абс (%) мальчики абс (%) девочки абс (%) абс (%) мальчики абс (%) девочки абс (%)

До 1 года 16(14,1) 13(81,3) 3 (18,7) 14(10,8) 8(57,1) 6 (42,9)

От 1 до 3 лет 55 (48,7) 46 (83,6) 9(16,4) 37 (28,7) 21 (56,7) 16(43,3)

От 4 до 7 лет 28 (24,8) 18(64,3) 10(35,7) 42 (32,6) 29 (69) 13(31)

От 8 до 18 лет 14 (12,4) 12 (85,7) 2 (14,3) 36 (27,9) 24 (66,7) 12(33,3)

Всего 113(100) 89 (78,8) 24 (21,2) 129 (100) 82 (63,6) 47 (36,4)

Сведения о наличии сопутствующих заболеваний у детей получены при анализе медицинской документации (лечебно-профилактический журнал -учётная форма №23). Были выделены следующие группы сопутствующих заболеваний у пациентов с ОСЛТ и БОС: аллергические, сердечно-сосудистые, неврологические заболевания, а также сочетание сопутствующих преморбидных факторов (полиморбидность).

При установлении диагноза ОСЛТ и БОС при респираторном заболевании использовались общепринятые клинические критерии (Учайкин В.Ф., 2001; Зайцева О.В., 2005).

Степень тяжести ОДН определялась в зависимости от степени обструкции дыхательных путей, вызванной стенозом гортани и бронхиальной обструкцией.

Оценка степени тяжести обструкгивной дыхательной недостаточности при OCJTT или БОС на догоспитальном этапе проводилась по клиническим признакам в соответствии с рекомендациями по оценке степени тяжести ОДН на догоспитальном этапе (Цыбулькин Э.К., 2003г.; БузуруковаШЛС, 2006 г, Терещенко С.Н., 2009).

Для проведения объективной диагностики и терапии ОДН в перечень оснащения бригады СМП включены: пульсоксиметр, электрокардиограф, кислородный ингалятор АН 8, небулайзер, а также лекарственные препараты, предназначенные для ингаляции через небулайзер, парентерального и перорального введения.

Для измерения показателей насыщения артериальной капиллярной крови кислородом использовался Пульсоксиметр «Nonin» 8500. Показатели регистрировались до и после проводимой терапии.

Ингаляционное введение лекарственных препаратов в дыхательные пути осуществлялось с использованием компрессорного ингалятора (небулайзера) «Nebulflaem super 1» через лицевую маску (детям до трёх лет) или мундштук (детям старшего возраста).

Интенсивная терапия острого стеноза гортани и бронхообструктивного синдрома, обусловивших развитие ОДН, проводилась в соответствии со стандартами объёма и качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе г. Москвы (2006).

Терапия обструкгивной дыхательной недостаточности, обусловленной ОСЛТ, проводилась ингаляционным глюкокортикоидом будесонид (Пульмикорт) через небулайзер. Разовая доза составляла:

- от 6 мес. до 1 года - 0,25 мг (1/2 небулы);

- от 1 года до 7 лет - 0,5 мг (1 небула);

- старше 7 лет- 0,5-1 мг (1 - 2 небулы).

Терапия обструкгивной дыхательной недостаточности, обусловленной БОС проводилась ингаляционно через небулайзер. Нами применялись препараты:

1. Комбинированный бронхолитический препарат, включающий фенотерола гидробромид (500 мкг/мл) и ипатропум бромид (250 мкг/мл) (беродуал-раствор для

ингаляций). Разовая доза у детей до 6 лет и массой тела до 22 кг составляла 1 капля на 1 кг массы тела ребёнка, у детей от 6 до 12 лет - 0,5-1 мл (10-20 капель), при тяжёлой обструкции доза препарата увеличивалась до 2-3 мл; старше 12 лет - 1-2 мл на ингаляцию.

2. Муколитический препарат, содержащий амброксола гидрохлорид 15мг/'2 мл (лазолван-раствор для ингаляции). Разовая доза у детей до 6 лет 1-2 мл (7,5-15мг), старше 6 лет - 2 мл (15мг).

3. Будесонид (пульмикорт) - разовая доза у детей до года - 0,25 мг, от года до 7 лет - 0,5 мг, старше 7 лет -0,5-1 мг.

После каждого проведения ингаляционной терапии оценивалась динамика основных клинических показателей: (ЧДД, ЧСС, наличие и характер одышки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза, оценка изменения сознания), а также измерение сатурации. Эффективной считалась терапия при уменьшении одышки, ЧСС, возбуждения, цианоза.

