Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему: Хирургическое лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей и их осложнений

Оглавление диссертации Лебедев, Михаил Александрович :: 2006 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА I. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ,

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ

1.1. Риск и частота ятрогенных травм мочевыводящих путей при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

1.2. Диагностика и способы хирургической коррекции послеоперационных повреждений мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

1.3. Осложнения ятрогенных повреждений мочевыводящих путей.

1.4. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек у больных в результате послеоперационных повреждений мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

1.5. Профилактика ятрогенных повреждений мочевыводящих путей в хирургической практике.

Введение диссертации по теме "Урология", Лебедев, Михаил Александрович, автореферат

Актуальность проблемы. Травматические повреждения мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при хирургических, акушерско-гинекологических и урологических вмешательствах, не имеют тенденции к снижению и остаются на прежнем достаточно высоком уровне. В известной степени это связано с расширением показаний к операциям на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а в онкологической практике - со стремлением любой ценой избавить пациента от опухоли [58]. За последние десятилетия повреждения мочевыводящих путей (МВП) обусловлены также широким внедрением эндоскопических методов лечения [38, 72, 104, 220]. Вместе с тем, в литературе отсутствует определение ятрогении в хирургической практике, которое позволило бы отграничить такие повреждения от осложнений, возникающих в ходе и после оперативных вмешательств.

Интраоперационная травма МВП может иметь самый разнообразный характер, который в ряде случаев впечатляет своей обширностью. Кроме непосредственного, разной степени тяжести механического воздействия на мочеточник, мочевой пузырь и уретру в ходе самого хирургического вмешательства, послеоперационное скопление экссудата и присоединение вторичной инфекции увеличивает риск ишемического некроза их стенок [2, 4, 6, 40]. Поздняя диагностика повреждений МВП приводит к формированию мочевых затеков и свищей, развитию гидроуретеронефроза (ГУН), хронического пиелонефрита (ХП) и хронической почечной недостаточности (ХПН), что существенно ухудшает непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных операций и затрудняет послеоперационную реабилитацию пациентов [21, 274]. Только у 20-25% больных травма мочеточников диагностируется во время операции. В большинстве же случаев такие повреждения выявляются после операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее выполнения [38]. Запоздалая диагностика и, как следствие, необратимые нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) и функции почек заканчивается органоуносящей операцией.

Последствиями ятрогенных травм МВП являются урогенитальные свищи. Наиболее часто в клинике встречаются моче-влагалищные свищи, причиняющие тяжелые моральные и физические страдания больным [60, 194]. Несмотря на многовековой опыт лечения больных с мочеполовыми свищами, результаты этих операций остаются неутешительными и в настоящее время. Так, рецидивы фистул, по данным ряда авторов, возникают у 10% оперированных больных, а послеоперационная летальность колеблется от 2 до 7,4% [38, 184, 185, 200]. Полного излечения после фистулорафии, в том числе после повторных операций, удается достичь только в 62 - 96,5% случаев, то есть в среднем у каждой 9-10-й женщины возникает рецидив свища [14, 15, 60, 162, 184]. Значительные трудности возникают при лечении сочетанных повреждений мочеточников и мочевого пузыря. В литературе имеются единичные сообщения о такого рода повреждениях МВП и положительных результатах их оперативного лечения [29, 50, 76, 77, 129, 274].

Существующее многообразие методов восстановления проходимости мочеточников, закрытия дефектов мочевого пузыря и уретры все еще не позволяет достичь стопроцентного результата в лечении таких больных. Высокая частота ятрогенных повреждений мочеточников и урогенитальных свищей, их поздняя диагностика, а также не всегда успешные результаты реконструктивно-восстановительных операций заставляют постоянно совершенствовать известные и искать новые способы восстановления целостности МВП, что и определяет актуальность нашей работы.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных с ятрогенными повреждениями мочевыводящих путей и их осложнениями.

1. На основании большого клинического материала определить понятие ятрогении при оперативных вмешательствах, что позволит выделить данную категорию больных из общего количества пациентов с интра- и послеоперационными осложнениями, разработать меры по их предупреждению.

2. Выяснить причины, частоту, локализацию и последствия ятрогенных повреждений мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

3. Изучить функциональное состояние ВМП у больных с ятрогенной травмой МВП до и после оперативного лечения.

4. Установить виды и время диагностики осложнений ятрогенных повреждений МВП и определить сроки и способы их хирургической коррекции.

5. Разработать новый метод пластики мочеточников при их полном удвоении.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных с ятрогенными травмами МВП и их осложнениями.

