Гастроэнтерология и аллергология в педиатрической и терапевтической практике: на стыке дисциплин

При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. У некоторых больных пальпируется увеличенная, мягкоэластичной консистенции, подвижная, безболезненная печень, причем размеры ее уменьшаются или нормализуются после дуоденального зондирования или приема холекинетиков («застойная печень») [1, 10, 12].

Диагностика. Включает сбор жалоб, клинико-анамнестических данных, проведение лабораторных и инструментальных исследований, спектр которых в детском возрасте весьма ограничен ввиду их инвазивности.

Среди диагностически значимых исследований следует выделить две группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы: функциональные пробы печени, панкреатических ферментов в крови и моче, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопия.

Уточняющие методы: УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди, дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией, динамическая холесцинтиграфия, медикаментозные тесты с медикаментозной нагрузкой [3, 4, 6].

Наиболее информативный и современный метод — ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, тип дискинетических расстройств. При УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря считают нормальной, если к 40–60-й минуте после приема желчегонного средства его объем уменьшается на треть-половину от первоначального. При дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается и снимается спазм, однако подобная интерпретация не всегда убедительна в связи с небольшим диаметром общего желчного протока у детей [10–12].

При помощи высокоточных эхографов можно диагностировать дисхолические и дискринические изменения желчи, свойственные физико-химической (начальной, докамневой) стадии холелитиаза.

Оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы помогает дуоденальное зондирование, с определением объема получаемых порций, времени их выхода. Информативно определение в порциях желчи В и С концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. При гиперкинетической дискинезии имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация холестерина, билирубина и желчных кислот в порции В возрастает. В большинстве случаев диагноз дискинезии устанавливается клинически и подтверждается с помощью ультразвукового исследования. Сложные диагностические манипуляции не проводятся из-за технической сложности, инвазивности, лучевой нагрузки [11, 12].

Лечение должно быть комплексным. Можно выделить следующие принципы коррекции дисфункциональных расстройств билиарного тракта: коррекция режима дня (полноценный ночной сон для ребенка — не менее 7–8 ч, отдых в течение дня, благоприятный эмоциональный фон в семье), соблюдение режима и рациона питания (диетический стол № 5 по П). Медикаментозная терапия при билиарной дисфункции направлена на нормализацию нейрогуморальных регуляторных механизмов желчеотделения, устранение дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мускулатуры желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Восстановительная терапия предусматривает рациональное назначение физиопроцедур — в зависимости от типа дискинезии, использование лечебной физкультуры — в зависимости от типа нервной деятельности. Показано проведение массажа спины один-два раза в год — для восстановления нарушенной осанки [2, 6, 11].

В диете ребенка имеют место следующие принципиальные моменты: питание должно быть дробным — 4–5 раз в день, со строгим соблюдением времени приема пищи, диета должна быть физиологичной, соответствующей возрасту, легкоусвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов.

Исключаются из рациона жирные, жареные, острые блюда, животные жиры — мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, а также изделия из сдобного теста, шоколад [3, 11].

При гипокинетической дискинезии употребляют продукты, обладающие холекинетическим действием: жиры растительного происхождения (до 1,0–1,2 г/кг в сутки), в частности растительное масло, молоко, сметана, неострый сыр, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуются продукты, способствующие опорожнению кишечника, в частности свежие фрукты и овощи, пшеничные отруби [4, 6].

При повышении тонуса сфинктеров билиарной системы уменьшают содержание жира (0,5–0,6 г/кг в сутки) до снятия спазма. Исключается грубая растительная клетчатка [3–5].

Патогенетическая терапия должна подбираться индивидуально, с применением холеретиков, холекинетиков, холеспазмолитиков — в зависимости от типа дискинезии. Параллельно проводится коррекция функциональных нарушений со стороны кишечника, лечение воспалительной патологии верхних отделов ЖКТ, коррекция поведенческих реакций, невротических расстройств, вегетативных нарушений, санация хронических очагов инфекции, восстановление обменно-энергетических нарушений.

При гиперкинетической дискинезии (гиперкинезия желчного пузыря — гипертония сфинктера Одди, гиперкинезия желчного пузыря — гипотония сфинктера Одди, изолированная гипертония сфинктера Одди) основу лечения составляют холеспазмолитики, которые обычно сочетаются с холеретиками. Лечение проводится на фоне седативной терапии. Выбор препарата и продолжительность лечения (2–4 недели) определяются степенью выраженности невротических расстройств. Хороший эффект оказывают сеансы психотерапии, иглорефлексотерапия [3, 4, 9].

При гипокинетической дискинезии (гипокинезия желчного пузыря — гипотония сфинктера Одди, гипокинезия желчного пузыря — нормотония сфинктера Одди) одновременно с соответствующим диетическим режимом показаны тонизирующие препараты. Из желчегонных препаратов — холекинетики в сочетании с холеретиками [3, 4, 8]. Среди препаратов с холеретическим и холекинетическим эффектом в педиатрической практике широко используются препараты на основе растительного сырья (галстена, хофитол, ЛИВ-52, тыквеол), препараты с гепатотропным эффектом, в частности, урсодезоксихолиевой кислоты (урсосан и урсофальк). Препараты назначаются с учетом индивидуальной переносимости и возраста ребенка.

В силу ограничения многих представленных на фармацевтическом рынке желчегонных препаратов по возрасту, широкое распространение в практике приобрела фитотерапия (кукурузные рыльца, листья мяты, цветки липы, цветки бессмертника) и лечение минеральными водами (Славяновская, Смирновская, Ессентуки).

Среди групп лекарственных препаратов применяются также миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), гиосцин бутилбромид (бускопан), мебеверин (дюспаталин), метеоспазмил (альверина цитрат+симетикон), тримебутин (тримедат); седативные прапараты: глицин, персен, ново-пассит, тенотен детский. Для восстановления моторики пищеварительного тракта показаны прокинетики (домперидон, метоклопромид); при воспалительной патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта подключаются антациды, блокаторы протоновой помпы; при наличии отклонений со стороны функционального состояния поджелудочной железы — ферментативные препараты.