Показаниями к госпитализации являлись:

• тяжёлая степень ОДН;

• сохранение симптомов ОДН при положительном эффекте терапии;

• наличие отягощённого преморбидного фона.

Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ 81аЙ5Йка 6. Определялись следующие величины: выборочное среднее, стандартная ошибка среднего, выборочная медиана, фактический уровень значимости критерия. Использовались статистические методы: критерий х2, критерий знаков, ранговый критерий Манна—Уитни, критерии Краскела—Уоллиса и Джонкхиера— Терпстра в однофакторной модели непараметрического дисперсионного анализа, критерий Пейджа для упорядоченных альтернатив в двухфакторной модели непараметрического дисперсионного анализа, критерий Кохрэна для зависимых бинарных выборок.

Различия считались достоверными при р<0,05, высокодостоверными - р<0,001, недостоверными при р>0,05.

В результате проведённого анализа карг вызова скорой и неотложной медицинской помощи к детям различных возрастных групп, нами установлено проявление клинического синдрома вентиляционной ОДН по обструктивному типу при респираторных заболеваниях и различие степени её выраженности в зависимости от возраста.

ОРЗ, осложнённые ОСЛТ и БОС в 80.6% (п=195) случаев обусловили развитие ОД И у детей.

Установлено, что ОДН при ОСЛТ развивалась в 85,8% (п=97) случаев: ОДН I -41,6% (п=47), ОДН I! - 44.2% (п=50), без ОДН стеноз протекал у 14.2% (п=16) больных (рис. 1)

Бронхообструктивный синдром явился причиной ОДН в 76% (п^98) случаев: ОДН 1 - 49,6% (п=64), ОДН И - 26,4% (п=34), без дыхательной недостаточности - у 24% (п=31) больных (см. рис. 1).

БОС (п=129) ОСЛТ(п=113)

езодн и аодн I подн о

Рис. 1 . Структура тяжести течения ОДН у детей с БОС и ОСЛТ

При анализе возрастных особенностей клинического проявления дыхательной недостаточности у детей с ОСЛТ отмечено, что в группе детей до 1 года в сравнении с другими группами в большем числе случаев диагностировалась ОДН II (56,2%), однако указанное различие не являлось статистически значимым. В группах больных от 1 до 7 лет при ОСЛТ наиболее часто регистрировалась ОДН I. II степени с уменьшением числа тяжёлых форм заболевания (43,7% в группе от 1 до 3 лет. 39,3% в

группе от 4 до 7 лет). В группе детей старше 7 лет частота встречаемости ОДН II увеличилась до 42,9%, что было обусловлено тяжестью течения респираторного заболевания (табл. 2).

Распределение пациентов с ОСЛТ по тяжести ОДН в различных возрастных группах (п=113)

Степень ОДН до 1 года (п=16) от 1 до 3 лет (п=55) от 4 до 7 лет (п=28) старше 7 лет (п=14) Всего (п=113)

абс % абс % абс % абс % абс %

ОДНО 3 18,8 6 10,9 4 14,3 3 21,4 16 14,2

ОДН1 4 25 25 45,4 13 46,4 5 35,7 47 41,6

одни 9 56,2 р=0,4# 24 43,7 11 39,3 6 42,9 50 44,2

ВСЕГО 16 100 55 100 28 100 14 100 ИЗ 100

# - значимого различия не установлено (критерий X2).

Наименьшие значения SaOi определены в группах детей до 1 года (95,6 ± 0,4, min 94% - max 99%) и от 1 до 3 лет (95,9 ± 0,3, min 93% - max 98%) с ОДН II, что, по-нашему мнению, связано с недостаточными компенсаторными возможностями детей раннего возраста. В группе больных старше 7 лет не отмечено снижения показателей сатурации даже при выраженной дыхательной недостаточности.

Обструктивная дыхательная недостаточность при ОСЛТ быстрее развивалась и протекала в более тяжёлой форме в группе детей до одного года, что проявлялось развитием гипоксии в ранние сроки, несмотря на компенсаторное усиление работы дыхания; а также в ipynne детей старше 7 лет, на степень выраженности дыхательной недостаточности у которых влияла тяжесть респираторного заболевания и наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе.

Проводя сравнительный анализ возрастных особенностей проявления ОДН у детей с БОС установлено, что БОС в группе детей до 1 года в 50% случаев обусловил развшие ОДН П (в сравнении с другими группами это являлось значимым различием, р=0,04). В группе старше 7 лег ОДН П регистрировалась значительно реже (16,7%, п=б). По мере увеличения возраста бальных имелась тенденция к увеличению случаев течения бронхиальной обструкции без ОДН (табл. 3).