7. Разработать тактику оперативного лечения больных с ятрогенной травмой мочеточников, мочевого пузыря, уретры и их осложнениями.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале установлены причины, частота, локализация и виды ятрогенных повреждений МВП в ходе различных оперативных вмешательств. Определено понятие ятрогении в хирургической практике, которое позволило отграничить осложнения оперативных вмешательств от ятрогенных повреждений. Выявлено, что большинство больных поступают в стационар с запоздалой диагностикой травм МВП, что является основной причиной обструкции мочеточников и развития урогенитальных свищей. Изучено состояние уродинамики ВМП и функции почек у больных после пластических операций на мочеточнике, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале с использованием как собственных тканей МВП, так и изолированного сегмента тонкой кишки и аппендикса. Разработан новый способ пластики мочеточника при полном удвоении почки и стриктуре одного из удвоенных мочеточников (решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005111643/14 (013507) от 20.04.2005 г.). На основе полученных данных определены наиболее оптимальные методы восстановления целостности и проходимости МВП, которые показали свою высокую эффективность, как в медицинском, так и в социальном аспекте.

Практическая значимость. На основании результатов диссертационной работы появилась возможность квалифицировать ятрогенные повреждения МВП и отделить их от осложнений, которые возникают в ходе оперативных вмешательств. Определены методы хирургического восстановления проходимости МВП у больных с ятрогенной травмой мочеточников и мочевого пузыря. Усовершенствована и разработана техника реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и мочевом пузыре, как с использованием собственных неизмененных тканей МВП, так и сегмента кишки. Разработан новый метод пластики мочеточников при полном удвоении почек и стриктуре тазового отдела мочеточника её нижней половины. Разработан комплекс мероприятий по предупреждению и профилактике ятрогенных осложнений при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Доказано, что восстановление тонуса ВМП после реконструктивных операций происходит в течение первого года после хирургического пособия, что следует учитывать при диспансерном наблюдении данных больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Понятие ятрогении, интра- и послеоперационных осложнений в хирургической практике следует трактовать на основании объективных данных, то есть тяжести патологического процесса, и субъективных, таких как действия хирурга.

2. Критериями выбора оптимального метода оперативного лечения больных с ятрогенными повреждениями мочеточников, мочевого пузыря и их осложнениями должны быть локализация, обширность травмы и анатомо-функциональное состояние почек, мочевых путей и органов брюшной полости.

3. Формирование уретеро-пиелоуретерального анастомоза при стриктуре тазового отдела мочеточника нижней половины полностью удвоенной почки позволяет осуществлять дренирование полостных систем почки через один мочеточник.

4. Уретероцистоанастомоз (УЦА) в различных модификациях остается операцией выбора при ятрогенных повреждениях тазового отдела мочеточника.

5. Использование изолированных сегментов подвздошной кишки позволяет заместить дефекты одного или обоих мочеточников любой протяженности, а при сочетанном повреждении с мочевым пузырем выполнить одновременно и илеоцистопластику.

6. Трансвагинальную фистулорафию следует считать основным способом лечения больных с пузырно-влагалищными свищами.

7. Основными критериями эффективности технически сложных пластических операций на мочеточниках, мочевом пузыре и уретре являются их ближайшие результаты, а в отдаленном периоде -функциональное состояние мочевыводящих путей и почек.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанные в диссертации тактические н технические решения при оперативном лечении больных с ятропенной травмой МВП и ее осложнениями внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 26, ЦМСЧ Хг 122. клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени НИ. Мечникова.

Результаты исследования используются н преподавании урологии а учебных программах лечебного факультета н при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И,И Мечникова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на X Российском съезде урологов (Москва, 2002); на конференции, посвященной 10-летию Городской многопрофильной больницы X? 2 (СПб., 2003); Ш-см Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); XXII Сирийском урологическом конгрессе (Алеппо, 2004); 873-м, 879-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб., 2004, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абчаково. Башкортостан, 2005); научно-практической конференции «Современные проблемы урогнисколоти» (СПб, 2005); заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2005).

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ и получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005111643/14 (013507) от 20.04.2005 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 278 источников, из них 142 отечественных и 136 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей и их осложнений"

1. Ятрогеннымн повреждениями во время хирургических вмешательств следует считать случайную травму органов, сосудов и тканей, не являющихся объектом данной операции. Среди больных обратившихся в урологическую клинику с такими повреждениями мочевыводяших путей и нх осложнениями, подавляющее большинство составляют женщины (90,4%), у которых в свою очередь превалирует ятрогенпая травма, наступившая прн оперативных вмешательствах по повод)' удаления матки (72,4%).

2. По данным обращаемости в урологический стационар, имеющий профиль по урогинекологии, прн различных хирургических вмешательствах чаще происходят ягрогенные повреждения мочеточников (63,5%), В том числе у 17,9% из данных больных с двух сторон, затем следуют травмы мочевого пузыря (26,3%) и мочеиспускательного канала (3,0%), Комбинированные повреждения мочевыводяших путей имеют место у 7,2% болышх.

3. Характер осложнений нераспознанных во время операции проникающих ятрогенных ранений мочевыводяших путей таких, как перитонит, мочевой затек и/или свит, позволяют установить диагноз в ближайшие сроки после операции, как правило, до выписки больного нз стационара. Данные состояния всегда возникают при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря, уретры и пересечениях мочеточников.

4. Ятрогенная граяма мочеточников в большинстве случаев (75,5%) происходит без вскрытия просвета органа, в виде ске легирования. перевязки или рубцевания. В результате слабой выраженности клинических проявлений такого рода повреждений только у 44,3% пациентов диагноз устанавливается в первые две недели, у 19,8% - в течение двух месяцев, а у 36,8% - в более поздние сроки с момента повреждения. Поздняя диагностика посттравматической обструкции мочеточников приводит к выраженным ретеиинонным изменениям со стороны верхних мочевыводяших путей и почек вплоть до утраты функции органа. Для предупреждения таких осложнений больным после внутрнтазовых оперативных вмешательств в течении 3-4 месяцев должно регулярно выполнятся ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей.

5. Разработанный метод оперативного лечения при полном удвоении верхних мочевыводящих путей н стриктуре тазового отдела мочеточника нижней половины почки (решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 20051(1643/14 (013507) от 20.04.2005 г.) позволяет восстановить адекватный отток мочи при данной аномалии по одному неизмененному мочеточнику.

6. Обструкция мочеточников и мочеполовые свищи являются основными и превалирующими осложнениями (93,4%) ятрогенных повреждений мочевыводящих путей. Операциями выбора при данной патологии являются соответственно: урстероцнетоанатомоз и трансвагннальная фнетулорафия. При сочетанных и обширных повреждениях мочевыводящих путей должна быть выполнена кишечная пластика мочеточников н'нли мочевого пузыря.

7. При органической обструкции мочеточников декомпрессия почки путем ЧПНС или восстановительной операции должна быть выполнена не позднее 0,5 месяцев с момента установления диагноза, а трансвагннальная фнетулорафия не ранее, чем через 2 месяца после образования евнша. в. Проводимая хирургическая тактика лечения пациентов с осложнениями ятрогенных повреждений мочевыводящих путей позволила успешно реабилитировать 98,8% больных, однако ввиду поздней диагностики и гибели почкн у 7,8% из них - пеной нефрэктомин.

I Высокая частота ятрогенных повреждений мочевыводяших путей в хирургической практике, обширность н тяжесть осложнений такого рола травм, запоздалые и не всегда квалифицированные попытки их устранения диктуют необходимость концентрации таких больных в отдельных, специализирующихся по урогинскологни, клиниках, Прн них следует создать круглосуточные экстренные бригады для оказания помощи этим пациентам.

2. С целью профилактики ятрогенных повреждений мочевыводяших путей при оперативных вмешательствах на органах малого таза всем пациентам перед операцией должно быть проведено УЗИ почек и мочевыводяших путей. При выявлении изменений со стороны мочевыводящей системы следует выполнять экскреторную урографию и цистоскопию, а при необходимости - более детальное урологическое обследование.

3. Чрсскожную пун к цн он кую нсфростомню под ультразвуковым контролем следует шире выполнять при нарушении уродинамики верхних мочевыводяших путей и функциональное состояния почек, наступающих вследствие послеоперационной обструкции мочеточников. Применение ей расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и уменьшить число осложнений.

4. Для выполнения чрескожной пункционной нефростомин у больных с ненарушенной уродинамнкой необходимо выполнить компрессионную фармакосоноурографню, позволяющую достичь достаточного расширения полостной системы почкн е целью ее пункции и дренирования.

5. Постоянное непроизвольное подтекание мочи из влагалища нли постренальная анурия в ближайшие сроки после внутритазовых операций являются патогиомоикчнымн симптомами ятрогенных повреждений мочевыводящих путей, которые позволяют установить диагноз в раннем послеоперационном периоде.

6. Результаты лечения пациентов с осложнениями ятрогенных повреждений мочевыводящих путей зависят от сроков установления диагноза с момента возникновения травмы и своевременного принятия неотложных мер для декомпрессии верхних мочевыводящих путей.

7, Восстановление уродннамики верхних мочевыводяицгх путей происходит в течение первого года после реконструктнвно-восстановигельной операции, что диктует необходимость диспансерного наблюдения за такими больными в течение указанного периода.

Операцией выбора при пузырно-влагалищных свищах должна быть трансвагинальная фнетулорафия. Лучшим методом дренирования мочевого пузыря после ее выполнения является установление в него по уретре катетера Фолея и полнхлорвиниловой трубки, а при ушивании первичных, неосложненных свищей небольшого диаметра возможно бездренажное ведение послеоперационного периода с сохранением самостоятельного мочеиспускания.

9, Прн рецидивных и постлучевых стриктурах тазового отдела мочеточника, сопровождающихся выраженным рубцовым процессом в забрюшннной клетчатке, операцию Боари-Дсмеля целесообразно выполнять чреэбрюшинным доступом.