Наиболее низкие показатели сатурации зафиксированы в возрастных группах от 1 до 3 лет (94,6 ± 0,8, min 91% - max 96%) и от 4 до 7 лет (94,4 ± 0,8, min 92% -max 96%) у больных с высокой степенью дыхательной недостаточности.

Распределение пациентов с БОС по тяжести ОДЫ в различных возрастных группах (п=129)

Степень ОДН до 1 года (п=14) от 1 до 3 лет (п=37) от 4 до 7 лет (п=42) старше 7 лет (п=36) Всего (п=129)

абс % абс % абс % абс % абс %

одно 1 7,1 8 21,6 10 23,8 12 33,3 р=0,08 31 24

ОДН1 6 42,8 19 51,4 21 50 18 50 64 49,6

ОДН и 7 50 р=0,04* 10 27,1 И 26,2 6 16,7 34 26,4

ВСЕГО 14 100 | 37 100 42 100 36 100 129 100

* - значимое различие между возрастными группами (критерий X ),

Определено, что в остром периоде ОРЗ, осложнённого БОС, как и при ОСЛТ, ОДН имеет наиболее тяжёлое течение в группе детей первого года жизни.

Обобщая полученные результаты исследования, мы пришли к заключению, что респираторное заболевание, осложнённое ОСЛТ, в сравнении с БОС имеет более тяжёлое течение, о чём свидетельствует частота встречаемости больных с ОДН II степени при ОСЛТ, а при БОС с возрастом увеличивается число легких форм заболевания без развития ОД11.

Нами установлено, что на быстроту развития и тяжесть клинических проявлений синдрома ОДН у детей влияют также общетоксические проявления вирусной инфекции и наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе.

Как при БОС, так и при ОСЛТ во всех возрастных группах преобладала среднетяжёлая форма заболевания.

В ходе работы определены особенности структуры сопутствующей патологии у детей в различных возрастных группах. Установлено наличие сопутствующих преморбидных факторов у детей с ОСЛТ в 68,1% случаев и БОС - в 87,6%.

У больных ОСЛТ сопутствующие аллергические заболевания отмечены в 22,1%, неврологическая и кардиопатология соответственно в 9,7% и 4,4%. Полиморбидность имела место в 31,9% случаев (с преобладанием в структуре сочетанных заболеваний отягощенного аллергоанамнеза) (табл. 4).

У пациентов с БОС наличие аллергии выявлено в 25,6% случаев, неврологическая патология в 7,7% и кардиопатология - в 3,9%. Полиморбидность - в 50,4% (табл. 5).

Структура отягощающих преморбидных факторов у детей с ОСЛТ в различных возрастных группах (п=113)

Возраст Аллергологические Неврологические Кардиологические Сочетание отягощяющих факторов Без сопутствующих факторов

всего изолир. патология всего изолир. патология всего изолир. патология абс % абс %

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

до 1 года (п=16) 12 75# 6 37,5 6 37,5 2 12,5 1 6,3 0 0 6 37,5 2 12,5

1-3 года (п=55) 22 40 12 21,8 12 21,8 5 9,1 6 11 2 3,6 13 23,7 23 41,8

4 -7 лет (п=28) 12 42,9 5 17,8 8 28,6 3 10,7 5 17,8 1 3,7 10 35,7 9 32,1

> 7 лет (п=14) 7 50 2 14,3 4 28,6 1 7Д 3 21,4 2 14,3 7 50 2 14,3

Всего 53 46,9 25 22,1 30 26,5 11 9,7 15 13,3 5 4,4 36 31,9 36 31,9

Структура отягощенных преморбидных факторов у детей с БОС в различных возрастных группах (п=129)

Возраст Аллергологические Неврологические Кардиологические сочетание отягощающих факторов Без со путствующих факторов

всего изолир. патология всего изолир. патология всего изолир. патология абс % абс %

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

до 1 года (п=14) 9 64,3 3 21,4 7 50 4 28,6 2 14,2 0 0 7 50 0 0

1-3 года (п=37) 23 62,2 9 24,3 12 32,4 2 5,4 6 16,2 2 5,4 17 46 7 18,9

4 -7 лет (п=42) 29 69 10 23,8 9 21,4 3 7,1 10 23,8 1 2,4 21 50 7 16,7

> 7 лет (п=36) 29 80,6 11 30,6 10 27,8 1 2,7 7 19,4 2 5,6 20 55,5 2 5,6

Всего 90 69,8 33 25,6 38 29,5 10 7,7 25 19,4 5 3,9 65 50,4 16 12,4

У пациентов с ОСЛТ при сопутствующей аллергопатологии отмечено превышение средневозрастных показателей ЧДЦ от 20% в группе до 1 года до 100% в группе старше 7 лет (р<0,05). При сочетании отягощающих преморбидных факторов ЧДЦ при ОСЛТ увеличивалась от 30% в группе детей до года до 67% в группе старше 7 лет (что являлось статистически значимым в группе от 4 до 7 (р<0,05) и старше 7 лет (р<0,03)). У детей без сопутствующей патологии при ОСЛТ (31,9%) средняя ЧДД сохранялась в пределах возрастной нормы (табл. 6)

Изменение ЧДД при наличии у больных ОСЛТ сопутствующих преморбидных факторов и у пациентов без отягощенного анамнеза

Возраст (средневозрастные нормы >1)¥ сопутствующая аллергопатология (изолированная) сочетание отягощающих факторов без сопутствующей патологии

средняя ЧДЦ % повышения от нормы средняя ЧДД % повышения от нормы средняя ЧДД % повышения от нормы

до 1 года (ЧДД N=35) 42 ± 4,35 (п=6) р=0,04* 20 45 ±6 (п=6) 30 32 (п=2) -

1 - 3 года (ЧДЦ N=25) 31 ±1,7 (п=12) 30 34 ± 2,7 (п=13) р<0,07** 40 28 ±0,8 (п=23) -

4-7 лет (ЧДД N=20) 33 ±3,9 (п=5) 65 32,6 ±3,4 (п=10) р<0,05* 65 23,6 ± 1,3 (п=9) -

>7 лет (ЧДД N=18) 38 (п=2) 100 р<0,05" 29,7 ± 3,09 (п=7) р<0,03* 67 20 (п=2) 22

¥ - По данным практического руководства «Интенсивная терапия в педиатрии» под редакцией В.А. Михельсона, 2003 *- р<0,05 (критерий Джонкхиера-Терпстра)

" - достоверные различия превышения ЧДД от нормы в сравнении между группами

У пациентов с БОС при отягощенном аллергоанамнезе и при полиморбидности также имело место увеличение средневозрастных показателей ЧДД, но при бронхиальной обструкции у больных, даже не имеющих сопутствующей патологии (12,4%), ЧДД превышала возрастную норму в среднем на 37% (табл. 7).

Изменение ЧДД при наличии у больных БОС сопутствующих преморбидных факторов и у пациентов без отягощенного анамнеза

Возраст (средневозрастные нормы Ы)¥ сопутствующая аллергопатология (изолированная) сочетание отягощающих факторов без сопутствующей патологии

средняя ЧДД % повышения от нормы средняя ЧДД % повышения от нормы средняя ЧДД % повышения от нормы

до 1 года (ЧДД N=35) 47 ± 1 (п=3) 34 49,1 ± 3,7 (п=7) 40 0 0

1 - 3 года (ЧДД N=25) 31,8 ±2,7 (п=9) 30 36,8 ±2,34 (п=17) р=0,4# 45 32 ±2,1 (п=7) 30

4-7 лет (ЧДД N=20) 29,6 ±3,4 (п=10) 50 34 ±2,3 (п=21) 70 29,7 ±1,6 (п=7) 50

> 7 лет (ЧДД N=18) 27,8 ± 2,9 (и=11) р=0,3# 55 25,9 ±1,1 (п=20) 50 24 (п=2) 30

¥ - По данным практического руководства «Интенсивная терапия в педиатрии» под

редакцией В.А. Михельсона, 2003

#- р >0,05 (критерий Джонкхиера-Терпстра).

Сопутствующая кардиопатопогия, наиболее часто встречавшаяся у пациентов с ОСЛТ, особенно у больных до 1 года и в старшей возрастной группе, способствовала значительному увеличению ЧСС (на 25% и 40% соответственно), однако эта показатели не являлись статистически значимыми. У больных с сопутствующей неврологической патологией отмечено влияние на изменение сознания: при ОСЛТ преобладало беспокойство, возбуждение (65%), а при БОС - вялость (50%), что свойственно всем возрастным группам.

Нами определено, что при ОСЛТ средние показатели ЧДД превысили возрастную норму с наибольшим увеличением в старшей возрастной группе (на 50%, р<0,05). Показатели ЧСС увеличивались в среднем на 10 - 15% во всех возрастных группах. Значительное повышение ЧДЦ и ЧСС имело место у пациентов с фебрильной температурой и гипертермией (22%) (табл. 8)

Показатели ЧДД и ЧСС при наличии фебрильной температуры и гипертермии у пациентов с ОСЛ Г в различных возрастных группах

Возраст (средневозрастные нормы Фебрильная температура и гипертермия Нормальная и субфебрильная температура

Средняя ЧДД % от нормы Средняя ЧСС % от нормы Средняя ЧДД % от нормы Средняя ЧСС % от нормы

до 1 года (ЧДД N=35) (ЧСС N=120) 64 (п=1) 83 158 (п=1) 32 38,9±2,01 (п=15) 11 134,4±2,6 (п=15) 12

1-3 года (ЧДД N=25) (ЧСС N=110) 34,2 ±1,9 (п=9) р<0,03* 36 131,3 ±4,7 (п=9) р<0,004* 20 30,3 ±0,8 (п=46) 20 118,3±1,б (п=46) 7

4-7 лет (ЧДД N=20) (ЧСС N=100) 27,8 ±1,2 (п=8) 40 121,7 ±5,3 (п=8) р<0,02* 20 29,5 ±2,1 (п=20) 45 109,1 ±2,4 (п=20) 9

>7 лет (ЧДД N=18) (ЧСС N=88) 30,6 ± 3 (п=7) р=0,1# 65 114,6 ±6,2 (п=7) р<0,009* 30 25,7 ± 2,8 (п=7) 40 94,6 ±2 (п=7) 8

¥ - По данным практического руководства «Интенсивная терапия в педиатрии» под редакцией В.А. Михельсона, 2003

* - достоверное различие между группами пациентов с фебрильной температурой и гипертермией и с группой больных с нормальной температурой (критерий Манна-Уитни)

# - значимого различия не выявлено

При БОС определено значительное увеличение средневозрастных показателей ЧДД, с максимальным повышением в группе детей от 4 до 7 лет (на 60%, р=0,03). В других возрастных группах средняя ЧДД превышала норму на 30-40%. Наибольшее увеличение ЧСС имело место в группе до 1 года (р<0,05).

Несмотря на то, что БОС в 86,8% случаев протекал на фоне нормальной и субфебрильной температуры, в группе больных от 1 до 3 лет с фебрильной температурой и гипертермией определена тенденция к увеличеншо ЧДД (р=0,09) и ЧСС (р=0,03) (табл. 9).

Показатели ЧДД и ЧСС при наличии фебрильной температуры и гипертермии у пациентов с БОС в различных возрастных группах (п=129)

Возраст (средневозрастные нормы >4)¥ Фебрильная температура и гипертермия Нормальная и субфебрильная температура

Средняя чдц % от нормы Средняя ЧСС % от нормы Средняя ЧДД % от нормы Средняя ЧСС % от нормы

до 1 года (ЧДД N=35) (ЧСС N=120) 46,6 ±3,5 (п=3) р=0,3# 33 138,7±5,3 (п=3) 15% 46,Ш,6 (и=11) 32 141,3 ±3,7 (п=П) 18

1-3 года (ЧДД N=25) (ЧСС N=110) 37,4 ±2,1 (п=7) р=0,09# 50 133,1±5,4 (п=7) р=0,03* 21% 30 ±1,6 (п=30) 36 123,3 ±2,4 (п=30) 12

4-7 лет (ЧДД N=20) (ЧСС N=100) 31,3 ±4,4 (п=3) 57 118 ±11,1 (п=3) р=0,3# 18% 33,3 ±1,8 (п=39) 66 П2±2,7 (п=39) 12

> 7 лет (ЧДД N=18) (ЧСС N=88) 28 ±2,7 (п=4) р=0,1# 55 110,5 ±5,5 (п=4) р=0,003* 26% 26,3 ±1,2 (п=32) 46 93,4± 1,6 (п=32) 6

¥ - По данным практического руководства «Интенсивная терапия в педиатрии» п редакцией В.А. Михельсона, 2003

* - достоверное различие между группами пациентов с фебрильной температурой гипертермией и с группой больных с нормальной температурой (односторонний кригер Манна-Уигни)

# - значимого различия не выявлено

В ходе работы в разных возрастных группах пациентов был проведён анал] эффективности интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности при ОСЛ и БОС на догоспитальном этапе.

Для оценки динамики состояния пациентов с различной тяжестью заболевания эффективности проводимой неотложной терапии во всех возрастных группах, наи разработан протокол ведения больных с синдромом ОДН, обусловлена респираторными заболеваниями, на догоспитальном этапе (схема 1).

Схема 1. Протокол ведения больных с ОДН на догоспитальном этапе

Протокол включал оказание интенсивной терапии при вызове СМП и регламент активного наблюдения больного, продолжившего амбулаторное лечение.

Пациентам всех возрастных групп с ОСЛТ и БОС проводилась первая линия терапии, эффективность которой оценивалась через 20 минут; при сохранении симптомов ОДН -проведете второй линии терапии с оценкой эффективности через 20 минут.

При ОСЛТ: проведение первой линии терапии (ингаляция пульмикорта через нсбулайзер в 83,2% (п=94), парентеральное введение преднизолона - в 16,8% (п=19)); оценка эффективности через 20 минут; при сохранении симптомов ОДН -повторная терапия (ингаляция пульмикорта в 18,6% (п=21), внутримышечное введение преднизолона в 21,2% (п=24)).

При БОС: проведение первой линии терапии (ингаляция беродуала через небулайзер в 91,5% (п=118), пульмикорта - в 2,3% (п=3), лазолвана - в 6,2% (п=8); оценка эффективности неотложной терапии через 20 минут; при сохранении симптомов ОДН - вторая линия терапии (ингаляция пульмикорта через небулайзер в 26% (п=34), ингаляция лазолвана в 13,9% (п=18), парентеральное введение преднизолона в 10,8% (п=14)).

Регламент активного наблюдения включал:

1. Динамический контроль состояния ребёнка по телефону при купировании симптомов ОДН через 4-6 часов с момента вызова.

2. Актив СМП к ребёнку через 4-6 часов при отказе родителей от госпитализации.

3. Повторный вызов бригады СМП при ухудшении состояния ребёнка.

Эффективность протокола ведения детей с ОСЛТ подтверждена следующими

фактами: число больных, продолживших амбулаторное лечение при активном наблюдении на дому, составило 49,6% (п=56), госпитализированы в стационар - 50,4% (п=57) После первой линии терапии, при купировании симптомов ОДН, амбулаторное лечение продолжено в 35,4% (п=40) случаев, госпитализированы в стационар - 24,8% (п=28). После второй линии терапии амбулаторное лечение продолжили ещё 14,2% (п=16) больных, госпитализированы - 25,6% (п=29). Показанием к госпитализации являлось сохранение симптомов острого стеноза гортани, в том числе при уменьшении степени ОДН (схема 2).

Схема 2. Эффективность применения протокола ведения детей с ОСЛТ.

Средняя продолжительность вызова СМП к детям с ОСЛТ составила 57 ± 0,5 минут (при проведении только первичной терапии - 45 ± 0,6 минут, при проведении второй линии терапии - 67 ± 0,8 минут).

Анализ эффективности интенсивной терапии острого стеноза гортани в зависимости от возраста показал: наибольшее число госпитализированных детей в группе до 1 года - 68,8% (п=11). В группе от 4 до 7 лет увеличилось число пациентов, продолживших амбулаторное лечение - 71,4% (п=20). В группе детей старше 7 лет возросло количество госпитализированных больных (50%), что связано с тяжестью течения респираторного заболевания и наличия сопутствующих преморбидных факторов.

При динамическом мониторировании основных клинических показателей дыхательной недостаточности у детей с ОСЛТ во всех возрастных группах после проведения интенсивной терапии отмечено значительное уменьшение средних показателей ЧДЦ и ЧСС (р<0,05), с наибольшим снижением в группе от 1 до 3 лет и от 4 до 7 лет (р<0,001). После первой линии терапии уменьшилось количество пациентов с инспираторной одышкой и компенсаторным участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, достоверные показатели её снижения установлены после проведения второй линии терапии (р<0,05) во всех возрастных группах. Признаков цианоза после проведения первичной терапии не отмечено в группах больных старше 1 года (р<0,001).

При проведении пульсоксимегрии до терапии и после установлено достоверное увеличение показателей БаОг в группах детей старше 1 года (р<0,05). У детей первого года жизни статистически значимых различий не выявлено.

Эффективность протокола ведения детей с БОС подтверждена следующими фактами: число больных, продолживших амбулаторное лечение при активном наблюдении, составило 76% (п=98), госпитализированы в стационар - 24% (п=31) пациентов.

После первой линии терапии, при купировании симптомов ОДН, амбулаторное лечение продолжено в 42,6% (п=55) случаев, госпитализированы в стационар - 6,2% (п=8). После потерной терапии, амбулаторное лечение продолжили ещё 33,4% (п==43) больных, госпитализированы - 17,8% (п=23). Показанием к госпитализации являлось сохранение симптомов бронхиальной обструкции, в том числе при уменьшении степени дыхательной недостаточности (схема 3).

Схема 5. Эффективность применения протокола ведения детей с БОС

В результате проведённого лечения у пациентов с БОС во всех возрастных группах как после первой, так и после второй линии терапии уменьшились показатели тахипноэ и тахикардии (р<0,001). Уже после первичной терапии отмечено значимое уменьшение напряжения дыхания (экспираторной одышки и участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры) в группах пациентов старше 1 года (р<0,05). Тогда как у детей первого года жизни статистически значимый результат был получен после проведения второй линии терапии (р<0,001). При восстановлении проходимости дыхательных путей признаки цианоза носогубного треугольника уменьшились у больных всех возрастных групп после первой линии терапии (р<0,05) и не регистрировались после повторной (р<0,001). Имела место тенденция к увеличению средних показателей БаО^ но достоверно (р<0,001) повышение показателей сатурации установлено в группах от 4 до 7 лег и старше 7 лет.

Средняя продолжительность вызова составила 61 ± 0,4 мин (при проведении первичной терапии - 54 ± 0,8 мин, при проведении второй линии терапии - 65 ± 0,8 мин).

Эффективность интенсивной терапии бронхообструктивного синдрома определена в зависимости от возраста: в группе до 1 года наибольшее количество госпитализированных пациентов - 57,1% (п=8). В группе старше 7 лет амбулаторное лечение продолжено в 88,9% (п=32) случаев. С возрастом достоверно уменьшилось число госпитализаций (р=0,009)

В соответствии с регламентом контролируемого ведения больных, продолживших амбулаторное лечение, всем детям (56 больных со стенозом гортани и 98 с бронхиальной обструкцией) был осуществлён контроль общего состояния по телефону. При отсутствии жалоб родителей на ухудшение состояния дальнейшее активное наблюдете ребёнка осуществлялось участковым педиатром.

В первые сутки заболевания ОСЛТ актив составил 10,7% (п=6) от числа больных, продолживших амбулаторное лечение, в 9% (п=5) имелись показания к повторному вызову в связи с повышением температуры.

При БОС акгав был проведён в 4,1% (п=4) случаев и в 3,1% (п=3) - осуществлён повторный вызов, также связанный с гипертермией.

Ухудшения состояния больных, в связи с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, I те зарегистрировано.

Изложенные в настоящем исследовании данные позволяют считать перспективным и оправданным подход к ведению детей с синдромом ОДН при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе в соответствии с разработанным нами протоколом, что обеспечивает возможность контролируемого ведения больных детей с ОСЛТ и БОС в амбулаторных условиях.

1. На основании объективных клинических признаков, определяемых в острый период респираторного заболевания у детей на догоспитальном этапе, установлено развише острой вентиляционной дыхательной недостаточности по обструктвному типу при ОСЛТ в 85,8%, при БОС в 76%. Острая дыхательная недостаточность, развивающаяся при ОСЛТ характеризуется более тяжёлым течением, чем при БОС.

2. Степень выраженности клинических проявлений ОДН зависит от влияния общетоксических проявлений респираторного заболевания и наличия в анамнезе отягощающих преморбидных факторов (с преобладанием аллергических). У детей с отягощенным аллергоанамнезом и сочетанием отягощающих преморбидных факторов установлена тенденция к нарастанию клинических симптомов дыхательной недостаточности (увеличение ЧДЦ и ЧСС).

3. Интенсивная терапия с применением ингаляционного способа введения лекарственных препаратов через небулайзер детям на догоспитальном этапе позволяет купировать обструктивную дыхательную недостаточность, обусловленную ОСЛТ и БОС, или уменьшить степень её выраженности за короткий промежуток времени.

4. Применение протокола ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе, включающий оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения, обеспечивает возможность амбулаторного лечения.

5. Применение протокола ведения детей с БОС позволило продолжить дальнейшее лечение амбулаторно 76% пациентов (из них: ОДН 0 - 23,2%, ОДН I -41,1%, ОДН II - 11,7%) при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности. Число больных с БОС, продолживших амбулаторное лечение, увеличивается в зависимости от возраста.

6. Применение протокола ведения детей с ОСЛТ позволило продолжить дальнейшее лечение амбулаторно 49,6% пациентов (из них: ОДН 0 - 11,5%, ОДН I -27,4%, ОДН II - 10,7%) при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности.

1. Диагностика тяжести ОДН при ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе основана на оценке степени выраженности местных и общетоксических проявлений респираторного заболевания (фебрильная температура или гипертермия, изменение сознания), а также наличия отягощающих преморбидных факторов.

2. При сборе анамнеза и жалоб особое внимание следует уделить следующим вопросам: длительность заболевания; наличие и длительность фебрильной температуры и птсртершщ частота ранее перенесённых заболеваний; наличие аллергии, неврологических и кардиологических заболеваний или их сочетания в анамнезе.

3. Диагностика синдрома ОДН у детей на догоспитальном этапе основывается на клинических проявлениях дыхательной недостаточности в острейший период респираторного заболевания и использовании метода пульсоксиметрии.

4. Амбулаторное ведение пациентов с БОС и ОСЛТ при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности должно осуществляться при организации кошролируемого активного наблюдения детей в соответствии с регламентом:

• Динамический контроль состояния ребёнка по телефону при купировании симптомов ОДН через 4-6 часов с момента вызова.

• Актив СМП к ребёнку через 4-6 часов при отказе родителей от госпитализации.

• Повторный вызов бригады СМП при ухудшении состояния ребёнка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лобушкова И.П. Место небулайзерной терапии в лечении детей с синдромом затруднённого дыхания на догоспитальном этапе // Материалы всероссийского научного форума «Скорая помощь 2006». - Москва, 2006 - с. 55.

2. Лобушкова И.П., Спиридонова Е.А. Синдромальная диагностика дыхательной недостаточности у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом // Детские инфекции. 2009. - Т.8. - №3. - с.59-61.

3. Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Неотложная терапия острого стенозирующего ларинготрахеита у детей раннего возраста на догоспитальном этапе // Сборник материалов к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань, 2009. - с. 81-82.

4. Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Эффективность неотложной терапии бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста на догоспитальном этапе // Сборник материалов к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». Казань, 2009. - с. 82-83.

5. Спиридонова Е.А., Лобушкова И.П Особенности развития острой дыхательной недостаточности у детей различных возрастных групп с острой респираторной патологией на догоспитальном этапе .// Новости анестезиологии и реаниматологии, информационный сборник. Москва, 2009. - с. 132-133.

6. Лобушкова И.П., Феклисова Л.В., Спиридонова Е.А.. Клинико-диагностические критерии острого стенозирующего ларинготрахеита у детей. Неотложная терапия на догоспитальном этапе // Материалы VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». -Москва, 2009 - с.77

7. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Бронхообструктивный синдром при респираторных заболеваниях у детей. Неотложная помощь на догоспитальном этапе // Медицина критических состояний. 2009. - №6. - с. 32-38.

8. Феклисова Л.В., Спиридонова ЕЛ., Лобушкова И.П. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей раннего возраста. Клинические особенности и неотложная терапия на догоспитальном этапе // Инфекционные болезни 2009. - т. 7. - №4. - с. 57 - 60.

9. Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Оказание неотложной помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом на догоспитальном этапе // Кремлёвская медицина. Клинический вестник 2009. - № 4. -с. 41-46.

10. Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Лобушкова И.П. Особенности развития и течения острой дыхательной недостаточности у детей в остром периоде респираторной инфекции (острый стенозирующий ларинготрахеит и бронхообструктивный синдром) // Детская больница 2010. - №1 (39). - с. 27-37.

11. Лобушкова И.П., Троицкая Н.Б., Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Блохин Б.М.Ведение детей с бронхообструктивным синдромом на догоспитальном этапе // Материалы Конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2010 - с. 428.

12. Лобушкова И.П., Троицкая Н.Б., Спиридонова Е.А., Феклисова Л.В., Блохин Б.М Диагностика острой дыхательной недостаточности при остром стенозирующем ларинготрахеите у детей на догоспитальном этапе // Материалы Конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2010-е. 427.

13. Неотложная помощь детям с бронхообструктивным синдромом на догоспитальном этапе // Информационное письмо №1, Москва, 2010 - 12 с.

14. Неотложная помощь детям с острым стенозирующим ларингограхеитом на догоспитальном этапе // Информационное письмо №2, Москва, 2010 - 12 с.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БОС - бронхообструктивный синдром ОДН - острая дыхательная недостаточность ОРЗ - острое респираторное заболевание ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит СМП - скорая медицинская помощь ЧСС - частота сердечных сокращений ЧДД - частота дыхательных движений

БаОг - соотношение количества связанного с кислородом гемоглобина к общему количеству гемоглобина

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